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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：有些同道真的底線都沒有了！接到這個(gè)網(wǎng)絡(luò)問診的病例，看了其術(shù)前影像資料后，真的感覺自己的心被什么東西撞了一下，隱隱的痛！怎么會(huì)有這樣的胸外科同道？怎么會(huì)有如此過度的醫(yī)療行為？怎么會(huì)有如此不顧結(jié)友身心健康的醫(yī)生？其實(shí)我真的不想在科普文章中說同道的不是，但實(shí)在是太令人氣憤了！說出真相，才能讓更多結(jié)友看到，才能多少能對(duì)某些醫(yī)生的行為做出拒絕，說出“不”的底氣！過度醫(yī)療帶給患者的不單是身體的創(chuàng)傷，更是心靈上的重創(chuàng)，尤其是還打算一而再的時(shí)候！當(dāng)醫(yī)生，即使不具仁心，底線還是要有的，不然這世界不是亂套了嗎？病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：左肺癌術(shù)后近4月。現(xiàn)病史：患者2021年8月體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，12月某市中心醫(yī)院復(fù)查建議定期復(fù)查，2022-6-16復(fù)查CT：雙肺磨玻璃微、小結(jié)節(jié)，較前相仿，大者位于左肺上葉（im145），直徑約7mm，建議6-12個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2023-5-8復(fù)查CT：雙肺磨玻璃微、小結(jié)節(jié)，較前相仿，大者位于左肺上葉，直徑約7mm，建議年度隨診復(fù)查。2024-05-28CT：左肺及右肺上中葉磨玻璃影，較大者位于左肺上葉，大小約8mm×7mm，請(qǐng)結(jié)合臨床評(píng)床，建議動(dòng)態(tài)觀察。考慮惡性建議手術(shù)治療，2024年5月30日胸腔鏡下行左肺上葉段切手術(shù)，病理顯示微浸潤(rùn)。2024.7.3某大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)后復(fù)查加強(qiáng)ct：“胸腔鏡下肺CA根治術(shù)后”，較2024-06-02片術(shù)區(qū)積氣吸收消失，請(qǐng)結(jié)合臨床評(píng)估。右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉及左肺下葉實(shí)性小結(jié)節(jié)，隨訪觀察。偶咳嗽，術(shù)后失眠，偶左胸痛，余無(wú)不適癥狀，今為求進(jìn)一步治療特來(lái)咨詢。希望獲得的幫助：目前CT顯示右肺上葉1個(gè)4mm磨玻璃結(jié)節(jié)（這邊的專家說密度較高，有血管穿行，讓早做手術(shù)），右肺中葉及左肺下葉共有2個(gè)2mm實(shí)性結(jié)節(jié)，希望葉主任分析下結(jié)節(jié)性質(zhì)以及后續(xù)的治療思路，可以繼續(xù)隨訪，還是有必要馬上手術(shù)，如果需要手術(shù)的話，契切還是段切呢。之前左上肺做了肺段切除，病理顯示微浸潤(rùn)。影像展示與分析：先看2021年初查出時(shí)的影像：左上很淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓清楚，考慮是腫瘤范疇的，肺泡上皮增生可能性大，按密度，最壞也是不典型增生，能隨訪。右上葉微小結(jié)節(jié)，密度較左側(cè)的略高，整體輪廓較清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，能隨訪。再看2023年5月份的：過去了約17個(gè)月，左上病灶仍然極淡，沒有進(jìn)展，可繼續(xù)隨訪。右側(cè)病灶仍是微小磨玻璃結(jié)節(jié)，性質(zhì)與之前考慮一樣，能隨訪。再看術(shù)后2024年7月復(fù)查的情況：居然做增強(qiáng)CT！我不知道目的是什么？如此淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，切了后復(fù)查居然做增強(qiáng)CT，要看有沒有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嗎？要看右側(cè)才4-5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)有沒有強(qiáng)化嗎？還是只為了醫(yī)院增強(qiáng)點(diǎn)收益？注意右側(cè)病灶在106層面的地方。左上葉已經(jīng)被段切，上葉明顯縮小了。右側(cè)106層面右側(cè)病灶就是原來(lái)之前展示過的那處，仍是淡而小的磨玻璃結(jié)節(jié)。雖持續(xù)存在，但絕無(wú)顯著進(jìn)展?？v隔向左側(cè)偏，說明左側(cè)胸廓變小，切除的上葉范圍并不?。∥业幕貜?fù)：太令人震驚了??！如此密度低的、淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，隨訪根本沒有風(fēng)險(xiǎn)，卻被鼓動(dòng)做了肺段切除，才40歲的年紀(jì)呀！居然還要鼓動(dòng)再切右側(cè)?。】纯捶伟┰\療指南吧！看看專家共識(shí)吧！有哪個(gè)共識(shí)或指南會(huì)建議對(duì)這樣的病灶進(jìn)行手術(shù)的？從影像上看，左側(cè)的病灶最壞也是肺泡上皮增生，不典型增生或原位癌都要比它密度高一些，微浸潤(rùn)性腺癌更不像。我建議你借出病理標(biāo)本到其他醫(yī)院會(huì)診一下，嚴(yán)重懷疑病理不準(zhǔn)確！右側(cè)的病灶微小，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，如果將肺泡上皮增生也算惡性范疇，那也要考慮是的，但風(fēng)險(xiǎn)小，危險(xiǎn)性低，年度隨訪復(fù)查不會(huì)耽誤，或許5年，甚至10年后仍沒明顯變化呢！不建議過于頻繁復(fù)查，也不建議近期干預(yù)處理。左側(cè)的本也不必切除，只需隨訪，而且是年度就夠??！下面我發(fā)你看看國(guó)內(nèi)不同的專家共識(shí)與指南對(duì)于檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的隨訪策略以及我自己基于這些凌亂的共識(shí)指南的個(gè)人版建議。上面是我之前總結(jié)對(duì)比的不同共識(shí)指南的隨訪建議以及個(gè)人歸納簡(jiǎn)化方便記憶的建議。下面是2024年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南中有關(guān)肺結(jié)節(jié)隨訪的原文表述：1.基線篩查結(jié)果管理建議：（1）無(wú)肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果），或檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑＜8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長(zhǎng)徑＜5mm，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。（2）檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑≥8mm，或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長(zhǎng)徑≥5mm，如無(wú)法排除惡性結(jié)節(jié)，建議隨訪或必要時(shí)抗感染治療后復(fù)查高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）；如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個(gè)月后復(fù)查HRCT；如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如無(wú)變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。對(duì)于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行臨床治療。2.年度篩查結(jié)果管理建議：（1）如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無(wú)變化，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。（2）如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床治療。（3）檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑＜5mm，建議6個(gè)月后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑≥5mm，建議隨訪或必要時(shí)抗感染治療后復(fù)查HRCT，如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個(gè)月后復(fù)查HRCT，如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無(wú)變化或增大，建議多學(xué)科會(huì)診后決定是否進(jìn)行臨床治療。感悟：如果是楔切，那也切了就切了，反正影響小。但這是段切，位置位于前段與尖后段交界處，我不知道是切了什么段，會(huì)不會(huì)固有段？而且右側(cè)的也不在邊上能簡(jiǎn)單楔切的位置。這該死的指南！術(shù)后病理報(bào)微浸潤(rùn)性腺癌！切了肺段是否可以？當(dāng)然可以！即使切肺葉也沒有錯(cuò)??！能怪醫(yī)院或醫(yī)生嗎？不能！確實(shí)是肺癌，早期肺癌，手術(shù)當(dāng)然是正確的，是首選的！但怎么就這么一股氣沒處發(fā)呢？明明不該這樣，卻說這是合規(guī)的！明明是過度治療沒底線，卻找不出理由來(lái)反駁這種行為！明明心痛的很，卻只能憋回去！以前曾聽說有的醫(yī)院切下來(lái)的肺結(jié)節(jié)，即使密度再低，至少也報(bào)微浸潤(rùn)性腺癌，因?yàn)樵话┡c不典型增生已經(jīng)剔除出肺腺癌的范疇，予以切除有過度治療之嫌。而報(bào)微浸潤(rùn)性腺癌，則醫(yī)生指征把握沒有問題，患者也高興，切的正當(dāng)時(shí)。病理也是人看的，有所偏差也是解釋得通的。但若正規(guī)的醫(yī)院，病理科真的往高了報(bào)，為了醫(yī)學(xué)以外的目的，那將多么可怕！當(dāng)醫(yī)生，不該只講在道理，只在意合乎指南精神，還要有悲天憫人之心，要有把病人當(dāng)成自己家人你將如此處置的換位思考，要在追求醫(yī)院效益之外有對(duì)疾病診療本真的追求。當(dāng)發(fā)現(xiàn)目前的診療規(guī)范或行為不合時(shí)宜時(shí)，要有糾偏、有思考、有改進(jìn)，目的與唯一的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是“是否有利于患者”！2024年10月07日
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺部結(jié)節(jié)，特別是到了醫(yī)生自己親人或親戚身，總下不了決心，輕易說是惡性，怕決定手術(shù)后結(jié)果不是；說考慮不是惡性，又怕真惡性延誤治療。所以即使影像比較典型，也容易下不了決心些，而再叫外人來(lái)看，則旁觀者清。其實(shí)這和外科醫(yī)生碰到術(shù)后出血要不要二次手術(shù)探查的心理是類似的。再開一刀，怕本來(lái)不開也能保守治療成功；不開以怕延誤病情與治療，而在主刀醫(yī)生以外的醫(yī)生來(lái)看，則容易決定得多，相對(duì)也更加積極主張手術(shù)些。今天分享的這個(gè)病例是某醫(yī)院影像科主任的親戚，雖然他自己與他們醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任看了都覺得像肺癌，但還是叫他親戚來(lái)我門診，叫我看看下下定論。我們一起來(lái)瞧瞧其影像。病史信息：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有咳嗽癥狀，CT示右中葉結(jié)節(jié)，肺癌不除外。影像展示與分析：病灶出現(xiàn)，磨玻璃密度，輪廓較清，此層示見顯著實(shí)性成分。邊緣不平有毛刺，實(shí)性成分開始出現(xiàn)，外周仍是磨玻璃密度的。血管與之關(guān)系密切。典型毛刺征，磨玻璃部分瘤肺邊界清，表面不平，灶內(nèi)密度不均。實(shí)性成分占比高，表面不平，有細(xì)毛刺征，整體感覺有一定收縮力。病灶大部分實(shí)性，邊緣細(xì)毛刺與少許磨玻璃成分。感覺整體病灶有膨脹性，邊緣有毛刺征，灶內(nèi)密度不是太致密。葉間胸膜受牽拉凹陷，有微小血管進(jìn)入，表面毛刺與不平。實(shí)性成分也有明顯毛刺，葉間裂牽拉明顯，表面有分葉征。邊緣緊貼葉間裂，密度較高。病灶沒有鈣化，是軟組織密度影。臨床考慮：1、診斷問題：雖然有呼吸道的咳嗽癥狀，但病灶混合密度，收縮力明顯，血管進(jìn)入、邊緣毛刺、胸膜牽拉、表面不平、密度不均，整體有收縮力與膨脹性，都是典型惡性的影像特征。所以極大概率就是惡性的，從密度與收縮力來(lái)講，考慮浸潤(rùn)性癌可能性大，應(yīng)該盡早手術(shù)。2、手術(shù)方式：病灶仍有磨玻璃成分，位置靠邊緣部位，如果術(shù)中病理沒有報(bào)高危亞型（這種概率?。?，或含貼壁成分，由于小于2厘米，可以考慮亞肺葉切除加淋巴結(jié)采樣。如果術(shù)中有報(bào)高危為主型，則可能切肺葉更為妥當(dāng)點(diǎn)。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明手術(shù)團(tuán)隊(duì)為其進(jìn)行了手術(shù)，先楔形切除送術(shù)中快速切片，術(shù)中報(bào)貼壁為主的腺癌，局灶可疑浸潤(rùn)。那就沒有有進(jìn)一步切肺葉。但因?qū)嵭猿煞终急雀?，考慮術(shù)后病理可能會(huì)升級(jí)或以腺泡或乳頭亞型為主，所以淋巴結(jié)仍予以采樣。鏡下見病灶表面胸膜皺縮，質(zhì)較硬。切下后見周圍組織正常顏色，病灶處顯灰白與表面皺縮。剖面灰白，質(zhì)較硬。術(shù)中快速病理示腺癌，以貼生長(zhǎng)為主，局灶可疑浸潤(rùn)。常規(guī)病理示：浸潤(rùn)性腺癌，腺泡型70%，貼壁型20%，乳頭型10%。淋巴結(jié)采了第4組、第7組、第8組、第9組、第10組均陰性，有神經(jīng)侵犯，未侵犯胸膜。Ki67約3-5%陽(yáng)性。感悟：今天分享的這個(gè)從影像上來(lái)看是很典型惡性的混合磨玻璃密度病灶，診斷并不難，主要特別之處在于是影像科主任（看肺結(jié)節(jié)專業(yè)醫(yī)生）的親戚，所以下定決心時(shí)與外人不太一樣。此外病灶混合密度，術(shù)中病理貼壁為主，術(shù)后其實(shí)是有升級(jí)的，若真貼壁為主是高分化，現(xiàn)在是腺泡與乳頭狀亞型為主，是中分化腺癌。對(duì)于楔形切除是否足夠要不要再升級(jí)行肺葉切除，其實(shí)類似問題我是分析了許多例子了，當(dāng)然不是說我們所分析的就是必為最正確。大家可以參考本公眾號(hào)2024.9.30發(fā)布的微信文章的例子來(lái)考慮。2024年10月02日285
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薛洪省副主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胸外科 我才長(zhǎng)了1cm的肺結(jié)節(jié)，為什么要切除整個(gè)肺葉呢？有人常常問，肺癌手術(shù)要切多少？那這個(gè)不一定，肺是要肯定切的，但切多少要根據(jù)腫瘤的位置、身體的狀況以及心肺功能這些情況綜合來(lái)評(píng)定。要想知道要切多少肺，首先你得搞清楚肺的解剖結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單的說吧，人體總共有5個(gè)肺葉啊，右肺有3個(gè)葉，分別包括上葉、中葉和下葉，左肺有兩個(gè)葉，分為上葉和下葉，每個(gè)肺葉又分為不同的肺段。肺的切除術(shù)包括了新型切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)，還有一側(cè)的全肺切入術(shù)。那么胸外科醫(yī)生會(huì)根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)量、病理類型以及患者的年齡等等這些綜合因素進(jìn)行衡量和判斷切除肺的范圍，那么肺切除的范圍越大，肺組織損失的越多，那么手術(shù)后肺活量呢，降低也是越多。 呃，但同時(shí)，如果手術(shù)切除的范圍不夠，腫瘤又容易復(fù)發(fā)易?？傊?，具體的肺切除范圍是要因人而異的，每個(gè)病人都應(yīng)該有自己的手術(shù)治療團(tuán)隊(duì)來(lái)制定專屬的治療策略。2024年09月30日84
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來(lái)自天津的網(wǎng)友給我發(fā)來(lái)私信，他說自己今年70歲，首次做胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺里有雙發(fā)混雜密度結(jié)節(jié)，最大直徑21mm，邊緣毛糙，內(nèi)含小空洞，牽拉周圍肺組織和胸膜。天津的另一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生讓吃五天消炎藥，三周后復(fù)查，現(xiàn)在他天天吃不下，睡不著，擔(dān)心會(huì)發(fā)展嚴(yán)重，想聽聽我的建議。首先感謝這位朋友對(duì)我的信任，在沒有看到具體的片子，只是從他這幾句話描述來(lái)分析，得出的結(jié)論未必準(zhǔn)確，肯定不如那家醫(yī)院的醫(yī)生看過片子給出的意見準(zhǔn)確。如果他肺里的混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)考慮有炎性的可能性，醫(yī)生建議口服抗生素之后再?gòu)?fù)查，這個(gè)方案是沒有問題的。這個(gè)方案的前提，是在給出這個(gè)意見的醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不會(huì)影響患者治療效果的基礎(chǔ)上做出來(lái)的。也就是這個(gè)肺結(jié)節(jié)即使是惡性的，在那個(gè)醫(yī)生眼里看來(lái)，間隔這段時(shí)間復(fù)查也不會(huì)影響治療的效果。從這個(gè)角度來(lái)說，這個(gè)患者沒有必要現(xiàn)在那么緊張，也許消炎之后肺結(jié)節(jié)就變小或者消散了。即使到時(shí)候復(fù)查肺結(jié)節(jié)沒有消散，那時(shí)候再做手術(shù)也不影響療效。當(dāng)然，每個(gè)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)是不一樣的，對(duì)于同樣的肺結(jié)節(jié)來(lái)說，有些醫(yī)生認(rèn)為需要抗炎后復(fù)查，而有些醫(yī)生覺得惡性可能越大，建議直接手術(shù)切除，這也是有可能的。2024年09月26日95
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)很小，但持續(xù)存在，輪廓與邊界清楚的，是不是肺癌范疇？大概率是的！要不要開刀？遲早可能是要開的！急不急著開？不急！會(huì)不會(huì)隨訪會(huì)導(dǎo)致病灶進(jìn)展失去手術(shù)機(jī)會(huì)或變成不可控？純磨不會(huì)！但經(jīng)常有結(jié)友說：我就是不放心！我就想切了它以絕后患?？此坪侠淼膱?zhí)念，用在傳統(tǒng)肺癌上是對(duì)的，用在磨玻璃肺癌上可能并不是一回事。我們應(yīng)該怎樣來(lái)看待這種思維，以及從臨床角度如何來(lái)決策才更符合實(shí)際。病史信息：基本信息：?男性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5年?，F(xiàn)病史：患者2019年7月體檢首次發(fā)現(xiàn)右肺2處磨玻璃，大小5毫米，某醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院隨訪4年，2024年7月復(fù)查右肺散在磨玻璃，和2023年12月份復(fù)查變化不大。備注：父親肺癌晚期去世。輔檢：23-12-10肺CT診斷結(jié)論右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，較大兩枚高危傾向，對(duì)比2023-04-02CT部分新增，建議密切復(fù)查。兩肺增殖鈣化灶。24-7-14肺CT診斷結(jié)論左肺下葉細(xì)支氣管炎，請(qǐng)結(jié)合臨床及復(fù)查。右肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，對(duì)照2023-12-10CT大致相仿，建議定期復(fù)查。兩肺少許增殖鈣化灶。今為咨詢特來(lái)就診。希望獲得的幫助：1.?是否需要馬上手術(shù)切除，能否看出原位還是微浸潤(rùn)。?2.?如果堅(jiān)持手術(shù)，結(jié)節(jié)位置怎么樣，手術(shù)切除面積會(huì)不會(huì)很大。?3.?散在的意思是指有多個(gè)小的結(jié)節(jié)，手術(shù)能否把小的摘干凈或者會(huì)復(fù)發(fā)。?4.是否有藥物可以提前干預(yù)或者預(yù)防。影像展示與分析：提供的影像資料是從2022年5月始的：右下葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，密度很淡，輪廓較清，肯定沒有實(shí)性成分。右中葉磨玻璃結(jié)節(jié)，密度較右下的略高，但仍說不上實(shí)性或混合密度，輪廓較清，缺乏膨脹性，鄰近胸膜沒有牽拉。2023年12月時(shí)的右下病灶與2022年5月時(shí)無(wú)明顯變化，似乎稍顯明顯點(diǎn)。邊緣欠平滑，有細(xì)毛刺樣，但密度仍是低的。右中葉病灶仍大小相仿，邊緣較平，膨脹性不明顯，整體類三角形。2024年7月時(shí)右下病灶感覺比2023年12月的反而略有好轉(zhuǎn)，當(dāng)然這應(yīng)該是掃描層面的關(guān)系，但至少說明與2022年5月比并無(wú)明顯進(jìn)展的。右中葉病灶也與2022年5月比并無(wú)進(jìn)展，而且小而穩(wěn)定，也沒有實(shí)性成分。我的回復(fù)：我是這樣的意見：1、結(jié)節(jié)性質(zhì)：右肺中葉以及下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清，隨訪持續(xù)存在，是要考慮腫瘤范疇的。我分別截圖了2022年5月、2023年12月以及2024年7月的最明顯層面，兩處病灶均基本沒有任何變化進(jìn)展。而且灶內(nèi)并無(wú)實(shí)性成分，應(yīng)該考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性為大，但由于影像表現(xiàn)存在交叉，純磨既可以是前面我說的這兩者，也可以是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌，甚至浸潤(rùn)性腺癌貼壁型也會(huì)是這樣的表現(xiàn)，但不管最后是什么，只要純磨密度風(fēng)險(xiǎn)就是低的，隨訪不至于延誤病情，也不會(huì)有不同預(yù)后，都是局部完整切除就治愈。2、手術(shù)態(tài)度：我并不認(rèn)可堅(jiān)持手術(shù)的態(tài)度，因?yàn)槟ゲＡ芏鹊脑缙诜伟┌l(fā)展慢，風(fēng)險(xiǎn)低，多發(fā)常見，過早干預(yù)切除并不能預(yù)防后續(xù)再長(zhǎng)新的病灶，并做不到一勞永逸，而隨訪到有進(jìn)展再手術(shù)并不影響預(yù)后，臨床有許多隨訪多年，甚至十來(lái)年不進(jìn)展的，遲些將創(chuàng)傷加到機(jī)體身上，總好過太早切了肺段或肺葉，帶來(lái)肺功能的影響，從而影響日常生活。如果切除，中葉的能楔形切除，但下葉這處位置比較深，肺段切除還是得切肺葉要屆時(shí)三維重建并仔細(xì)評(píng)估，但肯定范圍不會(huì)很小，對(duì)肺功能會(huì)有所影響的；3、多發(fā)病灶的考慮：最明顯的兩處都風(fēng)險(xiǎn)還很低，更小的沒有臨床意義，過于糾結(jié)與在意沒有益處，也不必要，手術(shù)總歸要切除部分肺組織，太小的沒有風(fēng)險(xiǎn)，也不確定到底會(huì)不會(huì)是惡性的，不需要切除來(lái)明確，利弊權(quán)衡是不劃算的。況且致病原因未明，幾毫米的切了有何用處？4、有沒有藥物可吃：如果有藥物能控制或預(yù)防結(jié)節(jié)新長(zhǎng)中進(jìn)展，那還用得著手術(shù)、消融或立體定向放療這些局部干預(yù)措施？吃點(diǎn)藥像控制高血壓一樣控制住就好了嘛！所以目前沒有能真正控制磨玻璃肺癌的藥物。靶向藥也不是能夠逆轉(zhuǎn)或治愈它的，即使吃了后有所縮小，只要不能治愈，有何用呢？這種病灶不管它，只隨訪都5年、10年可能仍沒什么進(jìn)展，難道能認(rèn)為吃三年靶向藥有所縮小有意義？5年后如何？10年后又如何？若是結(jié)節(jié)仍再出現(xiàn)或再增大，這臨床的縮小或改善又有什么價(jià)值？而且靶向藥長(zhǎng)期對(duì)機(jī)體的影響到底如何可有數(shù)據(jù)？用在晚期病人身上，那是延長(zhǎng)半年、1年、2年或幾年都是賺來(lái)的，也不需要考慮5年、10年或更長(zhǎng)時(shí)間對(duì)機(jī)體的影響，因?yàn)槎嗷畈坏侥敲淳?。而?duì)于這種本身風(fēng)險(xiǎn)低，發(fā)展慢的磨玻璃肺癌，必須要考慮藥物對(duì)機(jī)體長(zhǎng)期的影響幾何。所以個(gè)人不建議用靶向藥來(lái)控制磨玻璃肺癌。也沒有其他確切藥物是有效的。意見供參考！感悟：經(jīng)常有結(jié)友總認(rèn)為既然考慮是腫瘤范疇，難道還等它長(zhǎng)到不可控，長(zhǎng)到浸潤(rùn)性癌再來(lái)處理，隨訪總是擔(dān)心與焦慮。但我們要換個(gè)角度看問題：一是原因未明，你如何知道切了這幾處，其他地方不再長(zhǎng)；二是風(fēng)險(xiǎn)還低且多年穩(wěn)定，它怎么可能突然進(jìn)展；三是又不是以后就不管不顧不復(fù)查，仍得年度復(fù)查的呀，真太擔(dān)心，那半年加一次有什么關(guān)系？所以不可能坐等它失去手術(shù)機(jī)會(huì)，但卻可以爭(zhēng)取長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或十多年的更好生活質(zhì)量的時(shí)間。當(dāng)然許多結(jié)友的焦慮與不安是由于不同醫(yī)生的意見不一致，也有些同道是鼓動(dòng)患者手術(shù)或處理的。所以才更容易焦慮與不安。我們一再分享病例，真的是希望從患者端能讓大家對(duì)肺結(jié)節(jié)有更理性的認(rèn)識(shí)，做更合理的有利于自己的決策。2024年09月17日298
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 隨著CT篩查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)，這些小結(jié)節(jié)具有不同的大小、形態(tài)、密度，或單發(fā)、或多發(fā)，如何評(píng)價(jià)小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，給予合適的醫(yī)療建議，對(duì)患者至關(guān)重要。同時(shí)肺結(jié)節(jié)的概念也呈現(xiàn)逐漸變化的趨勢(shì)，隨著影像組學(xué)、影像基因組學(xué)、介入肺臟病學(xué)技術(shù)的不斷推進(jìn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)的定義標(biāo)準(zhǔn)也從最初的6cm下降為3cm，而對(duì)于1cm到3cm的肺結(jié)節(jié)臨床上也有了廣泛認(rèn)可的檢查治療方案。我們所面臨的臨床問題也逐漸轉(zhuǎn)向了對(duì)可疑惡性的不確定性質(zhì)肺結(jié)節(jié)（indeterminatepul-monarynodule,IPN）的臨床決策上。一、難定性肺結(jié)節(jié)的定義對(duì)IPN的定義目前還沒有完全統(tǒng)一，但基于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，IPN被定義為：在目前的臨床實(shí)踐中，無(wú)法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑為早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。肺內(nèi)小結(jié)節(jié)通常在查體或其他疾病診治時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，幾乎沒有任何臨床癥狀。我國(guó)開展的社區(qū)肺癌高危人群低劑量胸部CT(low-dosecomputedtomography,LDCT）篩查結(jié)果顯示，肺結(jié)節(jié)陽(yáng)性率高達(dá)22.9%(804/3512)，其中惡性結(jié)節(jié)患者比例達(dá)6.34%(51/804)，肺癌檢出率為1.5%(51/3512)。研究顯示，早期診斷并且完全切除的原位腺adenocarcinomainsitu,AIS）和微浸潤(rùn)腺癌（minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA),10年疾病特異性生存率均為100%，總生存率分別為95.3％和97.8%，而I期浸潤(rùn)性腺癌完全切除后的5年復(fù)發(fā)率高達(dá)10%~30%。綜上所述，提高肺癌生存率的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，而早期診斷又是重中之重，IPN概念提出的初衷也是旨在提醒醫(yī)患雙方及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏在這些肺結(jié)節(jié)中的早期肺癌。而目前無(wú)法通過手術(shù)活檢明確診斷的肺結(jié)節(jié)大小多為長(zhǎng)徑1cm左右或更小的結(jié)節(jié)，臨床中一方面怕漏診腫瘤易引起過度治療，一方面想避免過度診療又很容易造成IPN的延誤診斷。為此，如何做好IPN的精準(zhǔn)判斷即早期肺癌精準(zhǔn)診斷，成為臨床需要不斷探討的一大難題。二、難定性肺結(jié)節(jié)的臨床決策IPN的臨床決策與管理是一項(xiàng)涉及多方面的系統(tǒng)工程，既需要專家經(jīng)驗(yàn)，更需要客觀評(píng)估工具的評(píng)估。（一）IPN指南建議目前影像評(píng)估是IPN臨床決策的主要手段，最大軸長(zhǎng)徑是肺結(jié)節(jié)評(píng)估的主要指標(biāo)，并輔以肺部影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Lung-RADS）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立，為IPN的臨床評(píng)估提供了幫助。包括我國(guó)的早期肺癌篩查專家共識(shí)及美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalCompre-hensiveCancerNetwork,NCCN）的肺癌篩查指南在內(nèi)的各大指南，均推薦依據(jù)肺結(jié)節(jié)LDCT檢查結(jié)果給出隨訪意見。肺結(jié)節(jié)按數(shù)量分為單個(gè)病灶即孤立性肺結(jié)節(jié)和2個(gè)及以上病灶的多發(fā)肺結(jié)節(jié)；按密度分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又分為純磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)和磨玻璃與實(shí)性兼有的混雜性肺結(jié)節(jié)；按大小分為微結(jié)節(jié)（直徑＜5mm)、小結(jié)節(jié)（直徑5~10mm）和結(jié)節(jié)（直徑10~30mm)。實(shí)性結(jié)節(jié)：對(duì)于小于6mm的結(jié)節(jié)建議隨訪，對(duì)于大于15mm的結(jié)節(jié)建議穿刺或者活檢以明確診斷。但對(duì)于6~15mm大小的結(jié)節(jié)建議密切隨訪及正電子發(fā)射體層成像（positronemissiontomography,PET)-CT鑒別。對(duì)于亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，實(shí)性成分大于8mm的結(jié)節(jié)，建議明確診斷，而實(shí)性成分在6~8mm的結(jié)節(jié)，建議密切隨訪，在合并有高危因素的情況下，建議活檢或者手術(shù)切除。非實(shí)性結(jié)節(jié)，就是更常見的磨玻璃結(jié)節(jié)，指南推薦以20mm為界，但在臨床工作中，這個(gè)結(jié)節(jié)的大小可能被大大高估了，但需要進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)來(lái)挑戰(zhàn)此類型結(jié)節(jié)的隨訪推薦。關(guān)于患者的危險(xiǎn)因素評(píng)估，NCCN指南指出，高危因素包括患者的臨床因素：年齡、吸煙史、既往腫瘤病史、家族史、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾??；同時(shí)包括影像學(xué)特征：腫瘤的大小、形態(tài)、密度、18F﹣脫氧葡萄糖PET-CT等。國(guó)內(nèi)早期肺癌診斷中國(guó)專家共識(shí)對(duì)肺癌發(fā)生相關(guān)危險(xiǎn)因素的界定更明確，使醫(yī)師在實(shí)踐中詢問評(píng)估更可行。包括吸煙、被動(dòng)吸煙，室內(nèi)外環(huán)境污染，長(zhǎng)期接觸砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鍍、二氧化硅、柴油和汽油廢氣及煤焦油等，或接觸放射性物質(zhì)，如鈾、鐳等職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史、既往惡性腫瘤病史、一級(jí)親屬肺癌家族史，以及慢性阻塞性肺病、肺纖維化、肺結(jié)核等慢性肺部疾病及其他危險(xiǎn)因素。（二）人工智能影像評(píng)估在IPN臨床決策中的作用隨著新硬件和軟件的引入、驗(yàn)證和實(shí)施，肺部成像取得了巨大進(jìn)步。從單純的放射學(xué)圖像的視覺評(píng)估到異常生物標(biāo)志物的量化，以及有助于確定診斷或預(yù)后的"非視覺"標(biāo)志物的評(píng)估等。CT的最新發(fā)展包括對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行超低劑量CT成像的潛力，以及基于光子計(jì)數(shù)探測(cè)器技術(shù)的新一代CT系統(tǒng)的出現(xiàn)。影像組學(xué)已經(jīng)顯示出預(yù)測(cè)和預(yù)后任務(wù)的潛力，特別是在肺癌中，以前放射科醫(yī)師無(wú)法通過目測(cè)檢查來(lái)實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)在利用醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)上的多維模式得以實(shí)現(xiàn)。深度學(xué)習(xí)技術(shù)則徹底改變了人工智能領(lǐng)域，人工智能算法的性能正在逐漸接近人類在各項(xiàng)任務(wù)中的表現(xiàn)。越來(lái)越多的研究者就人工智能影像評(píng)估工具在IPN臨床決策中的作用進(jìn)行研究。研究結(jié)果顯示，與研究者對(duì)IPN患者胸部掃描成像數(shù)據(jù)獨(dú)立評(píng)估結(jié)果相比，在惡性IPN中，聯(lián)合使用人工智能評(píng)估工具，可以使IPN患者平均惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值從60.2％提高至69.0%(P<0.001)。在良性IPN中，使用與不使用AI工具，兩者對(duì)于IPN患者惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)沒有顯著差異。使用人工智能工具與做出適當(dāng)管理決策的病例平均比例從79.5％增加至84.1%。結(jié)果表明，先前使用人工智能工具提高診斷準(zhǔn)確性可能會(huì)轉(zhuǎn)化為臨床管理決策的變化，并提升惡性IPN早期診斷評(píng)估的準(zhǔn)確率。（三）生物標(biāo)志物在IPN臨床決策中的作用1．傳統(tǒng)的肺癌標(biāo)志物生物標(biāo)志物檢測(cè)也是IPN臨床決策的主要參考因素，但目前受限于生物標(biāo)志物的靈敏度和特異度的問題，雖然被廣泛應(yīng)用，但臨床參考價(jià)值有限。細(xì)胞角蛋白片段19(CYFRA21-1）是在臨床常用的腫瘤標(biāo)志物，但在臨床應(yīng)用中，其在判斷是不是惡性結(jié)節(jié)的問題上，價(jià)值有限。但隨著高敏及超高敏檢測(cè)手段的改進(jìn)，包括CYFRA211在內(nèi)的生物標(biāo)志物的檢測(cè)敏感性得到了明顯改善，從而使其臨床應(yīng)用價(jià)值也得到了重新評(píng)價(jià)。研究顯示，應(yīng)用高敏感游離溶液分析法檢測(cè)的hs-CY-FRA21-1聯(lián)合臨床特征與影像組學(xué)分析（CBM策略）在IPN的臨床決策方面優(yōu)于梅奧臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，尤其是在梅奧臨床模型5%~65％的中風(fēng)險(xiǎn)人群中，良性結(jié)節(jié)的有創(chuàng)操作率從62.9％減少至50.6%，而惡性結(jié)節(jié)的診斷時(shí)間從60天縮短至21天。其他原發(fā)性肺癌血清腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原（CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE)、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC)，亦推薦作為肺癌診斷、隨訪及療效評(píng)估的參考。但是，上述標(biāo)志物對(duì)早期肺癌的敏感度和特異度均不太理想，可酌情組合檢查。2．新型肺癌標(biāo)志物(1）肺癌血清7種自身抗體：腫瘤自身抗體是腫瘤發(fā)生時(shí)體液免疫針對(duì)腫瘤異種抗原所形成的抗體。針對(duì)我國(guó)人群，國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)自主研發(fā)了肺癌7種自身抗體（p53、GAGE7、PGP9.5、CAGE、MAGEA1、SOX2、GBU45),高于臨床常用的抗原類肺癌標(biāo)志物，但其真正的臨床診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。(2）循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulatingtumorcell,CTC):CTC是從實(shí)體瘤脫落進(jìn)入體液的腫瘤細(xì)胞。但CTC在臨床應(yīng)用中面臨諸多難題，如檢測(cè)方法不夠靈敏，早期肺癌患者的外周循環(huán)中檢出率低等。與傳統(tǒng)的抗原抗體依賴CTC檢測(cè)方法相比，葉酸受體靶向PCR技術(shù)能提高CTC的檢測(cè)效能，對(duì)I期NSCLC患者診斷敏感度可達(dá)67.2%，特異度達(dá)84.1%,CTC輔助診斷早期肺癌下一步還需要更多的大樣本臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支撐。(3）循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA):ctDNA是指壞死或調(diào)亡的腫瘤細(xì)胞釋放到血液中的DNA。有研究通過二代測(cè)序檢測(cè)I~IV期肺癌患者ctDNA，結(jié)果提示：I期肺癌檢出率為50%，特異度為90%,II~IV期肺癌的檢出率為100%，提示ctDNA對(duì)肺癌早期診斷具有一定潛力，但仍缺大樣本臨床研究證據(jù)支持。(4)DNA甲基化：DNA甲基化是一種主要的表觀遺傳修飾，甲基化模式的改變?cè)谀[瘤發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。由于DNA甲基化幾乎存在于包括癌前病變的腫瘤發(fā)生發(fā)展全程，因此，它可能是癌癥早期診斷的理想生物標(biāo)志物。隨著甲基化特異性PCR的應(yīng)用，在許多樣本類型的肺癌中，各種異常的基因啟動(dòng)子甲基化被評(píng)估為生物標(biāo)志物。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，在肺泡灌洗液中聯(lián)合SHOX2和RASSF1A甲基化檢測(cè)對(duì)肺癌的總體診斷效率顯著高于細(xì)胞學(xué)檢查和血清生物標(biāo)志物癌胚抗原。但BALF檢測(cè)取樣需氣管鏡操作，同時(shí)需要虛擬導(dǎo)航或磁導(dǎo)航定位灌洗部位，應(yīng)用受到限制。近期有研究血液甲基化檢測(cè)：采用外周靜脈血樣本進(jìn)行靶向DNA甲基化測(cè)序及深度學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建肺結(jié)節(jié)良惡性診斷模型PulmoSeek，用于早期肺癌的診斷效果較好。因此，甲基化在肺癌早期診斷中的應(yīng)用潛能已受到重視，但還需通過大樣本臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。(5）循環(huán)異常染色體細(xì)胞檢測(cè)：染色體異常是腫瘤的重要生物標(biāo)志物，染色體不穩(wěn)定如染色體臂／全染色體級(jí)的變化、中短規(guī)模的單拷貝的變化，以及長(zhǎng)尺寸的單拷貝變化等可發(fā)生在腫瘤細(xì)胞形成的早期。Katz教授及其團(tuán)隊(duì)在早期肺癌組織、痰液和血液樣本中都發(fā)現(xiàn)了一致的染色體異常，利用不小于200kb的3p22.1/10q22.3和3q29/CEP10四色熒光原位雜交（FISH）探針，檢測(cè)染色體3p和10g區(qū)域大片段的拷貝數(shù)變異（copynumbervaria-tion,CNV)、臂級(jí)／特異位點(diǎn)區(qū)段擴(kuò)增及全染色體擴(kuò)增，并將其命名為循環(huán)異常細(xì)胞。染色體不穩(wěn)定性（chromosom-alinstability,CIN）是腫瘤標(biāo)志物之一，廣泛來(lái)說，CIN包括堿基／基因?qū)用妗⑷旧w片段、染色體臂水平和染色體水平的擴(kuò)增和缺失。隨著疾病進(jìn)展，CIN會(huì)越來(lái)越高。多癌種綜合分析顯示，全臂／全染色體級(jí)別的變化是置信度最高、出現(xiàn)頻次最高的分子特征，接下來(lái)是中短規(guī)模的單拷貝本化及長(zhǎng)尺寸的單拷貝變化。超過75％的肺腺癌和肺鱗癌均可觀察到這些染色體的變化。國(guó)內(nèi)Feng等的前瞻性研究共納入205名（2019年10月至2020年1月）四家三級(jí)醫(yī)院影像檢測(cè)出≤30mm肺結(jié)節(jié)患者，所有患者經(jīng)進(jìn)一步組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌或良性疾病。所有患者分別在活檢手術(shù)前進(jìn)行血液CAC和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，患者被分為試驗(yàn)組和驗(yàn)證組，采用ROC分析CAC的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，CAC檢測(cè)不受腫瘤大小及性質(zhì)影響，檢測(cè)效能達(dá)到準(zhǔn)確率均＞80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均＞90%。(6）呼出氣檢測(cè)：在呼出氣體檢測(cè)中，主要有兩種檢測(cè)方法，一種是氣相檢測(cè)，另一種是將呼出氣液化進(jìn)行檢測(cè)。較早的研究者就已發(fā)現(xiàn)肺癌患者與健康對(duì)照者之間質(zhì)譜峰值分析圖不同，進(jìn)而提出呼出氣體中的多種有機(jī)化合物可作為候選的肺癌標(biāo)志性氣體成分，主要是烷烴類及其衍生物、苯及其衍生物。近年來(lái)，深度學(xué)習(xí)與神經(jīng)卷積被應(yīng)用于呼出氣有機(jī)化合物圖譜的分析和模型構(gòu)建，進(jìn)一步提高了呼出氣檢測(cè)在早期肺癌的診斷能力。呼出氣冷凝液，其成分既包括代謝產(chǎn)物，又包括各種細(xì)胞因子、DNA和蛋白質(zhì)，如FeNO、白細(xì)胞介素6、內(nèi)皮素1。呼出氣液化檢測(cè)甚至可檢測(cè)出呼出氣溫度在肺癌患者與正常對(duì)照者之間存在差異。呼出氣檢測(cè)在經(jīng)過大樣本的臨床驗(yàn)證后，其在早期肺癌患者的篩查診斷應(yīng)用中前景廣闊。（四）影像基因組學(xué)在IPN臨床決策中的作用影像基因組學(xué)是新一代組學(xué)技術(shù)，它結(jié)合了醫(yī)學(xué)成像技術(shù)與高通量基因測(cè)序技術(shù)，既推測(cè)影像特征下病灶的生物學(xué)機(jī)制，也預(yù)測(cè)了基因組的宏觀影像"非創(chuàng)傷性"生物標(biāo)志物，是建立影像特征與基因組分子特征之間聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)疾病非創(chuàng)傷性診斷，以及預(yù)后評(píng)估評(píng)價(jià)的跨學(xué)科技術(shù)。影像基因組學(xué)目前在IPN的研究中還較少，但在亞實(shí)性結(jié)節(jié)術(shù)后患者的影像基因組學(xué)評(píng)估中顯示出的影像特征與臨床特征一致，可以作為潛在基因突變預(yù)測(cè)的參考?？傊C上所述，IPN的精準(zhǔn)診斷是目前臨床面臨的一道難題。借助影像基因組、人工智能技術(shù)及液體活檢技術(shù)的應(yīng)用綜合評(píng)定，可能為IPN的臨床決策提供幫助，以提高IPN惡性結(jié)節(jié)的早期診治概率，降低過度診療概率。2024年09月15日295
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：肺結(jié)節(jié)太常見，磨玻璃肺節(jié)太普遍，多數(shù)持續(xù)存在的磨玻璃多是早期肺癌，你有我也有！醫(yī)生有說可隨訪、有說要開刀、有說該消融、有說要吃中藥，到底該聽誰(shuí)？到底怎么引起的？到底平時(shí)生活中有沒有要注意的事？心有千千結(jié)，結(jié)結(jié)需求解。不管在門診還是網(wǎng)絡(luò)問診中，總有許多結(jié)友問題很多，總想搞明白到底是如何，但醫(yī)生哪能都知道？我也不清楚所有問題的答案，但我知道風(fēng)險(xiǎn)如何、能否隨訪、按指南與共識(shí)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)到底該何時(shí)干預(yù)以及如何干預(yù)更為穩(wěn)妥，當(dāng)然并不能保證說自己的理念最為正確，雖然自己認(rèn)為最正確。今天問診的這位結(jié)友有太多問題，我們醫(yī)生該如何來(lái)回答與解惑？病史信息：基本信息：?女性，?42歲。疾病描述：由于1月份感冒，咳嗽一個(gè)來(lái)月好不利索，今年2月17日在某醫(yī)院A拍CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)磨玻璃和實(shí)性肺結(jié)節(jié)，服用一個(gè)月消炎藥，又隔了一個(gè)月，4月27日在該醫(yī)院復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)未減少也未消失。8月8日在某B醫(yī)院復(fù)查CT三維重建，報(bào)告提示原位癌，第五肋密度減低。希望獲得的幫助：幾個(gè)疑問：?1.最大的結(jié)節(jié)是混磨嗎？惡性程度達(dá)到微了嗎？?2.第三次CT只描述了最大的磨玻璃結(jié)節(jié)，而第一次描述了多個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，不知道其他磨玻璃是否都還存在？我一共有多少個(gè)磨玻璃？是只有最大的這個(gè)原位癌了還是其他也原位癌只是比較小沒有寫出來(lái)？如果都是癌變可能，范圍這么大，該怎么辦？?3.第五肋密度減低是否是發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？?4.您建議如何處理？謝謝！影像展示與分析：我們先來(lái)看2024年8月份的影像：病灶1：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太純，如果隨訪持續(xù)存在，考慮腫瘤范疇的可能性大。病灶2：左上葉心膈角處片狀磨玻璃影，缺乏膨脹性或收縮力，慢性炎可能性大些。病灶3：左下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，密度不太均勻，中間似有小空泡征，瘤肺邊界較清楚。冠狀位示病灶邊緣毛糙，密度不均，淺分葉可見，整體輪廓較清。矢狀位有小空泡征，輪廓與瘤肺邊界清。病灶4：右上葉心緣旁微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓也較清。主病灶2024年2月影像：左下病灶當(dāng)時(shí)也是磨玻璃密度，輪廓也清楚的。各灶對(duì)比影像：各灶對(duì)比說明幾個(gè)問題：1、這些病灶都是持續(xù)存在的；2、這些病灶都沒有明顯進(jìn)展；3、這些病灶輪廓與邊界都較清楚，只有左上舌段病灶像片狀，其他的是圓形或類圓形的磨玻璃結(jié)節(jié)。我的意見：我看了你的影像，我的想法是這樣的：1、現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)非常多，許多是良性的，也有許多是惡性范疇的，但多數(shù)惡性程度低，發(fā)展慢，能夠隨訪，到了有一定危險(xiǎn)性再處理并不影響預(yù)后，所以并不是說考慮惡性范疇就得盡早干預(yù)處理，也不必過于焦慮與擔(dān)憂，因?yàn)橐呀?jīng)是很常見的問題；2、多發(fā)結(jié)節(jié)也非常多見，但風(fēng)險(xiǎn)大小我們主要關(guān)注主病灶就可以。也就是說不管幾處結(jié)節(jié)，若最危險(xiǎn)的病灶仍是風(fēng)險(xiǎn)低可隨訪，那么根本不必去計(jì)算或數(shù)清楚到底有幾處，因?yàn)?、5處與7、8處或十幾處并無(wú)區(qū)別，反正是隨訪。而若主病灶已經(jīng)該干預(yù)了，那么要好好仔細(xì)看看同側(cè)有沒有最好需要一并處理順帶切除的或處理的病灶；3、多發(fā)結(jié)節(jié)不必追求一網(wǎng)打盡。因?yàn)橹虏∫蛩夭幻鞔_的情況下，一些極小的結(jié)節(jié)都追求處理，不單是肺功能影響更大，主要是并不能解決以后再檢出新的結(jié)節(jié)的問題，而此類微小結(jié)節(jié)并不影響健康；4、具體的大小與CT值或體積等數(shù)值并沒有想像得那么重要，因?yàn)椴顒e大的一目了然，差別過小的不影響臨床決策，所以我自己是從來(lái)不去測(cè)量具體數(shù)值的；4、多次隨訪的結(jié)節(jié)，最近的一次是最主要的。如果最近的影像所有結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)都低，那么更早的影像其實(shí)意義有限，只能較最近這次的更淡更小或類似。而若是之前炎性的，現(xiàn)在不見了，那更不需要回頭再看之前的影響，因?yàn)椴挥绊懍F(xiàn)在的決策。你的資料我先看最近2024年8月份的，主病灶是在左下藍(lán)色圈起來(lái)這處，單看這次的橫斷面，感覺不太像惡性，因?yàn)檎w略顯模糊，這么小也顯得有部分區(qū)域是含空泡似的，但再看冠狀位與矢狀位，則磨玻璃成分更明顯一些，整體輪廓也較為清楚，若能加上隨訪持續(xù)存在，那還是要考慮腫瘤范疇的，但這種密度，以不典型增生或原位癌可能性大些，基本不像微浸潤(rùn)性腺癌，更不像浸潤(rùn)性腺癌，至少目前風(fēng)險(xiǎn)并不算大，是能夠隨訪的。黃色圈起來(lái)的過淡，過小，但它也是磨玻璃密度的，如果持續(xù)存在，則大概要考慮肺泡上皮增生之類的，比不典型增生或原位癌更早的階段，或嚴(yán)格意義上良性的階段；綠色這處密度不線，但較散在，更像良性的慢性炎或纖維增生一些。粉色這處感覺不是很像結(jié)節(jié)，只是略有異常。我們?cè)賮?lái)看2024年2月份的影像并進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不管藍(lán)色這處、綠色這處還是黃色這處，都是當(dāng)時(shí)就有，持續(xù)存在的，所以意見與之前的類似，藍(lán)色的考慮不典型增生或原位癌可能性大；綠色的考慮慢性炎或纖維增生可能性大；黃色的考慮肺泡上皮增生可能性大。但粉色這處，由于2月份時(shí)的磨玻璃更明顯，8月份的磨玻璃成分不大明顯了些，我覺得比較難定到底該考慮什么，但肯定風(fēng)險(xiǎn)低，能隨訪，沒有到要手術(shù)切除它的程度。所以總體上，我的意見是半年到一年之間復(fù)查就可以，待主病灶有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再來(lái)考慮干預(yù)以及如何干預(yù)的事宜。是否進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)，我的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的影像特征主要包括：1、范圍明顯擴(kuò)大；2、血管進(jìn)入并異常增粗；3、出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞址秶黾樱?、鄰近結(jié)構(gòu)受影響（出現(xiàn)胸膜牽拉、血管彎征，毛刺明顯起來(lái)、灶內(nèi)細(xì)支氣管擴(kuò)張等）。意見供參考！感悟：許多結(jié)友十分在意細(xì)節(jié)，因?yàn)榭破蘸芏?，所以?jīng)常問大小到底幾毫米、CT值具體是多少、有沒有空泡、有沒有血管穿行、有沒有實(shí)性成分，占比是多少？各種十分專業(yè)的問題。但其實(shí)真的不必將這些特征割裂開來(lái)看，而是對(duì)病灶整體的評(píng)估與考慮就可以。所以我自己從來(lái)不測(cè)量具體幾毫米，也不看CT值到底多少，亦不算實(shí)性占比的數(shù)值，因?yàn)槲覀兪歉闩R床，并不是搞科研。對(duì)于結(jié)友來(lái)說，更不必如此精細(xì)，你甚至不必去研究影像特征，診斷是什么，考慮要不要處理，醫(yī)生必比你自己更專業(yè)。但是大體方向上，自己多了解點(diǎn)是有益處的，因?yàn)獒t(yī)生的理念也有不同，自己能參與到診療決策中去是最好的。2024年09月14日258
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張百華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的今天，胸外科手術(shù)的精確性和安全性成為了衡量醫(yī)療水平高低的重要標(biāo)尺。隨著人們對(duì)健康意識(shí)的不斷提升，以及醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，尤其是高分辨CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高，其中磨玻璃結(jié)節(jié)作為肺癌早期的一個(gè)重要信號(hào)，更是引起了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。然而，如何在保證手術(shù)效果的同時(shí)，最大程度地減少對(duì)患者身體的損傷，成為了擺在胸外科醫(yī)生面前的一道難題。肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的出現(xiàn)，無(wú)疑為這一難題的解決提供了全新的思路和方法。?一、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的必要性?在胸腔鏡手術(shù)中，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)中病灶辨認(rèn)一直是一個(gè)難題。由于肺磨玻璃結(jié)節(jié)的密度較低，與周圍正常肺組織的界限不明顯，加上呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，使得術(shù)中準(zhǔn)確定位變得尤為困難。因此，術(shù)前結(jié)節(jié)穿刺定位顯得尤為重要。它不僅能有效解決術(shù)中病灶定位不準(zhǔn)確的難題，還能顯著降低中轉(zhuǎn)開胸或擴(kuò)大切除范圍的風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來(lái)更加安全、有效的手術(shù)治療體驗(yàn)。通過術(shù)前定位，醫(yī)生能夠在手術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)記出肺結(jié)節(jié)的位置，為手術(shù)過程中的快速準(zhǔn)確探尋結(jié)節(jié)位置提供有力支持。?二、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的作用?肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的核心作用在于精準(zhǔn)定位。在CT的引導(dǎo)下，定位針能夠準(zhǔn)確穿刺到肺結(jié)節(jié)所在位置，鎖定病變部位。這種定位方式大大提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率，使得醫(yī)生能夠在手術(shù)中更加自信地進(jìn)行操作。同時(shí)，術(shù)前定位還能優(yōu)化手術(shù)方式。通過術(shù)前定位，醫(yī)生能夠更清晰地了解肺結(jié)節(jié)的位置、大小及與周圍組織的關(guān)系，從而制定出更為合理的手術(shù)方案。這不僅有助于最大程度保留健康的肺組織，還能縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者的痛苦和恢復(fù)時(shí)間。此外，定位針的使用還能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。它確保了病變組織的精準(zhǔn)切除，減少了手術(shù)過程中對(duì)正常組織的損傷，從而降低了手術(shù)后并發(fā)癥的概率。這對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后具有重要意義。?三、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的類型及操作方法?目前，肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針主要包括錨定定位針和注入醫(yī)用膠兩種方式。這兩種方式都具有操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，能為手術(shù)過程提供有力的輔助。?錨定定位針?錨定定位針是一種常用的術(shù)前定位方式。其操作方法相對(duì)簡(jiǎn)單，首先通過CT引導(dǎo)將定位針穿刺到肺結(jié)節(jié)的部位，然后釋放出類似于船舶錨一樣的錨勾，勾掛到肺結(jié)節(jié)上。隨后，將穿刺針退出，但將連接錨的線存留在肺表面。在手術(shù)過程中，醫(yī)生可以沿著這條定位線準(zhǔn)確找到肺結(jié)節(jié)并進(jìn)行切除。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便，且不會(huì)對(duì)正常組織造成過多損傷。?注入醫(yī)用膠?注入醫(yī)用膠是另一種有效的術(shù)前定位方式。其操作方法與錨定定位針類似，也是在CT引導(dǎo)下將穿刺針穿刺到肺結(jié)節(jié)的部位。但在退針的同時(shí)，醫(yī)生會(huì)注入醫(yī)用膠。醫(yī)用膠可以較快凝固，因此當(dāng)注射針退出到肺表面時(shí)，醫(yī)用膠會(huì)存留到肺表面并形成一個(gè)小凸起。在手術(shù)過程中，醫(yī)生可以通過觸摸肺表面質(zhì)地變硬的醫(yī)用膠來(lái)準(zhǔn)確找到肺結(jié)節(jié)并進(jìn)行切除。這種方式的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)用膠的凝固性使得定位更加穩(wěn)定可靠，且不會(huì)對(duì)手術(shù)過程造成過多干擾。?四、肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針定位的優(yōu)勢(shì)?肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：?提高手術(shù)成功率?通過精準(zhǔn)定位，醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確地切除肺結(jié)節(jié)，減少手術(shù)過程中的誤差和不確定性。這有助于提高手術(shù)的成功率，使得患者能夠獲得更好的治療效果。?減少手術(shù)創(chuàng)傷?術(shù)前定位使得手術(shù)過程更加精細(xì)和有針對(duì)性，從而減少了對(duì)正常肺組織的損傷和手術(shù)創(chuàng)傷。這有助于縮短患者的恢復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量。?縮短手術(shù)時(shí)間?定位針的使用使得醫(yī)生能夠更快地找到并切除肺結(jié)節(jié)，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。這不僅減少了患者的痛苦，還降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使得手術(shù)過程更加安全。?降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?通過精準(zhǔn)定位，醫(yī)生能夠避免對(duì)正常組織的過多損傷，從而降低手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于患者的預(yù)后和生活質(zhì)量具有重要意義。?綜上所述，肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位針的應(yīng)用在現(xiàn)代胸外科手術(shù)中具有不可替代的重要作用。它不僅提高了手術(shù)的精確度和成功率，還顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而為患者提供了更為安全、高效的治療方案。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，我們有理由相信，術(shù)前定位針技術(shù)將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用，并在未來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)揮更大的作用，為更多患者帶來(lái)福音。2024年09月13日280
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：查出肺結(jié)節(jié)，該不該手術(shù)切除，大家都有感受，不同的醫(yī)生意見完全可以相佐。但總體上對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)的相對(duì)保守點(diǎn)，可能認(rèn)為仍能隨訪的多，對(duì)混合磨玻璃密度的則積極點(diǎn)的多。那么，是否混合密度就真的必要盡早手術(shù)呢？隨訪病例積累的增多，醫(yī)生其實(shí)要有思考、有反思、有總結(jié)，并結(jié)合臨床實(shí)際有決策與權(quán)衡。今天分享的這位結(jié)友就是混合密度的，但卻多年并無(wú)明顯進(jìn)展，我們來(lái)看看其情況。病史信息：總體意思是2019年就發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)，按期隨訪復(fù)查，大小沒有明顯變化。近期又報(bào)多發(fā)結(jié)節(jié)。影像展示與分析：先看結(jié)友提供了2020年12月時(shí)的影像：2020年12月右上病灶1：混合密度，輪廓較清，邊緣不平，血管挨近，灶內(nèi)密度顯雜亂，部分邊緣細(xì)毛刺。右下背段病灶2：純磨，較淡，但輪廓與邊界較清，表面也不光滑不平整。右中葉病灶3：淡磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓較清，瘤肺邊界清楚。右中葉病灶4：微小淡磨玻璃結(jié)節(jié)，甚小，輪廓較清，似見小的空泡征。再看2023年12月時(shí)的影像：到了2023年12月，病灶1沒有明顯變化，當(dāng)然也無(wú)吸收好轉(zhuǎn)。病灶2也仍在，純磨密度，有微小血管征。病灶3密度低，持續(xù)在，輪廓較清。病灶4微小，沒有吸收好轉(zhuǎn)，輪廓較清。下面是2023年12月時(shí)主病灶連續(xù)層面的影像：病灶出現(xiàn)，密度較純，輪廓較清。鄰近血管貼得近，而且似見血管彎征。病灶密度不純，內(nèi)部顯雜亂，有小血管進(jìn)入。灶內(nèi)有小空泡征，輪廓與邊界清。邊緣區(qū)域密度稍淡一點(diǎn)。冠狀位怎么見有這么粗大的血管進(jìn)入，完全沒有間隙，磨玻璃成分輪廓與邊界清。矢狀位見病灶內(nèi)的實(shí)性成分，毛刺也有看見，整體輪廓與邊界較清。下面是2024年6月的主病灶影像：病灶出現(xiàn)，密度較淡，與血管關(guān)系密切。密度不純，有小空泡征，血管與病灶緊挨。較大的層面混合密度，部分邊緣有細(xì)毛刺，小血管進(jìn)入與2023年12月時(shí)的沒有明顯變化。輪廓與邊界清，灶內(nèi)小空泡可見。雖小，但邊緣也顯得毛糙。邊緣區(qū)密度淡一點(diǎn)，輪廓仍清。主病灶不同時(shí)期的對(duì)比圖：我的回復(fù)意見：感悟：肺結(jié)節(jié)到底要不要手術(shù)？從最廣義的范圍講，當(dāng)然是惡性的要手術(shù)，良性但有明顯癥狀且非手術(shù)治療無(wú)效的也要手術(shù)；從術(shù)前影像上判斷來(lái)說，典型惡性的要手術(shù)，不太典型的則不能排除惡性并隨訪有進(jìn)展的要手術(shù)，良性的手術(shù)依據(jù)則同前；再?gòu)姆谓Y(jié)節(jié)密度上來(lái)說，實(shí)性考慮惡性的風(fēng)險(xiǎn)最大，該手術(shù)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)考慮惡性的次之，也要相對(duì)積極，若是純磨玻璃密度即使考慮惡性范疇也相對(duì)可以更保守，隨訪到有進(jìn)展并具一定風(fēng)險(xiǎn)再手術(shù)也不影響預(yù)后。那么臨床廣泛認(rèn)可的混合磨玻璃結(jié)節(jié)是不是就必得盡早手術(shù)呢？以前我是認(rèn)為是的，但隨著越來(lái)越常見的多原發(fā)早期肺癌的檢出，也包括孤立性磨玻璃早期肺癌術(shù)后再隨訪過程中又檢出新的病灶的，顯然在致病因素未明，無(wú)法從源頭阻斷其發(fā)生的情況下，外科始終無(wú)法做到一勞永逸，除非機(jī)體自己確實(shí)再也不長(zhǎng)新的病灶。這時(shí)候，我們就要考慮干預(yù)時(shí)機(jī)的問題，特別是：考慮惡性是否必要盡早手術(shù)？不管對(duì)于純磨抑或混合密度，顯然都并不是要如此絕對(duì)的。純磨肯定隨訪風(fēng)險(xiǎn)是小的，混合磨風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高些，但評(píng)估其危險(xiǎn)的終極因素應(yīng)該是隨訪有無(wú)進(jìn)展！像此例5年也幾乎無(wú)明顯變化的，即使它是混合磨玻璃結(jié)節(jié)又怎么能說它是風(fēng)險(xiǎn)很大，必得盡快手術(shù)的呢？尤其已經(jīng)是多發(fā)的情況下，更要相對(duì)保守些。所以個(gè)人總覺得：隨訪有無(wú)進(jìn)展是評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小的最重要因素！單次影像的評(píng)估依據(jù)則是：1、密度純不純；2、血管進(jìn)入并增粗的有或無(wú)；3、范圍有無(wú)明顯擴(kuò)大；4、鄰近結(jié)構(gòu)有無(wú)受影響（血管彎、胸膜凹陷、毛刺征等）。但這些危險(xiǎn)因素也只是說明較短年限內(nèi)進(jìn)展的可能性相對(duì)大一些而已，并非必馬上會(huì)轉(zhuǎn)移或向外擴(kuò)散。肺結(jié)節(jié)的手術(shù)時(shí)機(jī)與綜合評(píng)估，需要我們仔細(xì)一點(diǎn)，再仔細(xì)一點(diǎn)，并要多因素考慮進(jìn)去，既要避免過早干預(yù)，也要避免延誤病情，還要充分的溝通，讓患者自主參與決策中來(lái)。2024年09月13日607
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 首先，肺結(jié)節(jié)不是一個(gè)病，它是一個(gè)影像學(xué)描述。在肺上看到了一個(gè)疙瘩、一塊陰影，我們叫做肺結(jié)節(jié)。這個(gè)陰影具體是什么？并沒有下一個(gè)明確的診斷，只是做了一個(gè)形態(tài)學(xué)的描述。所以首先大家要明白肺結(jié)節(jié)它不是一個(gè)具體的疾病。能夠?qū)е路尾拷Y(jié)節(jié)最常見的疾病有四個(gè)：第一個(gè)，普通的肺部感染。第二個(gè)，結(jié)核，結(jié)核也是感染，只不過說他感染的是結(jié)核桿菌，或者說是分枝桿菌。分枝桿菌包括結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌，治療方法相近，西醫(yī)認(rèn)為是兩個(gè)病，我們中醫(yī)治療方法很相近。第三個(gè)是結(jié)節(jié)病，屬于免疫系統(tǒng)疾病。第四個(gè)是肺癌。不同的病因，有不同的治療方法。感染，抗生素用兩周復(fù)查。結(jié)核，要抗結(jié)核治療。結(jié)節(jié)病可以用免疫學(xué)的辦法，用免疫抑制劑，比如激素。肺癌就需要按照腫瘤去治。上面四個(gè)是完全風(fēng)馬牛不相及的幾個(gè)病，所以不要把它當(dāng)成一個(gè)病，不要說我中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)怎么有效。2024年09月13日467
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肺部結(jié)節(jié)相關(guān)科普號(hào)
陳乾坤醫(yī)生的科普號(hào)
陳乾坤 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
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趙兵醫(yī)生的科普號(hào)
趙兵 副主任醫(yī)師
上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院
放療科
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念家云醫(yī)生的科普號(hào)
念家云 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
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