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余陽主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 胃腸外科 大便帶血怎么辦？其實(shí)我們?cè)谌粘Ｉ钪心?，?jīng)常會(huì)碰到這種情況，我們先要看一下帶血它的性狀，大便帶血呢，分鮮紅色的血和暗紅色的血，甚至黑色的，我們叫柏有量變，那么鮮紅色的血，這時(shí)候呢往往是痔瘡，暗紅色的血變，這時(shí)候我們要警惕了，可能是這個(gè)右半結(jié)腸的出血，如果說是從黑色的膜膜樣變，那么提示的上下化道的出血，如果是鮮血，那么我們首先要做肛門支癥，這是便血的我們第一道的檢查，做了肛門支癥之后，如果說沒有摸到腫塊，這時(shí)呢可以用一些痔瘡酸或者說痔瘡膏，如果說是暗紅色的血便，那么這種情況下首先要考慮的就是做個(gè)結(jié)腸鏡，如果說是黑色的，不不是做腸鏡，而是要做胃鏡，因此呢，這個(gè)對(duì)于血便它的不同的形狀，我們采取的檢查的方式也是不同的。2021年04月07日
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程芳主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 最近有很多患者私信問我說陳醫(yī)生，我大便帶血是怎么回事呢？去醫(yī)院應(yīng)該掛什么科呢？其實(shí)便血的原因很多，大多數(shù)患者都認(rèn)為自己是痔瘡出血，其實(shí)肛裂、腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎等其他肛腸科疾病也會(huì)出血，還有一些消化科疾病，比如說消化性潰瘍、消化道腫瘤等也會(huì)出現(xiàn)便血。我的建議是先掛肛腸科，完善肛門的直診及腸鏡等檢查，如果排除了肛腸等疾病以后呢，可以掛消化內(nèi)科的門診，如果患者便血量比較多，那我建議患者馬上去看急診。2021年03月31日910
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金煒主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 肛腸科 然后我們說一下什么是便血，便血通俗來說就是在大便的時(shí)候看到血了，血呢有暗紅色的或者陳舊性的一個(gè)出血，那么也有新鮮的一個(gè)出血，那么最主要跟這個(gè)出血的部位有關(guān)系，那么所有的消化道的這個(gè)出血，那么疾病都有可能導(dǎo)致這個(gè)便血的一個(gè)發(fā)生，上化上消化道出血，比如說胃部的一些潰瘍啊，或者是腫瘤啊等等，那么這些呢，可能是出現(xiàn)一些，呃，黑便啊等等，那么在我們肛腸科來說，最主要是新鮮的這個(gè)出血，鮮紅色的血呢，最主要的一個(gè)致病因素，比如說是痔瘡和肛裂比較多，那么同時(shí)一些下消化道的一些潰瘍啊，息肉啊，甚至一些腫瘤，都有可能導(dǎo)致便血的一個(gè)出現(xiàn)，那么一旦出現(xiàn)便血呢，希望大家及時(shí)的到，呃，專業(yè)的醫(yī)院找專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行一個(gè)診斷跟判斷，不要自己的進(jìn)行一個(gè)自我的判斷，或者是自我的治療，那么導(dǎo)致這個(gè)病情的一個(gè)延誤。2021年03月22日735
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吳李飛主治醫(yī)師 安慶市立醫(yī)院 消化內(nèi)科 原創(chuàng)：消化病科普 便血這個(gè)問題可大可小，關(guān)鍵是找出原因。有一些簡(jiǎn)單的方法可以應(yīng)用。 便血是一種癥狀，不是某一種特定的疾病，消化道的任何部位出血，都可導(dǎo)致便血。除了胃腸道出血、還包括口腔、食道、膽道、肛門等出血。便血的顏色與出現(xiàn)部位、出血速度密切相關(guān)，通常來說鮮紅色的便血來自于下消化道。 其實(shí)血液從肛門排出，便血不一定都是鮮紅的，只要消化道出血，糞便顏色從鮮紅至暗紅甚至黑色（柏油樣黑便），都稱為便血。 便血這個(gè)問題可大可小，關(guān)鍵是找出原因 由于便血是痔瘡最多見的癥狀，會(huì)導(dǎo)致一些朋友“見多不怪”而忽視了一個(gè)常見便血的原因---結(jié)直腸癌，我們就見到許多患者把便血誤認(rèn)為是痔瘡而延誤了確診及最佳治療時(shí)機(jī)。 那么便血到底是痔？還是癌？---到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行肛診或者腸鏡就可以分辨。當(dāng)然自己也可以通過一些簡(jiǎn)單的方法分辨： 結(jié)直腸癌：結(jié)直腸癌的便血多數(shù)為暗紅色，一般與大便混雜在一起，表現(xiàn)為持續(xù)、不等量的出血，到了中晚期，可出現(xiàn)膿血便。腸癌除了便血的癥狀外，大便習(xí)慣發(fā)生改變也是典型的癥狀，如大便變細(xì)，次數(shù)增多等應(yīng)提高警惕去正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)檢查。 痔瘡：引起便血一般發(fā)生在排便后，呈滴血或噴射狀，血色鮮紅，血與糞便不混合；痔瘡引起便血的出血量多少不一，有的間斷大便出血，嚴(yán)重者可每次大便時(shí)都出血。 腫瘤的治療講究早期發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)進(jìn)行腸鏡、肛門指診檢查可以大大提高結(jié)直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)率，鼓勵(lì)45歲以上人群至少進(jìn)行一次腸鏡檢查。因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)治療效果可以很好，甚至治愈腫瘤。 簡(jiǎn)單來說，如果結(jié)直腸癌早期發(fā)現(xiàn)者，生存期可以達(dá)到5-20年，甚至終生；如果在中期發(fā)現(xiàn)，生存期多數(shù)在3-5年；如果腸癌已經(jīng)發(fā)展到晚期，一般的生存期在8個(gè)月至1年不等。 若因懼怕腫瘤而回避檢查反而是不好的，非要拖到癥狀明顯再被迫去檢查也許就是晚期了。所以，當(dāng)出現(xiàn)便血，大便習(xí)慣發(fā)生改變，消瘦，不明原因的貧血等癥狀，一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診，而作為一般的健康體檢鼓勵(lì)45歲以上人群至少進(jìn)行一次腸鏡檢查。 當(dāng)然導(dǎo)致便血的原因有很多，例如：肛裂、腸道大息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、如腸系膜血栓等。本文的目的在于提醒大家不能簡(jiǎn)單的以為便血就是痔瘡又犯了，其他許多原因和疾病也可能導(dǎo)致便血，而應(yīng)該找到問題的根源以后再進(jìn)行正規(guī)的治療。2021年03月21日919
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郭朝陽主任醫(yī)師 萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 普通外科三科（胃腸·肛門肛周疾病外科） 當(dāng)醫(yī)生幾十年了，總是有病人、親戚或朋友咨詢我大便里面發(fā)現(xiàn)有血，怎么辦？而且非常焦慮，有些甚至感到恐懼.......。每次解釋半天后，看著他們一臉茫然的樣子，甚是失落；于是我就想能不能弄出個(gè)簡(jiǎn)單的邏輯思維方法，讓每個(gè)病人在第一眼看到自己大便帶血時(shí)就有簡(jiǎn)單的判斷，不至于過分緊張。經(jīng)過幾周的思考，總結(jié)出三步分析的方法，希望對(duì)大便帶血患者有幫助，如下：萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胃腸外科郭朝陽萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院胃腸外科郭朝陽第一步：看顏色1、鮮紅色：鮮紅色的血便提示病變部位距離肛門很近，血在腸道內(nèi)停留的時(shí)間較短，常見的原因?yàn)橹蹦c息肉，痔瘡，肛裂等，這種血便最容易引起患者恐慌，但大多數(shù)能自行停止，最重要的是大多數(shù)引起鮮紅色血便的疾病是良性病變，而且治療效果樂觀。還有一種情況是腸道內(nèi)出血量大，岀血速度快，也可能是鮮紅色血便，如果是這種情況那就必須立即住院接受治療，否則短時(shí)間內(nèi)可能會(huì)有頭暈，眼前發(fā)黑，甚至?xí)炟剩菘丝赡堋?、暗紅色：暗紅色血便是最需要重視的，最常見的原因是腫瘤，如直腸癌，結(jié)腸癌。如果暗紅色血與大便混在一起，那腫瘤的可能性就大了，碰到這種情況 ，要及早到醫(yī)院做腸鏡檢查。當(dāng)然，內(nèi)痔出血也可能是暗紅色，但一般來說大便和血是分開的，不會(huì)混在一起。最后一種情況，暗紅色血便也可能來自上消化道，預(yù)示岀血量大，速度快。3、黑色或柏油色：如果大便為黑色或柏油色，大便表面有反光，呈糊狀，大便稀，那可能是胃或十二指腸岀血，假如同時(shí)還有頭暈，乏力的話那可能性就更大了。如果大便是黑色，但很干結(jié)，身體也沒有其他不舒服，那可能跟飲食有關(guān)系，比如吃了豬血，中藥等，也有一些西藥會(huì)引起黒便比如補(bǔ)鐵劑，鉍制劑等。4、粉紅色：偶爾會(huì)有粉紅色血便，這種情況不多見，常見的原因是缺血性腸炎所致，往往合并有糖尿病，血管硬化等病史。第二步：撥弄大便，搞清大便與血的關(guān)系1、血在大便中間：大便后如果發(fā)現(xiàn)有血，別著急沖掉，可以找一根棉簽或小木條撥一撥，看看大便中央是否也有血，如果大便和血混在一起，那就要認(rèn)真對(duì)待，這種情況大多是腫瘤引起，當(dāng)然也可能是上消化道出血引起，但不管是哪種情況都必須到醫(yī)院就診。2、血在大便表面：如果血只粘附在大便表面，顏色較紅，量不多，那先不要緊張，這種情況大多是直腸息肉，或痔瘡引起，一般對(duì)機(jī)體影響不會(huì)很大，但也應(yīng)該安排時(shí)間到醫(yī)院就診，畢竟大便帶血不是什么好事。3、血在大便后面：有一種情況大便開始沒有血，但是解完大便有鮮血滴下，伴有肛門疼痛，那可能要考慮肛裂；第三步：回憶大便前后的感覺1、大便前有腹痛：如果先有一陣一陣的腹痛，或感覺腹脹，然后出現(xiàn)大便帶血，特別是血和大便混在一起，那可能要考慮腸道內(nèi)有不同程度的梗阻，這種情況要考慮腸道內(nèi)是否有腫瘤，建議盡早做腸鏡檢查，明確原因；2、大便時(shí)有肛門痛：如果解大便過程中或大便后有肛門疼痛，同時(shí)出現(xiàn)大便帶血，那要考慮是否有血栓性外痔或者肛裂等問題，遇到這種情況，不要太緊張，可多喝水，吃點(diǎn)香蕉，多吃點(diǎn)蔬菜，讓大便軟一點(diǎn)，排出順暢一點(diǎn)；總之，當(dāng)我們的大便帶血時(shí)，先不要慌張，按照三步法：一看、二弄、三回憶的方法作一些簡(jiǎn)單的判斷，最最重要的是當(dāng)我們的大便帶血是暗紅色，血和大便混在一起，而且排便前或平時(shí)有一陣一陣的腹痛時(shí)，那可能腸道內(nèi)有腫瘤，要及時(shí)到醫(yī)院就診，行腸鏡檢查；還有如果大便帶血伴有頭暈，乏力、面色蒼白時(shí)，提示出血量大，要立即前往醫(yī)院接受治療。2021年02月17日1103
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 消化道出血是晚期惡性腫瘤臨床較為棘手的問題，一旦出現(xiàn)，往往預(yù)示疾病晚期且預(yù)后不良。需要引起足夠重視。對(duì)于臨床可能存在消化道出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要及時(shí)告知出血風(fēng)險(xiǎn)并適當(dāng)預(yù)防。一旦出現(xiàn)消化道出血相關(guān)癥狀，建議盡早就醫(yī)。消化道的任何部位都有可能出血，是晚期消化道腫瘤常見癥狀之一，且往往來勢(shì)兇兇，預(yù)后不佳。根據(jù)出血部位，主要分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管，胃，十二指腸等部位的出血，屈氏韌帶以下的腸道出血屬于下消化道出血。病因：一．原發(fā)腫瘤所致，例如晚期食管癌患者的消化道出血往往和腫瘤侵犯大血管有關(guān)。胃癌患者多因腫瘤壞死破潰或侵蝕血管，腫瘤侵及周圍器官及血壓循環(huán)異?；蛉砑不加嘘P(guān)。原發(fā)性肝癌的患者出現(xiàn)消化道出血常合并有凝血功能的異常等。晚期肝癌往往伴有門靜脈回流障礙，易發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。直腸癌最常見的出血癥狀表現(xiàn)為便血。二．治療因素：抗腫瘤治療引起的嚴(yán)重骨髓抑制，血小板功能下降等。三．全身因素：肝功能不全，凝血因子合成不足等因素，均可導(dǎo)致臨床出現(xiàn)出血癥狀。臨床表現(xiàn)：一．嘔血：嘔血常常出現(xiàn)在上消化道出血，顏色為鮮紅色或咖啡色，顏色鮮紅往往意味著存在活動(dòng)性出血。嘔血需要注意排除鼻出血，咯血等。二．黑便：柏油樣黑便意味著血液在腸道存留了較長(zhǎng)時(shí)間，但較難區(qū)分上消化道或下消化道。鮮血 便：常見于下消化道。三．貧血：慢性消化道出血患者的血常規(guī)會(huì)出現(xiàn)貧血，臨床表現(xiàn)為乏力，頭暈心悸，皮膚粘膜及甲床蒼白等。四．失血性周圍循環(huán)衰竭：嚴(yán)重出血，量較大，出血不止時(shí)會(huì)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，臨床上出現(xiàn)頭暈，乏力，心悸，皮膚發(fā)白，濕冷，脈搏細(xì)弱，心率加快，血壓下降，甚至休克。診斷：需結(jié)合患者病史，治療史，臨床相關(guān)癥狀。對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，及時(shí)觀察相關(guān)癥狀。結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，包括血液學(xué)檢查，消化道內(nèi)鏡等。治療：一．治療原則：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，血壓等生命體征。觀察嘔血及排便情況。建議靜脈通路，定期復(fù)查血象。根據(jù)出血情況，給予禁食醫(yī)囑。二．補(bǔ)充血容量：及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量，改善周圍循環(huán)。適當(dāng)根據(jù)血液指標(biāo)，給予輸血對(duì)癥。三．止血治療：1.藥物止血，主要根據(jù)出血程度，給予靜脈藥物止血。2.內(nèi)鏡直視下止血：根據(jù)患者出血部位及出血量，全身情況及預(yù)后。酌情考慮給予內(nèi)鏡下局部止血。3.介入及手術(shù)治療：酌情根據(jù)患者病情，出血部位，嚴(yán)重程度及藥物治療效果，疾病預(yù)后等，判斷是否有介入栓塞甚至手術(shù)的治療機(jī)會(huì)。預(yù)后：出血患者往往提示處于惡性腫瘤晚期且疾病進(jìn)展，預(yù)后不良。對(duì)于短期內(nèi)大量反復(fù)出血患者，伴有全身伴隨疾病患者，一般情況較差的患者，治療效果往往欠佳。尤其需要注意疏導(dǎo)患者及家屬情緒，治療以減輕癥狀，減輕痛苦為主。以上，消化道出血是晚期惡性腫瘤臨床較為棘手的問題，一旦出現(xiàn)，往往預(yù)示疾病晚期且預(yù)后不良。需要引起足夠重視。及時(shí)就醫(yī)。對(duì)于臨床可能存在消化道出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，需要及時(shí)告知出血風(fēng)險(xiǎn)，囑其注意避免使用非甾體類藥物等，消化道腫瘤患者注意飲食，避免干硬食物，保持大便軟爛等來積極預(yù)防。2021年02月17日2627
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張強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 肛腸科 便血是怎么回事？大便有血是怎么回事？大便出血是怎么回事？大便帶血是怎么回事？大便有血是較為常見的消化系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一，血色可以呈現(xiàn)為淡紅色，鮮紅色，暗紅色或者柏油樣黑色等。很多患者就是因?yàn)榇蟊阌醒诺结t(yī)院就診，尋求治療的。這種便血是肉眼直接可見的。少量出血是肉眼不能直接看到的，通過大便隱血試驗(yàn)（又叫：鄰聯(lián)甲苯胺法，簡(jiǎn)稱OB）可檢測(cè)出大便中肉眼不能觀察到的血液成分。便血的原因很多：涉及到消化道的主要疾病有消化道血管畸形（如：食管胃底靜脈曲張破裂），消化道潰瘍，消化道癌癥，流行性出血熱，藥物導(dǎo)致的胃腸道粘膜損傷，小腸憩室，腸道結(jié)核，腸道息肉，鉤蟲病，細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾，炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?，痔瘡，肛裂等。不同的疾病，不同部位，導(dǎo)致大便的顏色不同。醫(yī)生可根據(jù)便血顏色，患者相關(guān)體征、癥狀及病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，可作出較為全面的診斷。2021年02月17日3836
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肖園主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 兒內(nèi)科 誤區(qū)一：嬰兒便血就是牛奶蛋白過敏造成的。不一定。嬰兒便血的原因很多，常見的例如：食物過敏、肛裂、腸道感染、腸套等等。其中和過敏相關(guān)的占到18%~64%（差異和特定人群、統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)）。其中以下一些疾病會(huì)表現(xiàn)為嬰兒便血，多與食物過敏有關(guān)：食物蛋白誘導(dǎo)的～直腸結(jié)腸炎（FPIAP）、小腸結(jié)腸炎綜合征（FPIES）、腸病，還有嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎、淋巴結(jié)節(jié)增生。一般認(rèn)為食物蛋白誘導(dǎo)的直腸結(jié)腸炎（FPIAP）是無其他問題的健康嬰兒最常見的便血的病因，常伴有大便表面通常有條紋樣的粘液或者腹瀉。這種便血通常為直腸和乙狀結(jié)腸出血，可以是肉眼血便、粘液血便、或者隱血陽性的粘液血便。而食物蛋白中，牛奶是最常見的觸發(fā)因素。誤區(qū)二：過敏性結(jié)腸直腸炎患兒一定需要做過敏原檢測(cè)么？不是的。對(duì)于只有直腸結(jié)腸炎癥狀（便血、腹瀉）的患者，不推薦進(jìn)行食物特異性IgE抗體檢測(cè)，也不推薦進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)。這是因?yàn)閷?duì)于僅有直腸結(jié)腸炎的嬰兒而言，通常是非IgE介導(dǎo)的消化道疾病，這些檢測(cè)對(duì)明確診斷意義不大。結(jié)果陽性不代表一定過敏，而結(jié)果陰性也不能排除過敏。當(dāng)然，如果嬰兒出現(xiàn)皮疹、風(fēng)團(tuán)（蕁麻疹）、嘔吐或其他速發(fā)型過敏反應(yīng)表現(xiàn)（喘、嘴唇腫脹、口周發(fā)紅等），可以考慮此類檢查。嬰兒的病情發(fā)生、發(fā)展情況與所攝入的食物的關(guān)系，是診斷食物過敏最重要的一環(huán)，是識(shí)別食物過敏類型和可疑致病食物的第一步。誤區(qū)三：癥狀未緩解，是否要做食物IgG不耐受檢測(cè)？完全沒必要！有的患兒被建議檢測(cè)食物相關(guān)的IgG或者IgG亞類（例如IgG4）抗體，發(fā)現(xiàn)很多食物相關(guān)的IgG為陽性，并由醫(yī)生告訴他們父母，孩子的癥狀與這些食物相關(guān)。然而，對(duì)于食物特異性IgG開展臨床檢測(cè)的實(shí)用性一直未被主流醫(yī)學(xué)行業(yè)學(xué)會(huì)所接受。例如加拿大過敏和臨床免疫學(xué)會(huì)、歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)以及美國(guó)過敏、哮喘和免疫學(xué)會(huì)均提出“食物特異性IgG或IgG4并不表明已經(jīng)或者即將發(fā)生的食物過敏反應(yīng)或不耐受，而是表明人們接觸食物后，免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生的正常生理反應(yīng)”，因此“該檢查與食物過敏或者食物不耐受無關(guān)”。這類抗體“不僅沒有不良的臨床后果，而且可能是耐受食物的標(biāo)志”。所以在兒童中使用這些方法會(huì)做出錯(cuò)誤的診斷，導(dǎo)致不必要的飲食限制。誤區(qū)四：臨床懷疑食物過敏導(dǎo)致大便出現(xiàn)條狀粘液或者血絲時(shí)，就必須使用特殊配方奶粉。不是的。應(yīng)當(dāng)按照患兒目前的喂養(yǎng)方式和孩子的癥狀輕重來決定。純母乳喂養(yǎng)的嬰兒，癥狀輕微的患兒，只要媽媽還愿意繼續(xù)母乳，就鼓勵(lì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。母親飲食中首先剔除牛奶，除非有其他證據(jù)支持存在其他過敏食物。癥狀較重的患兒，應(yīng)使用游離氨基酸配方粉而不是母乳，從而能夠在3-5天之內(nèi)完成膳食剔除，幫助明確診斷。配方奶喂養(yǎng)的嬰兒，采用深度水解配方粉替代牛奶配方，若病情無法改善，仍有頻繁出血或腹瀉，則建議改為游離氨基酸配方粉喂養(yǎng)。2021年02月08日6167
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 一年前的某個(gè)傍晚，我院中心ICU接收了一位女病人。這個(gè)女病人約50歲，3天前突然出現(xiàn)黑便，很快就轉(zhuǎn)為暗紅色血便。血便每天2-3次，每次30-50ml左右，伴有頭暈不適?；颊吡⒓吹疆?dāng)?shù)厥嗅t(yī)院就診，一查血常規(guī)，大吃一驚，血紅蛋白只有49g/L。要知道，正常女性的血紅蛋白應(yīng)該在110g/L以上，這個(gè)患者下降了一半還多，已經(jīng)達(dá)到重度貧血的程度。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即按“消化道出血”給予對(duì)癥治療，可治療期間，患者仍然間斷便血。出血控制不??！怎么辦？往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)吧！于是患者到了我院的重癥監(jiān)護(hù)室。入我院后，仔細(xì)詢問病情，這一問才了解到，患者已經(jīng)不是第一次出血了，早在10余年前，就已經(jīng)出現(xiàn)類似病史，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，以后間斷出現(xiàn)，出血前沒有明顯誘因，多次查胃腸鏡，均未發(fā)現(xiàn)明確出血相關(guān)病灶。入住我院后，重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員立即啟動(dòng)消化道出血的緊急治療方案，囑患者禁食補(bǔ)液、臥床休息、給予輸注成分血、補(bǔ)充紅細(xì)胞、糾正貧血、抑酸、止血等治療，藥物治療能用的已經(jīng)都用上了。但是入院后第二天，患者再次出現(xiàn)便血，同時(shí)伴有血壓輕微下降，這一征象，提示患者存在活動(dòng)性出血，怎么辦？請(qǐng)消化科會(huì)診吧，看看能不能采用內(nèi)鏡檢查和治療的手段呢？我們知道，消化道出血依照出血的部位可以分為上消化道、中消化道和下消化道三個(gè)部分。上消化道出血多表現(xiàn)為嘔血、黑便，因?yàn)檠毫鹘?jīng)小腸和大腸，經(jīng)細(xì)菌作用后變?yōu)榘赜蜆拥暮谏?，一般包括食管、胃、十二指腸上段。下消化道出血多表現(xiàn)為紅色或暗紅色血便，一般包括結(jié)直腸。而中消化道出血，往往提示小腸出血，如果量大，可以表現(xiàn)為嘔血，也可以表現(xiàn)為便血，量不多的時(shí)候還可以表現(xiàn)為黑便。上消化道或者下消化道的病變，通過胃腸鏡，我們可以比較容易的探查到。這個(gè)患者是不是與此有關(guān)呢？很快，患者進(jìn)行了胃鏡檢查，可胃鏡顯示，胃粘膜僅僅有些充血糜爛，沒有看到任何與出血相關(guān)的病灶。這一結(jié)果，也在大夫的預(yù)料之中，畢竟之前也做過多次胃鏡，都沒發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的問題?？纱蠓騻円矒?dān)心，萬一胃內(nèi)有問題而沒看到，現(xiàn)在正在活動(dòng)性出血，檢查的陽性率沒準(zhǔn)兒會(huì)高一些?？墒且勒宅F(xiàn)在的結(jié)果，上消化道出血的可能性可以排除掉了。那下消化道呢？會(huì)不會(huì)是下消化道出血呢？這個(gè)患者很快也進(jìn)行了腸鏡檢查，腸鏡探查一看，腸腔內(nèi)大量的暗紅色血跡，反復(fù)沖洗抽吸后，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸也沒有明顯的活動(dòng)性出血相關(guān)的病灶。至此為止，上消化道和下消化道出血的可能都被排除了。按照上面的分析，這位患者出血部位最大的可能，就在中消化道了。而中消化道主要由小腸構(gòu)成，小腸大約6-7米長(zhǎng)，盤曲在腹部，普通內(nèi)鏡檢查往往難以抵達(dá)，診斷尤為困難。這個(gè)患者會(huì)是小腸出血嗎？該怎么檢查呢？胃腸鏡檢查后的第二天，大夫們跟家屬溝通后，我們進(jìn)行了膠囊內(nèi)鏡的檢查。膠囊內(nèi)鏡，顧名思義，就是一粒膠囊，而這個(gè)膠囊不是普通的藥丸，里面有一個(gè)可以360度旋轉(zhuǎn)的攝像頭，病人吞入后，膠囊在消化道內(nèi)一路下行，所經(jīng)之處“邊走邊拍”，可以幫助我們探查普通內(nèi)鏡無法到達(dá)的小腸，幫助我們尋找發(fā)現(xiàn)小腸的病灶。這個(gè)患者順利進(jìn)行了膠囊內(nèi)鏡的檢查，同時(shí)繼續(xù)積極的內(nèi)科止血治療。很快出血止住了，血紅蛋白回升了，患者轉(zhuǎn)到了消化內(nèi)科病房，這時(shí)，膠囊內(nèi)鏡的結(jié)果也出來了，小腸內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)的病灶！是其他的位置出血嗎？比如膽道、胰管？但是相關(guān)的檢查沒有發(fā)現(xiàn)明確的異常。是膠囊內(nèi)鏡檢查的誤差嗎？膠囊內(nèi)鏡雖然可以360度旋轉(zhuǎn)拍照，但是無法操控，因此存在觀察盲區(qū)，要不要進(jìn)一步進(jìn)行小腸鏡檢查呢？小腸鏡是一條細(xì)長(zhǎng)內(nèi)鏡，結(jié)合外套管，可以充分短縮小腸，以實(shí)現(xiàn)完整檢查小腸的目的，并且可以進(jìn)行內(nèi)鏡下的活檢、止血等治療。但小腸鏡檢查時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，一般不作為首選檢查方案?；颊吣壳熬駹顟B(tài)恢復(fù)了，也不出血了，不想再進(jìn)一步檢查，要求出院了?？纱蠓騻冃睦镞€是放不下，沒有抓到罪魁禍?zhǔn)?，總是不放心的? 果然，就在2周前，這位患者再次來到我們醫(yī)院。這次患者是以“黑便”為主要表現(xiàn)的。來我院之前，在當(dāng)?shù)卦俅芜M(jìn)行了胃鏡檢查，不出所料，依然是陰性的結(jié)果。結(jié)合一年前的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，馬上安排小腸鏡檢查。住院第二天，檢查各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后，患者接受了小腸鏡檢查。經(jīng)口進(jìn)鏡。果然，胃腔內(nèi)未見到明顯血跡。繼續(xù)進(jìn)鏡至十二指腸降部，這時(shí)，管腔內(nèi)見到紅色血性液體；再繼續(xù)進(jìn)鏡，越過十二指腸乳頭，看到一個(gè)巨大憩室，底部還能見到較大的暗紅色血凝塊。會(huì)不會(huì)是這里出血呢？繼續(xù)進(jìn)鏡，卻見腸腔內(nèi)血跡越來越淡，進(jìn)鏡至距十二指腸屈氏韌帶遠(yuǎn)端約1.5米的空腸，已經(jīng)見不到明顯血跡了。這時(shí)我們考慮，十二指腸乳頭遠(yuǎn)端的憩室出血，可能性最大。于是換用了治療胃鏡，再次到達(dá)十二指腸乳頭遠(yuǎn)端，滅菌生理鹽水反復(fù)沖洗，去除憩室內(nèi)附著的血凝塊，再仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)憩室很大，在憩室中間形成了脊樣的隆起，在隆起表面，我們看到了一根細(xì)細(xì)的血管在搏動(dòng)性出血！就是這里了！大家都很興奮！終于抓到“元兇”了！應(yīng)用止血鉗加持住這根“搗蛋”的血管，輕輕踩下電極板，很快，出血止住了！為了萬無一失，又在血管上打了3枚金屬夾，牢牢地夾閉了這根血管。至此，困擾這位患者十余年的出血，終于“壽終正寢”！患者2天后就順利出院了。 經(jīng)過這位患者，我們反思，這個(gè)出血的位置，其實(shí)就在十二指腸乳頭的遠(yuǎn)端。標(biāo)準(zhǔn)的胃鏡檢查，到達(dá)十二指腸乳頭就可以結(jié)束了。但是在尋找出血病灶的時(shí)候，如果能稍稍往前探查幾公分，也許早就能發(fā)現(xiàn)這個(gè)大憩室了，患者也不用再經(jīng)受小腸鏡之苦了。當(dāng)然，也許當(dāng)患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，因?yàn)闆]有活動(dòng)性出血，即便看到這個(gè)大憩室，也未必能發(fā)現(xiàn)這根小小的血管。醫(yī)學(xué)的千變?nèi)f化，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致病變異常的“狡猾”，我們臨床大夫，既要膽大，也要心細(xì)，才能不放過病魔元兇。2021年02月06日1185
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