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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 許多呼吸系統(tǒng)疾病可發(fā)生咯血,當(dāng)咯血量超過100ml/次，或超過500ml/24h,稱為大咯血。大咯血嚴(yán)重危及生命,死亡率高達(dá)50%~100%,死因主要是窒息,其次是休克。 最主要的大咯血病因是肺結(jié)核病,約10%~20%的肺結(jié)核患者因結(jié)核病反復(fù)活動(dòng),或治療不徹底而發(fā)展成慢性肺部疾病,其中相當(dāng)一部分病例最終發(fā)生大咯血。除肺結(jié)核外,發(fā)生大咯血的病因依次為支氣管擴(kuò)張、塵肺、曲霉菌球、肺癌以及囊性纖維化。上述病變可直接侵犯肺血管壁,導(dǎo)致破裂出血。此外,上述的某些慢性肺部病變,其支氣管動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間形成大量側(cè)支循環(huán),血流顯著增加,有的毛細(xì)血管擴(kuò)張形成血管瘤,管壁薄弱,此種側(cè)支循環(huán)血管容易破裂出血。 咯血是一種癥狀,其原有疾病除咯血外,還有其他的相應(yīng)臨床表現(xiàn),如肺結(jié)核病可有午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等;支氣管擴(kuò)張常有反復(fù)呼吸道感染發(fā)作史、慢性咳嗽、咳膿性痰,并與體位有一定關(guān)系;塵肺患者有職業(yè)史,一般表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、咳嗽等癥狀;曲霉菌球常發(fā)生在肺部慢性疾病的空腔內(nèi)(如肺囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核凈化空洞中),患者可有刺激性咳嗽。 目前認(rèn)為,咯血病灶均由支氣管動(dòng)脈供血,雖然肺動(dòng)脈和其他胸部體循環(huán)供血血管也參與了部分血供,但是支氣管動(dòng)脈供血的比例最大,且容易插管栓塞,療效明顯,因此,大咯血的介入治療一般只做支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。其主要適應(yīng)以下情況： (1)急性大咯血(300ml/24h),經(jīng)內(nèi)科治療無效。 (2)反復(fù)大咯血,不適宜急診手術(shù)或拒絕手術(shù)。 (3)經(jīng)手術(shù)治療后咯血復(fù)發(fā)。 (4)隱源性咯血(經(jīng)各種檢查包括支氣管造影和纖維支氣管鏡仍未能明確出血來源)。 (5)希望做支氣管動(dòng)脈造影明確診斷并完成治療。而一些嚴(yán)重出血傾向、感染、造影劑過敏、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥的患者。插管、造影時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能深人靶血管口,或靶血管與脊鏡動(dòng)脈有交通,栓塞可能引起脊髓損傷的患者，是介入治療的禁忌。 當(dāng)造影證實(shí)出血病灶的供血?jiǎng)用},并判斷栓塞物不會(huì)反流至胸主動(dòng)脈,以及不會(huì)誤栓脊髓動(dòng)脈等非靶血管后,可在電視屏幕嚴(yán)密監(jiān)視下注入栓塞物。治療咯血盡可能將靶血管完全封堵。栓塞后再重復(fù)造影,證實(shí)栓塞的程度。有時(shí)咯血病灶的供血?jiǎng)用}可有數(shù)支,在主要供血?jiǎng)用}栓塞后,還針對(duì)其他可能參與供血的動(dòng)脈做插管、造影,證實(shí)后分別栓塞。術(shù)后處理術(shù)后給予3天抗炎治療,預(yù)防感染發(fā)生,密切觀察有無誤栓癥狀出現(xiàn)。 大咯血急性發(fā)作時(shí)行外科手術(shù)有很高死亡率,急診手術(shù)可能發(fā)生出血、窒息、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等。因此醫(yī)師通常會(huì)對(duì)患者進(jìn)行有效對(duì)癥處理,暫時(shí)控制咯血,待病情緩解后再擇期手術(shù)。 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)滿足了這種需要,它不僅可以迅速止血,改善患者一般情況,為外科手術(shù)進(jìn)行必要準(zhǔn)備,而且對(duì)不能接受外科手術(shù)患者,栓塞可以達(dá)到長期控制出血目的。用此治療方式可獲得90%左右的即時(shí)止血效果,復(fù)發(fā)率約為15%~20%。而復(fù)發(fā)原因有: ①栓塞物未能完全堵塞靶血管; ②栓塞物被吸收,形成的血栓機(jī)化再通; ③附近血管形成側(cè)支交通;④原有病變進(jìn)展,出現(xiàn)新的出血灶。若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可對(duì)復(fù)發(fā)患者再次栓塞治療,如復(fù)發(fā)系原有病變進(jìn)展引起,還應(yīng)對(duì)原有病變進(jìn)行積極治療。2020年07月17日3847
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2019年11月10日2918
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