個人經(jīng)驗：正常甲狀腺手術(shù)，咱們走的是頸白線入路！還有胸骨甲狀肌與胸骨舌骨肌肌間入路！這個相當于外側(cè)入路！喉上神經(jīng)暴露，中央?yún)^(qū)清掃更清晰！更徹底！側(cè)方入路好處在于：1.切口更小，2-3cm，側(cè)方皮膚張力小，不易形成瘢痕疙瘩；2.幾乎全程自然間隙，無正中切口吞咽聯(lián)動；頸前功能保護很好！3.沒有正中那種頸前脂肪墊墜積導致的皮膚不平整和頸前異物感；4.切開2-3cm頸闊肌翻瓣不用擔心出血；5.側(cè)切口瘢痕兩個月后基本上看不到，沒有頸部正中瘢痕的壓迫感；6.術(shù)后引流少，拔引流管早，恢復快！

專家簡介：何平，男，博士在讀，師從名醫(yī)耳鼻咽喉頭頸外科潘新良教授，學習頭頸部腫瘤的手術(shù)治療，曾于2013年北京同仁醫(yī)院進修鼻內(nèi)鏡手術(shù)學，2016年于澳大利亞進修鼻內(nèi)鏡外科。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)及頭頸部腫瘤的外科診治，熟練掌握微波、激光及等離子射頻在耳鼻喉科的治療運用及各種類型耳鼻咽喉科顯微手術(shù)。近年在中文核心及SCI期刊發(fā)表多篇文章。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)、頭頸部腫瘤的外科診治及咽喉顯微手術(shù)。

甲狀腺切除后免疫功能會受到影響么？這個問題筆者在門診碰到的相當普遍。絕大多數(shù)的時候筆者的回復都是沒有關(guān)系，沒什么聯(lián)系。從生理角度來講，甲狀腺功能與機體的免疫調(diào)節(jié)的確是沒有直接的聯(lián)系的。但是甲狀腺癌術(shù)后病人為何會反復關(guān)注這個問題呢？一定是有部分病人切實感受到了身體狀況的改變。比如，筆者回憶到有少數(shù)病友主訴甲狀腺切除后較之前更容易出現(xiàn)感冒或咽喉腫痛之類的上呼吸道感染癥狀。的確，上呼吸道感染的頻率是和人的免疫情況直接相關(guān)的，是人體免疫狀況變化的直觀體現(xiàn)。所以，這部分甲狀腺病友術(shù)后確實出現(xiàn)了免疫功能的變化。如果飲食、生活方式較之術(shù)前沒有顯著改變，人們會很自然的將甲狀腺切除與免疫力低下關(guān)聯(lián)起來。那么甲狀腺手術(shù)到底會不會影響到免疫力呢？還真有可能。筆者受到的啟發(fā)來自于最近science雜志的一篇減少熱量攝取可以促進免疫能力提升的研究報道。該研究歷時2年。2組對照人群，一組按照常規(guī)的方式進食。另一組則要求在原有正常進食的基礎(chǔ)上將熱量攝入減少25%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減少熱量攝入組的人群胸腺的功能有明顯的恢復。胸腺是人體最重要的免疫氣管，我們免疫系統(tǒng)中的T細胞都是來自于胸腺組織。但是隨著年齡的增長，胸腺組織會逐步的退化、失去功能，表現(xiàn)為脂肪化。胸腺的情況對甲狀腺外科醫(yī)生來說再熟悉不過了。為什么呢？胸腺長在胸骨后方附近。在行甲狀腺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃時，胸骨上方的氣管前淋巴結(jié)是常規(guī)手術(shù)區(qū)域，部分病人還需要一并清掃胸骨后方的淋巴結(jié)，所以胸腺會常規(guī)暴露。筆者見到的成人胸腺絕大多數(shù)都是呈退化的、脂肪化的狀態(tài)。然而science這篇重磅研究告訴我們，盡管呈退化的脂肪狀態(tài)，不代表這些胸腺徹底失去了功能。減少熱量的攝入后，退化的胸腺可以重新返老還童，再次生成并釋放免疫細胞，增強免疫力！接著我們前面的提問，甲狀腺切除會影響免疫功能么？筆者認為有可能，而且很可能與胸腺組織相關(guān)。甲狀腺癌手術(shù)在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時往往涉及到胸腺的處理。在部分淋巴結(jié)較多，或者胸腺退化、脂肪化較為顯著的病人中，退化的胸腺組織有可能在淋巴清掃中一并被切除。而這有可能就是甲狀腺癌病人術(shù)后免疫功能減低的原因。那甲狀腺癌手術(shù)可以避免胸腺的切除么？答案是可以的。退化的胸腺組織雖然往往表現(xiàn)為脂肪的狀態(tài)，且和周圍的淋巴結(jié)組織關(guān)系緊密、不易分開，但是它們之間還是有明確的解剖界限的。只要手術(shù)醫(yī)生精細的操作，并有保護胸腺組織的意識，是可以做到即徹底清掃淋巴結(jié)又完好保留胸腺組織的。但是在有些淋巴結(jié)腫大較為顯著的情況下，尤其淋巴結(jié)分布于胸骨后的，為了清掃徹底胸腺組織有可能會被部分切除。此外，這個研究再次從分子機制的角度證實了控制熱量攝入、或者禁食對健康的巨大益處。筆者也經(jīng)常在本平臺呼吁健康合理的飲食方式，比如減少高升糖指數(shù)飲食的攝入，少進食油炸食品等。其實這些建議都和控制熱量攝入有著千絲萬縷的聯(lián)系。看來中國傳統(tǒng)飲食養(yǎng)生理念中的“吃飯七分飽”絕對是有道理的。

甲狀腺手術(shù)對身體有什么害處？對于需要做甲狀腺手術(shù)的患者肯定十分關(guān)心甲狀腺手術(shù)風險性大嗎？術(shù)后會有哪些并發(fā)癥？?手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。甲狀腺手術(shù)也是具有一定的風險，可能存在以下這些并發(fā)癥。出血出血是甲狀腺癌術(shù)后最為風險的并發(fā)癥，甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24小時以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難。如果引流量比較大，＞100ml/h，則考慮存在活動性出血，應(yīng)及時進行處理，否則患者可能出現(xiàn)生命危險?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。一些情況應(yīng)該特別注意，比如高血壓、服用抗凝藥物或阿司匹林等，這些情況會增減出現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后出血的風險，應(yīng)提前告明醫(yī)生，及時調(diào)整治療方案。甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝。術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦。術(shù)后甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性。對于暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后，需要終身補充鈣劑及維生素D類藥物。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負顯影等，可降低出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的風險。喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是嚴重干擾患者術(shù)后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。甲狀腺毗鄰喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)，因此這兩條神經(jīng)在甲狀腺癌的疾病發(fā)展過程以及手術(shù)過程中，易受到損傷。?甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因包括腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導致同側(cè)聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲嘶。大部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷是暫時性的，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復。嚴重神經(jīng)損傷需要3個月以上時間恢復。但如果手術(shù)過程中，神經(jīng)神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復。?神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復。喉鏡下可看到損傷側(cè)聲帶處于麻痹狀態(tài)。喉返神經(jīng)被鉗夾或縫扎后，立即拆除縫線，引起暫時性聲帶麻痹，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復。嚴重神經(jīng)挫傷需要3個月以上時間恢復。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，兩側(cè)聲帶麻痹可立即發(fā)生呼吸困難和窒息，情況比較緊急。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，對于二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等復發(fā)甲狀腺手術(shù)，建議使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，可降低喉返神經(jīng)損傷的風險。?喉上神經(jīng)分為兩支，外支和內(nèi)支，外支主要為運動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮??；內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，主要支配喉部黏膜感覺。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷后，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調(diào)變低。喉鏡檢查時雙側(cè)聲帶無麻痹，發(fā)聲時聲帶松弛。喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷后，喉部黏膜感覺喪失，可引起誤咽及嗆咳，嚴重時可發(fā)生吸入性肺炎。喉上神經(jīng)挫傷或血腫壓迫造成為暫時性損傷，可逐漸恢復，可予非手術(shù)治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等。有誤咽、嗆咳等癥狀時，應(yīng)禁用或少用流質(zhì)飲食，減慢進食速度，出現(xiàn)脫水等情況，可靜脈補充液體，注意維持水、電解質(zhì)平衡。感染甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率比較低。但伴有其他癌癥、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出現(xiàn)切口感染。切口感染常出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等癥狀。懷疑切口感染，應(yīng)及時給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淋巴漏常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時間淋巴漏可致體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。采取禁食，給予腸外營養(yǎng)等保守治療方法。若保守治療1~2周無效，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸、交感神經(jīng)損傷引起霍納綜合征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。所以甲狀腺手術(shù)具有一定風險的，患者應(yīng)該選擇專業(yè)的外科醫(yī)生進行手術(shù)治療，患者及家屬也應(yīng)該做好心理準備，積極配合醫(yī)生的診療工作，盡可能的降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。

喉返神經(jīng)解剖保護是甲狀腺手術(shù)中非常重要的一個問題，甲狀腺形如“蝴蝶”一樣位于頸部甲狀軟骨的下方，它的后方是氣管，氣管的后方是食管，喉返神經(jīng)就在兩側(cè)氣管食管溝中走形。 喉返神經(jīng)是喉部的主要運動神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)肌肉，最主要的功能就是支配聲帶的運動（打開、閉合、調(diào)節(jié)聲帶的張力），喉返神經(jīng)有左、右之分，左邊支配左側(cè)聲帶，右邊支配右邊聲帶。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導致同側(cè)聲帶麻痹：聲嘶嘶啞、發(fā)音費力，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能導致患者呼吸困難甚至窒息。 有經(jīng)驗的頭頸外科醫(yī)生在切除甲狀腺之前，會解剖顯露并保護好喉返神經(jīng)，再將腺體及腫瘤切除。但是有時尋找發(fā)現(xiàn)它還是有一定的難度的。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，越來越多的先進設(shè)備應(yīng)用于臨床當中。在甲狀腺手術(shù)中，我們可以用到一個儀器——神經(jīng)監(jiān)護儀。 神經(jīng)監(jiān)護儀是在術(shù)中聲帶部位的導管上安裝監(jiān)測電極，對可疑的組織及出現(xiàn)神經(jīng)的懷疑區(qū)域進行微電流刺激，當刺激靠近喉返神經(jīng)時，機器發(fā)出“嘟嘟嘟”的報警聲，醫(yī)生根據(jù)提示，探查出神經(jīng)的位置及走形方向，并可判斷神經(jīng)功能是否完整。 它有幾個方面的用處： 第一：快速準確的探測喉返神經(jīng)的具體位置。雖然甲狀腺手術(shù)的解剖區(qū)域不大，喉返神經(jīng)一般也有固定的解剖走形，但是十條神經(jīng)中總會有那么一兩個深藏在周圍的脂肪、纖維結(jié)締組織中，跟你玩“躲貓貓”，神經(jīng)監(jiān)測儀可以加快神經(jīng)的定位，提高識別率，減少手術(shù)難度和手術(shù)時間。 第二：證實喉返神經(jīng)。其實在手術(shù)中，神經(jīng)、血管、淋巴管，不是一眼看穿的，這不但要將局部解剖結(jié)構(gòu)牢記于心，還需要一定經(jīng)驗的積累，有時候神經(jīng)跟周圍的血管或者纖維組織很相像，在發(fā)現(xiàn)它之后，應(yīng)用神經(jīng)探頭對它進一步進行驗證，確認無誤后，就可以切斷/切除周圍無用的其他組織，進行下一步的解剖操作。 第三：解剖騷擾后再次確認它的連續(xù)性和活力。外科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)并確認神經(jīng)后，需要對它進一步進行解剖，解剖的過程中可能騷擾它（鉗夾、牽拉、熱傳導等）導致?lián)p傷，神經(jīng)是人體最脆弱的組織，修復能力很弱，因此遭受輕微的損傷都可能導致它的活力喪失無法傳導電沖動，而肉眼下神經(jīng)的完整性可能良好。所以一般在切除腫瘤后，我們還可以用神經(jīng)監(jiān)測儀再次確認神經(jīng)是否還有傳導能力。 第四：二次手術(shù)中的應(yīng)用。這一點能明顯顯現(xiàn)出這一儀器的優(yōu)勢。部分患者在初診時因為未能到正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進行手術(shù)，導致腫瘤殘余，或者是部分患者腫瘤復發(fā)，再次手術(shù)時局部解剖變化、術(shù)區(qū)粘連、結(jié)構(gòu)不清，尋找神經(jīng)會變得異常困難。這時應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)護儀探測到神經(jīng)的大概位置后，再進行解剖，避免無目的的亂找，并減少盲目解剖帶來的神經(jīng)損傷。 第五：高端的設(shè)備可以給患者和家屬帶來心理上的安全感。 其實，喉返神經(jīng)的解剖保護是一個有經(jīng)驗的頭頸外科醫(yī)生的基本功，但是有了這樣的利器應(yīng)用于臨床，更可以起到事半功倍的作用。弊端是幾千元的使用費用（自費）并非所有人都能接受。所以患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟情況跟主管醫(yī)生溝通后酌情使用。當然，對于腫瘤較大、二次手術(shù)、對音質(zhì)音調(diào)有特殊需求的患者，還是強烈推薦使用的。

隨著發(fā)病率和檢出率的提高，越來越多的甲狀腺癌在臨床過程中被發(fā)現(xiàn)，其已經(jīng)成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。其中，大部分病理類型為分化型甲狀腺癌，由于特殊的生長方式以及良好的遠期預(yù)后，目前根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、數(shù)目、位置、病理等個體差異，手術(shù)方式往往也傾向于個體化原則。有的是單純甲狀腺葉切除，有的病人需要頸部淋巴結(jié)清掃，范圍也分為中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。如果是單純的甲狀腺腺葉切除手術(shù)，手術(shù)后一個月左右基本可以恢復正常體育鍛煉。如果進行了頸部淋巴結(jié)清掃，由于手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復正常運動的時間也要相應(yīng)后延，如側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃后往往需要2-3個月才能逐漸恢復正常運動、鍛煉。