61歲男性，胰腺癌晚期，突然大量嘔血，收縮壓最低50，因無法判斷出血位置（PETCT提示胃小彎側(cè)可能病變），遂急診行胃鏡檢查，結(jié)果提示十二指腸球部潰瘍，明確位置后急診介入，彈簧圈栓塞胃十二指腸動脈，出血遂停止，血壓很快上升！

大便出血怎么辦，主要看出血的原因是什么?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面進(jìn)行分析：1、如果是鮮血便，大便帶血或便后出血，考慮痔瘡引起。2、如果是膿血便伴有腹痛、消瘦等癥狀，可考慮潰瘍性結(jié)腸炎。3、腸道腫瘤引起的出血。這種情況常伴有排便習(xí)慣的改變或者是粗細(xì)的改變，需要進(jìn)一步檢查確診再制定治療方案。4、血液系統(tǒng)疾病引起的出血，常常伴有血象的異常，這種情況就需要去醫(yī)院?？圃\治。

消化道出血(GIB)是臨床常見的急癥之一,通?？捎砷L期使用抗血小板藥物導(dǎo)致。隨著心血管疾病(CVD)患病率的增加，抗血小板藥物導(dǎo)致發(fā)生GIB的患者數(shù)量也隨之增加。使用抗血小板藥物的CVD患者發(fā)生GIB時(shí)，抗血小板藥物是否停用以及如何恢復(fù)使用是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本文旨在全面回顧單用阿司匹林或P2Y12受體拮抗劑以及雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy,DAPT)的CVD患者發(fā)生GIB后抗血小板藥物管理的研究證據(jù)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。一、抗血小板藥物臨床常用的抗血小板藥物包括阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑(氯吡格雷、替格瑞洛以及普拉格雷)。雙聯(lián)抗血小板治療(dualantiplatelettherapy,DAPT)指的是阿司匹林聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑，常用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)術(shù)后或急性冠脈綜合征的患者，以降低新發(fā)的動脈粥樣硬化血栓形成事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而，抗血小板藥物會導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷。其中，阿司匹林致胃腸道黏膜損傷機(jī)制包括局部和全身作用。阿司匹林呈弱酸性，直接作用于胃腸道黏膜表面造成黏膜損傷；它也可通過抑制COX-1活性，降低內(nèi)源性前列腺素的合成，減少黏膜血流量，減少黏液及碳酸氫鹽的分泌，使黏膜防御能力下降，導(dǎo)致胃腸道潰瘍和出血。P2Y12受體拮抗劑抑制血小板釋放血管內(nèi)皮生長因子，使黏膜損傷修復(fù)受阻，延遲胃潰瘍的修復(fù)或誘導(dǎo)其復(fù)發(fā)，加劇胃腸黏膜損傷，從而導(dǎo)致出血。與氯吡格雷相比,普拉格雷和替格瑞洛抗血栓效果更優(yōu),但出血發(fā)生率較高。此外，雖然DAPT具有協(xié)同作用，能進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生率，但其也會增加消化性潰瘍及出血風(fēng)險(xiǎn)。二、CVD患者發(fā)生GⅠB后阿司匹林的管理1、阿司匹林用于CVD一級預(yù)防CVD一級預(yù)防是指對有CVD危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病和吸煙等的人群進(jìn)行預(yù)防以防止CVD發(fā)生。我國和美國心血管疾病指南不建議阿司匹林用于年齡＜40歲和＞70歲CVD人群的一級預(yù)防；40-70歲CVD人群需根據(jù)具體情況來判斷是否需要一級預(yù)防。歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy,ESGE)指南建議，發(fā)生急性UGIB后，應(yīng)暫時(shí)停用阿司匹林；仔細(xì)重新評估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可重新開始使用。英國胃腸病學(xué)會(BritishSocietyofGastroenterology,BSG)指南建議，發(fā)生急性LGIB后，可永久停用阿司匹林。2、阿司匹林用于CVD二級預(yù)防CVD二級預(yù)防是指對已患CVD的人群采取措施以控制疾病進(jìn)展。阿司匹林主要用于CVD的二級預(yù)防。對于使用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防的CVD患者發(fā)生GIB后，通常不停用阿司匹林；若需停止，應(yīng)盡快恢復(fù)。ESGE和BSG指南建議，使用阿司匹林用于二級預(yù)防的CVD患者發(fā)生急性GIB后，應(yīng)盡可能繼續(xù)使用阿司匹林。日本胃腸病學(xué)會指南建議，高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生消化性潰瘍出血后，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林。中國專家共識建議，有血流動力學(xué)異?；蚍e極治療后仍出血的患者應(yīng)停用阿司匹林。亞太地區(qū)胃腸病學(xué)協(xié)會聯(lián)合亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(AsianPacifificAssociationofGastroenterologyandAsianPacifificSocietyforDigestiveEndoscopy,APAGE/APSDE)指南建議，僅在無法進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查且發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的出血患者需停用阿司匹林。嚴(yán)重GIB患者不得不停用阿司匹林，恢復(fù)時(shí)機(jī)：ESGE指南認(rèn)為，對于發(fā)生UGIB的患者若因任何原因中斷阿司匹林，應(yīng)盡快在3-5d內(nèi)重新使用，而對于發(fā)生LGIB的患者最好在5d內(nèi)或者在達(dá)到止血或沒有進(jìn)一步出血的情況下盡早恢復(fù)使用。韓國指南建議，在對消化性潰瘍出血進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療后盡快重新給予阿司匹林。BSG指南建議，在止血完成后立即恢復(fù)使用阿司匹林治療。APAGE/APSDE指南建議，最好在內(nèi)鏡止血治療后3-5d內(nèi)盡早恢復(fù)阿司匹林。三、CVD患者發(fā)生GⅠB后P2Y12受體拮抗劑的管理韓國指南建議單用P2Y12受體拮抗劑的CVD患者發(fā)生GIB后在內(nèi)鏡止血后應(yīng)盡快恢復(fù)使用。日本指南建議對于存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者發(fā)生GIB后，應(yīng)將P2Y12受體拮抗劑更換為阿司匹林。四、CVD患者發(fā)生GlB后雙聯(lián)抗血小板藥物的管理PCI支架植入的患者發(fā)生GIB應(yīng)盡量繼續(xù)使用DAPT；但對于發(fā)生嚴(yán)重GIB的患者，應(yīng)考慮停用P2Y12受體拮抗劑而繼續(xù)使用阿司匹林，并在5d內(nèi)恢復(fù)P2Y12受體拮抗劑。BSG/ESGE指南建議，對于接受PCI支架植入的患者發(fā)生急性GIB后，應(yīng)盡可能繼續(xù)使用DAPT。發(fā)生嚴(yán)重GIB，應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，P2Y12受體拮抗劑可停用，但應(yīng)在5d內(nèi)盡快恢復(fù)使用。其中，替格瑞洛最好在止血后3d恢復(fù)使用，而重新開始使用氯吡格雷和普拉格雷的治療可延遲至5d。中國《急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2020）》建議，對于使用DAPT的急性冠脈綜合征患者，發(fā)生輕度出血后，無需停用DAPT；發(fā)生明顯出血(血紅蛋白下降＞30g/L或需要住院治療，但未引起血流動力學(xué)異常)后，可先停用阿司匹林；發(fā)生危及生命的活動性出血后，可停用所有抗血小板藥物。有效止血且病情穩(wěn)定后，盡快恢復(fù)抗血小板治療。一般在有效止血3-5d后恢復(fù)氯吡格雷，5-7d后恢復(fù)阿司匹林。對于不能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性UGIB患者，需持續(xù)使用PPI治療。另外，服用華法林者，若有活動性出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)停藥，并可使用凝血酶原復(fù)合物和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝作用。新型口服抗凝藥（達(dá)比加群，利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失，因此一般不需補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物，其它逆轉(zhuǎn)抗凝作用的治療也存在爭議。止血確切后若血栓風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡快評估重啟抗凝治療。高風(fēng)險(xiǎn)的心血管病患者在停用口服抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過渡。

便血一般會分為三種形態(tài)：大便帶血，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣或全為血便。我將它稱之為“便血三原色——紅、暗、黑”。1.鮮血便（紅）紅色便即為鮮血便，紅色便大多為急性出血，鮮血便一般來自肛管直腸疾病，例如：最常見的痔瘡、肛裂、直腸息肉或者直腸脫垂所致的粘膜糜爛，還有就是異物損傷直腸肛管所致（1）痔出血一般為糞便附有鮮血或便后滴血，嚴(yán)重時(shí)可能會有噴濺血出現(xiàn)。外痔一般無大便出血表現(xiàn)。（2）肛裂出血表現(xiàn)為排便時(shí)肛門疼痛，同時(shí)伴有便血，出血方式為糞便表面一側(cè)附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血或擦拭見血。（3）直腸低位息肉的典型癥狀為無痛性大便出血。排便時(shí)出血，排便結(jié)束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混。如果息肉位置高、數(shù)量多，有時(shí)血液也會與糞便相混。（4）直腸脫垂的主要癥狀為有同心圓樣腫物自肛門脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，可導(dǎo)致肛周皮膚濕疹、瘙癢。如果直腸黏膜糜爛，破潰后有血液流出。（5）異物損傷，比如棗核、雞骨頭、魚骨頭等穿破直腸肛管引發(fā)出血，若不及時(shí)處理有可能引發(fā)局部感染而致肛周膿腫或肛瘺。2.膿血便（暗）往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，例如：直腸癌、結(jié)腸癌，也可能是潰瘍性結(jié)腸炎或者結(jié)腸多發(fā)性息肉，如果出現(xiàn)大便習(xí)慣改變并伴黏液膿血便、體重減輕、貧血等情況，就要及時(shí)到醫(yī)院就診，以免進(jìn)一步延誤病情。3.柏油樣便（黑）多見于胃癌、胃潰瘍、急性糜爛性胃炎或十二指腸潰瘍出血，并會伴有嘔血、上腹痛或不適感等癥狀。4.另外像細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸套疊也會伴有膿血便或黏液血便。那么說是不是僅僅依靠疾病的常見特征來鑒別病癥就足夠了呢？并不是。不管癥狀如何明顯，在確診之前，僅僅依靠這些簡單的文字表述，是不對的，一旦發(fā)現(xiàn)身體健康出現(xiàn)癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)前往醫(yī)院就醫(yī)，甄別病癥，以免延誤病情。邯鄲市中醫(yī)院肛腸科李建鋒

①黑便也稱“柏油便”,出血主要出現(xiàn)在上消化道胃部與十二指腸附近。有時(shí)糞便附有黏液而發(fā)亮,類似柏油,故稱“柏油便”。②暗色便即為膿血便,指的是排出的糞便中既有膿液,也有血液,血液外觀較稀薄,有時(shí)含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便,往往見于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥。③紅色便即為鮮血便,多為急性出血,血液流出血管外很短時(shí)間就隨糞便排出,或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血,顏色鮮紅或紫紅、暗紅,時(shí)間稍久后可以凝固成血塊。鮮血便一般來自肛管直腸疾病。④正常色便主要由隱血導(dǎo)致，常在體檢中被發(fā)現(xiàn)，患者通常表現(xiàn)出不明原因的貧血癥狀，有腸道腫瘤的可能。所以不管便血是何種顏色，要及時(shí)到醫(yī)院就診，早發(fā)現(xiàn)早治療，以免延誤病情!

該患者間斷發(fā)現(xiàn)，大便表面附少量鮮血，無其它明顯不適癥狀，沒有腹痛、腹瀉等癥狀。在醫(yī)生強(qiáng)烈建議下，做了腸鏡檢查。發(fā)現(xiàn)的直腸癌，需要外科手術(shù)切除，術(shù)后輔助化療。發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸息肉，可以直接內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除。同一個(gè)人，不同階段的病變，處理方式和預(yù)后截然不同。所以胃腸鏡篩查，早篩查、早受益！

1、常見的檢驗(yàn)有糞便常規(guī)、糞便隱血、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、凝血功能等等，醫(yī)生根據(jù)這些檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合病史以及呼吸、心率、血壓、尿量等相關(guān)指標(biāo)，判斷出血程度的評估及周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷。2、根據(jù)病情需要，選擇胃鏡、結(jié)腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、X線、腹部CT、腹部超聲、腹部MRI等相關(guān)檢查，以判斷出血部位及病因。3、懷疑血液系統(tǒng)疾病時(shí)需行骨髓穿刺檢查。4、各種檢查仍不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及生命時(shí)，需手術(shù)探查。

衛(wèi)生間里，看著便后手紙上的鮮血和血便，你的內(nèi)心是否陷入了深深的恐懼和不安。相信不少人都有類似的經(jīng)歷和體驗(yàn)，便血的突然出現(xiàn)無疑是身體給我們發(fā)出的信號。有人因羞于啟齒而拒絕就醫(yī)，整日陷入無限的恐慌，也有一部分人當(dāng)做痔瘡出血而置之不理，但要知道或許這就是惡性腫瘤發(fā)出的危險(xiǎn)信號，因此，了解便血原因、特點(diǎn)和伴隨癥狀的相關(guān)知識能讓我們更加全面地認(rèn)識它，減少心理的恐懼和提高就診率，從而實(shí)現(xiàn)早期診斷、早期治療。本文簡單列舉一些可導(dǎo)致便血的常見良惡性疾病及其好發(fā)年齡、便血特點(diǎn)及便血以外的癥狀等，期望能提高人們對腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，同時(shí)也能消除不必要的顧慮。【痔】痔是最常見和多發(fā)的可導(dǎo)致便血的良性疾病，患病的年齡以中年人為多，40歲以上的人最常見。有便秘、腹瀉、肝硬化、直腸癌、妊娠以及長期站立的工作者是痔的易發(fā)人群。按解剖位置的不同，痔可分為內(nèi)痔、外痔、混合痣三類。①外痔：臨床表現(xiàn)主要為肛門不適、潮濕不潔，如發(fā)生血栓形成及皮下血腫時(shí)有劇痛。②內(nèi)痔：主要的臨床表現(xiàn)有出血和脫出，內(nèi)痔因黏膜不如皮膚敏感，故不會引起不適和疼痛，且內(nèi)痔最常見的早期癥狀即為便血或便后出血（便紙上沾有鮮血），出血為鮮紅色，不與糞便混合在一起，即覆蓋在糞便表面的鮮血；出血量可多可少，少量時(shí)僅為便紙上有鮮血，也可連續(xù)滴下。當(dāng)出血量大時(shí)可呈噴射狀，出血多能自行停止。糞便干燥、飲酒、進(jìn)食刺激性食物等容易誘發(fā)。③混合痣：主要表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在?！局蹦c癌】將直腸癌出血誤診痔出血可謂屢見不鮮，因此延誤診治的病例也很常見。主要原因是未能及時(shí)進(jìn)行直腸指診或腸鏡檢查。我國直腸癌青少年患者（＜30歲）比例比較高，約占12%~15%，且低位直腸癌在直腸癌中的比例較高，約占60%以上，所以當(dāng)有便血出現(xiàn)時(shí)，首先進(jìn)行最為簡便有效的檢查手段是直腸指診，大多數(shù)直腸癌在直腸指診時(shí)可觸及腫瘤即可做出初步診斷。直腸癌早期可無明顯癥狀。隨著疾病進(jìn)展可有一些特征性的表現(xiàn)：①腫瘤出現(xiàn)破潰感染時(shí)：大便表面帶血及粘液，甚至粘液膿血便（血便為糞內(nèi)或糞表面帶血，粘液便為糞內(nèi)或糞的表面帶有粘液，因血液的新鮮程度不同而糞便顏色不一樣，陳舊的血液呈黑色乃至巧克力色）。青少年直腸癌發(fā)病率也占有一定的比例，故建議青少年出現(xiàn)便血時(shí)，也需行直腸指診和腸鏡檢查予排除結(jié)直腸惡性疾病。②直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感，所謂的里急后重，可伴有排便習(xí)慣改變（通常理解為上廁所的次數(shù)增加，每天可多達(dá)十幾次，總想解卻解不出）。③腸腔狹窄：腫瘤侵犯至腸腔狹窄，可表現(xiàn)為大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻的癥狀?！靖亓选扛亓咽浅Ｒ姴『投喟l(fā)病，多為肛管皮膚由于各種原因形成的破潰，肛裂多見于中年人，女性患者較男性為多。肛裂的典型癥狀①出血：出血量一般不多，僅出現(xiàn)于排便時(shí)，顏色鮮紅，只出現(xiàn)在糞便表面，有時(shí)只在便紙上有一絲血跡。②疼痛：排便時(shí)為劇烈的燒灼樣疼痛，且排便后仍持續(xù)2-3小時(shí)，故大多數(shù)時(shí)候僅根據(jù)癥狀和病史就能做出診斷。③便秘：由于肛裂的病人排便時(shí)劇烈的疼痛，因害怕下一次排便而減少排便次數(shù)，結(jié)果使糞便滯留在腸道內(nèi)時(shí)間過久變干結(jié)，導(dǎo)致下一次排便時(shí)加劇疼痛，形成惡性循環(huán)?！酒渌膊　繚冃越Y(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾等疾病也可出現(xiàn)血便或粘液膿血便。可引起便血的疾病多種多樣，便血的形式或伴隨癥狀也較為復(fù)雜，這給人們造成或多或少的困擾甚至恐懼，但便血作為一個(gè)容易觀察到的臨床癥狀，應(yīng)該引起足夠的重視，尤其是中年以后，出現(xiàn)不明原因的反復(fù)便血，為排除結(jié)直腸惡性腫瘤疾病，應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)的檢查，如大便潛血試驗(yàn)、直腸指診、腸鏡等，這樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的蛛絲馬跡，避免延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。