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韓雅蕾副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 一天上午，診室里面來(lái)了一位85歲的李大爺，精神矍鑠、鶴發(fā)童顏，他娓娓道來(lái)冠心病的心路歷程。他在2003年患下壁心肌梗死，植入支架一枚，2006年復(fù)查再次植入支架2枚。近1月再次出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶不適。入院完善檢查后，于2019年9月6日行冠狀動(dòng)脈造影，左前降支：近中段彌漫性鈣化伴狹窄、最重95%，第一對(duì)角支近段可見(jiàn)80%管狀狹窄。在得知這一情況后，王斌教授、曲濤教授立即組織全科對(duì)李大爺?shù)牟∏檫M(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估及分析，在與患者家屬溝通過(guò)后，決定采用冠脈旋磨術(shù)為血管打通一個(gè)“隧道”，清除血管鈣化斑塊后再植入支架。于是醫(yī)生專家團(tuán)隊(duì)對(duì)前降支鈣化狹窄病變行旋磨術(shù)，并植入2枚支架。術(shù)后李大爺胸悶癥狀緩解，又可以進(jìn)行日常活動(dòng)了，感覺(jué)像年輕了十歲。 冠狀動(dòng)脈鈣化的人群有哪些？據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠狀動(dòng)脈鈣化隨年齡增加而增加，在40～49歲人群中的發(fā)生率為50%，60～69歲人群中的發(fā)生率為80%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度越高，通常伴有鈣化的概率也越大。高齡、脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病、腎透析及高鈣血癥的患者是冠狀動(dòng)脈鈣化病變的高發(fā)人群，且其病變的鈣化程度較嚴(yán)重。 有這些危險(xiǎn)因素的人群，平時(shí)就應(yīng)注意防范心血管事件。包括要注意控制血壓、血糖，在飲食方面應(yīng)做到清淡、低鹽、低脂，盡量不食用動(dòng)物內(nèi)臟，糖尿病患者更應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)控制飲食和血糖。 冠狀動(dòng)脈鈣化是什么？冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化就是動(dòng)脈血管壁上有一層蛋殼樣的堅(jiān)硬物質(zhì)，相當(dāng)于壁壘重重，常規(guī)的球囊、支架擴(kuò)張技術(shù)難以充分?jǐn)U張病變，從而影響介入治療的成功率和臨床效果。因此，對(duì)于嚴(yán)重鈣化病變，冠脈旋磨技術(shù)是冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)成功完成所必需的一種輔助技術(shù)。 冠脈旋磨術(shù)是什么？冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜旋磨術(shù)，或稱為冠脈旋磨成形術(shù)（簡(jiǎn)稱旋磨術(shù)），是指使用帶有超高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)頭將冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成極細(xì)的微粒，從而將阻塞的血管腔的斑塊消除。攻克血管鈣化難題，為最終置入冠狀動(dòng)脈支架創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。 術(shù)前向患者介紹目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的合作。做好術(shù)前各項(xiàng)輔助診斷檢查，掌握適應(yīng)證。冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)斑塊旋磨術(shù)，主要適用于解剖學(xué)上高危的病變，如鈣化的病灶、開(kāi)口處病灶、球囊難以擴(kuò)張的病灶和長(zhǎng)段血管病灶。術(shù)前常規(guī)給病人服用阿司匹林等藥物。術(shù)中冠脈內(nèi)注射硝酸甘油預(yù)防冠脈痙攣。 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨導(dǎo)管的頂端為一鑲有微細(xì)鉆石顆粒的金屬不銹鋼鉆磨頭，呈紡錘形，當(dāng)其高速旋轉(zhuǎn)時(shí)可將粥樣斑塊磨成細(xì)小的碎屑并被沖洗至遠(yuǎn)端，碎屑可通過(guò)毛細(xì)血管床。鉆磨頭焊接在一根長(zhǎng)而柔軟的螺旋旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管上，由其后接的氣輪機(jī)驅(qū)動(dòng)高速旋轉(zhuǎn).可采用反復(fù)來(lái)回多次推送鉆頭的方法，直至將硬化斑塊削磨掉。每次持續(xù)鉆磨的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒，兩次鉆應(yīng)間隔10～20秒。生理鹽水持續(xù)沖洗，起冷卻和潤(rùn)滑作用。 這一項(xiàng)“神奇”的技術(shù)，已在心臟醫(yī)學(xué)部成功開(kāi)展，代表我院復(fù)雜冠脈病變的介入治療邁上新臺(tái)階，為冠心病患者帶來(lái)福音。冠脈旋磨并不適用所有冠心病患者，是否可以旋磨需咨詢冠脈?？漆t(yī)生。2019年11月17日
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鄧凌志醫(yī)師 郴州市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠心病患者，因心臟血管堵塞反復(fù)發(fā)作心絞痛，達(dá)到一定程度后，需行支架植入術(shù)治療，以較少心肌缺血的發(fā)作。那么，心臟支架，到底是放還是不放？我們需要知道以下幾個(gè)方面： 心臟支架治療是把雙刃劍，既有好處，也有壞處，要根據(jù)每個(gè)具體的患者病情而異。冠脈支架植入后能改善心肌缺血，消除胸痛癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量； 壞處是增加血管內(nèi)膜增生和血栓的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在隨著新一代技術(shù)的出現(xiàn)，如藥物支架、生物可降解支架、高效抗血栓藥物、抗增生藥物等的應(yīng)用，只要患者能夠按醫(yī)生要求規(guī)范用藥，規(guī)范預(yù)防，支架帶來(lái)壞處的幾率只有3-5%，發(fā)生率極其低下。 那么，冠脈狹窄程度達(dá)到多少需要植入支架呢，這要看患者冠狀動(dòng)脈的具體情況，是狹窄70% ，還是75% 也好，都是很片面的說(shuō)法。既往指南要求，冠狀動(dòng)脈狹窄達(dá)到70-75% 以上，有癥狀的冠心病患者可以放支架，到目前為止又有新的研究提出穩(wěn)定型心絞痛狹窄達(dá)90% 以上可以放支架，但是這都是模式化的理論。我們要根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈的具體情況來(lái)決定是否干預(yù)。 我們常說(shuō)“優(yōu)勢(shì)血管、重要血管、重要部位要偏積極些，非優(yōu)勢(shì)血管、非重要血管、非重要部位要偏消極些”。所以，是否放支架不能一概而論，要具體問(wèn)題具體分析。 放了支架，冠心病能否治愈？ 冠心病是個(gè)可防可控，但不能治愈的進(jìn)展性疾病。支架起不到治愈冠心病的作用，支架只是解決冠脈局部管腔狹窄最有效的方法之一。所以，積極的進(jìn)行藥物治療和改善生活方式才是最基本的。如果診斷了冠心病，無(wú)論放不放支架，都需長(zhǎng)期服藥，遵照醫(yī)生的醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥。2019年10月31日1317
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崔永亮副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟內(nèi)科 常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是需要開(kāi)胸的，心臟搭橋微創(chuàng)手術(shù)是相對(duì)于常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)而言的。心臟搭橋微創(chuàng)手術(shù)也不需要體外循環(huán)，而且手術(shù)切口更小，對(duì)身體的創(chuàng)傷更小。心臟搭橋微創(chuàng)手術(shù)常用的切口有左胸前外側(cè)小切口、左胸旁正中小切口和胸骨正中中下段小切口。所有這些小切口均約為常規(guī)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的全胸骨正中切口的一半左右。此外，還可用胸腔鏡來(lái)協(xié)助醫(yī)生分離乳內(nèi)動(dòng)脈。近來(lái)，機(jī)器人已用來(lái)做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。這樣，手術(shù)切口就更小、創(chuàng)傷也就更小。目前為止，心臟搭橋微創(chuàng)手術(shù)只能用于單支病變。也就是說(shuō)，心臟搭橋微創(chuàng)手術(shù)只能做一支冠狀動(dòng)脈的搭橋。最常做的是左乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支的搭橋。也可以做胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈到右冠狀動(dòng)脈的后降支或左室后支、前降支的搭橋。冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)也就是我們常說(shuō)的心臟支架治療。醫(yī)生將選用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈作為穿刺部位，穿刺后將鞘管插入所選的動(dòng)脈，指引導(dǎo)管通過(guò)此鞘管到達(dá)要治療的冠狀動(dòng)脈。通過(guò)指引導(dǎo)管，醫(yī)生將導(dǎo)絲送過(guò)冠脈梗阻部位，再通過(guò)此導(dǎo)絲，將帶有球囊擴(kuò)張器的導(dǎo)管送到梗阻部位，然后氣囊充氣，通過(guò)擠壓斑塊和擴(kuò)張動(dòng)脈使梗阻解除，然后一個(gè)支架緊貼在球囊擴(kuò)張器上，當(dāng)球囊充氣時(shí)，使支架沿冠脈壁打開(kāi)，然后支架固定在撐開(kāi)部位，使動(dòng)脈擴(kuò)張。現(xiàn)在運(yùn)用的藥物涂層支架使再狹窄率降得更低。2019年10月29日7430
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2019年09月16日1537
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汪奇副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 今天與一擬手術(shù)家屬談話時(shí)，她提出據(jù)說(shuō)是在微信上看到的冠脈支架是“定時(shí)炸彈”之說(shuō)，讓我極為震驚，冠脈內(nèi)支架自上世紀(jì)80年代問(wèn)世以來(lái)，已成為冠心病的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，是全球微創(chuàng)手術(shù)的代表，全球眾多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明冠脈支架顯著提高了心梗、不穩(wěn)定性心絞痛患者的生存率，顯著改善了冠心病患者的生活質(zhì)量，挽救了無(wú)數(shù)患者的生命。而針對(duì)極個(gè)別支架植入術(shù)后發(fā)生意外的病例進(jìn)行夸張的宣傳，以至于有“定時(shí)炸彈”之說(shuō)，實(shí)在是有失偏頗。下面我就針對(duì)冠脈支架幾個(gè)常見(jiàn)的以訛傳訛做個(gè)具體的分析，以正視聽(tīng)。1、支架術(shù)后突發(fā)猝死？首先，這是非常非常罕見(jiàn)的報(bào)道，究其原因需要同時(shí)符合兩條：一是支架放置于左主干（冠脈源頭位置），二是支架內(nèi)急性閉塞（主要是血栓形成）。而支架內(nèi)血栓形成，主要原因還是與抗血小板治療不充分有關(guān)，原因有：一是部分患者不遵醫(yī)囑，私自停用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷），或是需要行外科手術(shù)或有創(chuàng)檢查，未在?？拼蠓蛑笇?dǎo)下停用了抗血小板藥物；二是部分患者對(duì)藥物反應(yīng)欠佳，特別是氯吡格雷作為前體藥物，在部分患者中存在抵抗，導(dǎo)致抗血小板效果不佳；三是支架技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題。以上問(wèn)題目前在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心都能很好的預(yù)防，左主干支架術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入大夫眼中已不再是禁區(qū)。血管內(nèi)超聲（IVUS）像是大夫伸入血管中的眼睛，可以準(zhǔn)確的判斷左主干支架的尺寸、貼壁及夾層等情況。針對(duì)氯吡格雷抵抗的患者，目前可以通過(guò)血栓彈力圖、藥物基因型檢測(cè)等手段進(jìn)行有效的甄別，并可以通過(guò)藥物加倍或換用替格瑞洛等替代藥物有效的預(yù)防抗血小板治療的不足。所以針對(duì)左主干等開(kāi)口病變，需要到有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心就診，制定全面的治療計(jì)劃，患者自己也要高度重視，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，就能有效的杜絕支架后猝死的發(fā)生。2、支架術(shù)后會(huì)反復(fù)狹窄，發(fā)生再狹窄以后無(wú)法處理？這是一個(gè)老問(wèn)題，上世紀(jì)金屬裸支架時(shí)代，支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)30%左右，針對(duì)這個(gè)撓頭的問(wèn)題，2000年藥物洗脫支架的問(wèn)世有效的解決了再狹窄問(wèn)題。藥物洗脫支架就是在原來(lái)金屬裸支架表面涂上了抗內(nèi)皮增生的抗腫瘤藥物（雷帕霉素或紫杉醇），能有效的控制支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，目前藥物洗脫支架再狹窄率控制在5%左右，發(fā)生率還是很低的，無(wú)需過(guò)分擔(dān)心；而一旦發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心都能具體問(wèn)題具體分析，具體查找原因，比如危險(xiǎn)因素控制、抗血小板藥物抵抗、新生動(dòng)脈粥樣硬化、支架技術(shù)、金屬過(guò)敏等等，針對(duì)不同原因，給出針對(duì)性的處理意見(jiàn)。我們的介入手段包括：高壓后擴(kuò)球囊擴(kuò)張、切割球囊擴(kuò)張、藥物洗脫支架植入、藥物球囊擴(kuò)張等等，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制（詳見(jiàn)《什么樣的人易得冠心病？如何規(guī)避冠心?。俊罚?，調(diào)整抗血小板治療策略等等，絕大多數(shù)患者均能有效的控制支架內(nèi)再狹窄，對(duì)于極少數(shù)控制不佳病例（如金屬過(guò)敏、冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等等），還可以選擇冠脈搭橋手術(shù)。3、支架手術(shù)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)大或痛苦大？目前支架手術(shù)（PCI）的并發(fā)癥的發(fā)生率在1%以內(nèi)，在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心會(huì)更低。而支架手術(shù)僅需局部麻醉，患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中是清醒的，目前我中心95%以上的患者均是從前臂橈動(dòng)脈入路進(jìn)行手術(shù)，舒適度高，術(shù)后即刻可以下地，整個(gè)過(guò)程痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。4、支架術(shù)后需要終生服藥？支架術(shù)后是需要終生服藥的，但這不是因?yàn)槟惴帕酥Ъ?，而是因?yàn)槟愕昧斯谛牟。谛牟∈莻€(gè)慢性病，如高血壓、糖尿病一樣，都需要終生服藥，而與放不放支架沒(méi)有直接關(guān)系，只是在放置支架后一年內(nèi)，雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）是不能擅自停止的，我經(jīng)常告誡患者，這一年中，飯都可以少吃兩頓，但抗血小板藥堅(jiān)決不能停！風(fēng)險(xiǎn)在第1條已經(jīng)談過(guò)了。5、支架是異物，對(duì)身體有損害或有排斥？支架是金屬異物，但它沒(méi)有抗原性，與腎移植、骨髓移植不同，它是不需要吃免疫抑制劑的，也不存在排斥反應(yīng)。藥物洗脫支架常規(guī)會(huì)在6個(gè)月至1年內(nèi)被血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，成為血管內(nèi)的“骨骼”，成為身體的一部分。而現(xiàn)在還處在臨床試驗(yàn)階段的可吸收支架，在兩年內(nèi)可以完全被代謝為水和二氧化碳，這也是支架下一步發(fā)展的方向，目前我中心已開(kāi)展可吸收支架Ⅱ期臨床研究，感興趣患者可到我處進(jìn)行咨詢。6、支架有壽命，只能用多少年？支架是沒(méi)有使用壽命的，如第5條所說(shuō)，支架被血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋后就成為身體的一部分，不存在使用壽命，只要不出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或新生動(dòng)脈粥樣硬化改變，可以終生使用。7、支架在劇烈活動(dòng)會(huì)移位？支架均為球囊擴(kuò)張釋放的記憶合金，釋放壓力常規(guī)均在10大氣壓（atm）以上，使支架嵌入血管壁中，成功釋放后不可能移位，我常常告知患者，放完支架參加蹦極支架都不會(huì)移動(dòng)，更不要說(shuō)坐飛機(jī)、體育運(yùn)動(dòng)等活動(dòng)了。8、支架術(shù)后不能做磁共振檢查？這是支架術(shù)后經(jīng)常遇到的問(wèn)題。目前的支架多為鎳鉻或鉑鉻合金材料，其中鐵的含量很少，不會(huì)在磁場(chǎng)中產(chǎn)生移位，許多支架說(shuō)明書(shū)上都明確標(biāo)明，支架術(shù)后1周左右就可以安全的進(jìn)行磁共振掃描。綜上林林總總，關(guān)于冠脈支架是“定時(shí)炸彈”之說(shuō)純屬無(wú)稽之談，關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握支架植入的適應(yīng)癥，嚴(yán)把入口關(guān)，充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比，針對(duì)不同的患者制定個(gè)體化的治療方案，才能使患者獲益最大化。如有問(wèn)題或疑問(wèn)，歡迎在好大夫網(wǎng)站文字或電話咨詢！汪奇大夫?qū)＜议T診：門診大樓7層，每周二上午，周五上午。2015年02月09日11675
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