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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)很小，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚的，是不是肺癌范疇？大概率是的！要不要開刀？遲早可能是要開的！急不急著開？不急！會(huì)不會(huì)隨訪會(huì)導(dǎo)致病灶進(jìn)展失去手術(shù)機(jī)會(huì)或變成不可控？純磨不會(huì)！但經(jīng)常有結(jié)友說：我就是不放心！我就想切了它以絕后患。看似合理的執(zhí)念，用在傳統(tǒng)肺癌上是對(duì)的，用在磨玻璃肺癌上可能并不是一回事。我們應(yīng)該怎樣來看待這種思維，以及從臨床角度如何來決策才更符合實(shí)際。病史信息：基本信息：?男性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者2019年7月體檢首次發(fā)現(xiàn)右肺2處磨玻璃，大小5毫米，某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院隨訪4年，2024年7月復(fù)查右肺散在磨玻璃，和2023年12月份復(fù)查變化不大。備注：父親肺癌晚期去世。輔檢：23-12-10肺CT診斷結(jié)論右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，較大兩枚高危傾向，對(duì)比2023-04-02CT部分新增，建議密切復(fù)查。兩肺增殖鈣化灶。24-7-14肺CT診斷結(jié)論左肺下葉細(xì)支氣管炎，請(qǐng)結(jié)合臨床及復(fù)查。右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)照2023-12-10CT大致相仿，建議定期復(fù)查。兩肺少許增殖鈣化灶。今為咨詢特來就診。希望獲得的幫助：1.?是否需要馬上手術(shù)切除，能否看出原位還是微浸潤(rùn)。?2.?如果堅(jiān)持手術(shù)，結(jié)節(jié)位置怎么樣，手術(shù)切除面積會(huì)不會(huì)很大。?3.?散在的意思是指有多個(gè)小的結(jié)節(jié)，手術(shù)能否把小的摘干凈或者會(huì)復(fù)發(fā)。?4.是否有藥物可以提前干預(yù)或者預(yù)防。影像展示與分析：提供的影像資料是從2022年5月始的：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，密度很淡，輪廓較清，肯定沒有實(shí)性成分。右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度較右下的略高，但仍說不上實(shí)性或混合密度，輪廓較清，缺乏膨脹性，鄰近胸膜沒有牽拉。2023年12月時(shí)的右下病灶與2022年5月時(shí)無明顯變化，似乎稍顯明顯點(diǎn)。邊緣欠平滑，有細(xì)毛刺樣，但密度仍是低的。右中葉病灶仍大小相仿，邊緣較平，膨脹性不明顯，整體類三角形。2024年7月時(shí)右下病灶感覺比2023年12月的反而略有好轉(zhuǎn)，當(dāng)然這應(yīng)該是掃描層面的關(guān)系，但至少說明與2022年5月比并無明顯進(jìn)展的。右中葉病灶也與2022年5月比并無進(jìn)展，而且小而穩(wěn)定，也沒有實(shí)性成分。我的回復(fù)：我是這樣的意見：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：右肺中葉以及下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，隨訪持續(xù)存在，是要考慮腫瘤范疇的。我分別截圖了2022年5月、2023年12月以及2024年7月的最明顯層面，兩處病灶均基本沒有任何變化進(jìn)展。而且灶內(nèi)并無實(shí)性成分，應(yīng)該考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性為大，但由于影像表現(xiàn)存在交叉，純磨既可以是前面我說的這兩者，也可以是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，甚至浸潤(rùn)性腺癌貼壁型也會(huì)是這樣的表現(xiàn)，但不管最后是什么，只要純磨密度風(fēng)險(xiǎn)就是低的，隨訪不至于延誤病情，也不會(huì)有不同預(yù)后，都是局部完整切除就治愈。2、手術(shù)態(tài)度：我并不認(rèn)可堅(jiān)持手術(shù)的態(tài)度，因?yàn)槟ゲＡ芏鹊脑缙诜伟┌l(fā)展慢，風(fēng)險(xiǎn)低，多發(fā)常見，過早干預(yù)切除并不能預(yù)防后續(xù)再長(zhǎng)新的病灶，并做不到一勞永逸，而隨訪到有進(jìn)展再手術(shù)并不影響預(yù)后，臨床有許多隨訪多年，甚至十來年不進(jìn)展的，遲些將創(chuàng)傷加到機(jī)體身上，總好過太早切了肺段或肺葉，帶來肺功能的影響，從而影響日常生活。如果切除，中葉的能楔形切除，但下葉這處位置比較深，肺段切除還是得切肺葉要屆時(shí)三維重建并仔細(xì)評(píng)估，但肯定范圍不會(huì)很小，對(duì)肺功能會(huì)有所影響的；3、多發(fā)病灶的考慮：最明顯的兩處都風(fēng)險(xiǎn)還很低，更小的沒有臨床意義，過于糾結(jié)與在意沒有益處，也不必要，手術(shù)總歸要切除部分肺組織，太小的沒有風(fēng)險(xiǎn)，也不確定到底會(huì)不會(huì)是惡性的，不需要切除來明確，利弊權(quán)衡是不劃算的。況且致病原因未明，幾毫米的切了有何用處？4、有沒有藥物可吃：如果有藥物能控制或預(yù)防結(jié)節(jié)新長(zhǎng)中進(jìn)展，那還用得著手術(shù)、消融或立體定向放療這些局部干預(yù)措施？吃點(diǎn)藥像控制高血壓一樣控制住就好了嘛！所以目前沒有能真正控制磨玻璃肺癌的藥物。靶向藥也不是能夠逆轉(zhuǎn)或治愈它的，即使吃了后有所縮小，只要不能治愈，有何用呢？這種病灶不管它，只隨訪都5年、10年可能仍沒什么進(jìn)展，難道能認(rèn)為吃三年靶向藥有所縮小有意義？5年后如何？10年后又如何？若是結(jié)節(jié)仍再出現(xiàn)或再增大，這臨床的縮小或改善又有什么價(jià)值？而且靶向藥長(zhǎng)期對(duì)機(jī)體的影響到底如何可有數(shù)據(jù)？用在晚期病人身上，那是延長(zhǎng)半年、1年、2年或幾年都是賺來的，也不需要考慮5年、10年或更長(zhǎng)時(shí)間對(duì)機(jī)體的影響，因?yàn)槎嗷畈坏侥敲淳谩６鴮?duì)于這種本身風(fēng)險(xiǎn)低，發(fā)展慢的磨玻璃肺癌，必須要考慮藥物對(duì)機(jī)體長(zhǎng)期的影響幾何。所以個(gè)人不建議用靶向藥來控制磨玻璃肺癌。也沒有其他確切藥物是有效的。意見供參考！感悟：經(jīng)常有結(jié)友總認(rèn)為既然考慮是腫瘤范疇，難道還等它長(zhǎng)到不可控，長(zhǎng)到浸潤(rùn)性癌再來處理，隨訪總是擔(dān)心與焦慮。但我們要換個(gè)角度看問題：一是原因未明，你如何知道切了這幾處，其他地方不再長(zhǎng)；二是風(fēng)險(xiǎn)還低且多年穩(wěn)定，它怎么可能突然進(jìn)展；三是又不是以后就不管不顧不復(fù)查，仍得年度復(fù)查的呀，真太擔(dān)心，那半年加一次有什么關(guān)系？所以不可能坐等它失去手術(shù)機(jī)會(huì)，但卻可以爭(zhēng)取長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或十多年的更好生活質(zhì)量的時(shí)間。當(dāng)然許多結(jié)友的焦慮與不安是由于不同醫(yī)生的意見不一致，也有些同道是鼓動(dòng)患者手術(shù)或處理的。所以才更容易焦慮與不安。我們一再分享病例，真的是希望從患者端能讓大家對(duì)肺結(jié)節(jié)有更理性的認(rèn)識(shí)，做更合理的有利于自己的決策。2024年09月17日
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 隨著CT篩查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)越來越多的肺小結(jié)節(jié)，這些小結(jié)節(jié)具有不同的大小、形態(tài)、密度，或單發(fā)、或多發(fā)，如何評(píng)價(jià)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，給予合適的醫(yī)療建議，對(duì)患者至關(guān)重要。同時(shí)肺結(jié)節(jié)的概念也呈現(xiàn)逐漸變化的趨勢(shì)，隨著影像組學(xué)、影像基因組學(xué)、介入肺臟病學(xué)技術(shù)的不斷推進(jìn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)的定義標(biāo)準(zhǔn)也從最初的6cm下降為3cm，而對(duì)于1cm到3cm的肺結(jié)節(jié)臨床上也有了廣泛認(rèn)可的檢查治療方案。我們所面臨的臨床問題也逐漸轉(zhuǎn)向了對(duì)可疑惡性的不確定性質(zhì)肺結(jié)節(jié)（indeterminatepul-monarynodule,IPN）的臨床決策上。一、難定性肺結(jié)節(jié)的定義對(duì)IPN的定義目前還沒有完全統(tǒng)一，但基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，IPN被定義為：在目前的臨床實(shí)踐中，無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑為早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)通常在查體或其他疾病診治時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有任何臨床癥狀。我國(guó)開展的社區(qū)肺癌高危人群低劑量胸部CT(low-dosecomputedtomography,LDCT）篩查結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)陽性率高達(dá)22.9%(804/3512)，其中惡性結(jié)節(jié)患者比例達(dá)6.34%(51/804)，肺癌檢出率為1.5%(51/3512)。研究顯示，早期診斷并且完全切除的原位腺adenocarcinomainsitu,AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA),10年疾病特異性生存率均為100%，總生存率分別為95.3％和97.8%，而I期浸潤(rùn)性腺癌完全切除后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%~30%。綜上所述，提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重，IPN概念提出的初衷也是旨在提醒醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏在這些肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌。而目前無法通過手術(shù)活檢明確診斷的肺結(jié)節(jié)大小多為長(zhǎng)徑1cm左右或更小的結(jié)節(jié)，臨床中一方面怕漏診腫瘤易引起過度治療，一方面想避免過度診療又很容易造成IPN的延誤診斷。為此，如何做好IPN的精準(zhǔn)判斷即早期肺癌精準(zhǔn)診斷，成為臨床需要不斷探討的一大難題。二、難定性肺結(jié)節(jié)的臨床決策IPN的臨床決策與管理是一項(xiàng)涉及多方面的系統(tǒng)工程，既需要專家經(jīng)驗(yàn)，更需要客觀評(píng)估工具的評(píng)估。（一）IPN指南建議目前影像評(píng)估是IPN臨床決策的主要手段，最大軸長(zhǎng)徑是肺結(jié)節(jié)評(píng)估的主要指標(biāo)，并輔以肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立，為IPN的臨床評(píng)估提供了幫助。包括我國(guó)的早期肺癌篩查專家共識(shí)及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalCompre-hensiveCancerNetwork,NCCN）的肺癌篩查指南在內(nèi)的各大指南，均推薦依據(jù)肺結(jié)節(jié)LDCT檢查結(jié)果給出隨訪意見。肺結(jié)節(jié)按數(shù)量分為單個(gè)病灶即孤立性肺結(jié)節(jié)和2個(gè)及以上病灶的多發(fā)肺結(jié)節(jié)；按密度分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又分為純磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)和磨玻璃與實(shí)性兼有的混雜性肺結(jié)節(jié)；按大小分為微結(jié)節(jié)（直徑＜5mm)、小結(jié)節(jié)（直徑5~10mm）和結(jié)節(jié)（直徑10~30mm)。實(shí)性結(jié)節(jié)：對(duì)于小于6mm的結(jié)節(jié)建議隨訪，對(duì)于大于15mm的結(jié)節(jié)建議穿刺或者活檢以明確診斷。但對(duì)于6~15mm大小的結(jié)節(jié)建議密切隨訪及正電子發(fā)射體層成像（positronemissiontomography,PET)-CT鑒別。對(duì)于亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，實(shí)性成分大于8mm的結(jié)節(jié)，建議明確診斷，而實(shí)性成分在6~8mm的結(jié)節(jié)，建議密切隨訪，在合并有高危因素的情況下，建議活檢或者手術(shù)切除。非實(shí)性結(jié)節(jié)，就是更常見的磨玻璃結(jié)節(jié)，指南推薦以20mm為界，但在臨床工作中，這個(gè)結(jié)節(jié)的大小可能被大大高估了，但需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)來挑戰(zhàn)此類型結(jié)節(jié)的隨訪推薦。關(guān)于患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估，NCCN指南指出，高危因素包括患者的臨床因素：年齡、吸煙史、既往腫瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾??；同時(shí)包括影像學(xué)特征：腫瘤的大小、形態(tài)、密度、18F﹣脫氧葡萄糖PET-CT等。國(guó)內(nèi)早期肺癌診斷中國(guó)專家共識(shí)對(duì)肺癌發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的界定更明確，使醫(yī)師在實(shí)踐中詢問評(píng)估更可行。包括吸煙、被動(dòng)吸煙，室內(nèi)外環(huán)境污染，長(zhǎng)期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鍍、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)，如鈾、鐳等職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史、既往惡性腫瘤病史、一級(jí)親屬肺癌家族史，以及慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核等慢性肺部疾病及其他危險(xiǎn)因素。（二）人工智能影像評(píng)估在IPN臨床決策中的作用隨著新硬件和軟件的引入、驗(yàn)證和實(shí)施，肺部成像取得了巨大進(jìn)步。從單純的放射學(xué)圖像的視覺評(píng)估到異常生物標(biāo)志物的量化，以及有助于確定診斷或預(yù)后的"非視覺"標(biāo)志物的評(píng)估等。CT的最新發(fā)展包括對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行超低劑量CT成像的潛力，以及基于光子計(jì)數(shù)探測(cè)器技術(shù)的新一代CT系統(tǒng)的出現(xiàn)。影像組學(xué)已經(jīng)顯示出預(yù)測(cè)和預(yù)后任務(wù)的潛力，特別是在肺癌中，以前放射科醫(yī)師無法通過目測(cè)檢查來實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)在利用醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)上的多維模式得以實(shí)現(xiàn)。深度學(xué)習(xí)技術(shù)則徹底改變了人工智能領(lǐng)域，人工智能算法的性能正在逐漸接近人類在各項(xiàng)任務(wù)中的表現(xiàn)。越來越多的研究者就人工智能影像評(píng)估工具在IPN臨床決策中的作用進(jìn)行研究。研究結(jié)果顯示，與研究者對(duì)IPN患者胸部掃描成像數(shù)據(jù)獨(dú)立評(píng)估結(jié)果相比，在惡性IPN中，聯(lián)合使用人工智能評(píng)估工具，可以使IPN患者平均惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值從60.2％提高至69.0%(P<0.001)。在良性IPN中，使用與不使用AI工具，兩者對(duì)于IPN患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)沒有顯著差異。使用人工智能工具與做出適當(dāng)管理決策的病例平均比例從79.5％增加至84.1%。結(jié)果表明，先前使用人工智能工具提高診斷準(zhǔn)確性可能會(huì)轉(zhuǎn)化為臨床管理決策的變化，并提升惡性IPN早期診斷評(píng)估的準(zhǔn)確率。（三）生物標(biāo)志物在IPN臨床決策中的作用1．傳統(tǒng)的肺癌標(biāo)志物生物標(biāo)志物檢測(cè)也是IPN臨床決策的主要參考因素，但目前受限于生物標(biāo)志物的靈敏度和特異度的問題，雖然被廣泛應(yīng)用，但臨床參考價(jià)值有限。細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1）是在臨床常用的腫瘤標(biāo)志物，但在臨床應(yīng)用中，其在判斷是不是惡性結(jié)節(jié)的問題上，價(jià)值有限。但隨著高敏及超高敏檢測(cè)手段的改進(jìn)，包括CYFRA211在內(nèi)的生物標(biāo)志物的檢測(cè)敏感性得到了明顯改善，從而使其臨床應(yīng)用價(jià)值也得到了重新評(píng)價(jià)。研究顯示，應(yīng)用高敏感游離溶液分析法檢測(cè)的hs-CY-FRA21-1聯(lián)合臨床特征與影像組學(xué)分析（CBM策略）在IPN的臨床決策方面優(yōu)于梅奧臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，尤其是在梅奧臨床模型5%~65％的中風(fēng)險(xiǎn)人群中，良性結(jié)節(jié)的有創(chuàng)操作率從62.9％減少至50.6%，而惡性結(jié)節(jié)的診斷時(shí)間從60天縮短至21天。其他原發(fā)性肺癌血清腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC)，亦推薦作為肺癌診斷、隨訪及療效評(píng)估的參考。但是，上述標(biāo)志物對(duì)早期肺癌的敏感度和特異度均不太理想，可酌情組合檢查。2．新型肺癌標(biāo)志物(1）肺癌血清7種自身抗體：腫瘤自身抗體是腫瘤發(fā)生時(shí)體液免疫針對(duì)腫瘤異種抗原所形成的抗體。針對(duì)我國(guó)人群，國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)自主研發(fā)了肺癌7種自身抗體（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEA1、SOX2、GBU45),高于臨床常用的抗原類肺癌標(biāo)志物，但其真正的臨床診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。(2）循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell,CTC):CTC是從實(shí)體瘤脫落進(jìn)入體液的腫瘤細(xì)胞。但CTC在臨床應(yīng)用中面臨諸多難題，如檢測(cè)方法不夠靈敏，早期肺癌患者的外周循環(huán)中檢出率低等。與傳統(tǒng)的抗原抗體依賴CTC檢測(cè)方法相比，葉酸受體靶向PCR技術(shù)能提高CTC的檢測(cè)效能，對(duì)I期NSCLC患者診斷敏感度可達(dá)67.2%，特異度達(dá)84.1%,CTC輔助診斷早期肺癌下一步還需要更多的大樣本臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。(3）循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA):ctDNA是指壞死或調(diào)亡的腫瘤細(xì)胞釋放到血液中的DNA。有研究通過二代測(cè)序檢測(cè)I~IV期肺癌患者ctDNA，結(jié)果提示：I期肺癌檢出率為50%，特異度為90%,II~IV期肺癌的檢出率為100%，提示ctDNA對(duì)肺癌早期診斷具有一定潛力，但仍缺大樣本臨床研究證據(jù)支持。(4)DNA甲基化：DNA甲基化是一種主要的表觀遺傳修飾，甲基化模式的改變?cè)谀[瘤發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。由于DNA甲基化幾乎存在于包括癌前病變的腫瘤發(fā)生發(fā)展全程，因此，它可能是癌癥早期診斷的理想生物標(biāo)志物。隨著甲基化特異性PCR的應(yīng)用，在許多樣本類型的肺癌中，各種異常的基因啟動(dòng)子甲基化被評(píng)估為生物標(biāo)志物。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，在肺泡灌洗液中聯(lián)合SHOX2和RASSF1A甲基化檢測(cè)對(duì)肺癌的總體診斷效率顯著高于細(xì)胞學(xué)檢查和血清生物標(biāo)志物癌胚抗原。但BALF檢測(cè)取樣需氣管鏡操作，同時(shí)需要虛擬導(dǎo)航或磁導(dǎo)航定位灌洗部位，應(yīng)用受到限制。近期有研究血液甲基化檢測(cè)：采用外周靜脈血樣本進(jìn)行靶向DNA甲基化測(cè)序及深度學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建肺結(jié)節(jié)良惡性診斷模型PulmoSeek，用于早期肺癌的診斷效果較好。因此，甲基化在肺癌早期診斷中的應(yīng)用潛能已受到重視，但還需通過大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。(5）循環(huán)異常染色體細(xì)胞檢測(cè)：染色體異常是腫瘤的重要生物標(biāo)志物，染色體不穩(wěn)定如染色體臂／全染色體級(jí)的變化、中短規(guī)模的單拷貝的變化，以及長(zhǎng)尺寸的單拷貝變化等可發(fā)生在腫瘤細(xì)胞形成的早期。Katz教授及其團(tuán)隊(duì)在早期肺癌組織、痰液和血液樣本中都發(fā)現(xiàn)了一致的染色體異常，利用不小于200kb的3p22.1/10q22.3和3q29/CEP10四色熒光原位雜交（FISH）探針，檢測(cè)染色體3p和10g區(qū)域大片段的拷貝數(shù)變異（copynumbervaria-tion,CNV)、臂級(jí)／特異位點(diǎn)區(qū)段擴(kuò)增及全染色體擴(kuò)增，并將其命名為循環(huán)異常細(xì)胞。染色體不穩(wěn)定性（chromosom-alinstability,CIN）是腫瘤標(biāo)志物之一，廣泛來說，CIN包括堿基／基因?qū)用?、染色體片段、染色體臂水平和染色體水平的擴(kuò)增和缺失。隨著疾病進(jìn)展，CIN會(huì)越來越高。多癌種綜合分析顯示，全臂／全染色體級(jí)別的變化是置信度最高、出現(xiàn)頻次最高的分子特征，接下來是中短規(guī)模的單拷貝本化及長(zhǎng)尺寸的單拷貝變化。超過75％的肺腺癌和肺鱗癌均可觀察到這些染色體的變化。國(guó)內(nèi)Feng等的前瞻性研究共納入205名（2019年10月至2020年1月）四家三級(jí)醫(yī)院影像檢測(cè)出≤30mm肺結(jié)節(jié)患者，所有患者經(jīng)進(jìn)一步組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌或良性疾病。所有患者分別在活檢手術(shù)前進(jìn)行血液CAC和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，患者被分為試驗(yàn)組和驗(yàn)證組，采用ROC分析CAC的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，CAC檢測(cè)不受腫瘤大小及性質(zhì)影響，檢測(cè)效能達(dá)到準(zhǔn)確率均＞80%，陽性預(yù)測(cè)值均＞90%。(6）呼出氣檢測(cè)：在呼出氣體檢測(cè)中，主要有兩種檢測(cè)方法，一種是氣相檢測(cè)，另一種是將呼出氣液化進(jìn)行檢測(cè)。較早的研究者就已發(fā)現(xiàn)肺癌患者與健康對(duì)照者之間質(zhì)譜峰值分析圖不同，進(jìn)而提出呼出氣體中的多種有機(jī)化合物可作為候選的肺癌標(biāo)志性氣體成分，主要是烷烴類及其衍生物、苯及其衍生物。近年來，深度學(xué)習(xí)與神經(jīng)卷積被應(yīng)用于呼出氣有機(jī)化合物圖譜的分析和模型構(gòu)建，進(jìn)一步提高了呼出氣檢測(cè)在早期肺癌的診斷能力。呼出氣冷凝液，其成分既包括代謝產(chǎn)物，又包括各種細(xì)胞因子、DNA和蛋白質(zhì)，如FeNO、白細(xì)胞介素6、內(nèi)皮素1。呼出氣液化檢測(cè)甚至可檢測(cè)出呼出氣溫度在肺癌患者與正常對(duì)照者之間存在差異。呼出氣檢測(cè)在經(jīng)過大樣本的臨床驗(yàn)證后，其在早期肺癌患者的篩查診斷應(yīng)用中前景廣闊。（四）影像基因組學(xué)在IPN臨床決策中的作用影像基因組學(xué)是新一代組學(xué)技術(shù)，它結(jié)合了醫(yī)學(xué)成像技術(shù)與高通量基因測(cè)序技術(shù)，既推測(cè)影像特征下病灶的生物學(xué)機(jī)制，也預(yù)測(cè)了基因組的宏觀影像"非創(chuàng)傷性"生物標(biāo)志物，是建立影像特征與基因組分子特征之間聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)疾病非創(chuàng)傷性診斷，以及預(yù)后評(píng)估評(píng)價(jià)的跨學(xué)科技術(shù)。影像基因組學(xué)目前在IPN的研究中還較少，但在亞實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后患者的影像基因組學(xué)評(píng)估中顯示出的影像特征與臨床特征一致，可以作為潛在基因突變預(yù)測(cè)的參考?？傊?，綜上所述，IPN的精準(zhǔn)診斷是目前臨床面臨的一道難題。借助影像基因組、人工智能技術(shù)及液體活檢技術(shù)的應(yīng)用綜合評(píng)定，可能為IPN的臨床決策提供幫助，以提高IPN惡性結(jié)節(jié)的早期診治概率，降低過度診療概率。2024年09月15日277
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)太常見，磨玻璃肺節(jié)太普遍，多數(shù)持續(xù)存在的磨玻璃多是早期肺癌，你有我也有！醫(yī)生有說可隨訪、有說要開刀、有說該消融、有說要吃中藥，到底該聽誰？到底怎么引起的？到底平時(shí)生活中有沒有要注意的事？心有千千結(jié)，結(jié)結(jié)需求解。不管在門診還是網(wǎng)絡(luò)問診中，總有許多結(jié)友問題很多，總想搞明白到底是如何，但醫(yī)生哪能都知道？我也不清楚所有問題的答案，但我知道風(fēng)險(xiǎn)如何、能否隨訪、按指南與共識(shí)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)到底該何時(shí)干預(yù)以及如何干預(yù)更為穩(wěn)妥，當(dāng)然并不能保證說自己的理念最為正確，雖然自己認(rèn)為最正確。今天問診的這位結(jié)友有太多問題，我們醫(yī)生該如何來回答與解惑？病史信息：基本信息：?女性，?42歲。疾病描述：由于1月份感冒，咳嗽一個(gè)來月好不利索，今年2月17日在某醫(yī)院A拍CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃和實(shí)性肺結(jié)節(jié)，服用一個(gè)月消炎藥，又隔了一個(gè)月，4月27日在該醫(yī)院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)未減少也未消失。8月8日在某B醫(yī)院復(fù)查CT三維重建，報(bào)告提示原位癌，第五肋密度減低。希望獲得的幫助：幾個(gè)疑問：?1.最大的結(jié)節(jié)是混磨嗎？惡性程度達(dá)到微了嗎？?2.第三次CT只描述了最大的磨玻璃結(jié)節(jié)，而第一次描述了多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，不知道其他磨玻璃是否都還存在？我一共有多少個(gè)磨玻璃？是只有最大的這個(gè)原位癌了還是其他也原位癌只是比較小沒有寫出來？如果都是癌變可能，范圍這么大，該怎么辦？?3.第五肋密度減低是否是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？?4.您建議如何處理？謝謝！影像展示與分析：我們先來看2024年8月份的影像：病灶1：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太純，如果隨訪持續(xù)存在，考慮腫瘤范疇的可能性大。病灶2：左上葉心膈角處片狀磨玻璃影，缺乏膨脹性或收縮力，慢性炎可能性大些。病灶3：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太均勻，中間似有小空泡征，瘤肺邊界較清楚。冠狀位示病灶邊緣毛糙，密度不均，淺分葉可見，整體輪廓較清。矢狀位有小空泡征，輪廓與瘤肺邊界清。病灶4：右上葉心緣旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也較清。主病灶2024年2月影像：左下病灶當(dāng)時(shí)也是磨玻璃密度，輪廓也清楚的。各灶對(duì)比影像：各灶對(duì)比說明幾個(gè)問題：1、這些病灶都是持續(xù)存在的；2、這些病灶都沒有明顯進(jìn)展；3、這些病灶輪廓與邊界都較清楚，只有左上舌段病灶像片狀，其他的是圓形或類圓形的磨玻璃結(jié)節(jié)。我的意見：我看了你的影像，我的想法是這樣的：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)非常多，許多是良性的，也有許多是惡性范疇的，但多數(shù)惡性程度低，發(fā)展慢，能夠隨訪，到了有一定危險(xiǎn)性再處理并不影響預(yù)后，所以并不是說考慮惡性范疇就得盡早干預(yù)處理，也不必過于焦慮與擔(dān)憂，因?yàn)橐呀?jīng)是很常見的問題；2、多發(fā)結(jié)節(jié)也非常多見，但風(fēng)險(xiǎn)大小我們主要關(guān)注主病灶就可以。也就是說不管幾處結(jié)節(jié)，若最危險(xiǎn)的病灶仍是風(fēng)險(xiǎn)低可隨訪，那么根本不必去計(jì)算或數(shù)清楚到底有幾處，因?yàn)?、5處與7、8處或十幾處并無區(qū)別，反正是隨訪。而若主病灶已經(jīng)該干預(yù)了，那么要好好仔細(xì)看看同側(cè)有沒有最好需要一并處理順帶切除的或處理的病灶；3、多發(fā)結(jié)節(jié)不必追求一網(wǎng)打盡。因?yàn)橹虏∫蛩夭幻鞔_的情況下，一些極小的結(jié)節(jié)都追求處理，不單是肺功能影響更大，主要是并不能解決以后再檢出新的結(jié)節(jié)的問題，而此類微小結(jié)節(jié)并不影響健康；4、具體的大小與CT值或體積等數(shù)值并沒有想像得那么重要，因?yàn)椴顒e大的一目了然，差別過小的不影響臨床決策，所以我自己是從來不去測(cè)量具體數(shù)值的；4、多次隨訪的結(jié)節(jié)，最近的一次是最主要的。如果最近的影像所有結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)都低，那么更早的影像其實(shí)意義有限，只能較最近這次的更淡更小或類似。而若是之前炎性的，現(xiàn)在不見了，那更不需要回頭再看之前的影響，因?yàn)椴挥绊懍F(xiàn)在的決策。你的資料我先看最近2024年8月份的，主病灶是在左下藍(lán)色圈起來這處，單看這次的橫斷面，感覺不太像惡性，因?yàn)檎w略顯模糊，這么小也顯得有部分區(qū)域是含空泡似的，但再看冠狀位與矢狀位，則磨玻璃成分更明顯一些，整體輪廓也較為清楚，若能加上隨訪持續(xù)存在，那還是要考慮腫瘤范疇的，但這種密度，以不典型增生或原位癌可能性大些，基本不像微浸潤(rùn)性腺癌，更不像浸潤(rùn)性腺癌，至少目前風(fēng)險(xiǎn)并不算大，是能夠隨訪的。黃色圈起來的過淡，過小，但它也是磨玻璃密度的，如果持續(xù)存在，則大概要考慮肺泡上皮增生之類的，比不典型增生或原位癌更早的階段，或嚴(yán)格意義上良性的階段；綠色這處密度不線，但較散在，更像良性的慢性炎或纖維增生一些。粉色這處感覺不是很像結(jié)節(jié)，只是略有異常。我們?cè)賮砜?024年2月份的影像并進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不管藍(lán)色這處、綠色這處還是黃色這處，都是當(dāng)時(shí)就有，持續(xù)存在的，所以意見與之前的類似，藍(lán)色的考慮不典型增生或原位癌可能性大；綠色的考慮慢性炎或纖維增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生可能性大。但粉色這處，由于2月份時(shí)的磨玻璃更明顯，8月份的磨玻璃成分不大明顯了些，我覺得比較難定到底該考慮什么，但肯定風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪，沒有到要手術(shù)切除它的程度。所以總體上，我的意見是半年到一年之間復(fù)查就可以，待主病灶有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再來考慮干預(yù)以及如何干預(yù)的事宜。是否進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)，我的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的影像特征主要包括：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、血管進(jìn)入并異常增粗；3、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞址秶黾樱?、鄰近結(jié)構(gòu)受影響（出現(xiàn)胸膜牽拉、血管彎征，毛刺明顯起來、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等）。意見供參考！感悟：許多結(jié)友十分在意細(xì)節(jié)，因?yàn)榭破蘸芏啵越?jīng)常問大小到底幾毫米、CT值具體是多少、有沒有空泡、有沒有血管穿行、有沒有實(shí)性成分，占比是多少？各種十分專業(yè)的問題。但其實(shí)真的不必將這些特征割裂開來看，而是對(duì)病灶整體的評(píng)估與考慮就可以。所以我自己從來不測(cè)量具體幾毫米，也不看CT值到底多少，亦不算實(shí)性占比的數(shù)值，因?yàn)槲覀兪歉闩R床，并不是搞科研。對(duì)于結(jié)友來說，更不必如此精細(xì)，你甚至不必去研究影像特征，診斷是什么，考慮要不要處理，醫(yī)生必比你自己更專業(yè)。但是大體方向上，自己多了解點(diǎn)是有益處的，因?yàn)獒t(yī)生的理念也有不同，自己能參與到診療決策中去是最好的。2024年09月14日235
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張百華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的今天，胸外科手術(shù)的精確性和安全性成為了衡量醫(yī)療水平高低的重要標(biāo)尺。隨著人們對(duì)健康意識(shí)的不斷提升，以及醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是高分辨CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高，其中磨玻璃結(jié)節(jié)作為肺癌早期的一個(gè)重要信號(hào)，更是引起了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。然而，如何在保證手術(shù)效果的同時(shí)，最大程度地減少對(duì)患者身體的損傷，成為了擺在胸外科醫(yī)生面前的一道難題。肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的出現(xiàn)，無疑為這一難題的解決提供了全新的思路和方法。?一、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的必要性?在胸腔鏡手術(shù)中，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)中病灶辨認(rèn)一直是一個(gè)難題。由于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的密度較低，與周圍正常肺組織的界限不明顯，加上呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，使得術(shù)中準(zhǔn)確定位變得尤為困難。因此，術(shù)前結(jié)節(jié)穿刺定位顯得尤為重要。它不僅能有效解決術(shù)中病灶定位不準(zhǔn)確的難題，還能顯著降低中轉(zhuǎn)開胸或擴(kuò)大切除范圍的風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來更加安全、有效的手術(shù)治療體驗(yàn)。通過術(shù)前定位，醫(yī)生能夠在手術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)記出肺結(jié)節(jié)的位置，為手術(shù)過程中的快速準(zhǔn)確探尋結(jié)節(jié)位置提供有力支持。?二、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的作用?肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的核心作用在于精準(zhǔn)定位。在CT的引導(dǎo)下，定位針能夠準(zhǔn)確穿刺到肺結(jié)節(jié)所在位置，鎖定病變部位。這種定位方式大大提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，使得醫(yī)生能夠在手術(shù)中更加自信地進(jìn)行操作。同時(shí)，術(shù)前定位還能優(yōu)化手術(shù)方式。通過術(shù)前定位，醫(yī)生能夠更清晰地了解肺結(jié)節(jié)的位置、大小及與周圍組織的關(guān)系，從而制定出更為合理的手術(shù)方案。這不僅有助于最大程度保留健康的肺組織，還能縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者的痛苦和恢復(fù)時(shí)間。此外，定位針的使用還能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。它確保了病變組織的精準(zhǔn)切除，減少了手術(shù)過程中對(duì)正常組織的損傷，從而降低了手術(shù)后并發(fā)癥的概率。這對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。?三、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的類型及操作方法?目前，肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針主要包括錨定定位針和注入醫(yī)用膠兩種方式。這兩種方式都具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，能為手術(shù)過程提供有力的輔助。?錨定定位針?錨定定位針是一種常用的術(shù)前定位方式。其操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，首先通過CT引導(dǎo)將定位針穿刺到肺結(jié)節(jié)的部位，然后釋放出類似于船舶錨一樣的錨勾，勾掛到肺結(jié)節(jié)上。隨后，將穿刺針退出，但將連接錨的線存留在肺表面。在手術(shù)過程中，醫(yī)生可以沿著這條定位線準(zhǔn)確找到肺結(jié)節(jié)并進(jìn)行切除。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便，且不會(huì)對(duì)正常組織造成過多損傷。?注入醫(yī)用膠?注入醫(yī)用膠是另一種有效的術(shù)前定位方式。其操作方法與錨定定位針類似，也是在CT引導(dǎo)下將穿刺針穿刺到肺結(jié)節(jié)的部位。但在退針的同時(shí)，醫(yī)生會(huì)注入醫(yī)用膠。醫(yī)用膠可以較快凝固，因此當(dāng)注射針退出到肺表面時(shí)，醫(yī)用膠會(huì)存留到肺表面并形成一個(gè)小凸起。在手術(shù)過程中，醫(yī)生可以通過觸摸肺表面質(zhì)地變硬的醫(yī)用膠來準(zhǔn)確找到肺結(jié)節(jié)并進(jìn)行切除。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)用膠的凝固性使得定位更加穩(wěn)定可靠，且不會(huì)對(duì)手術(shù)過程造成過多干擾。?四、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針定位的優(yōu)勢(shì)?肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：?提高手術(shù)成功率?通過精準(zhǔn)定位，醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地切除肺結(jié)節(jié)，減少手術(shù)過程中的誤差和不確定性。這有助于提高手術(shù)的成功率，使得患者能夠獲得更好的治療效果。?減少手術(shù)創(chuàng)傷?術(shù)前定位使得手術(shù)過程更加精細(xì)和有針對(duì)性，從而減少了對(duì)正常肺組織的損傷和手術(shù)創(chuàng)傷。這有助于縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量。?縮短手術(shù)時(shí)間?定位針的使用使得醫(yī)生能夠更快地找到并切除肺結(jié)節(jié)，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。這不僅減少了患者的痛苦，還降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使得手術(shù)過程更加安全。?降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?通過精準(zhǔn)定位，醫(yī)生能夠避免對(duì)正常組織的過多損傷，從而降低手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義。?綜上所述，肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的應(yīng)用在現(xiàn)代胸外科手術(shù)中具有不可替代的重要作用。它不僅提高了手術(shù)的精確度和成功率，還顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而為患者提供了更為安全、高效的治療方案。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們有理由相信，術(shù)前定位針技術(shù)將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用，并在未來的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮更大的作用，為更多患者帶來福音。2024年09月13日245
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)，該不該手術(shù)切除，大家都有感受，不同的醫(yī)生意見完全可以相佐。但總體上對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)的相對(duì)保守點(diǎn)，可能認(rèn)為仍能隨訪的多，對(duì)混合磨玻璃密度的則積極點(diǎn)的多。那么，是否混合密度就真的必要盡早手術(shù)呢？隨訪病例積累的增多，醫(yī)生其實(shí)要有思考、有反思、有總結(jié)，并結(jié)合臨床實(shí)際有決策與權(quán)衡。今天分享的這位結(jié)友就是混合密度的，但卻多年并無明顯進(jìn)展，我們來看看其情況。病史信息：總體意思是2019年就發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，按期隨訪復(fù)查，大小沒有明顯變化。近期又報(bào)多發(fā)結(jié)節(jié)。影像展示與分析：先看結(jié)友提供了2020年12月時(shí)的影像：2020年12月右上病灶1：混合密度，輪廓較清，邊緣不平，血管挨近，灶內(nèi)密度顯雜亂，部分邊緣細(xì)毛刺。右下背段病灶2：純磨，較淡，但輪廓與邊界較清，表面也不光滑不平整。右中葉病灶3：淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界清楚。右中葉病灶4：微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，甚小，輪廓較清，似見小的空泡征。再看2023年12月時(shí)的影像：到了2023年12月，病灶1沒有明顯變化，當(dāng)然也無吸收好轉(zhuǎn)。病灶2也仍在，純磨密度，有微小血管征。病灶3密度低，持續(xù)在，輪廓較清。病灶4微小，沒有吸收好轉(zhuǎn)，輪廓較清。下面是2023年12月時(shí)主病灶連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，密度較純，輪廓較清。鄰近血管貼得近，而且似見血管彎征。病灶密度不純，內(nèi)部顯雜亂，有小血管進(jìn)入。灶內(nèi)有小空泡征，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)域密度稍淡一點(diǎn)。冠狀位怎么見有這么粗大的血管進(jìn)入，完全沒有間隙，磨玻璃成分輪廓與邊界清。矢狀位見病灶內(nèi)的實(shí)性成分，毛刺也有看見，整體輪廓與邊界較清。下面是2024年6月的主病灶影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，與血管關(guān)系密切。密度不純，有小空泡征，血管與病灶緊挨。較大的層面混合密度，部分邊緣有細(xì)毛刺，小血管進(jìn)入與2023年12月時(shí)的沒有明顯變化。輪廓與邊界清，灶內(nèi)小空泡可見。雖小，但邊緣也顯得毛糙。邊緣區(qū)密度淡一點(diǎn)，輪廓仍清。主病灶不同時(shí)期的對(duì)比圖：我的回復(fù)意見：感悟：肺結(jié)節(jié)到底要不要手術(shù)？從最廣義的范圍講，當(dāng)然是惡性的要手術(shù)，良性但有明顯癥狀且非手術(shù)治療無效的也要手術(shù)；從術(shù)前影像上判斷來說，典型惡性的要手術(shù)，不太典型的則不能排除惡性并隨訪有進(jìn)展的要手術(shù)，良性的手術(shù)依據(jù)則同前；再從肺結(jié)節(jié)密度上來說，實(shí)性考慮惡性的風(fēng)險(xiǎn)最大，該手術(shù)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性的次之，也要相對(duì)積極，若是純磨玻璃密度即使考慮惡性范疇也相對(duì)可以更保守，隨訪到有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再手術(shù)也不影響預(yù)后。那么臨床廣泛認(rèn)可的混合磨玻璃結(jié)節(jié)是不是就必得盡早手術(shù)呢？以前我是認(rèn)為是的，但隨著越來越常見的多原發(fā)早期肺癌的檢出，也包括孤立性磨玻璃早期肺癌術(shù)后再隨訪過程中又檢出新的病灶的，顯然在致病因素未明，無法從源頭阻斷其發(fā)生的情況下，外科始終無法做到一勞永逸，除非機(jī)體自己確實(shí)再也不長(zhǎng)新的病灶。這時(shí)候，我們就要考慮干預(yù)時(shí)機(jī)的問題，特別是：考慮惡性是否必要盡早手術(shù)？不管對(duì)于純磨抑或混合密度，顯然都并不是要如此絕對(duì)的。純磨肯定隨訪風(fēng)險(xiǎn)是小的，混合磨風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高些，但評(píng)估其危險(xiǎn)的終極因素應(yīng)該是隨訪有無進(jìn)展！像此例5年也幾乎無明顯變化的，即使它是混合磨玻璃結(jié)節(jié)又怎么能說它是風(fēng)險(xiǎn)很大，必得盡快手術(shù)的呢？尤其已經(jīng)是多發(fā)的情況下，更要相對(duì)保守些。所以個(gè)人總覺得：隨訪有無進(jìn)展是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小的最重要因素！單次影像的評(píng)估依據(jù)則是：1、密度純不純；2、血管進(jìn)入并增粗的有或無；3、范圍有無明顯擴(kuò)大；4、鄰近結(jié)構(gòu)有無受影響（血管彎、胸膜凹陷、毛刺征等）。但這些危險(xiǎn)因素也只是說明較短年限內(nèi)進(jìn)展的可能性相對(duì)大一些而已，并非必馬上會(huì)轉(zhuǎn)移或向外擴(kuò)散。肺結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)機(jī)與綜合評(píng)估，需要我們仔細(xì)一點(diǎn)，再仔細(xì)一點(diǎn)，并要多因素考慮進(jìn)去，既要避免過早干預(yù)，也要避免延誤病情，還要充分的溝通，讓患者自主參與決策中來。2024年09月13日552
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 首先，肺結(jié)節(jié)不是一個(gè)病，它是一個(gè)影像學(xué)描述。在肺上看到了一個(gè)疙瘩、一塊陰影，我們叫做肺結(jié)節(jié)。這個(gè)陰影具體是什么？并沒有下一個(gè)明確的診斷，只是做了一個(gè)形態(tài)學(xué)的描述。所以首先大家要明白肺結(jié)節(jié)它不是一個(gè)具體的疾病。能夠?qū)е路尾拷Y(jié)節(jié)最常見的疾病有四個(gè)：第一個(gè)，普通的肺部感染。第二個(gè)，結(jié)核，結(jié)核也是感染，只不過說他感染的是結(jié)核桿菌，或者說是分枝桿菌。分枝桿菌包括結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，治療方法相近，西醫(yī)認(rèn)為是兩個(gè)病，我們中醫(yī)治療方法很相近。第三個(gè)是結(jié)節(jié)病，屬于免疫系統(tǒng)疾病。第四個(gè)是肺癌。不同的病因，有不同的治療方法。感染，抗生素用兩周復(fù)查。結(jié)核，要抗結(jié)核治療。結(jié)節(jié)病可以用免疫學(xué)的辦法，用免疫抑制劑，比如激素。肺癌就需要按照腫瘤去治。上面四個(gè)是完全風(fēng)馬牛不相及的幾個(gè)病，所以不要把它當(dāng)成一個(gè)病，不要說我中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)怎么有效。2024年09月13日451
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：我近年經(jīng)常在微信文章中說，以前認(rèn)為的微浸潤(rùn)性腺癌是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，現(xiàn)在越來越懷疑，因?yàn)樵S多影像上像微浸潤(rùn)性腺癌的也完全可以多年隨訪無進(jìn)展。但臨床上有時(shí)是否手術(shù)既要考慮影像表現(xiàn)，也要考慮病灶位置，更要考慮患者的心理狀態(tài)。當(dāng)手術(shù)切除組織少、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，而能解除心理焦慮，影像上表現(xiàn)又確實(shí)像微浸潤(rùn)性腺癌的，雖然可以繼續(xù)隨訪，但手術(shù)也是可選的。今天分享的就是一位考慮原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌最后接受了手術(shù)的結(jié)友。病史信息：結(jié)友發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)已經(jīng)3年了，有隨訪，當(dāng)然是沒有吸收好轉(zhuǎn)的。呼吸道癥狀不明顯。影像展示與分析：非薄層就是右下葉一純磨玻璃結(jié)節(jié)，整體輪廓與邊界清，有微小血管可見進(jìn)入病灶。薄層上病灶開始出現(xiàn)，磨玻璃密度。輪廓與邊界清楚。有微小血管進(jìn)入，但說不上異常增粗。病灶密度純，稍顯不均，沒有實(shí)性成分。輪廓與邊界清楚。邊緣區(qū)較淡，略顯散。臨床考慮：1、診斷問題：隨訪持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，有小血管進(jìn)入，鄰近胸膜沒有明顯牽拉，也無衛(wèi)星灶或相應(yīng)胸膜增厚，考慮是腫瘤范疇的。但毛刺不明顯、實(shí)性成分不明顯、收縮力不明顯，應(yīng)該是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。從密度看像原位癌，但因有血管征，所以考慮時(shí)可以加一級(jí)，微浸潤(rùn)性腺癌可能性略大；2、手術(shù)與否問題：病灶仍是純磨，繼續(xù)半年或一年隨訪也風(fēng)險(xiǎn)不大，但由于位置靠邊，又有小血管進(jìn)入，楔形切除方便，若結(jié)友考慮干預(yù)切除也是可行的。最后結(jié)果：結(jié)友最后與家屬商量后決定考慮手術(shù)。由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行單孔胸腔鏡下右下葉部分切除術(shù)。標(biāo)本表面觀，見此處胸膜略顯灰白，質(zhì)稍硬。剖面灰白，質(zhì)較硬，沒有包膜，肉眼看就似惡性的。病理結(jié)果示：微浸潤(rùn)性腺癌。感悟：肺結(jié)節(jié)的診斷與治療相對(duì)混亂，對(duì)于性質(zhì)的考慮以及干預(yù)時(shí)機(jī)的把握不同醫(yī)生容易不一致。甚至同一醫(yī)生也會(huì)處在可隨訪，也可手術(shù)的搖擺之中。其實(shí)是否手術(shù)都說不上完全的對(duì)或錯(cuò)，而是不同因素相互考慮權(quán)衡后的抉擇。結(jié)友本身的意愿也是重要的因素，但若同樣的類似影像表現(xiàn)的結(jié)節(jié)，若是位置更靠中間，如果是肺段切除或肺葉切除才能得以去除的，那我必不建議其近期手術(shù)，而應(yīng)該隨訪到密度增加，并有一定風(fēng)險(xiǎn)時(shí)再考慮干預(yù)處理，因?yàn)榉凑A(yù)后沒什么兩樣。主要是楔切安全性高、手術(shù)簡(jiǎn)單、恢復(fù)快，相當(dāng)于一個(gè)全麻活檢手術(shù)似的，所以當(dāng)考慮微浸潤(rùn)性腺癌且位置外周時(shí)切除也是可選項(xiàng)。2024年09月11日451
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何華鈺主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 4.?適度體育鍛煉。根據(jù)自己的基礎(chǔ)身體條件和體能恢復(fù)，多遛彎散步，適度有氧慢跑鍛煉，也可根據(jù)自身?xiàng)l件，適度增加其他體育鍛煉項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，拆線前不提倡高強(qiáng)度體育鍛煉。5.?發(fā)熱需關(guān)注。極少部分患者拔管出院后會(huì)出現(xiàn)低熱，多為吸收熱，持續(xù)2-10天不等，如體溫37.5度以下，物理降溫就可以，推薦冰塊或濕毛巾貼敷頸部、腋窩等處，冰塊外包裹毛巾，注意凍傷。如果溫度超過37.5度，可服用退燒藥物，間斷監(jiān)測(cè)體溫變化，持續(xù)高燒，應(yīng)及時(shí)就近醫(yī)院急診就診，查血常規(guī)和胸片，警惕肺炎出現(xiàn)，及早治療。6.?刺激性咳嗽。如遇到回家后刺激性咳嗽，應(yīng)短期內(nèi)遠(yuǎn)離廚房油煙和二手煙，吸煙者嚴(yán)格戒煙，堅(jiān)持使用化痰藥物，有條件者可在家霧化治療，也可使用加濕器濕潤(rùn)空氣，嚴(yán)重影響休息工作者，應(yīng)服用止咳藥物，就診開藥，具體可咨詢胸外科或呼吸科醫(yī)生。2024年09月10日386
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何華鈺主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 胸外科 1.?清淡飲食，低鹽低脂飲食。由于肺結(jié)節(jié)手術(shù)多采樣或清掃淋巴結(jié)，術(shù)后容易出現(xiàn)胸腔積液增多，因此鼓勵(lì)患者清淡飲食，對(duì)于動(dòng)物油脂多的食物少吃，甚至不吃，植物油炒菜也要控制，可以食用精肉、雞蛋清等高蛋白質(zhì)飲食，蔬菜、水果也鼓勵(lì)適度增加，保持維生素和礦物質(zhì)等均衡。2.?多練深呼吸，勤咳嗽、咳痰。手術(shù)后的肺功能鍛煉至關(guān)重要，尤其前三周，通過深呼吸和咳嗽促進(jìn)肺復(fù)張，也充分調(diào)動(dòng)肺的功能儲(chǔ)備，爭(zhēng)取肺的呼吸通氣功能最大恢復(fù)，減輕術(shù)后遠(yuǎn)期氣短、胸悶等不舒服。3.?定期傷口換藥。微創(chuàng)手術(shù)后出現(xiàn)傷口感染者極少，但仍鼓勵(lì)患者每隔2-3天換藥一次，尤其拔管后前一周，注意換藥時(shí)檢查傷口，如有傷口脂肪液化（傷口流水/滲液），要適度增加換藥頻次，避免進(jìn)一步加重出現(xiàn)感染。2周后傷口愈合良好可不再換藥，等3周左右拆除縫線（美容縫合無需拆線），年齡大者或合并糖尿病等影響傷口愈合者，可延長(zhǎng)至4周，待傷口完全愈合好再拆除縫線。2024年09月10日590
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津47歲的女士來找我復(fù)查自己的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，之前她體檢發(fā)現(xiàn)自己肺里有結(jié)節(jié)，現(xiàn)在到了該復(fù)查的時(shí)間。我給她安排做了胸部CT，過了一會(huì)兒，我從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像。她肺里面有多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)，大的集中在左肺上葉尖段，從形態(tài)來看，考慮惡性的可能性比較大。但她肺里還有好幾個(gè)小的磨玻璃結(jié)節(jié)，雖然至今沒有到五毫米，但看起來也有很早期肺癌或者癌前病變的可能性。在切除大的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的同時(shí)，一些靠近肺邊緣的，小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以一并切除。但有一些小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)位置比較深，是沒法切掉的。像這位女士一樣肺里有多發(fā)大小不等的肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友有不少，這些肺磨玻璃結(jié)節(jié)都有惡性的可能，要說手術(shù)，不可能都切干凈，也不可能為了幾個(gè)比較小的肺磨玻璃結(jié)節(jié)輕易的摘除肺葉。這時(shí)應(yīng)該怎么樣處理呢？我覺得手術(shù)和消融結(jié)合在一起的雜交手術(shù)將來會(huì)成為治療這種情況的必然方法，也就是比較靠近外周的大一些的肺磨玻璃結(jié)節(jié)可以采取手術(shù)的方法切除，對(duì)于位置比較靠里的小的肺玻璃結(jié)節(jié)可以使用消融的方法來處理，這樣可以在保證療效的同時(shí)，給患者留下了更多的正常肺組織，維持了比較好的生活質(zhì)量。2024年09月08日69
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