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玉獻(xiàn)鵬副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 1、癥狀是一個(gè)很重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，如果沒有癥狀，尤其是跟活動有關(guān)的癥狀，不必針對支架本身進(jìn)行復(fù)查，比如造影、冠脈CT，這些都不需要查。 2、需要復(fù)查的是血壓、血糖、血脂這些會增加支架再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，再就是檢查一下服用藥物的潛在副作用（盡管發(fā)生率很低）?？偟膩碚f，復(fù)查只需要查一個(gè)血常規(guī)、生化、尿便常規(guī)，就已經(jīng)足夠。平時(shí)多量血壓，控制不佳及時(shí)就診，不必非得等到復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)。這些因素都控制好了，支架出問題的風(fēng)險(xiǎn)就更低了。很多事，是你已經(jīng)知道了如何做有利，但你就是堅(jiān)持不下來。 3、檢查的時(shí)間段，術(shù)后1個(gè)月要常規(guī)查一次，之后的時(shí)間間隔可根據(jù)術(shù)后1個(gè)月的復(fù)查情況再定。 4、另外需嚴(yán)格戒煙，一支也不能抽，每天一支也有很大危害。2020年05月21日
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黃曉東副主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診部 支架術(shù)后犯心絞痛的現(xiàn)象并不少見，據(jù)研究報(bào)道，在支架術(shù)后1年內(nèi)，20%~40%患者仍有心絞痛。 總結(jié)起來，造成心臟支架術(shù)后再發(fā)心絞痛的可能原因有10種，共兩大類。 原因一：血管狹窄 第一大類仍是因?yàn)楣诿}狹窄引起，可以是殘余狹窄，也可是新發(fā)狹窄。 01 有殘余狹窄 并不是所有狹窄都需要放支架。 例如，狹窄程度不夠放支架標(biāo)準(zhǔn)，又如雖然狹窄程度較重、但是小血管或遠(yuǎn)端血管。 這些情況，我們稱之為支架術(shù)中血管重建不完全，仍有殘余狹窄，這種情況最常見，占支架后心絞痛的30%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影?！咀笾鞲蓺堄嗒M窄≥50%；或其他血管狹窄≥70%；中度狹窄病變（40%~70%）結(jié)合血流儲備分?jǐn)?shù)檢查（FFR，在造影時(shí)測定）確定?！? 02 支架又狹窄了！ 裝了支架的地方又發(fā)生了狹窄。第1年發(fā)生率5%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影?！局Ъ苓吘?mm以內(nèi)的部位狹窄大于70%；中度狹窄病變（40%~70%）結(jié)合FFR確定】 03、支架長血栓了！ 為什么術(shù)后我們要吃抗血栓藥物？ 就是怕支架手術(shù)操作導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)，引發(fā)血栓生成。 常發(fā)生在支架術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，呈急性血栓形成；也可以是慢性的，第1年發(fā)生率＜1%，以后每年0.2%~0.4%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：有急性缺血發(fā)作癥狀、心電圖及血心肌損傷標(biāo)志物的動態(tài)演變，并經(jīng)冠脈造影檢查證實(shí)?！局辽僖粋€(gè)及以上表現(xiàn)并證實(shí)支架內(nèi)、支架近端或遠(yuǎn)端5mm以內(nèi)有血栓形成】 04 冠心病又進(jìn)展了！ 冠心病進(jìn)展，出現(xiàn)了新的病變部位——即放支架外的其他部位出現(xiàn)血管狹窄了。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影。【支架其他部位出現(xiàn)新發(fā)狹窄大于70%；中度狹窄病變（40%~70%）需結(jié)合FFR確定】 05 彌漫性粥樣硬化了！ 即粥樣硬化斑塊不是局限性堆積，而是較廣泛地平鋪在血管壁，不引起血管局部的明顯狹窄，不夠放支架標(biāo)準(zhǔn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影?！綟FR≤0.8】 06 心肌橋 部分血管長在了心肌里，血管受到心肌擠壓變狹窄。 嚴(yán)重的可引起心肌梗死，輕中度的配合藥物治療，重度的可以行外科血管松解術(shù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影。【應(yīng)用FFR評估舒張期血流動力學(xué)】 07 血管壁“撕裂”了！ 自發(fā)冠狀動脈夾層，動脈壁撕裂，出現(xiàn)壁內(nèi)血腫，引起血管狹窄。 原因二：血管“抽筋”了 第二類為冠脈或微循環(huán)功能障礙。 如果有典型心絞痛癥狀，心電圖、查血心肌酶也提示可能有心絞痛、心肌梗死，但做冠脈造影就是沒發(fā)現(xiàn)明顯狹窄！這時(shí)，就要考慮這一類原因了。 微循環(huán)功能障礙的特點(diǎn)是胸痛時(shí)間較長，硝酸甘油等硝酸酯類藥物治療效果差。 08 大血管“抽筋”了！ 冠脈發(fā)生了痙攣。特點(diǎn)是在安靜時(shí)發(fā)生心絞痛，多于夜間發(fā)作，運(yùn)動耐力沒有下降。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：藥物刺激，冠脈造影。【造影時(shí)醫(yī)生會給你用藥（乙酰膽堿），激發(fā)局部或彌漫的動脈痙攣，如果血管管腔直徑較緩解后減少≥90%，證實(shí)是冠脈痙攣，硝酸甘油可緩解痙攣，癥狀及心電圖改變會恢復(fù)正常 】 09 小血管“抽筋”了！ 微血管發(fā)生了痙攣。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：藥物刺激，冠脈造影?！踞t(yī)生會給你用藥（乙酰膽堿或麥角新堿），誘發(fā)典型缺血性ST-T改變及心絞痛，但上面提到的大血管直徑未見明顯減少（≥90%），從而推測為小血管痙攣引起的。 】 10 微血管擴(kuò)張受損 吸煙、糖尿病是引起微血管功能障礙的常見原因，包括血管內(nèi)皮功能不全、微血管舒張功能障礙。 檢查標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影【冠脈血流儲備下降（CFR＜2.0-2.5），微血管阻力增加（＞25），充血性心肌阻力增加（>2.5 mmHg/cm/s）?！?怎么辦？ 支架術(shù)后再發(fā)心絞痛怎么辦？明確哪種類型的金標(biāo)準(zhǔn)仍是復(fù)查冠脈造影。但造影是有創(chuàng)檢查，醫(yī)生會酌情先做無創(chuàng)檢查來確認(rèn)是否有做造影的必要性。 醫(yī)生處理時(shí)需要明確的地方： 1. 急性胸痛發(fā)作：符合不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死特點(diǎn)，急診做冠脈造影檢查。 2. 慢性穩(wěn)定心絞痛發(fā)作：先做心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、心臟核素顯像等無創(chuàng)檢查。 ●如果上述檢查無異常，就需要考慮不是心絞痛，而是非心臟源性病因，如肺部疾病、胃腸道疾病、骨關(guān)節(jié)病、焦慮等。 ●如果上述檢查結(jié)果呈陽性，且伴局部室壁運(yùn)動異常（冠心病導(dǎo)致心肌缺血，則心臟超聲可見這一結(jié)果），直接行冠脈造影檢查，重度狹窄者再次支架植入；中度狹窄者行血管內(nèi)超聲、血流儲備分?jǐn)?shù)FFR等進(jìn)一步檢查評價(jià)狹窄、血流情況，再決定是否需要植入支架；輕度狹窄者行血管痙攣誘發(fā)試驗(yàn)。 ●如果上述檢查結(jié)果呈陽性，但不伴局部室壁運(yùn)動異常，可先嘗試調(diào)整藥物治療，若癥狀不緩解再復(fù)查冠脈造影2019年10月19日4106
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汪奇副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 今天與一擬手術(shù)家屬談話時(shí)，她提出據(jù)說是在微信上看到的冠脈支架是“定時(shí)炸彈”之說，讓我極為震驚，冠脈內(nèi)支架自上世紀(jì)80年代問世以來，已成為冠心病的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，是全球微創(chuàng)手術(shù)的代表，全球眾多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明冠脈支架顯著提高了心梗、不穩(wěn)定性心絞痛患者的生存率，顯著改善了冠心病患者的生活質(zhì)量，挽救了無數(shù)患者的生命。而針對極個(gè)別支架植入術(shù)后發(fā)生意外的病例進(jìn)行夸張的宣傳，以至于有“定時(shí)炸彈”之說，實(shí)在是有失偏頗。下面我就針對冠脈支架幾個(gè)常見的以訛傳訛做個(gè)具體的分析，以正視聽。1、支架術(shù)后突發(fā)猝死？首先，這是非常非常罕見的報(bào)道，究其原因需要同時(shí)符合兩條：一是支架放置于左主干（冠脈源頭位置），二是支架內(nèi)急性閉塞（主要是血栓形成）。而支架內(nèi)血栓形成，主要原因還是與抗血小板治療不充分有關(guān)，原因有：一是部分患者不遵醫(yī)囑，私自停用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷），或是需要行外科手術(shù)或有創(chuàng)檢查，未在?？拼蠓蛑笇?dǎo)下停用了抗血小板藥物；二是部分患者對藥物反應(yīng)欠佳，特別是氯吡格雷作為前體藥物，在部分患者中存在抵抗，導(dǎo)致抗血小板效果不佳；三是支架技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)問題。以上問題目前在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心都能很好的預(yù)防，左主干支架術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟介入大夫眼中已不再是禁區(qū)。血管內(nèi)超聲（IVUS）像是大夫伸入血管中的眼睛，可以準(zhǔn)確的判斷左主干支架的尺寸、貼壁及夾層等情況。針對氯吡格雷抵抗的患者，目前可以通過血栓彈力圖、藥物基因型檢測等手段進(jìn)行有效的甄別，并可以通過藥物加倍或換用替格瑞洛等替代藥物有效的預(yù)防抗血小板治療的不足。所以針對左主干等開口病變，需要到有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心就診，制定全面的治療計(jì)劃，患者自己也要高度重視，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，就能有效的杜絕支架后猝死的發(fā)生。2、支架術(shù)后會反復(fù)狹窄，發(fā)生再狹窄以后無法處理？這是一個(gè)老問題，上世紀(jì)金屬裸支架時(shí)代，支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)30%左右，針對這個(gè)撓頭的問題，2000年藥物洗脫支架的問世有效的解決了再狹窄問題。藥物洗脫支架就是在原來金屬裸支架表面涂上了抗內(nèi)皮增生的抗腫瘤藥物（雷帕霉素或紫杉醇），能有效的控制支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，目前藥物洗脫支架再狹窄率控制在5%左右，發(fā)生率還是很低的，無需過分擔(dān)心；而一旦發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心都能具體問題具體分析，具體查找原因，比如危險(xiǎn)因素控制、抗血小板藥物抵抗、新生動脈粥樣硬化、支架技術(shù)、金屬過敏等等，針對不同原因，給出針對性的處理意見。我們的介入手段包括：高壓后擴(kuò)球囊擴(kuò)張、切割球囊擴(kuò)張、藥物洗脫支架植入、藥物球囊擴(kuò)張等等，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制（詳見《什么樣的人易得冠心?。咳绾我?guī)避冠心??？》），調(diào)整抗血小板治療策略等等，絕大多數(shù)患者均能有效的控制支架內(nèi)再狹窄，對于極少數(shù)控制不佳病例（如金屬過敏、冠狀動脈瘤樣擴(kuò)張等等），還可以選擇冠脈搭橋手術(shù)。3、支架手術(shù)過程中風(fēng)險(xiǎn)大或痛苦大？目前支架手術(shù)（PCI）的并發(fā)癥的發(fā)生率在1%以內(nèi)，在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心會更低。而支架手術(shù)僅需局部麻醉，患者在整個(gè)手術(shù)過程中是清醒的，目前我中心95%以上的患者均是從前臂橈動脈入路進(jìn)行手術(shù)，舒適度高，術(shù)后即刻可以下地，整個(gè)過程痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)。4、支架術(shù)后需要終生服藥？支架術(shù)后是需要終生服藥的，但這不是因?yàn)槟惴帕酥Ъ?，而是因?yàn)槟愕昧斯谛牟?，冠心病是個(gè)慢性病，如高血壓、糖尿病一樣，都需要終生服藥，而與放不放支架沒有直接關(guān)系，只是在放置支架后一年內(nèi)，雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）是不能擅自停止的，我經(jīng)常告誡患者，這一年中，飯都可以少吃兩頓，但抗血小板藥堅(jiān)決不能停！風(fēng)險(xiǎn)在第1條已經(jīng)談過了。5、支架是異物，對身體有損害或有排斥？支架是金屬異物，但它沒有抗原性，與腎移植、骨髓移植不同，它是不需要吃免疫抑制劑的，也不存在排斥反應(yīng)。藥物洗脫支架常規(guī)會在6個(gè)月至1年內(nèi)被血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，成為血管內(nèi)的“骨骼”，成為身體的一部分。而現(xiàn)在還處在臨床試驗(yàn)階段的可吸收支架，在兩年內(nèi)可以完全被代謝為水和二氧化碳，這也是支架下一步發(fā)展的方向，目前我中心已開展可吸收支架Ⅱ期臨床研究，感興趣患者可到我處進(jìn)行咨詢。6、支架有壽命，只能用多少年？支架是沒有使用壽命的，如第5條所說，支架被血管內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋后就成為身體的一部分，不存在使用壽命，只要不出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或新生動脈粥樣硬化改變，可以終生使用。7、支架在劇烈活動會移位？支架均為球囊擴(kuò)張釋放的記憶合金，釋放壓力常規(guī)均在10大氣壓（atm）以上，使支架嵌入血管壁中，成功釋放后不可能移位，我常常告知患者，放完支架參加蹦極支架都不會移動，更不要說坐飛機(jī)、體育運(yùn)動等活動了。8、支架術(shù)后不能做磁共振檢查？這是支架術(shù)后經(jīng)常遇到的問題。目前的支架多為鎳鉻或鉑鉻合金材料，其中鐵的含量很少，不會在磁場中產(chǎn)生移位，許多支架說明書上都明確標(biāo)明，支架術(shù)后1周左右就可以安全的進(jìn)行磁共振掃描。綜上林林總總，關(guān)于冠脈支架是“定時(shí)炸彈”之說純屬無稽之談，關(guān)鍵是嚴(yán)格掌握支架植入的適應(yīng)癥，嚴(yán)把入口關(guān)，充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比，針對不同的患者制定個(gè)體化的治療方案，才能使患者獲益最大化。如有問題或疑問，歡迎在好大夫網(wǎng)站文字或電話咨詢！汪奇大夫?qū)＜议T診：門診大樓7層，每周二上午，周五上午。2015年02月09日11675
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