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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 心臟瓣膜病是目前我國最為常見的心臟疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，中國心臟瓣膜手術量呈持續(xù)增長趨勢，年手術量7.3萬例，約占所有心臟外科手術總量的30%。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括瓣膜修復或置換手術，術后為了預防心臟內血栓形成，均需要抗凝治療，而最常用的藥物是華法林。心臟瓣膜術后規(guī)范的抗凝治療，不僅可以有效預防血栓栓塞風險，降低抗凝相關出血并發(fā)癥，同時也是改善遠期生存和生活質量的關鍵因素。雖然2020年ACC/AHA最新指南中，關于人工心臟瓣膜術后的抗凝治療方案及強度作了相關的推薦；但鑒于中國人不同于歐美人群的自身凝血情況，國人心臟瓣膜術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率（0.7-10.4%），明顯高于歐美國家（1.4-2.4%）；而血栓栓塞的發(fā)生率（0.3%-1.48%），低于歐美人群（2.0-3.8%），所以國內較多的研究機構及學者推薦的華法林低強度抗凝治療更適合中國人群。然而，目前國內對于人工心臟瓣膜術后的抗凝治療方案及強度尚缺乏統(tǒng)一的標準。基于現(xiàn)狀，由中華醫(yī)學會胸心血管外科分會發(fā)起，瓣膜外科學組負責實施，國內眾多心臟瓣膜病領域專家共同商議和深入討論，分析國內、外相關研究成果，結合國內現(xiàn)狀與專家組經(jīng)驗，制訂了人工心臟瓣膜術后抗凝治療中國專家共識，旨在統(tǒng)一和規(guī)范我國心臟瓣膜術后的抗凝方案及抗凝強度，以期進一步提高我國心臟瓣膜手術的整體治療效果。共識要點：1.生物瓣置換術后的抗凝策略心臟生物瓣置換術后（主動脈瓣/二尖瓣），可給予華法林（INR1.8-2.5）抗凝治療3-6個月；其后可改為阿司匹林（100mg/天）長期服用（ClassIIa，B-NR）。如存在血栓高危因素，INR目標值為2.0-3.0。2.經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）后的抗凝策略對于TAVI術后，低出血風險者，建議給予華法林抗凝治療3~6個月（INR1.8~2.5）；其后可給予阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下）長期維持（ClassⅡb，B-NR）。?3.機械瓣置換術后的抗凝策略心臟機械瓣置換術后（主動脈瓣/二尖瓣），建議華法林終身抗凝INR1.8-2.5（ClassI，B-NR。如存在血栓高危因素，INR目標值為2.0-3.0。4.心臟瓣膜修復術后的抗凝策略二尖瓣修復術后，若為竇性心律，建議給予華法林抗凝治療3~6個月（INR1.5~2.5）；或可以給予阿司匹林100mg/天治療3~6個月(ClassⅡa，C)。2023年09月29日
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姜勝利主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 心血管外科 本周已完成了7臺全胸腔鏡微創(chuàng)瓣膜手術，其中4臺是再次瓣膜手術。圖1為71歲阿姨，2018年在當?shù)刂脫Q主動脈瓣，周一下午低溫室顫下行全胸腔鏡二、三尖瓣成形，分別植入成形環(huán)；圖2為57歲男性，2016年行二尖瓣置換，周二下午低溫室顫下行全胸腔鏡二尖瓣瓣周漏修補并三尖瓣成形；圖3為35歲男性，2004年置換二尖瓣，本次二尖瓣機械瓣卡瓣入院，周三下午低溫室顫下全胸腔鏡二尖瓣血栓及血管翳切除，并三尖瓣成形；今天上午是一23歲少女，2歲時因復雜先心在沈陽行上腔靜脈-肺動脈吻合并三尖瓣27mm機械瓣置換術，此次因三尖瓣嚴重失工入院，今天上午全胸腔鏡心臟跳動下行再次三尖瓣置換術，重新植入29mm生物瓣！所有手術都通過小于3cm的主操作孔完成！對于再次心臟瓣膜手術，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心臟大血管外科有能力化繁為簡，化"危"為"微"，為你帶來安全有效的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術！2023年07月27日344
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謝涌泉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結構性心臟病二病區(qū) 介入手術具體的這個過程已經(jīng)能做到怎樣的程度，能幫我們把這個瓣膜做一些修復，還是說也能通過介入置換瓣膜？咱們舉個例子，就比如說二尖瓣啊，二尖瓣的介入手術呢，其實就是兩大類。 一類就是修復，一類就是介入置換，現(xiàn)在來看有兩種，一種呢是二尖瓣球囊擴張術。 那就是風濕性心臟病，那因為他如果狹窄了，它這個門打不開的時候，我用一個球囊把它撐開。 這個叫二尖瓣球囊擴張術啊，這也是一種修復技術，另外一種修復技術是什么？就是關閉不全的，那么呢，就是我們提到的二階曼前加數(shù)，叫做clip啊，Clip英文叫c Li，什么意思呢？Clip就是我們女士，女士頭上那個發(fā)卡，那就是啊，她這個很形象，她就是個夾子，把二尖瓣的前后葉加到一起。 是一種介入的修復技術。 啊，那么另外一種呢，就是什么置換，就是我這個瓣膜壞了以后啊，我不修了，我直接換一個人工的。 啊，這個，但是這個換怎么換呢？外科室把心臟切開，把原來的瓣膜給切掉，把一個新的人工瓣膜放上去以后，然后周圍一針針給它縫上去。 介入呢，就是原來的瓣膜還在，我只是把一個新的瓣膜給它卡在里邊啊，形象來講卡在里邊怎么卡呢？我通過導管把它送到心臟里邊2023年07月03日366
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謝涌泉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結構性心臟病二病區(qū) 假設這個病人65歲吧，那么他有二尖瓣重度冠病不全，那么如果這個病人呢，他合并很多危險因素，如果又是高血壓，又糖尿病，又肺氣腫啊，往往有這樣的，對于這樣的病人，如果做傳統(tǒng)的外科手術，那怎么做呢？鄭州開胸，一開胸這個肺肺功能就受損了啊，然后要體外循環(huán)，體外循環(huán)對全身的這個器官短時間之內都是有一個打擊，還有就是要心臟停跳啊，如果這個病人本身心功能就不好，心臟停跳了，我們把手把瓣膜做完了，心臟重新跳起來很困難，如果是這種情況，那么做傳統(tǒng)的外科手術，那就屬于外科高風險，那么這樣的病人，那我們就要考慮了，那我們能怎么能夠避免讓他別開胸，不去破壞他的肺功能。 怎么能夠不用體外循環(huán)，減少他身體的損傷，怎么能夠讓心臟不停跳，這樣你心臟不停跳，對心臟的損傷就少了，那么就是介入，介入就能滿足這三個條件。 啊，也不需要開胸，我我通過血管就進去了。 是吧，也不要體外循環(huán)，心臟還在跳著的時候，我這個導管就進到心臟里邊，就把這手術做完了，那么對于這樣的病人，那么介入手術就非常合適了，您說這心臟停跳就是體外循環(huán)，這個時候身體的這個循環(huán)是交給機器是的，醫(yī)生就是在這個心臟上邊直接做手術，然后關鍵的是還得做完手2023年07月03日274
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姜勝利主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 心血管外科 今天做了兩臺比較特別的手術，第一臺外院介入三尖瓣鉗夾術后再次極重度關閉不全的70歲老先生，行全胸腔鏡再次三尖瓣成形手術，植入28mmMC3成形環(huán)，成形效果理想，只是遺憾沒有能把2枚夾子取出；第二臺接臺手術是我的老師33年前做過的手術，病人第一次手術后正常地生活了30多年，今年出現(xiàn)癥狀，再次手術，重新置換了二尖瓣，并同時置換了主動脈瓣，修復了三尖瓣，折疊了巨大的左心房和右心房！微創(chuàng)和危重心臟瓣膜手術，已經(jīng)成為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心臟大血管外科的手術特色！2023年04月14日283
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 隨著我國人口老齡化加重，老年性心臟瓣膜病變的越來越普遍，尤其是主動脈瓣狹窄。俗話說，七十不留宿，八十不留飯。像患有心臟瓣膜病的老年人，還有可能接受心臟瓣膜手術嗎？近期，來自江蘇省昆山市的俞奶奶（剛好80周歲），就順利接受了微創(chuàng)經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVR），徹底治愈了影響多年的主動脈瓣疾病。俞奶奶，多年前即出現(xiàn)了活動后胸悶氣短，伴反復頭暈。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，因醫(yī)療條件所限，一直沒有得到有效治療。最后抱著試試看的心理，來到我們醫(yī)院就診。住院后，經(jīng)過詳細評估，認為俞奶奶主要問題是主動脈瓣狹窄合并關閉不全，而增強CT評估發(fā)現(xiàn)，兩個瓣葉的長度，要高于冠脈開口的高度。這提示，該病例非常適合經(jīng)心尖途徑的杰成J-valve介入瓣。經(jīng)過仔細的術前準備，手術如期進行，在心超和DSA的監(jiān)測下，順利植入J-valve23號介入瓣，術后恢復順利，康復出院。特別說明的是，介入瓣在2022年6月進入上海醫(yī)保報銷范圍，外地患者只要是經(jīng)過在當?shù)蒯t(yī)保備案，就可以直接在上海報銷。俞奶奶出院結賬后，自付只有5萬多，不光俞奶奶高興，她的子女也非常高興。隨著介入瓣技術的發(fā)展，越來越多的高齡或外科手術高危的患者，獲益于這項技術。2023年03月31日455
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 ?對于嚴重的心臟瓣膜病變患者，瓣膜置換是常采用的手術方式。對于年輕患者，尤其是50歲以下，大部分選擇的是機械瓣，這也意味著需要終身服用華法林，來預防血栓形成。當這些患者需要接受其他操作或手術時，比如拔牙，胃腸鏡檢查等，常被要求短期停用華法林，多數(shù)是5天。這種情況下，有的患者會到心臟科門診咨詢，而有的患者則不會咨詢，直接按照其他科醫(yī)生要求停藥。如果直接停藥5天，到底有沒有風險呢？下面我介紹一個今年的真實案例。黃女士（化名），72歲，20年前因“風濕性心臟瓣膜病”做了二尖瓣、主動脈瓣機械瓣置換術，術后一直華法林抗凝治療。2020年3月患者門診復查，日?；顒幽芰φ?，二尖瓣平均壓差7mmHg，主動脈瓣峰值壓差57mmHg，繼續(xù)隨訪。2022年3月，患者因需要拔牙，被要求停華法林5天，拔牙后恢復華法林。但2天后，突然出現(xiàn)胸悶氣短，不能平臥，少尿，來急診查心超提示，二尖瓣平均壓差8mmHg，主動脈瓣峰值壓差61mmHg，平均32mmHg，中度主動脈瓣反流，中度三尖瓣反流?？紤]急性血栓形成，導致機械瓣卡瓣，安排急診手術。術中經(jīng)食道心超即發(fā)現(xiàn)二尖瓣、主動脈瓣上有血栓形成。打開心臟后，證實機械瓣上血栓形成，影響瓣膜的正常運動，不得不重新?lián)Q瓣處理。雖然手術成功，但是患者所承擔的手術風險和經(jīng)濟花費，是很大的。在現(xiàn)實世界中，確實有些機械瓣患者，沒有咨詢心臟科醫(yī)生，短期停了華法林，沒有發(fā)生危險，但并不代表這種做法是安全的。我的體會是，這類患者尤其需要注意：1.????換瓣時間比較長，比如黃女士，換瓣已經(jīng)20年了；2.????機械瓣已經(jīng)出現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)，比如黃女士，2020年的心超就提示機械瓣的壓差升高，說明瓣膜運動已經(jīng)不靈活，在這個基礎上，再有血栓形成，就成了壓垮駱駝的最后一根稻草了。?總結：心臟機械瓣患者，遇到小手術，需要停華法林時，需到心臟科和其他科室的聯(lián)合會診，來決定華法林的抗凝方案。2022年11月05日1329
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