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范帥主管康復(fù)師 湘雅三醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 拔智齒后會有不同程度的腫脹和疼痛出現(xiàn)，大多數(shù)人一般一兩周就基本能正常張口生活了，但有些人卻會一兩個(gè)月還張口受限?。汗顏R]那這個(gè)時(shí)候還是要積極的去找醫(yī)生看，查找原因，才能快速恢復(fù)！首先如果超過兩周仍然局部紅腫熱，劇烈疼痛，那要去排除局部感染等問題[爆炸R]，輕則口服點(diǎn)滴抗感染藥，重則切開創(chuàng)口排膿，感染處理后，再解決張口受限的問題。排除了感染問題后，可能是局部的肌肉拉傷，疲勞等，那可以通過物理治療調(diào)整肌肉緊張程度，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，讓肌肉重新學(xué)會用力。還可以通過壓舌板的練習(xí)（可看我張口受限那個(gè)居家練習(xí)視頻）還有些人可能拔牙前多少有點(diǎn)顳頜關(guān)節(jié)紊亂病的潛在因素，導(dǎo)致拔牙過程，或者拔牙后激發(fā)出來了，那就要對顳頜關(guān)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)的處理（這個(gè)下回另說）[打卡R]那如果擔(dān)心拔牙導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉出問題怎么辦！如果牙齒比較復(fù)雜的情況下，不建議一次拔太顆牙，因?yàn)閺埧跁r(shí)間太長越容易出問題。如果牙科醫(yī)生預(yù)計(jì)操作時(shí)間會比較長，跟醫(yī)生示意，拔牙過程多閉口休息幾次。拔牙后當(dāng)天做幾次冰敷，降低局部腫脹程度，注意口腔衛(wèi)生，避免感染！2022年11月24日
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李男男副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院 顱頜顏面整形美容中心 在我的門診中，經(jīng)常會有患者拿著X光片來詢問：拔牙醫(yī)生告訴我，我的智齒挨著神經(jīng)，拔這顆牙會損傷神經(jīng)，導(dǎo)致口角歪斜、下唇無知覺。患者由此也十分焦慮，甚至面對必須要拔的智齒打起了退堂鼓。?真的會是這樣嗎？首先，和智齒相鄰的神經(jīng)都是感覺神經(jīng)，不會引起口角的歪斜，可能會導(dǎo)致下唇或舌體的麻木。根據(jù)損傷程度的不同，麻木恢復(fù)的時(shí)間也不同。?那么該如何評估這種風(fēng)險(xiǎn)呢？是不是只要在X光片上看到牙根與神經(jīng)重疊，拔牙后就會出現(xiàn)麻木癥狀呢？在二維的X光片上觀察到的牙根與神經(jīng)毗鄰，大多數(shù)情況牙根和神經(jīng)在三維空間上是錯(cuò)開的，在片子上表現(xiàn)為二者重疊。只有極少數(shù)牙根相鄰、壓迫甚至纏繞神經(jīng)。有經(jīng)驗(yàn)的頜面外科醫(yī)生會通過X光片判斷出來，從而在拔牙過程中采取規(guī)避措施。?如果判斷出牙根與神經(jīng)關(guān)系密切，拔牙時(shí)要注意，采用微創(chuàng)的拔牙方法，精準(zhǔn)地將牙根“取”出來，避免向下加壓壓迫神經(jīng)，而不是用暴力將牙根“刨”出來。醫(yī)生要熟悉牙齒與神經(jīng)的走行特點(diǎn)，拔牙施力的方向，微創(chuàng)工具的使用等操作來規(guī)避神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這也需要醫(yī)生升級打怪多年才能修煉出來。一旦出現(xiàn)下唇及舌體麻木等神經(jīng)癥狀也不要慌張，因?yàn)槌说却瑳]有其他的辦法。可以口服一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，隨著時(shí)間的推移，大多都可自行恢復(fù)，只是這個(gè)時(shí)間可能是1周，1個(gè)月甚至是半年到1年。拔智齒是個(gè)高級任務(wù)，應(yīng)該留給有經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)生操作。2022年11月17日337
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徐文光主治醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 雙膦酸鹽類藥物（bisphosphonates，BPs）因具有強(qiáng)大的抗骨吸收作用，臨床上廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的防治。然而在BPs的長期使用中，可能發(fā)生頜骨壞死并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為頜面部死骨暴露及經(jīng)久不愈的瘺管等。2007年，美國頜面外科醫(yī)師協(xié)會（AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS）正式將此類病癥定義為雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ）。近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)除了BPs，迪諾塞麥、地舒單抗等其他抗骨吸收藥物以及腫瘤治療中抗血管生成的靶向藥物也會引起類似的頜骨壞死，故AAOMS將BRONJ更名為藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaws，MRONJ），臨床上該類患者顯著增加。MRONJ一旦發(fā)生將會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，帶來巨大的痛苦，但目前尚無有效治療手段。拔牙手術(shù)是MRONJ常見誘因之一，術(shù)后常出現(xiàn)拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，最終導(dǎo)致頜骨壞死的情況。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，有60%~70%的MRONJ患者在發(fā)病前接受了拔牙手術(shù)。另有報(bào)道證實(shí)，有MRONJ相關(guān)藥物治療病史的患者接受拔牙手術(shù)后，發(fā)病率為5.9%。因此，盡管絕大部分MRONJ患者發(fā)病的主要誘因?yàn)榘窝朗中g(shù)，但使用相關(guān)藥物的患者接受拔牙手術(shù)后發(fā)生MRONJ的概率并不高，而不進(jìn)行拔牙手術(shù)亦可能因?yàn)榫植扛腥菊T發(fā)MRONJ，因此，BPs及其他MRONJ相關(guān)藥物使用史并不是拔牙手術(shù)的絕對禁忌證。那么，使用過雙膦酸鹽類藥物的患者停用多久可以拔牙呢？在臨床實(shí)踐中，其策略建議如下：1）口服BPs<4年，臨床危險(xiǎn)因素較低：手術(shù)不需更改或延遲；2）口服BPs<4年，同時(shí)伴有全身基礎(chǔ)疾病（如使用類固醇激素、糖尿病等），如果全身情況允許，牙科手術(shù)前3~6個(gè)月中斷BPs，術(shù)后隨訪至少8+周或至少黏膜愈合；3）口服BPs>4年或靜脈用藥期間，伴或不伴有全身基礎(chǔ)疾病，至少停藥3~6個(gè)月后才考慮可能拔牙，同時(shí)必須與患者充分溝通停藥及發(fā)生嚴(yán)重口腔并發(fā)癥之間的收益比。但總體來說，由于BPs類藥物與骨骼結(jié)合緊密，終末半衰期可達(dá)10年，因此，短期停藥的效果可能欠佳。不同于BPs藥物，地諾單抗等抗骨吸收藥物不會沉積在骨骼上，因此，該類藥物停用6個(gè)月后骨吸收抑制作用會明顯減弱，可能對預(yù)防MRONJ具有較大意義?？傊?，對于使用過雙膦酸鹽類藥物的患者，拔牙手術(shù)都應(yīng)謹(jǐn)慎，能保守治療最好；到了非拔不可的地步，在進(jìn)行拔牙手術(shù)之前，充分的醫(yī)患溝通非常重要，患者需要了解手術(shù)獲益、MRONJ發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)治療，并做出選擇。同時(shí)，在拔牙手術(shù)前，可征求患者內(nèi)科主診醫(yī)生建議，是否可暫時(shí)停用BPs類藥物，以利于MRONJ的預(yù)防。【參考文獻(xiàn)】潘劍,劉濟(jì)遠(yuǎn).藥物相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制及其防治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2021,39(3):10.2022年11月03日1940
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謝尚副主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 ⑩月更新版———@———好多人咨詢我拔牙、掛號或加號的事情，在此統(tǒng)一說下，我目前只在自己單位（北京大學(xué)口腔醫(yī)院，總院）出診，遇到我的方式有三種，具體如下：1.每個(gè)周六下午在我們醫(yī)院總院急診科出周末加班門診，可以在Haodaifu平臺預(yù)約加號（周末加班門診，只拔牙，包括智齒、正畸牙、壞牙等，只看自己的預(yù)約加號或復(fù)查患者。流程：經(jīng)同意來就診后，先到診室拿加號條，然后去掛號；掛號后返回診室開檢查單，拍x線片（有牙片的，需要和醫(yī)生確認(rèn)是否需要重新拍片）。拍片后再找大夫閱片，并決定當(dāng)日拔除還是擇日拔除）。大部分情況可以當(dāng)天拔牙，部分特別復(fù)雜的，可能需要加拍CBCT（工作日才可以拍CT）后另約時(shí)間，必要時(shí)改約門診拔除。拔牙費(fèi)用和平時(shí)差別不大，復(fù)雜的智齒會涉及高質(zhì)耗材而有所差別。溫馨提示：很復(fù)雜的智齒，請勿約本門診（周末急診，部分器械不全，不適合拔特別復(fù)雜的低位埋伏牙，可以約我門診號拔除）。備注：時(shí)間比較緊迫，沒有太多時(shí)間閑聊，拔牙后，請參照我個(gè)人制作的拔牙后注意事項(xiàng)即可。2.周日上午本門診主要也是拔牙。在口腔醫(yī)院總院門診樓六樓綜合二科外科診室出診，需要大家通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院的醫(yī)院官網(wǎng)或者微信小程序（搜索北京大學(xué)口腔醫(yī)院/口腔外科專業(yè)/綜合治療二科口腔外科門診）掛號。該門診，不加號，但復(fù)診患者可以和我預(yù)約加號（首次就診拍片，后續(xù)可以加號復(fù)診，予以閱片，拔牙等）。官網(wǎng)會提前一天放號。3.周三下午的頜面外科專家門診本門診，位于綜合樓三樓激光門診，主要看口腔腫瘤、頜骨囊腫、拔牙（微創(chuàng)拔牙、正畸減數(shù)、復(fù)雜牙、智齒等）。掛號方式：微信小程序，搜索北京大學(xué)口腔醫(yī)院，口腔頜面外科專業(yè)（標(biāo)注不拔牙，但有時(shí)間的話，會給復(fù)診患者拔牙），腫瘤門診（綜合樓三樓專家門診）。正常對外掛號，不加號，但復(fù)診患者可以預(yù)約加號，包括復(fù)診拔牙的患者。該門診提前三天和一天放號。醫(yī)生患者共同的敵人是疾病，為每個(gè)患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療救助和就醫(yī)體驗(yàn)，是我的初衷，但，醫(yī)療存在不確定性，也存在很多意想不到的困難，每個(gè)不完美的細(xì)節(jié)，都可能出現(xiàn)意外。所以，需要醫(yī)患聯(lián)手，共克疾患。最后，感謝大家的關(guān)注。＃智齒＃拔阻生智齒＃拔牙＃拔牙智齒＃正畸拔牙＃加號＃周末加班2022年10月29日1183
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張棟梁主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院（王府井部） 口腔正畸科 牙齒矯正到底要不要拔牙？拔牙好還是不拔牙好？其實(shí)臨床上也有很多家長來問，我孩子的情況可不可以不拔牙，當(dāng)然現(xiàn)在我看到很多年輕人能慢慢接受拔牙這件事兒，大家的回答里也有說拔牙好，也有說不拔牙好的情況，但是不論如何，拔牙正畸對于患者和正畸醫(yī)生仍然是慎重考慮的。我的技術(shù)這些年也在逐步的改變和變化的，當(dāng)然變化的一個(gè)最重要的一個(gè)驅(qū)動(dòng)力，還是我們患者本身的要求，那么越來越多的患者期望是不拔牙。我能理解呀，如果是孩子拔四顆牙，那家長很心疼畢竟是四顆好牙，那對于成人呢？我在臨床中慢慢觀察到35歲以上的女性，一旦拔了四顆牙，會導(dǎo)致垂直向是降低的，一旦垂直向降低，面容肌肉會立刻塌陷撐不住，所以我想這些都是拔牙帶來的一些問題，可以這么說，不是所有的嘴突等錯(cuò)頜畸形情況都需要拔牙。但是并不是說拔牙就一定不好，雖然我說拔牙可能會帶來垂直向的降低，可能會帶來面容的塌陷，但這也是分人的，有的人天生就是臉非常的長，而且臉也很寬，他是能撐得住的，所以還是要臨床醫(yī)生去鑒別，我覺得還是跟醫(yī)生的技術(shù)水平有直接的關(guān)系，比如種植釘?shù)氖褂?，比如說隱形牙套的使用。我覺得無托槽矯治器大大提高了不拔牙正畸的比例，我可以這樣說，有很多案例是介于可拔牙可不拔牙之間的，如果你使用金屬牙套，很多時(shí)候這種案例就會拔牙正畸，如果這種案例使用隱形牙套的話，就可以不拔牙正畸。哪些情況不適合拔牙正畸？1、35歲以上的患者這個(gè)年齡段其實(shí)顳肌有點(diǎn)凹了，頰側(cè)骨壁薄，臉比較細(xì)比較瘦，顴骨比較高，肌肉的飽滿度會越來越弱，那可能就并不適合拔牙，如果年齡再大些，可能還會有牙周問題啊，我覺得牙周不好也不適合拔牙。目前我大多數(shù)的所使用的方法都是在拔智齒，利用后部智齒的空間。你比如說我們有32顆牙，而大多數(shù)的人他的智齒位置都是不正的，你做不做正畸可能都要把智齒拔掉，如果拔完智齒了，你就剩28顆牙，此時(shí)選擇正畸你再拔4顆牙的話，就剩24顆牙，我覺得24顆牙其實(shí)就挺少了。尤其是你們要過一輩子，那你后期的咬合的支撐、垂直高度的支撐、面型的支撐都會受到影響，從咀嚼功能來講二十四顆牙應(yīng)該是可以的，但是從面容來講，我覺得還是相對有點(diǎn)少，因此我更傾向于選擇拔智齒的方式來拔牙。2、低角面型的患者我們就想低角面型是什么樣的？下頜拐角這比較寬、深覆合的情況，另外低角就意味著患者的垂直高度是相對比較低的，如果你再拔牙的話，你有沒有想過會出現(xiàn)什么問題呢？打個(gè)比方，我們的口內(nèi)就是屋子，我們的牙齒就相當(dāng)于承重墻，如果你把承重墻打塌了，這個(gè)房頂一定會掉下來。一個(gè)道理，如果你是拔牙的案例，拔完牙之后垂直高度自然就會降低，當(dāng)垂直高度降低的時(shí)候咬合會更深，咬合更深的時(shí)候，這個(gè)臉盤會顯得更寬，所以對于低角的患者，寬臉盤的患者盡量都是不拔牙，這是一個(gè)主要的一個(gè)原因，我們作為正畸醫(yī)生也要考慮到前后向的變化、矢狀向的變化和對垂直向變化的影響。3、介于拔牙和不拔牙之間的患者取決于你選擇的正畸醫(yī)生的技術(shù)水平和他的習(xí)慣，當(dāng)然最重要的還是患者自己的要求，如果是這種臨界病例的話，那我的建議是盡量不拔牙。每個(gè)案例都是有它的一個(gè)臨界區(qū)域的，而在這個(gè)臨界區(qū)域內(nèi)，如果你接受拔牙，那么這個(gè)案例對正畸醫(yī)生技術(shù)水平的要求，就立刻就降低了，總之你就記住拔牙其實(shí)是正畸醫(yī)生的一個(gè)非常好的朋友，如果你有這個(gè)朋友幫助，那么正畸醫(yī)生完成你的案例，就會相對會簡單一些。但是我們都知道拔牙畢竟對患者自己是一個(gè)很大的損傷，有的患者愿不愿意接受這點(diǎn)是很重要的，那如果一個(gè)正畸醫(yī)生不拔牙正畸，能不能達(dá)到患者的主觀的要求呢？其實(shí)這是一個(gè)臨界的一個(gè)模糊的地帶，而這個(gè)地帶在我看來，他更重要是考量正畸醫(yī)生的技術(shù)水平，還考量患者對自己的美觀的要求接受程度。因此很多成人正畸，那我最大體會就是不拔牙，這是一個(gè)很重要的一個(gè)治療方向，我也通過不拔牙的方法給患者朋友做了正畸。那么最終的正畸效果也都達(dá)到了患者的最初預(yù)期要求。但是我再說一遍，就是有些話是有一定前提的，并不是說百分之百，我也接到很多包括看過我文章的患者朋友，或者是我自己的病人看過我的文章，就會特別恐慌的來找我，張大夫我看到你文章是這么說的，其實(shí)我只能說，對于正畸醫(yī)生而言，他有個(gè)治療的總體的思路，但是還是要因人而異的，前提不一樣，方法不一樣。2022年10月20日678
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楊善麟副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 口腔科 楊醫(yī)生，我的奶奶呢，嘴巴里面有很多爛牙根，呃，需要拔嗎？大家好，我是楊醫(yī)生，在接診過程當(dāng)中，很多老年人他們嘴里多多少少都會有殘根殘冠，那么到底需要不需要拔掉呢？一般來說，這些殘根殘冠都是牙齒取壞以后留下來的，通常都是牙體取損比較大，如果說這些牙的根尖有炎癥或者有牙周病變，那么建議把它拔除，相反這些牙齒的牙周情況非常好，根尖也沒有炎癥，那么我們也會建議先做根管治療，保護(hù)這個(gè)腸根腸冠，看看是否可以做一個(gè)裝合罐，從而恢復(fù)這個(gè)牙體的形態(tài)，是是沒有部位位置，也可以把這個(gè)牙根埋在骨頭里面，保留這個(gè)牙根周圍的牙槽骨，從而恢復(fù)這個(gè)牙體的形態(tài)，即使是沒有過位的位置，也是可以把這個(gè)殘根留下來，埋在骨頭里面保留。 這個(gè)殘根周圍的牙槽骨，防止它的一個(gè)萎縮和吸收，對于必須拔除的殘根殘冠，我們也不要舍不得，因?yàn)楹芸赡軙尾涞侥愕目谇徽衬?，造成潰瘍，并且引發(fā)炎癥，還有食物嵌塞等各種問題。因此該拔的該留的還是盡早去醫(yī)院好好檢查再決定吧。2022年10月17日114
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王小芳副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 口腔科 高血壓患者在血壓控制不佳或明顯波動(dòng)時(shí)不適宜拔牙，因?yàn)榇藭r(shí)拔牙容易因疼痛刺激導(dǎo)致血壓急驟升高，引起腦血管，心血管損害。也不是所有高血壓患者都不能拔牙，但是前提條件是在拔牙之前應(yīng)當(dāng)將血壓控制在理想的范圍之內(nèi)。在拔牙前應(yīng)多次監(jiān)測血壓，如果血壓能穩(wěn)定在140/90mmHg以下，且血常規(guī)，肝腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，就可以在監(jiān)測的過程中拔牙。拔牙以后還應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血壓的變化，要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行止痛等對癥治療，防止血壓出現(xiàn)波動(dòng)。高血壓患者拔牙前，在家里吃上降壓藥，出門前測量好血壓，控制血壓在160/100毫米汞柱以內(nèi)，到醫(yī)院后坐著休息半個(gè)小時(shí)以上避免激烈運(yùn)動(dòng)引起的血壓升高。高血壓患者在拔牙時(shí)要配合醫(yī)生，盡量放松心情。有些老年高血壓病人容易情緒激動(dòng)，難以自我控制，醫(yī)生會根據(jù)患者的情況，在拔牙前給予適量鎮(zhèn)靜藥。另外，長期服用阿司匹林等抗凝藥的老年患者，拔牙前應(yīng)停藥兩周，拔牙當(dāng)天最好能做血常規(guī)和凝血試驗(yàn)檢查。總之，高血壓患者在拔牙之前一定要和醫(yī)生說明自身情況，根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行治療。2022年09月27日403
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劉博聞副主任醫(yī)師 北京口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 大家好，我是劉大夫，今天說一個(gè)很嚴(yán)肅的問題啊，呃，劉大夫是一個(gè)外科醫(yī)生，主要的工作就是拔牙，種植牙，但其實(shí)我們雖然吃這口飯啊，但是我經(jīng)常勸患者千萬不要輕易去拔牙，為什么呢？有的人他就是這個(gè)牙齒疼或者不舒服，就多多少少可能有一點(diǎn)點(diǎn)殘缺，他說這劉大夫你把這牙給我拔了吧，那我就說那這個(gè)真的是胡鬧嗎？那為什么？因?yàn)檠浪且粋€(gè)器官吶，你不是說你拔掉一個(gè)牙放棄它就可以了，你放棄不了它，為什么？因?yàn)檎麄€(gè)這個(gè)牙核，或者說牙齒這個(gè)是一個(gè)整個(gè)一個(gè)系統(tǒng)，你去掉一顆牙齒，那這個(gè)旁邊的牙齒它會慢慢的變形，咬核會出現(xiàn)問題的，所以說拔牙之后呢，你還需要花更多的時(shí)間精力和金錢去把這個(gè)牙齒補(bǔ)上，不管是做固定移植也好，還是做活動(dòng)移植也好，還是做種植牙也好，那還是沒有天然牙好，如果是牙齒出現(xiàn)了問題，比如說疼，不舒服，或者是它崩掉一點(diǎn)，不要簡單的去處理，把這牙。 拔掉了一定是到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)呢，先去看能不能通過治療打針牙齒啊，讓他不疼，沒有再不舒服，如果是可以的話，恢復(fù)他的咬喝，這樣才是最好的。所以劉大夫雖然是靠拔牙吃飯，但是不建議患者輕易的拔掉一顆牙齒，不要放棄每一顆牙齒。2022年09月20日407
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徐華生主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 口腔科 最近有很多人會問我說，自己好像長智齒了，問我多大年紀(jì)過來拔才合適呢？首先，智齒是指人類口腔內(nèi)牙槽骨上最里面的第三顆磨牙，從中間的第一個(gè)牙往里數(shù)到第八顆牙齒就是智齒，當(dāng)然也不排除還有第九顆第十顆的罕見病例，我們也統(tǒng)稱為智齒。由于智齒萌出時(shí)間很晚，一般在16～25歲間萌出，以往的人都認(rèn)為這個(gè)年紀(jì)的人長大成人了，開始顯現(xiàn)其個(gè)人的聰明才智，因此這個(gè)時(shí)候萌出的牙齒被俗稱為“智齒”?？谇唤玑t(yī)生統(tǒng)一認(rèn)為，智齒是人類進(jìn)化的殘余產(chǎn)物，類似于尾椎骨（丟失的尾巴的殘余）。關(guān)于一個(gè)人到底會長幾個(gè)智齒，個(gè)體有很大差異，通常情況下一般是上下左右對稱的長4顆智齒，有的少于4顆甚至沒有，極少數(shù)人會多于4顆。萌出的年齡差異也很大，有的人20歲之前萌出，有人40、50歲才長或者終生不長，這都是正?，F(xiàn)象。但是自己肉眼看不到并不代表自己沒有長，很有可能是完全埋伏的智齒，這種需要去口腔科行曲面斷層片檢查才知道。完全埋伏阻生智齒，肉眼無法觀察到我們在吃飯時(shí)很少能夠用到智齒，由于智齒位置特殊，形態(tài)各異，往往對我們的咀嚼起不到有利的作用，我們平時(shí)所用的牙刷很難有足夠的活動(dòng)空間來完成清潔。時(shí)間久了，智齒周圍堆積的食物殘?jiān)鶗鹂谇谎装Y，如智齒冠周炎等。而一旦智齒發(fā)生冠周炎，往往炎癥會導(dǎo)致智齒周圍盲袋的形成，即使這次冠周炎癥通過口服抗生素得到了緩解，下次仍有極大的感染幾率。由于我們?nèi)粘Ｉ钪校驱X在我們吃東西行使咀嚼時(shí)基本沒什么用處，又有發(fā)炎疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，所以口腔醫(yī)生們建議大部分人直接拔除智齒，避免由智齒引發(fā)的口腔疾病。那么有人就會問了，多大年紀(jì)去拔智齒最合適呢?口腔醫(yī)學(xué)界專家們認(rèn)為，16～30歲是拔智齒的最佳年齡。對大部分人來說，在30歲前拔智齒比較合適的，40歲后再拔創(chuàng)傷會增大，這個(gè)年紀(jì)身體會合并有其他并發(fā)癥，拔智齒的風(fēng)險(xiǎn)也會相對增高。而且我發(fā)現(xiàn)很多人都是智齒疼的時(shí)候才想著過來拔，不疼的時(shí)候又不想拔了，最后越拖越久，我遇到的最大年紀(jì)的有位86歲老人來拔智齒，往往又因身體狀況不允許而不能拔，還有就是有想要懷孕生小孩的女性朋友，備孕前一定要先拔出智齒，不然等到孕期，由于體內(nèi)激素水平變化，極易引起智齒發(fā)炎，這個(gè)時(shí)候又沒辦法拔牙，用藥也要十分小心，這時(shí)就會引發(fā)很嚴(yán)重的后果了。有的智齒已經(jīng)把旁邊的牙齒頂壞掉，到時(shí)不得不連同旁邊那顆牙一起拔掉，那時(shí)就虧大了?？谇会t(yī)師們建議年滿16～18歲的年輕人盡量去做個(gè)牙齒檢查，一旦發(fā)現(xiàn)智齒發(fā)育不良，應(yīng)盡早拔除！青少年時(shí)期，智齒根部還沒有形成，選擇這個(gè)時(shí)候拔智齒，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，拔完一了百了，媽媽再也不用擔(dān)心我智齒發(fā)炎痛了！2022年09月19日1528
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陳樺主治醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院第二門診部 正畸科 無論正畸醫(yī)生們?nèi)绾闻Φ目破?，很多患者在聽說矯正牙齒要拔牙的時(shí)候，仍然是一臉懵。盡管反應(yīng)相同，但是大家的糾結(jié)點(diǎn)往往各異，歸結(jié)起來主要有這三類：1、拔牙的必要性；2、拔牙這項(xiàng)操作的可接受性；3、拔牙的遠(yuǎn)期影響。要想正畸順利走下去，我們得試著解開這些精神內(nèi)耗。1、為什么要拔牙？拔牙的必要性其實(shí)不難理解，本質(zhì)上就是解決間隙問題。頜骨/牙弓的空間有限，容納不下所有牙齒，于是便產(chǎn)生各種牙頜畸形，最常見的是擁擠（牙列不齊）和前突（齙牙）。而要解決，首要的就是去掉幾顆牙齒，使剩下的牙可以正常排列。拔牙矯治占多數(shù)按是否拔牙來說，正畸方案無非兩類：拔牙矯治和非拔牙矯治。有些患者牙齒擁擠的程度不大、甚至本身就有很多間隙（牙縫大），那當(dāng)然是不需要拔牙的；但事實(shí)上我們在正畸門診中遇到的，大多數(shù)都是拔牙矯治病例。其原因一方面是人類進(jìn)化的趨勢：現(xiàn)代人食物日趨精細(xì)、咀嚼力減弱，因此相對于原始人，咀嚼器官整體上處在一個(gè)退化進(jìn)程，頜骨逐漸變小、而牙齒的數(shù)量沒有減少，于是產(chǎn)生牙量-骨量不調(diào)，牙齒排列擁擠或前突的情況非常常見。另一方面就是人種的差異：西方人普遍頜骨寬大、臉型比較平直，拔牙病例相對少；而東方人頜骨窄小、下巴短、嘴突的比例高，因此拔牙病例占比也高。拔牙以外的選擇除去拔牙矯治以外，有時(shí)也可以采取其它措施來解決間隙不足的問題，常用的例如擴(kuò)弓（向兩側(cè)增加牙弓的寬度）或者后推磨牙（向后增加牙弓的長度）等，但由于頜骨解剖結(jié)構(gòu)的限制，其可獲得的間隙量有限，因此多用于程度較輕的病例，或者有明確的適應(yīng)癥（例如本身牙弓狹窄、或某些原因造成的磨牙前移等）。另外值得一提的是，像擴(kuò)弓或后推磨牙等方案，操作上都有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，并不像大家想的那樣輕松愉快；因此即使能達(dá)到相同的效果，但從操作難度、效果的確定性、療程、患者體驗(yàn)、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等方面綜合考慮，拔牙矯治也往往都是更好的選擇，除非確實(shí)存在某些不適合拔牙的情況。生長發(fā)育并不能解除牙齒擁擠對于青少年患者，很多家長認(rèn)為孩子還在生長期，牙齒擁擠的問題會隨著頜骨的生長而自行緩解，所以不需要拔牙。愿望很好，但事實(shí)上，在生長發(fā)育過程中，牙槽骨及牙弓主要是隨著上下頜骨的生長、整體向前向下移位，牙槽骨內(nèi)部空間的增長有限，而且其增長的部位位于牙弓后部（可以認(rèn)為是給智齒預(yù)留空間），因此對于牙列內(nèi)部的擁擠問題并沒有很大幫助。但生長發(fā)育對拔牙方案的制定也不是毫無影響的。比如某些下頜發(fā)育不足（下巴短）、嘴突的孩子，隨著下頜的向前生長，有可能面型的突度會逐漸減?。蝗绻扇“窝莱C治，則會面臨前牙回收過多、面型過于凹陷的風(fēng)險(xiǎn)。因此專業(yè)的正畸醫(yī)生都會綜合考慮孩子的生長發(fā)育趨勢，而不是盲目決定拔不拔牙。拔牙矯治作為一種正畸手段，已經(jīng)歷了一百多年的改進(jìn)與完善而逐漸成熟，有大量的理論及實(shí)踐依據(jù)；就好像用胰島素來治療糖尿病一樣，并不是哪個(gè)醫(yī)生自己心血來潮想出的點(diǎn)子。對于具體方案固然需要仔細(xì)斟酌討論，但對于拔牙矯治這一概念，完全不必反應(yīng)過度。2、無法自拔的痛？所謂知易行難。很多人就算理解正畸拔牙的意義，心理上還是抵觸的。為什么呢？怕疼！影視文藝作品里常對拔牙有不著邊際的渲染、借以營造恐怖氣氛。而更為切近的心理陰影多數(shù)來源于自己或周圍熟人的拔牙體驗(yàn)。對于孩子來說，就是拔乳牙的經(jīng)歷；而對成人來說則往往是拔智齒。它們殊途同歸的指向一個(gè)字——疼！但這些場景，跟正畸拔牙的差別還是很大的比如拔乳牙，因?yàn)檠栏径嘉盏袅?、牙齒已很松動(dòng)，所以很多時(shí)候不打麻藥、而只用表面麻醉，麻醉效果有限，因此拔的時(shí)候難免還有些疼。多數(shù)孩子其實(shí)是三分疼痛、七分驚嚇。而各人耐受力不同，不排除有的孩子確實(shí)感到很疼，從此留下心理陰影。但正畸拔牙一定是局麻下操作，足夠讓孩子在無痛狀態(tài)下拔牙，跟拔乳牙是不一樣的，不用提心吊膽。而成年人智齒的拔除確實(shí)屬于一項(xiàng)復(fù)雜操作。有些患者智齒難度大，不僅拔的時(shí)候備受折磨，拔完之后還要經(jīng)歷腫痛、發(fā)燒等的煎熬。拔智齒拔到懷疑人生的不在少數(shù)，這時(shí)再聽說正畸拔牙，難免要打退堂鼓。但事實(shí)上，正畸拔牙和拔智齒在難度、創(chuàng)傷范圍、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥等方面完全不是一個(gè)量級。正畸減數(shù)牙一般是前磨牙，通常是正位、萌出完全、牙根相對較細(xì)，比拔智齒要容易很多（從收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上也可見一斑）。用面對拔智齒的敬畏之心來面對正畸拔牙，是完全沒有必要的。還有很多人被一些極端案例、比如“拔牙后死亡”等嚇到，這就需要仔細(xì)分析。首先這是極小概率事件，并不具有普遍意義。比如即使看到熬夜刷手機(jī)猝死的新聞，你也未必會立刻放下手機(jī)去關(guān)燈睡覺。其次，醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母拍?，并不是兩件事先后發(fā)生，就一定存在因果關(guān)系。在所謂“拔牙致死”的案例當(dāng)中，拔牙往往只是一個(gè)背景事件，真正造成患者死亡的原因可能是多方面的，比如基礎(chǔ)疾病、感染、藥物過敏、窒息、血栓等等，籠統(tǒng)的說因拔牙而致死是不負(fù)責(zé)任的，由此而盲目的恐懼拔牙也是不科學(xué)的。那么是否有純粹因?yàn)榘窝蓝劳龅牟±兀课蚁氪蠹s也是有的，就好像我也相信有外星人存在一樣。因此，對于拔牙這項(xiàng)具體操作，去找專業(yè)的口腔外科醫(yī)生就診、聽取專業(yè)意見才是明智的做法；萬一確有某些特殊問題不適合拔牙，也可以再回來跟正畸醫(yī)生溝通，尋求非拔牙矯治的可能。3、那些拔過牙的人，后來都怎么樣了？很多人擔(dān)心正畸拔牙會有遠(yuǎn)期的負(fù)面影響，這類高瞻遠(yuǎn)矚的聲音往往來自家里的長輩，比如——拔牙之后，其它牙齒會不會松？常見句式如：“我（或某某）當(dāng)年就是因?yàn)榘瘟祟w牙，連帶好多牙都松了，最后只好都拔掉……”看似無法反駁，但其實(shí)是顛倒了因果關(guān)系。請問您最初為什么要拔那顆牙呢？肯定不是因?yàn)樽稣?，想必是它本身就病變?yán)重?zé)o法保留了。所以真正的事實(shí)應(yīng)該是：某顆牙齒病變嚴(yán)重（往往是齲病或牙周炎）以至必須拔除，而此類疾病通常不只是累及單顆牙；在拔牙之后仍未吸取教訓(xùn)、不注意口腔健康維護(hù)，以至于病變范圍進(jìn)一步擴(kuò)大、最終致使多顆牙齒拔除。拔牙本身并不是罪魁禍?zhǔn)祝强谇换A(chǔ)疾病發(fā)展的結(jié)果。從另一方面講，牙齒能夠堅(jiān)固而不松動(dòng)，是依靠牙槽骨的支持作用，而不是靠相鄰牙齒的支撐。有些老年患者口腔里只剩零星幾顆牙，但其牙周健康維護(hù)得好、牙槽骨強(qiáng)健，剩余的這些牙齒也依然能夠堅(jiān)固。相反，有些患有侵襲性牙周炎的年輕患者，牙齒排列緊密、一個(gè)不缺，但牙周組織大面積受損，發(fā)展下去，牙齒往往整批的松動(dòng)脫落。所以說，牙齒是否松動(dòng)，與剩余多少顆牙、牙齒之間是否緊靠是沒有關(guān)系的。況且，即使拔牙矯治，正畸過程中也是要通過牙齒移動(dòng)、逐漸關(guān)閉拔牙間隙，最終相鄰牙齒也是緊密接觸沒有空隙的。那么問題來了，有沒有可能拔牙的間隙關(guān)不上呢？不能說絕對沒有，但肯定是很小概率的事件。生活中有很多更值得擔(dān)心的事情，就別為這個(gè)胡思亂想了吧。牙齒數(shù)量少了，吃東西會不會困難？這種擔(dān)心也是多余的。首先，牙齒數(shù)量夠不夠用，這要看背景。好比孩子學(xué)英語，多少詞匯量才夠呢？要看孩子所在的區(qū)、所在的學(xué)校有多卷，標(biāo)準(zhǔn)也是不一樣的。在茹毛飲血的原始人時(shí)期，由于食物粗糙堅(jiān)韌，需要全部32顆牙齒來發(fā)揮最大的咀嚼效力，牙齒數(shù)量的減少確實(shí)可能影響進(jìn)食能力，甚至進(jìn)一步導(dǎo)致個(gè)體被自然選擇所淘汰。而現(xiàn)代社會食物已經(jīng)相當(dāng)精細(xì)，完成進(jìn)食功能并不需要那么多牙齒參與，進(jìn)食的快慢更多是由于個(gè)人習(xí)慣或個(gè)性。如果硬要糾結(jié)牙齒數(shù)量，那正常人一生當(dāng)中也不是固定的。在6歲以前的乳牙期是20顆牙；6歲左右第一恒磨牙（六齡齒）萌出、成為24顆牙；接下來的幾年里乳牙依次替換、至12歲左右乳牙全部換成恒牙，這期間除了短時(shí)期的新老交替、青黃不接以外，牙列始終保持在24顆牙；緊接著第二恒磨牙萌出，成為完整的恒牙列28顆牙；在20歲左右如果智齒順利萌出，那就是32顆牙，但很多人智齒已拔除，或者完全埋伏于牙槽骨內(nèi)，所以一般認(rèn)為除智齒外的28顆牙就是正常的恒牙數(shù)量。而拔牙矯治后剩余24顆牙（除外智齒），相當(dāng)于從6歲（六齡齒萌出）到12歲（第二恒磨牙萌出前）這段時(shí)期的牙齒數(shù)量，比6歲前的乳牙期還多4顆?；仡櫮闱鞍肷某燥埵?，有沒有覺得從五六歲到十二三歲期間，隨著牙齒數(shù)量的增加、進(jìn)食能力不斷提升、不斷解鎖新的吃飯技能和食物種類？相信是不會的。就算在20顆牙或24顆牙的年紀(jì)，該吃的東西也一樣都不會落下。再進(jìn)一步說，影響咀嚼效率的根本因素，是上下牙齒的咬合接觸關(guān)系，而不是牙齒的數(shù)量。很多時(shí)候，牙齒排列錯(cuò)位會使上下牙齒無法達(dá)到理想的咬合接觸，而通過拔牙正畸使牙齒排齊、咬合關(guān)系改善，反而會提高咀嚼效率。因此擔(dān)心拔牙后咬合功能會不好，那是本末倒置了。總之，牙齒的數(shù)量并不是最重要的問題，而牙齒是否排列在理想位置、上下牙齒的咬合關(guān)系如何，才對美觀和功能影響最大。拔牙矯治也許免不了一時(shí)的痛，但換來的是長久的健康和美。因此與其整天糾結(jié)拔牙的苦痛，不如憧憬一下正畸將要帶給你的煥然一新的改變吧?。ㄎ闹胁±龍D片均來自陳樺醫(yī)生臨床病例資料，未經(jīng)允許請勿轉(zhuǎn)發(fā)）2022年09月13日660
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