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2020年03月24日
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邵進副主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 骨科 肩膀脖子痛就是頸椎病嗎，肩膀脖子痛呢，我們班要考慮兩個部位的疾病，首先就是頸椎如果出現(xiàn)了上肢的麻木無力以及下肢在行走，無力的時候呢，這個時候我們應該考慮是頸椎病，建議及時就醫(yī)明確下一步的治療方案，如果沒有上述的癥狀，那只需要對癥處理，比如說休息鍛煉減肥的肌肉即可。 還有另外一個考慮的部位就是肩關節(jié)，我們建議形成肩關節(jié)的核磁共振檢查，如果合作工程檢查顯示呢，內(nèi)部的結構都是非常完整，沒有破壞這個時候呢，我們是鼓勵加強肩關節(jié)的功能鍛煉逐漸康復的，還有一種情況就是肩關節(jié)內(nèi)部的肌腱或者別的結構呢，只有損傷的有撕裂，這種情況下呢，我們建議減少活動量避免撕裂的進一步加重，如果撕裂比較嚴重的話，我們建議及時的就醫(yī)可能要行肩關節(jié)鏡手術修復，謝謝大家。2020年03月24日1210
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趙忙所副主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 疼痛是一種令人不快的情緒體驗，伴有實質或潛在的組織損傷，它是一種主觀感受。2000年，“疼痛”被世界疼痛大會列為繼呼吸、體溫、脈搏和血壓之后的第五生命體征。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病如視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）、多發(fā)性硬化（MS）常常伴隨隨疼痛。在亞洲包括中國NMOSD比MS更為常見。80%以上的NMOSD患者正在經(jīng)受疼痛的困擾，其出現(xiàn)比例大約是MS的2倍，而且嚴重程度顯著高于MS。疼痛顯著影響NMOSD患者的日常生活，生活質量嚴重受到影響。與MS相比,NMOSD患者的疼痛顯著降低了其行動能力以及生活幸福感。目前對于NMOSD患者疼痛治療效果欠佳，大部分患者需要使用2及2種以上的止痛藥物。盡管如此，大部分患者仍深受疼痛的折磨。NMOSD患者疼痛常常位于胸部、腰部、背部、整個下肢，具體分布見圖1，顏色越深說明出現(xiàn)的頻率越高。圖1. 視神經(jīng)脊髓炎疼痛部位分布及出現(xiàn)頻率（灰度與頻率相關，顏色越深，疼痛出現(xiàn)的頻率越高）NMOSD所致疼痛可分為誘發(fā)痛和持續(xù)性神經(jīng)源性疼痛兩類。這種疼痛與病程、年齡、水通道蛋白-4抗體滴度、發(fā)作次數(shù)均未見明顯的相關性。疼痛可以出現(xiàn)在疾病早期，甚至作為NMOSD的首發(fā)癥狀，也可出現(xiàn)在恢復期。由于疼痛受到多種因素包括氣候、生理周期、情緒等的影響，疼痛的程度常常波動，因此其并不能作為疾病復發(fā)的可靠指征，實際上疼痛常常為緩解期“假復發(fā)”的一種常見表現(xiàn)。NMOSD所致疼痛為何如此嚴重，而且治療效果欠佳了？可能與NMOSD發(fā)病機制有關，其免疫損傷相對較重，常?？尚纬杉顾杩斩?；疼痛感知的上行傳遞通路受損，同時也累及了人體固有的鎮(zhèn)痛的調節(jié)結構即疼痛下行抑制性通路（圖2）。圖2.NMOSD疼痛的上行傳遞通路與下行抑制通路均受損NMOSD疼痛的治療，應根據(jù)疼痛的分型、疾病的所處不同階段采取不同的治療策略。如痛性痙攣，采用鈉通道阻滯劑如奧卡西平大部分病人可以顯著緩解；對于肌痙攣痛給予肌松藥物可以一定程度上緩解；但是對于持續(xù)性神經(jīng)源性疼痛目前治療效果欠佳。NMOSD急性期主要策略應為降低病灶的炎癥反應、抑制膠質細胞的活化、拮抗興奮性毒性氨基酸等治療，而阿片類則可能加重神經(jīng)炎癥反應，應該避免使用。疾病晚期，由于軸索受損、空洞形成，則應糾正和強化疼痛下行抑制通路的治療?？偟膩碚f，目前NMOSD疼痛的治療尚不盡如人意，仍是臨床比較棘手的問題，但是綜合運用現(xiàn)有治療手段，精準施策，大部分情況下可以緩解病情。我們相信隨著醫(yī)學的不斷進步，多種新型藥物和治療的探索可以進一步提高治療的效果，進一步改善患者的生活質量。參考文獻1. Monika Bradl, Yoko Kanamori, Ichiro Nakashima, Tatsuro Misu, Kazuo Fujihara, Hans Lassmann and Jürgen Sandkühler. Pain in neuromyelitis optica—prevalence, pathogenesis and therapy. Nat Rev Neurol , 10 (9), 529-36.2. Y Kanamori, I Nakashima, Y Takai, S Nishiyama, H Kuroda, T Takahashi, C Kanaoka-Suzuki, T Misu, K Fujihara, Y Itoyama. Pain in Neuromyelitis Optica and Its Effect on Quality of Life: A Cross-Sectional Study. Neurology , 77 (7), 652-8.2020年03月01日5512
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梁魯彪主治醫(yī)師 遵醫(yī)附院 胸外科 胸痛的原因有很多，根據(jù)嚴重程度大致可以分為急性致命性和非致命性，急性致命性顧名思義，就是需要立即搶救治療否則短時間內(nèi)會有生命危險，包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、心臟壓塞、心臟擠壓傷等心源性和急性肺栓塞、張力性氣胸等肺源性，好發(fā)于有基礎疾病的中老年，表現(xiàn)為劇烈胸痛嗎，伴或不伴有呼吸困難、面色蒼白等，出現(xiàn)這種情況一定要立即進醫(yī)院急診科進一步診治，明確疾病類型。 還有一種是在普通門診經(jīng)常遇見的，非致命性胸痛，一般起病隱匿，也大致可分為心源性和非心源性，心源性包括穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎、心包炎、心臟瓣膜病等，非心源性胸痛就比較復雜，從外到內(nèi)大致分為胸壁疾病（皮肌炎、帶狀皰疹、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛等）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄐ啬ぱ?、胸膜腫瘤、肺炎支氣管炎、氣胸、肺動脈高壓等）、縱隔疾?。v隔氣腫、縱隔感染、縱隔腫瘤等）、消化道疾?。ㄎ甘彻芊戳魇彻苎住⑹彻芰芽尊?、食管腫瘤、消化道潰瘍、膽囊炎等）、心理精神方面（抑郁焦慮、癔癥等）等等。說了這么多，有什么辦法能分辨出自己的胸痛是屬于哪一種嗎？當然，有相關病史的話，直接朝那個方向檢查就可以了，比如既往有胃病，可以進一步行胃鏡檢查明確有無消化道疾病。在沒有相關病史、既往體健的前提下，最簡單快速的方法是做個胸片和心電圖檢查，可以大致分辨出是屬于哪一類胸痛，是不是需要住院治療。 特別提醒的是，只有胸痛，而且疼痛不劇烈的年輕人，一般常見的檢查都是陰性的，最常見的病因是熬夜或著涼導致的導致的體質下降，引起的胸骨、肋骨、肋軟骨無菌性炎癥，表現(xiàn)為局部疼痛，局部按壓疼痛加重，跟體位有一定關系，一般去除誘因，避免熬夜，注意保暖（可局部熱敷），多飲熱水，一到兩周就會自然好轉。如果沒有好轉，去醫(yī)院又沒查出其他疾病，必要時可以使用非甾體消炎藥治療，比如阿司匹林、雙氯芬酸鈉等。2020年02月16日1584
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葉庭均副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 1.為什么休息/睡眠狀態(tài)下肩關節(jié)疼痛會加重？答：肩關節(jié)的疼痛有很大比例是由于炎癥造成的，例如關節(jié)囊炎、滑膜炎、肌腱炎等，肩關節(jié)炎癥性疼痛的一大特點就是“夜間痛”，白天日?；顒訝顟B(tài)下的痛感反而會減弱。這主要跟夜間炎癥因子積聚，同時人體痛感敏感性強有關。2.肩關節(jié)疼痛嚴重的話，可以吃止痛藥嗎？答：可以，而且大家不要“談止痛藥色變”。例如西樂葆、樂松、戴芬這類NSAIDs藥物是我們的首選，也稱為消炎鎮(zhèn)痛類藥物，適當使用這類藥物，可以降低手術的可能性。3.肩關節(jié)劇烈疼痛還有低熱，但又沒有受過傷，是什么問題？答：首先第一件事，去家附近的醫(yī)院拍一張X光片（肩關節(jié)正位片+出口位/穿胸位片）。有些患者的劇烈肩痛是“鈣化性肌腱炎”引起的，這類疼痛一般非常嚴重，在X光片上可以明確診斷。一部分鈣化性肌腱炎病例會自愈，一部分則需要手術治療。X光片還能排除骨折，脫位，病理性骨折等問題，因此X光片對這類患者而言是首選檢查方案。4.肩關節(jié)舉高到某個角度就明顯疼痛，是什么問題？答：有比較大的可能性是“肩峰撞擊癥”，建議到醫(yī)院做一下核磁共振檢查，以排除肩袖撕裂。也有可能是肩關節(jié)粘連帶來的后遺癥，這類問題只能交給?？漆t(yī)生一對一交流和檢查后才能進一步判斷。5.之前別的部位受過傷/做過手術，最近發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)痛，有關聯(lián)嗎？答：如果間隔時間不長，例如3-6個月以內(nèi)出現(xiàn)的肩關節(jié)痛，那么很有可能是外傷或手術繼發(fā)的肩關節(jié)損傷，我們認為是有關聯(lián)的。例如乳腺手術后的肩關節(jié)痛/粘連，手腕骨折后出現(xiàn)的“肩-手綜合征”等，都是值得關注的肩關節(jié)痛，而且這類病人有比較大的概率最終需要進行肩關節(jié)手術治療。2020年02月09日1331
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 半夜胃疼，實際上就可以理解我們這個呃，饑餓痛啊，就是半夜饑餓痛，這種情況最常見的就是12腸，這個潰瘍。 啊，當然還有其他一些不典型的就比如幽門管潰瘍啊，甚至這個胰腺的問題啊等等這些問題，所以我們要想緩解這個癥狀，首先我們要明確是什么原因阿要明確這幾個原因，一個是呢，可以做個胃鏡啊，看看有沒有十二指腸潰瘍，另外一個呢，就是要做一個這個腹部的CT啊，看看一線啊，肝膽啊等等有問題啊，如果是12腸潰瘍，那個相對來說好治一點啊，我們就一般的就呃。 抑酸劑啊，這個我們叫質子泵抑制劑啊，用就可以了，如果要是胰腺的問題啊，可能要復雜一些，但是那個要看根據(jù)具體情況啊，如果這個檢查都沒問題啊，這種一般都是功能性的疼痛啊這種呢，相對來說呢，主要是靠呃。2020年02月01日2541
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余可誼主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 呃，肩周炎呢，就是也很常見，我們現(xiàn)在叫50肩嗎，就是到一定年齡以后，它老化了肩關節(jié)的疼痛，他往往還是伴有肩關節(jié)活動受限的，所以這個是要跟頸椎鑒別的，如果是頸椎引起的也會引起肩膀背部的疼痛，但一般肩關節(jié)的活動度不受影響，所以有的時候可以做一些初步的一個判斷。 所以這樣的一種情況的話呢。 我們?nèi)ピ\斷的話，他這個呃就檢查我們局部的壓痛啊，是不是肩關節(jié)的活動，在各個方向受限是吧，那么，當然里面有很多的其他的就再細分下去，比如說是肌腱發(fā)炎啦，還是肩袖損傷呀，還是就關節(jié)周圍的一種關節(jié)囊的一種呃，炎癥，這種是一個更加彌漫性的很多方向都受限，有些事某一個動作受限，比如說肩峰撞擊綜合癥呀，所以現(xiàn)在肩關節(jié)外科的發(fā)展也非?？臁? 那么醫(yī)生的看完以后有些做一個X光片或者做核磁共振才能夠判斷出來到底是監(jiān)管的什么部位出現(xiàn)了問題啊，所以呢，更能夠診斷的更加清楚一些。2020年12月31日3283
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霍承瑜副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 一、診斷： 1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位，且局部有明顯壓痛。急性肺炎，肺梗死，自發(fā)性氣胸等的疼痛在患側胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側部。心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區(qū)且放射至左肩及左臂內(nèi)側?？v隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后，膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。 2、疼痛的性質 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛，程度不等，性質各異，肋音神經(jīng)疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛，肌痛呈酸脹痛，骨痛呈桱痛，錐痛，原發(fā)性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。 3、疼痛發(fā)生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續(xù)性的。脊神經(jīng)后根疼痛發(fā)生于身體轉動或彎曲時，胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重，屏住氣時疼痛減輕。心絞痛常在用力或過度激動時誘發(fā)。呈陣發(fā)性。心股梗死則常呈持續(xù)性劇痛。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉。食管疾患的胸痛常隨吞咽動作時引起或加劇。 4、伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統(tǒng)疾患，胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應考慮到肺癌、肺梗死，肺結核，胸痛突然發(fā)生伴呼吸困難者應想到自發(fā)性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。 5、其他有關病史 肺梗死常有心臟病或最近手術史，急性縱隔炎常有頸部外傷，炎性疾患或鄰近臟器疾患史。青壯年胸痛多注意肌源性胸痛，肋軟骨炎，胸膜炎，肺炎，肺結核等。中老年者則應多考慮心血管疾患，腫瘤侵及胸膜神經(jīng)痛，心神經(jīng)官能癥則以青中年女性奪見。 6、體格檢查 胸壁疾患由視診，觸診即可確定。而胸內(nèi)臟器疾患則須詳細體格詳細，視診單側胸廓飲滿應相到胸腔積液。觸覺語顫增新開業(yè)要見于肺炎，叩診濁音或實音應考慮到肺炎，肺梗死，肺癌，胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正常或增大，心率增快聽診有異常發(fā)現(xiàn)等。腹部臟哭疾患則有相應腹部體征。 7、實驗室檢查 血常規(guī)是例行地檢查，白細胞的變化可提供一定的依據(jù)。痰的細菌學檢查可以確定肺炎及肺結核的病原菌，脫落細胞學檢查有助于肺癌的診斷。腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細胞學檢查，對診斷均有裨益，血尿肌紅蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。 8、器械檢查 胸腔內(nèi)臟器官疾患需借助有關的器械檢查確定診斷，如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義，肯定瓣膜病診斷。胸部X線檢查在現(xiàn)代胸部疾患的診斷占有重要地位，常規(guī)X線檢查可顯示計多胸部病變的影像，作為病變的診斷依據(jù)如肺炎，肺結核，肺梗死，肺癌，胸膜病變，氣胸等。CT檢查具有很高的分辨率，診斷準備性和敏感性甚高，CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像，對縱隔旁，橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好，常能區(qū)別血管，脂肪，水及各種軟組織密度的病變;常用于縱隔病變肺門增大的鑒別，肺內(nèi)微小病灶及胸膜病變，MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像。并對縱隔內(nèi)軟組織分辯率更高等優(yōu)點，能直接三維，甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位;但CT、MRI檢查在胸部病變不宜作為首選，只能作為進一步檢查的辦法。放射性核素掃描對肺梗死，肺內(nèi)占位病變，心肌梗死的診斷有幫助。心導管檢查對于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價值，對肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管，可在直視下做活檢和刷檢，做活組織病理檢查，支氣管肺泡灌洗液作微生物學，細胞學，免疫學，分子生物學檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷，氣胸的分類及冶療。 二、分類： 1、妊娠期胸痛 妊娠期出現(xiàn)的胸痛多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn)。是妊娠性心肌梗死所引起的。妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠并發(fā)癥。(1)癥狀：活動耐受性降低，呼吸困難。(2)體征：周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動異位。(3)心臟聽診：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔馬律，胸骨左緣的噴射性雜音，連續(xù)性雜音(來自乳房靜脈雜音)，非病理性的舒張期雜音已達10%。 2、不典型胸痛，其胸痛癥狀不典型，臨床上胸痛，胸部不適是常見的癥狀，其臨床表現(xiàn)各異。比如胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼等等。這種疼痛，有一個共同特征——在運動時發(fā)生，休息幾分鐘很快就好了。 3、咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱或(及)出現(xiàn)啰音，對側肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風濕性心臟病的診斷。在限局性肺及支氣管部位出現(xiàn)喘鳴音，常提示支氣管腔內(nèi)病變，如肺癌或異物;肺野內(nèi)血管性雜音支持動靜脈畸形。杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張癥及肺膿瘍。鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大，支持轉移癌。 4、心源性胸痛是由心臟疾病引起的疼痛，導致心肌缺血，缺氧及損傷的各種疾病均可引起，典型的心源性胸痛為冠心病心肌缺血所致的心絞痛。表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛，臨床可由心電圖，心肌酶學及冠脈造影檢查確診。 5、冠心病心絞痛，是最常見的胸痛原因，多在勞累、飽餐、情緒激動后發(fā)作。一般表現(xiàn)為左胸壓榨痛、悶痛、隱痛等。常常向后背、左臂內(nèi)側、牙齒等處擴散，持續(xù)時間長短不一，一般不超過30分鐘。如果發(fā)作后經(jīng)過休息或口服硝酸甘油能緩解，基本上就能診斷了。 6、胸大肌疼痛一般都為胸大肌附著處無菌性炎癥病變，胸大肌緊張勞損，椎管外軟組織損害等。 7、食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食道腫瘤引起的胸痛常于吞咽時發(fā)作或加劇。 8、胸痛伴有胸悶、心悸，與此同時或在此之前，出現(xiàn)發(fā)熱、身體酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，可見于急性心肌炎。 9、飽食后胸痛是自發(fā)性食管破裂的一個主要表現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)為胸痛和上消化道出血。 三、處理措施： 1.懷疑心絞痛發(fā)作，立即吸氧，休息，舌下含硝酸甘油。 2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛，可以用較寬的腹帶在痛疼處固定胸壁，減輕呼吸時胸廓的運動度。 3.立即去醫(yī)院做心電圖和X線檢查確診，針對病因治療。 4.適當服用止痛片。2019年12月13日3141
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平啟年主任醫(yī)師 興化市中醫(yī)院 腦病科 疼痛的評分及評價平啟年請仔細閱讀及體會。疼痛比喻：跳痛，刺痛，刀割痛，痙攣痛，咬痛，燒灼痛，辣痛，酸痛，墜脹痛，麻痛，觸痛，脹痛，隱痛，悶痛，劈裂痛，銳痛，走竄痛，冷痛（喜熱），熱痛（喜冷），放射痛（牽扯痛），饑餓痛、癢痛，爆裂痛，持續(xù)痛，間歇痛，一般按WHO的疼痛分級標準進行評估，疼痛分為四級： 0級：指無痛，就是0分。1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可忍受，睡眠不受影響，2-3分。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥，4-6分。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜劑，7-10分。興化市中醫(yī)院腦病科主任 平啟年2019年11月10日4223
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