“甲功”正常為何重影持續(xù)存在 專家：重影持續(xù)半年以上可考慮手術(shù)治療 六十歲的楊先生今年年初被確診甲亢，并出現(xiàn)雙眼眼球突出和視物重影的癥狀。目前楊先生接受內(nèi)分泌科治療后，甲狀腺功能基本恢復(fù)正常，但看東西還是一高一低，說不出的難受。楊先生非常納悶，甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)都正常了，為什么重影還是存在呢？ 江蘇省人民醫(yī)院眼眶病專家劉虎主任醫(yī)師接診了楊先生，仔細(xì)檢查后診斷其甲狀腺相關(guān)眼病?！霸S多人認(rèn)為甲狀腺相關(guān)眼病的患者一定會(huì)合并甲狀腺功能亢進(jìn)，其實(shí)不然?！睂＜冶硎?，部分患者可只單純具有眼部體征，甲狀腺功能檢查可能正常甚至偏低。該病最常見的臨床表現(xiàn)是眼瞼癥，也是較早出現(xiàn)的體征，包括瞼裂增大，眨眼減少，眼球下轉(zhuǎn)時(shí)上瞼不能隨眼球向下移動(dòng)，上方鞏膜暴露等。眼球突出及視物重影常為患者前來就診的主要原因?！霸摬≡缙谘弁饧〖爸車M織發(fā)生水腫及炎癥，隨著疾病進(jìn)展，眼外肌逐漸發(fā)生纖維化，導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視?！眲⒒⒅魅吾t(yī)師解釋，眼球正常運(yùn)動(dòng)需要眼外肌“一進(jìn)一退”共同配合完成，例如上轉(zhuǎn)時(shí)需要上直肌收縮，下直肌松弛。肌肉發(fā)生纖維化后就好比一根沒有彈性的牛皮筋，無法自由伸長和變短，眼球運(yùn)動(dòng)便會(huì)出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致雙眼視物無法同步，患者看東西便會(huì)出現(xiàn)重影。如果眼外肌纖維化程度較重，患者的復(fù)視現(xiàn)象會(huì)一直存在。劉虎主任醫(yī)師表示，甲狀腺相關(guān)眼病患者如伴甲狀腺功能異常，首先應(yīng)在內(nèi)分泌科治療原發(fā)病，保守治療六個(gè)月后如重影持續(xù)存在者可以考慮施行眼肌手術(shù)，解決因眼外肌病變引起的眼位偏斜和復(fù)視。前六個(gè)月內(nèi)可遮蔽一眼以消除復(fù)視。睡前減少飲水，頭部高位，仰臥睡眠，眼瞼閉合不全者夜晚應(yīng)用眼膏涂眼，酌情使用人工淚液及抗生素類眼藥水。專家特別指出，甲狀腺相關(guān)眼病的患者不光要作好與“復(fù)視”長期共存的準(zhǔn)備，還要重點(diǎn)關(guān)注視力、眼壓、視野等指標(biāo)。“該病患者眼外肌及周圍組織廣泛炎癥水腫，可導(dǎo)致眶內(nèi)容物壓力增高，對視神經(jīng)產(chǎn)生壓迫作用，導(dǎo)致視力下降甚至視力喪失及視野缺損。”劉虎主任醫(yī)師說。（謝瞻陳步偉）

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 于2011年12月10日發(fā)生碰撞，右眼下壁內(nèi)側(cè)壁骨折，下直肌嵌頓。正前方，右，上，下都有重影，眼球上轉(zhuǎn)輕受限，下轉(zhuǎn)受限嚴(yán)重。均為垂直復(fù)視！ 于2011年12月28日在北京同仁醫(yī)院手術(shù)，只做了右眼下壁，因?yàn)橹鞯吨魅握f內(nèi)側(cè)壁不是很嚴(yán)重也沒有左右眼球運(yùn)動(dòng)障礙所以就沒做內(nèi)側(cè)壁。術(shù)后右眼球上移，而且術(shù)前的重影是垂直的，術(shù)后的重影稍微有一點(diǎn)點(diǎn)傾斜。術(shù)后右眼略突出，現(xiàn)已術(shù)后一個(gè)月零一周，仍然復(fù)視。右眼還是略突出，右眼位還是高！ 想咨詢一下您 1：下壁骨折術(shù)后一個(gè)月了眼球上轉(zhuǎn)位是否正常。正前方，下方和右方仍然重影，能否恢復(fù)。每天都在眼球訓(xùn)練。 2：我上傳了術(shù)前術(shù)后的CT和術(shù)后37天的外觀照，您看一下，眼位高和復(fù)視是因?yàn)橄轮奔o力的原因還是因?yàn)槿斯す菈|多了！你覺得這個(gè)手術(shù)有沒有問題！ 3：像我這種情況有沒有二次手術(shù)的必要！二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是否比第一次大。 4:您看一下我傳的往下看的外觀照中的（下往內(nèi)）這張，使勁往下看的時(shí)候右眼球不是垂直往下的，而是偏內(nèi)側(cè)了，越使勁往下看，越偏內(nèi)側(cè)。請問這是什么原因！ 5：內(nèi)側(cè)壁有沒有手術(shù)的必要？ 6：術(shù)后37天了右眼還是稍微略突，請問有沒有問題！ 謝謝您的幫助天津市眼科醫(yī)院眼眶病眼整形科趙紅：時(shí)間太短，繼續(xù)功能訓(xùn)練。骨折術(shù)后復(fù)視仍存在是很正常的。是否需要二次手術(shù)要看你恢復(fù)的情況定。患者：謝謝您的回復(fù)趙主任，現(xiàn)在已經(jīng)術(shù)后六十天了，還是一點(diǎn)不見好轉(zhuǎn)，眼位高。 還想咨詢您一下，1，您從術(shù)前術(shù)后Ct看骨片位置沒問題吧，會(huì)不會(huì)是因?yàn)楣瞧瑝|高了才導(dǎo)致的眼位高和復(fù)視不見回復(fù)？ 2，您覺得我內(nèi)側(cè)壁有必要手術(shù)么（大夫說我還有輕微的外斜視，所以復(fù)視會(huì)有點(diǎn)傾斜。但是垂直斜視是主要的。請問您，下直肌受損為何會(huì)有外斜視呢，術(shù)前好像看不出來，但是這幾天我自己也能看出來確實(shí)有一點(diǎn)點(diǎn)外斜。難道和內(nèi)側(cè)壁骨折有關(guān)?但是內(nèi)側(cè)壁骨折并沒有內(nèi)直肌的嵌頓，而且左右運(yùn)動(dòng)沒有障礙，往內(nèi)直肌作用方向反而沒有重影。但是有點(diǎn)輕微外斜，請問這是什么原因呢） 謝謝您百忙之中的解惑患者：另外麻煩問您，二次手術(shù)的時(shí)間是什么時(shí)候合適，我擔(dān)心時(shí)間久了會(huì)耽誤二次手術(shù)的療效天津市眼科醫(yī)院眼眶病眼整形科趙紅：眶壁骨折同時(shí)本身就有可能伴有相鄰肌肉的損傷，術(shù)后眼位和復(fù)視情況要看受傷時(shí)肌肉損傷程度。眼眶骨折手術(shù)本身修復(fù)眶壁，恢復(fù)眶內(nèi)組織和肌肉的正常解剖位置，并不能去除肌肉損傷所帶來的癥狀。所以骨折術(shù)后復(fù)視時(shí)可以仍然存在的。從片子看填充物的位置是可以的，不必耿耿于懷。內(nèi)壁骨折如果當(dāng)時(shí)沒有肌肉限制，骨折移位也不明顯，是可以不處理的。二次眼肌手術(shù)一般在眼眶手術(shù)后半年進(jìn)行，所以耐心觀察，功能訓(xùn)練。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 發(fā)病時(shí)間: 大概一年前主要癥狀：右眼微凸，不能上翻，復(fù)視診為甲亢相關(guān)病就診醫(yī)院：河南省人民醫(yī)院，北京武警醫(yī)院 激素眼球注射，效果不明顯 想確認(rèn)是何病因引起，如手術(shù)治療，怎么治，如不動(dòng)手術(shù)，該怎么醫(yī)治上海長征醫(yī)院眼科魏銳利：你最好拍張發(fā)病時(shí)的眼部外觀照，另外，還需要把眼眶的影像學(xué)檢查如CT，磁共振等圖像發(fā)到網(wǎng)上來。上海長征醫(yī)院眼科魏銳利患者：您好，已經(jīng)把眼部外觀照和眼眶的影像學(xué)檢查CT等圖像發(fā)到網(wǎng)上了，望您查看，另外，甲亢化驗(yàn)均正常，此病癥手術(shù)好還是藥物治療好？藥物治療需要什么藥物？上海長征醫(yī)院眼科魏銳利：雙眼球都有突出，下直肌腫大，按道理應(yīng)該先把眼球突出手術(shù)做了，再矯正復(fù)視的問題，如果上眼瞼還有退縮，那還得手術(shù)一次。您的病情已經(jīng)了解，建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《手術(shù)治好了我甲亢性突眼引起的復(fù)視（一個(gè)患者的治療經(jīng)歷）》患者：眼球突出手術(shù)和復(fù)視矯正手術(shù)價(jià)位在該醫(yī)院大概多少？上海長征醫(yī)院眼科魏銳利：15000單眼和5000.患者：凸眼手術(shù)和復(fù)視手術(shù)是分開做還是可以一起做？術(shù)后幾天后出院？

問：我患甲狀腺相關(guān)眼病，復(fù)視明顯，醫(yī)生建議我行復(fù)視矯正手術(shù)，術(shù)后能不能完全恢復(fù)到我生病前的狀態(tài)？ 答：甲亢的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（FT3、FT4在正常范圍內(nèi)或較正常范圍增高1倍以內(nèi)，TSAb<10IU/L，）和眼球突出等眼部表現(xiàn)穩(wěn)定半年以上時(shí)，可考慮行復(fù)視矯正手術(shù)。但因甲亢通常使各條眼外肌均有一定的改變，手術(shù)后通常能達(dá)到的效果就是看正前方時(shí)視物清晰，基本無復(fù)視；而不能保證向各方向注視時(shí)均沒有復(fù)視。

甲狀腺相關(guān)眼病是一種具有特征性細(xì)胞改變的自身免疫性疾病，幾乎累及眼眶內(nèi)各種軟組織，其中眼肌和脂肪組織病變最明顯?？梢鹧奂〉睦w維水腫／纖維化，導(dǎo)致眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，眼球運(yùn)動(dòng)受限，從而出現(xiàn)復(fù)視。一般最早受累的眼肌是下直肌，其次是內(nèi)直肌和上直肌，外直肌很少受累。通過眼眶CT或MRI可以很清晰顯示眼肌的病變。治療上還是首先考慮非手術(shù)治療，即糖皮質(zhì)激素治療，免疫抑制劑或／和放射治療，如果效果不理想，患者復(fù)視穩(wěn)定不再發(fā)展半年以上，可以考慮手術(shù)治療。因這種復(fù)視多是由于眼肌的纖維化造成的一種限制性的麻痹，手術(shù)多進(jìn)行該肌肉的退后術(shù)，當(dāng)然具體術(shù)式需要結(jié)合眼肌的相關(guān)檢查再具體確定。

甲狀腺相關(guān)眼病患者由于肌肉炎性浸潤、腫脹、彈性下降和纖維化，常表現(xiàn)為復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)受限。在臨床上易累及垂直肌如上直肌和下直肌，早期可表現(xiàn)為疲勞和不適，間歇性復(fù)視，嚴(yán)重病例會(huì)進(jìn)行性加重，早晨和傍晚癥狀更明顯。上下復(fù)視之初，患者感覺視物模糊，輪廓不清，尤其是物體的水平線為虛影，這時(shí)如果交替閉合雙眼，兩眼單看都是清楚的，這時(shí)有可能開始復(fù)視了。一般復(fù)視小于5cm時(shí)，自己感覺不到，只感到視物模糊。簡單有效的識(shí)別方法：在距離自己2~4米的墻上找一條明顯的水平線（瓷磚縫或帖一條一米左右的有色膠帶或紙條），伸出左手或右手置于雙眼前方30cm左右，將兩眼視線隔開，雙眼平視，可見在手掌兩邊各有一條水平線，如果兩條水平線高度相等，則屬正常；而復(fù)視患者手掌兩邊看到的水平線高度是不同的，垂直距離越大，復(fù)視越嚴(yán)重。本文系馬曉曄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

復(fù)視是將一個(gè)物體看成兩個(gè)的視功能障礙，其發(fā)生與同一物體未能落在雙眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)有關(guān)。復(fù)視分為單眼復(fù)視和雙眼復(fù)視，單眼復(fù)視多與神經(jīng)系統(tǒng)疾病無關(guān)，常見原因包括屈光不正、角膜病變、白內(nèi)障、晶狀體半脫位、虹膜異常以及玻璃體視網(wǎng)膜病變等。雙眼復(fù)視包括生理性復(fù)視和病理性復(fù)視，生理性復(fù)視是形成立體視的基礎(chǔ)，病理性復(fù)視臨床多見于非共同性斜視，通過眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、牽拉試驗(yàn)以及影像學(xué)等檢查手段多可以明確診斷。部分病理性復(fù)視常伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)請神經(jīng)科等臨床相關(guān)科室會(huì)診，以免誤診。消除復(fù)視首先應(yīng)明確診斷、積極治療原發(fā)病，此外還可以采用手術(shù)、光學(xué)方法、以及化學(xué)去神經(jīng)療法等手段。本文系劉虎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1. 若是車禍傷、外傷后產(chǎn)生的復(fù)視，3個(gè)月到半年后沒有恢復(fù)，仍復(fù)視，需要手術(shù)治療或戴三棱鏡。在這3個(gè)月到半年期間，復(fù)視會(huì)給您的生活帶來極大不便，容易摔傷，引發(fā)骨折。建議遮蓋一眼作為過渡。2. 若是不明原因產(chǎn)生的復(fù)視，先來斜視?？凭驮\，斜視?？漆t(yī)生查出是那條肌肉、那條神經(jīng)麻痹后，建議看神經(jīng)科或相應(yīng)的科室（斜視?？漆t(yī)生會(huì)給您建議）。若其它科室查出問題，在相應(yīng)科室治療。若其它科室查不出問題，回到斜視?？浦委煛?個(gè)月到半年后沒有恢復(fù)，仍有復(fù)視，需要手術(shù)治療或戴三棱鏡。在這3個(gè)月到半年期間，復(fù)視會(huì)給您的生活帶來極大不便，容易摔傷，引發(fā)骨折。建議遮蓋一眼作為過渡。3.復(fù)視手術(shù)一般不需住院，在門診完成手術(shù)。手術(shù)費(fèi)用一只眼約3000元左右。4.術(shù)后第二天去掉紗布，可以用眼5. 術(shù)后第二天、術(shù)后兩周、術(shù)后一月、術(shù)后半年復(fù)診。本文系劉紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。