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田白羽副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 最近接觸了很多咨詢病情的患者，其中一些患者的病情已經(jīng)到了需要手術(shù)的程度。但都一個共性，猶豫不決。作為一名心外科醫(yī)生，對于這種猶豫我也非常理解。猶豫的根源在于恐懼：l?對疾病本身的恐懼l?對手術(shù)的恐懼l?…恐懼是因為l?對疾病的不了解l?對手術(shù)不了解l?對后續(xù)的發(fā)展的不確定l?…?瓣膜病，是一個慢性發(fā)展過程，也會急性發(fā)作。瓣膜是一個單向閥門：打開，血液通過；關(guān)閉，阻止血流返回。瓣膜病，就是閥門出問題了。帶來的結(jié)果要么是打不開，血流不暢；要么關(guān)不上，血流返回。流不出去和血流返流，這種心腔內(nèi)異常的血流，造成的結(jié)果，是對心臟肌肉的損傷。時間久了，心肌受損導(dǎo)致心臟泵血功能受影響，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心肌變薄，肺部瘀血，下肢水腫，心律失常等等心功能不全，最終心衰。還會因為心臟內(nèi)異常的血流，造成心內(nèi)膜炎，血栓等情況。所以閥門出問題，吃藥是解決不了根本問題的。這也就是瓣膜病為什么要手術(shù)的必要性。疾病是一個過程，選擇一個時間打斷疾病的進(jìn)展非常關(guān)鍵。這也就是為什么我會跟病人說，有些可以觀察，有些需要手術(shù)。是否需要手術(shù)不是我一個人決定的，所有這些，我們醫(yī)生都會遵循治療指南，而后綜合評估，給患者一個治療方案。接下來說手術(shù)，瓣膜病，以修復(fù)最先考慮，能修復(fù)盡量不換瓣。這句話也不是我說的，是循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論。畢竟修復(fù)保留自身瓣葉，尤其對于二尖瓣，三尖瓣，修復(fù)對于心室功能的保留起到了很大作用。但目前對于二尖瓣的修復(fù)，國內(nèi)修復(fù)率還是很低的，50%？很多中心都宣揚(yáng)修復(fù)，但依然沒能改善目前修復(fù)比例低的現(xiàn)狀。我王婆賣瓜一下，也做個廣告。我所在這個中心，在瓣膜修復(fù)方面有大量的經(jīng)驗。退行性二尖瓣病變修復(fù)比例能在95%，包括粘液樣變（Barlow）。對于簡單的腱索斷裂，修復(fù)率接近100%。風(fēng)濕性修復(fù)做到了全國最大組的數(shù)據(jù)，風(fēng)濕有70%的病人可能修復(fù)。三尖瓣的修復(fù)接近100%。主動脈瓣很難修復(fù)，是全球公認(rèn)的，以為瓣膜位置、血流壓力等等因素影響，即使修復(fù)效果也不及二尖瓣修復(fù)。但是日本人有個主動脈瓣重建技術(shù)，10年免于再手術(shù)的比例僅1%。我們這里也做了近6年來也做了50例，效果很好。但這個技術(shù)并不適用于所有主動脈瓣病變。因此也就很少才做。不論修復(fù)還是換瓣，都會糾正之前異常的血流，恢復(fù)閥門的功能，打斷異常血流對心臟功能的影響。但均存在再手術(shù)的可能。瓣膜手術(shù)不像其他科室的手術(shù)，比如甲狀腺切除，沒有甲狀腺修復(fù)或置換；比如闌尾切除，沒有闌尾修復(fù)或置換；比如肺占位切除，只能使肺葉或肺段的切除，而沒有修復(fù)或置換；等等。所以縱觀外科手術(shù)，器官手術(shù)很少有修復(fù)的手術(shù)。修復(fù)手術(shù)都存在再手術(shù)可能，比如輸尿管修補(bǔ)，遠(yuǎn)期還存在輸尿管狹窄。瓣膜修復(fù)有兩個觀念，解剖矯正和功能矯正。解剖矯正是完全恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，是外科大夫的追求，但幾乎不可能達(dá)到；功能矯正是恢復(fù)瓣膜閥門的功能，但形態(tài)上和正常的不太一樣，幾乎所有的修復(fù)都是這種結(jié)果。換言之，不可能把一個病變的瓣膜修成跟健康人的一樣，幾乎做不到。因此未來瓣膜就有可能再出現(xiàn)問題。接著說換瓣，目前兩種瓣膜，機(jī)械瓣，生物瓣。機(jī)械瓣要終身抗凝，監(jiān)測凝血，不然會出現(xiàn)血栓或者嚴(yán)重的出血；生物瓣會衰敗，越年輕代謝越快，衰敗越快。所謂衰敗，就是生物瓣鈣化，導(dǎo)致瓣膜功能故障。因此，指南建議沒有抗凝禁忌的患者，50歲以下選機(jī)械瓣（育齡女性有妊娠要求可選擇生物瓣）;50-60歲患者兩種瓣膜均可；60歲以上建議生物瓣。年齡越大，生物瓣指征約明確。所以目前沒有最好的瓣膜?；颊邥m結(jié)的幾個問題：①?修復(fù)也好，換瓣也罷的瓣膜壽命，也就是能用多久。②?其次是手術(shù)風(fēng)險的問題。其實我想說，這種概率問題，對于患者的意義并不大。把病治了才是關(guān)鍵。對于①前面也說了，不論修復(fù)，還是換瓣都有再手術(shù)可能。但修復(fù)就是比置換好。對于風(fēng)濕修復(fù)也是，至少給患者爭取5年？10年？再換瓣的時間。對于②，沒有無風(fēng)險的手術(shù)。手術(shù)必然存在風(fēng)險。風(fēng)險高低取決于手術(shù)難度，比如重度鈣化很難分離；比如手術(shù)內(nèi)容的多少，手術(shù)的時間；還有最關(guān)鍵的，患者的狀態(tài)。心功能保留時手術(shù)包括術(shù)后恢復(fù)就快。心功能查了，心衰了，有可能手術(shù)都做不了了。至于術(shù)后恢復(fù)的程度，打個比方，心臟就像松緊帶，長時間把松緊帶拉伸，松緊帶就沒彈性了，于心臟就是心功能下降，心衰。在心臟擴(kuò)大，手術(shù)后心臟會有所回縮。能否回縮到正常，那就取決于手術(shù)的時間了。一直拖著，心臟擴(kuò)大太嚴(yán)重了，自然手術(shù)完也恢復(fù)不到正常。最后，?；颊咴缛湛祻?fù)。2022年07月01日
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錢永軍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 【我為什么要給病人做微創(chuàng)手術(shù)？】微創(chuàng)手術(shù)是醫(yī)生通過微小的切口給病人做心臟手術(shù)，手術(shù)時間更長，對醫(yī)生要求更高，業(yè)內(nèi)常說的是微創(chuàng)手術(shù)是將病人的痛苦轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上。但最近的研究表明：微創(chuàng)主動脈瓣的患者會會活得更久！除此之外還有，輸血少、疼痛輕、感染少、生活質(zhì)量高、更短時間回歸工作。看到這個消息我也就滿足了，我會努力讓我的病人生活更美好，五月份我們微創(chuàng)團(tuán)隊完成14例微創(chuàng)手術(shù)，包括：微創(chuàng)主動脈瓣、微創(chuàng)二尖瓣、微創(chuàng)三尖瓣、微創(chuàng)房顫、微創(chuàng)房缺修補(bǔ)、微創(chuàng)心臟腫瘤摘除、微創(chuàng)乏氏竇瘤修補(bǔ)等。除了急診需要緊急搶救外，我們團(tuán)隊基本實現(xiàn)全部腔鏡微創(chuàng)治療心臟疾病，但我們還有很大的進(jìn)步空間，我們會繼續(xù)努力！2022年05月28日1397
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 哈嘍，大家好，給大家介紹一個小病例吧，這是一個四川的一個家長，他一直找我隨訪，其實手術(shù)是在其他醫(yī)院做的，也是全國頂級頂級的專家，他是本身是一個，呃，二尖瓣冠閉不全，做完手術(shù)以后早期啊，其實隨訪挺好的，嗯，關(guān)閉挺好，二尖瓣前向流速就是說也不狹窄，但是這后來這兩年第二年第三年二尖瓣就出現(xiàn)一個前向流速增增快就是狹窄，那肯定就是環(huán)縮太厲害，嗯，還縮以后心臟啊，不，那個瓣膜不能隨著心臟增大而增大，就產(chǎn)生了一種相對的狹窄，只會隨著孩子的年齡增大，這個狹窄是會只會越來越重，但是二弟面狹窄肯定也不是好事兒，又會引起右房的右左心房的增大呀什么呀，也也會帶來一系列問題，但是目前孩子沒有什么癥狀，我建議他先觀察，這也就是為為啥想告訴家長說有些手術(shù)啊，你像防區(qū)室缺。 完全大動脈轉(zhuǎn)位，這些都是固定手術(shù)，做完手術(shù)以后啊，幾乎和正常孩子一樣，但是瓣膜手術(shù)真的是不是固，不是定時手術(shù)，就說誰也不能說把這個瓣膜修的很好，我說修完，修完瓣膜以后沒有反流，這是狹扯，或者就是說以后會不會狹窄，誰也不好說，你看這個小朋友就出現(xiàn)了一個瓣膜狹窄，所以有些有些手術(shù)啊，能不做就不做，或者就是說。 呃，能不碰就不碰，但是有些時候該2022年05月21日356
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張濤副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心外科 1、抗凝藥應(yīng)用持續(xù)時間:生物瓣替換術(shù)后抗凝3-6個月，如有房顫，巨大左房可適當(dāng)延長抗凝時間，機(jī)械瓣替換術(shù)后終生抗凝。2、抗凝標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測:抗凝藥用量不足，有致血栓形成、栓塞的危險，抗凝藥物過量，有致出血的危險，正確抗凝非常重要。抗凝不足或過量都會威脅您的健康和生命！正常值:凝血酶原時間(pt)12-14秒;活動度(pi)在80％以上?？鼓_的標(biāo)準(zhǔn)為pt為正常值的1.5-2倍(18-28秒)。活動度在35-50％之間。國際比值(inr)在1.5-3.0。主動脈瓣替換者1.5～2.0，二尖瓣及雙瓣替換者2.0～2.5，三尖瓣置換者2.5～3.0。為了正確抗凝，要經(jīng)常采血作化驗，以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規(guī)律期間)，一般開始口服華法林2～3天后即應(yīng)查PT/INR，每2～3天監(jiān)測一次，劑量調(diào)整期約需2周左右；等抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測一次，1月后改為每月一次，如連續(xù)2～3次監(jiān)測穩(wěn)定，可改為每3個月一次，1年后如無異常，可適當(dāng)延長至每6個月一次。3、用藥劑量的調(diào)整:(1)一般首次劑量華法林3-5mg，以后根據(jù)化驗結(jié)果和有無出血征象調(diào)整。(2)抗凝不足:如凝血酶原時間低于正常值的1.5倍或活動度〉60％，可酌情加服維持量的1/4-1/8，如凝血酶原時間接近正常要查找原因，重新抗凝。(3)抗凝過量:如凝血酶原時間超過正常的2.5倍或活動度低于25％，可減少用量1/4一1/8，如活動度低于20％，可停用一次，第二天化驗后再調(diào)整，如誤服(或重復(fù)服藥)，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向就立即注射維生素k1對抗。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。(4)注意有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象，即使化驗在適當(dāng)范圍，也應(yīng)減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。(5)注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、結(jié)構(gòu)有關(guān)，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:神志不清、偏癱等。肢體動脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛。4、抗凝藥維持劑量:一般維持量華法林在3mg/日左右，但由于個體差異，所需劑量不同，臨床觀察最多需7mg/日，最少只需0.5mg/日。一定按心外科醫(yī)生吩咐定期化驗。5、影響藥物用量及監(jiān)測結(jié)果的因素:(1)藥物影響:增強(qiáng)抗凝作用的藥物如下:a。使腸道產(chǎn)生的維生素k減少;廣譜抗菌素。b。競爭血漿蛋白結(jié)合點，使末與蛋白結(jié)合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。c。使維生素k吸收減少;液體石臘等。d。抑制降解化法林的酶類:氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。e。競爭相同的代射途徑:苯妥英納、甲苯磺丁脲。f。在藥物使用部位加強(qiáng)其作用或改變其它凝血素:奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。g。協(xié)同抗凝作用:阿斯匹林、醋氨酚。h。影響血小板功能:水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。降低抗凝作用的藥物如下:a。的腸道與抗凝藥物結(jié)全:消膽胺。b。促進(jìn)肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內(nèi)代謝:催眠藥、利福平、灰黃霉素。c。使血中并列血因子含量升高:雌激素、口服避孕藥。(2)食物的影響:含維生素k豐富的食物能減低藥效。每100g干燥食物中維生素k的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡羅卜(0.80)、蕃茄(0.40-0.80)、馬鈴薯(0.16)、豬肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。長期大量進(jìn)食上述食品應(yīng)及時化驗調(diào)整法林用量。(3)疾病的影響腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心衰時肝淤血及肝病均使v-k合成減少，使華法林用量減少。(4)華法林藥物:注意藥物失效日期、每片劑量(有3mg、5mg兩種劑型)，藥物有無潮解、發(fā)霉、變質(zhì)。(5)采血時間:服藥后是否達(dá)到高峰時間(服藥后)。(6)化驗誤差:化驗存在誤差，必要時可重復(fù)采血化驗?；蛲瑫r抽正常人血對照。如化驗結(jié)果出現(xiàn)變化時應(yīng)想到上述因素影響，反之在應(yīng)用藥物、改變飲食種類時也應(yīng)想到其對抗凝的影響。及時向醫(yī)生咨詢。6、出血并發(fā)癥的處理:(1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點可根據(jù)化驗結(jié)果減少華法林用量1/4-1/8.(2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。(3)嚴(yán)重出血:如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素k120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。(4)危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。(5)勿忘與手術(shù)醫(yī)院聯(lián)系。7、月經(jīng)期間抗凝:多數(shù)人的月經(jīng)量不多，抗凝藥用量不變;如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素k止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物;極少數(shù)大量出血，需做子宮切除。8、抗凝期間手術(shù)的處理:以手術(shù)不引起過度失血為目的，可采用以下方法:(1)不停抗凝:出血少或可通過壓迫止血的小手術(shù)可不?？鼓?，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。(2)維持抗凝:手術(shù)后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術(shù)時可推遲抗凝時間，如氣管切開，急癥手術(shù)后無繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開始抗凝。(3)中止抗凝:需作急癥手術(shù)時，立即采血測凝血酶原時間和活動度，同時靜注維生素k120mg，4小時后復(fù)查凝血酶原時間正常后即可手術(shù)，如時間緊迫，可不待化驗結(jié)果，靜注維生素k1后開始手術(shù)，術(shù)中仔細(xì)止血，出血停止后24-48小時開始抗凝。(4)暫?？鼓?術(shù)前3-5天停華法林，化驗正常后手術(shù)，或術(shù)前5天停華法林。注射肝素，術(shù)前4-6小時停肝素。9、妊娠期:華法林能進(jìn)入胎盤，的妊娠前三個月服華法林有致胎兒畸形的危險，肝素不能透過胎盤，妊娠頭三個月停華法林，肝素皮下注射。但文獻(xiàn)有服華法林產(chǎn)正常嬰兒的報道。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)，術(shù)前后處理見8.10、圍產(chǎn)期的抗凝:(1)預(yù)產(chǎn)期前1-2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多用魚精蛋白對抗，胎兒娩出后24-48小時無出血征象，開始口服華法林。(2)不停用華法林，宮縮開始后靜注維生素k1，胎兒娩出后24-48小時無出血征象開始抗凝。(3)剖腹產(chǎn)手術(shù)。2022年05月09日856
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姜勝利主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 59歲風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者跨度近40年，先后經(jīng)歷了3次心臟瓣膜手術(shù)，他接受治療的過程，也是心臟瓣膜外科技術(shù)和理念發(fā)展的過程：第一次是1984年，在上海經(jīng)左胸的二尖瓣閉式擴(kuò)張手術(shù)；第二次是1996年，劉中民教授完成的正中入路二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)（手術(shù)效果很好，目前二尖瓣人工瓣及左心功能依然正常）；第三次是上周三，我的團(tuán)隊為他實施的全胸腔鏡不停跳微創(chuàng)三尖瓣成型手術(shù)！患者順利康復(fù)，明天出院！2022年03月07日1366
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的陳人李醫(yī)生，我有一位老病人小王姑娘，今年19歲了，來自南京，小王姑娘每次都是她爸爸陪著一起來看病，可以看得出爸爸非常非常寶貝這個女兒。小王為什么要來看病呢？因為她有心臟瓣膜的問題，是一個巴洛氏綜合癥，二斤半中重度反流，我們知道啊，心臟呢，像個小房子啊，那么小王姑娘呢，心臟這個小房子呢，她有一扇門，在應(yīng)該關(guān)閉的時候，一直有很大的門縫，所以時間長了以后呢，心臟會逐漸增大，心臟功能也會慢慢的減低啊，最終呢，我們還是要考慮手術(shù)治療，小王和他的爸爸都能夠接受這個事實，但是他們非常非常糾結(jié)的是什么時候該做這個手術(shù)，畢竟這么年輕的小姑娘，花朵一樣的年紀(jì)啊，作為老爸來講，一走不忍心，二則呢，也擔(dān)心女兒萬一做了心臟手術(shù)，可能會對以后的學(xué)習(xí)啊，工作啊，婚戀啊，生活啊，都產(chǎn)生影響，所以呢，每次檢查完心臟超聲，小王的。 爸爸都會問我，程醫(yī)生，我女兒還能拖多久，我呢，也每次都跟他解釋啊，那我們一個心臟瓣膜疾病到底要不要手術(shù)，什么時候是最佳的手術(shù)時機(jī)？除了看心臟超聲，心臟大不大，反流程度有沒有進(jìn)行一個變化之外呢，我們同時也要關(guān)注其他的一些啊檢測，比如說心電圖啊，心肌標(biāo)志物啊等2022年01月20日684
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 二次三尖瓣手術(shù)是一類既簡單又復(fù)雜的外科治療，簡單的是三尖瓣修復(fù)或者三尖瓣置換手術(shù)操作本身，復(fù)雜的是手術(shù)實現(xiàn)過程和術(shù)后恢復(fù)過程。大家知道需要二次三尖瓣手術(shù)的患者，之前常常進(jìn)行過二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣或者其他心臟病手術(shù)，最常見的是風(fēng)心病二尖瓣置換術(shù)后患者；若干年后由于各種原因患者的三尖瓣逐漸出現(xiàn)了關(guān)閉不全的表現(xiàn)，因為右心系統(tǒng)是低壓系統(tǒng)，即使是三尖瓣大量返流，最開始患者的耐受性也很好，臨床癥狀出現(xiàn)的比較晚，但這并不等于這個問題不嚴(yán)重，恰恰相反，這種癥狀的早期隱匿常常耽誤對病情的發(fā)現(xiàn)和治療，結(jié)果患者發(fā)展成右心衰竭并出現(xiàn)典型癥狀，如胸悶憋氣、呼吸困難、消化道淤血導(dǎo)致食欲減退、腹脹噯氣、下肢腫脹，此時患者的全身狀況也會變得很差，對再次手術(shù)的打擊難以耐受。對于這部分患者，醫(yī)生和患者都清楚最佳的治療手段就是再次外科手術(shù)，治療病變的三尖瓣。但是，絕大多數(shù)心臟外科醫(yī)生都不愿意觸碰這類手術(shù)，三尖瓣的外科治療并不復(fù)雜，那么到底是什么原因讓心臟外科大夫?qū)@種疾病望而卻步，使得患者病情逐漸加重最后失去手術(shù)機(jī)會呢？其實主要是因為心臟再次開胸手術(shù)的時候，術(shù)區(qū)組織之間黏連的十分嚴(yán)重，解剖位置非常不清晰、術(shù)后粘連的游離處會嚴(yán)重滲血，導(dǎo)致手術(shù)時間顯著延長，把簡單手術(shù)變得異常復(fù)雜；其次是因為這部分患者通常病程較長，心臟的代償能力基本被消耗殆盡，這種長期消耗導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱，術(shù)后恢復(fù)起來比較困難。因而就成了心外科醫(yī)生既愛又恨的手術(shù)。 如何破解這種手術(shù)本身簡單，實現(xiàn)過程復(fù)雜，無效操作較多，對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)困難的困局？如何使二次三尖瓣手術(shù)變得簡單高效一直是我們思考的方向。 現(xiàn)在，有一種手術(shù)技術(shù)在這部分患者的應(yīng)用中取得了令人驚艷的治療效果——微創(chuàng)腔鏡下二次三尖瓣手術(shù)。2020年開始，我們嘗試把微創(chuàng)腔鏡技術(shù)引進(jìn)到二次三尖瓣手術(shù)當(dāng)中，成功的發(fā)現(xiàn)腔鏡技術(shù)是破解二次三尖瓣手術(shù)的法寶；我們最初的四名患者，三例是二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，三尖瓣出現(xiàn)大量返流，一例主動脈瓣和二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，三尖瓣成形術(shù)后，三尖瓣又出現(xiàn)大量返流，下肢浮腫，整天吃不下飯，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，輾轉(zhuǎn)多地醫(yī)院，四處求醫(yī)問藥，都因為風(fēng)險太大建議回去保守治療，其實患者和家屬也知道保守治療意味著什么，整個家庭都被絕望壓抑的氛圍籠罩，心理和生活飽受折磨。最后通過好大夫找到了楊主任，經(jīng)歷了這么多的拒絕與安慰，一開始也沒報太大希望，但是楊主任仔細(xì)查閱分析患者的各項檢查，評估患者的身體狀況后，認(rèn)為雖然手術(shù)風(fēng)險高，難度大，是可以應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)治療既往心臟術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣返流，可以收治入院手術(shù)治療。入院后經(jīng)過楊主任團(tuán)隊規(guī)范經(jīng)驗的術(shù)前調(diào)整，對患者資料的全面分析，以及楊主任高超的手術(shù)技術(shù)成功施行了腔鏡微創(chuàng)心臟再次手術(shù)三尖瓣修復(fù)和三尖瓣置換術(shù)，手術(shù)均取得圓滿成功。四例患者在術(shù)中均順利心臟復(fù)跳、術(shù)中經(jīng)食管心臟超聲提示三尖瓣返流少微量，術(shù)后3小時內(nèi)全麻清醒、12小時內(nèi)脫離呼吸機(jī)，術(shù)后兩天轉(zhuǎn)出心臟外科監(jiān)護(hù)室，術(shù)后無需輸血治療。術(shù)后經(jīng)過充分的調(diào)理，心功能好轉(zhuǎn)，身體狀況改善，生活質(zhì)量明顯提升而治愈出院。那么為什么腔鏡微創(chuàng)技術(shù)會起到這么驚人的療效呢？ 主要是因為微創(chuàng)腔鏡手術(shù)在繞路、顯露和保護(hù)等方面有突破性優(yōu)勢；首先是繞路方面，大家都知道二次手術(shù)的難點之一就是二次開胸游離出粘連的心臟，而胸腔鏡借助電視影像，僅需經(jīng)右側(cè)胸壁小切口進(jìn)入胸腔顯露右心房，成功繞開了初次正中切口手術(shù)留下的廣泛粘連組織，因為不再需要游離粘連組織，顯著縮短了手術(shù)時間；顯露方面，右房單一切口能夠為三尖瓣手術(shù)提供了良好顯露，特別是二次手術(shù)時，三尖瓣結(jié)構(gòu)被抬高到所謂的“術(shù)野的房頂上”常規(guī)直視不能看到三尖瓣全貌，只有在胸腔鏡的幫助下才能獲得良好顯露；保護(hù)方面，由于采用心臟不停跳技術(shù)，手術(shù)過程中心臟始終處于跳動狀態(tài)，持續(xù)的冠脈供血為患者提供了最佳的心肌保護(hù)；另外手術(shù)只在胸壁肋間切開小口即可完成，極大地保全了呼吸系統(tǒng)骨性胸廓的完整性，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)；手術(shù)切口的縮小，不但減少了機(jī)體的手術(shù)創(chuàng)傷，更緩解了對患者心理造成的創(chuàng)傷和影響，提高患者的依從性，照顧患者對美觀的要求，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，極大提高了術(shù)后的社會適應(yīng)能力。 由于技術(shù)上的突破，之前需要開胸進(jìn)行再次三尖瓣手術(shù)的治療方式已經(jīng)被改寫，過去望而卻步的外科醫(yī)生也因為該技術(shù)的掌握，而變得非常期待為這部分患者解決病痛。因此非常歡迎這部分患者及家屬對未來重拾信心，有需要可以隨時與我們聯(lián)系，我們愿意為每位患者提供最先進(jìn)、最微創(chuàng)的治療。2022年01月06日5035
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 對于外科手術(shù)植入機(jī)械瓣膜的患者來說，術(shù)后面臨的最大的問題就是需要終生進(jìn)行一定強(qiáng)度的抗凝，近日發(fā)表于美國心臟病學(xué)會雜志（JACC）的一項研究提出，植入機(jī)械瓣膜的患者在術(shù)后3個月后可以安全的降低華法林的劑量，即可在降低抗凝強(qiáng)度的同時并不增加血栓事件的風(fēng)險。然而現(xiàn)實中瓣膜置換術(shù)患者常常原來就患有高血壓，或者術(shù)后因多種原因?qū)е赂哐獕海藭r的抗凝藥就像一把雙刃劍，一方面換瓣術(shù)后患者需要抗凝，另一方面抗凝藥又會增加高血壓患者腦出血的風(fēng)險，這使得患者常常處于進(jìn)退兩難的境地。就此，專家表示機(jī)械瓣植入術(shù)后能進(jìn)行適合強(qiáng)度的抗凝具有重要的臨床意義，且華法林仍然是機(jī)械瓣患者的有效抗凝藥物。那么究竟如何服用抗凝藥和降壓藥才能平衡這兩者的關(guān)系？哪些患者更可能在抗凝治療中獲益，又有哪些患者是慎用抗凝治療的高風(fēng)險人群呢？且聽小編慢慢道來： 1. 首先，我們需要了解目前臨床上常用的抗凝藥物有：注射制劑如普通肝素、低分子肝素制劑（包括依諾肝素、那曲肝素、達(dá)肝素等）、維生素K拮抗劑如華法林、Xa因子抑制劑（包括磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等）、直接凝血酶抑制劑（包括達(dá)比加群酯、阿加曲班、比伐盧定等）。其中，達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班又被稱為新型口服抗凝藥（New Oral Anticoagulant，NOAC）。 對于瓣膜性房顫和換瓣術(shù)后的患者，只要無抗凝禁忌即可啟動抗凝治療，關(guān)于非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，是否啟動抗凝治療則根據(jù)CHA2DS2-VASc進(jìn)行血栓栓塞危險因素評估。CHA2DS2-VASc評分男性≥2分，女性≥3分應(yīng)進(jìn)行長期抗凝。且所有類型房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）抗凝治療原則相同。 那么對于行不同瓣膜置換手術(shù)的患者，所選擇的藥物也有所不同，詳見下表： 高血壓患者的抗栓治療尤其要注意，因為當(dāng)患者血壓水平越高時，發(fā)生房顫的幾率就越高。因為當(dāng)血壓升高→左心室、左心房壓力負(fù)荷增加→心肌細(xì)胞肥大——心臟間質(zhì)纖維化→左房增大——心房纖維化→心房顫動。 2.那么哪些高血壓患者易發(fā)生房顫呢？ 高血壓合并左心室肥厚（價值最大）或左房增大或心功能不全。后期發(fā)生房顫的概率大，且檢測患者收縮壓的預(yù)測效果更佳。 3.高血壓患者合并房顫降壓藥的選擇 高血壓患者還沒有發(fā)生房顫或者出現(xiàn)左心室肥厚的高血壓患者，首選ACEI（卡托普利、馬來酸依那普利等）/ARB（厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等）。 但是如果已經(jīng)發(fā)生房顫的高血壓患者，那么使用ACEI/ARB+β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）是最好的，可以預(yù)防心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、控制心室率。 如果高血壓患者要對房顫患者進(jìn)行心室率控制，則推薦β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓、維拉帕米）作為一線藥物。 4.高血壓合并房顫血壓控制目標(biāo)值？心率目標(biāo)值？ 現(xiàn)在缺少預(yù)防房顫、血壓控制的最佳水平的相關(guān)研究，目前推薦控制血壓低于130/80mmHg。心率目標(biāo)值：活動時心室率110次/分左右；靜息時心室率70次/分左右。2021年12月16日1255
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陳星權(quán)副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 經(jīng)常有患者及家屬對我提問：病人這么大年齡，還能做手術(shù)嗎？”“如果做手術(shù)的話，風(fēng)險會很大嗎？”“能不能不做手術(shù)，用藥物保守治療？”……。 隨著人類壽命延長進(jìn)入高齡化，社會高齡心臟瓣膜病已明顯增多。同時目前心臟外科手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期醫(yī)療水平也不斷提高。 高齡患者最常見的心臟瓣膜病有以下情況： 主動脈瓣狹窄：老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的基礎(chǔ)上鈣化所致。通常應(yīng)實施心臟瓣膜置換術(shù)。 主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全可由瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起。通常應(yīng)實施心臟瓣膜置換術(shù)。 嚴(yán)重主動脈瓣病變患者由于年齡過高、身體虛弱或其他原因無法接受外科開胸手術(shù)治療或手術(shù)風(fēng)險過高。可采?。航?jīng)導(dǎo)管或經(jīng)心尖介入主動脈瓣置換（TAVI），具有手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果好，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。 二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大或腱索斷裂瓣葉脫垂，可以爭取實施直視或胸腔鏡瓣膜成形修復(fù)手術(shù)。 二尖瓣狹窄或合并二尖瓣關(guān)閉不全：大多數(shù)需要瓣膜置換。 三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術(shù),只有病變嚴(yán)重時才實施瓣膜置換手術(shù)。 心臟是人體的重要器官，在心臟上動刀，多少是有一定風(fēng)險的。由于是進(jìn)行心臟手術(shù)，不少老年性心臟瓣膜病患者對手術(shù)產(chǎn)生了一種恐懼感，害怕手術(shù)，從而遲遲得不到有效的治療。老年性心臟瓣膜病進(jìn)展緩慢，相當(dāng)長時間內(nèi)可無明顯癥狀。當(dāng)心臟瓣膜狹窄和關(guān)閉不全嚴(yán)重時，可出現(xiàn)勞累時胸悶、氣急、下肢水腫，甚至不能平臥。心臟瓣膜病是老年人心力衰竭、心律失常、暈厥、心絞痛及猝死的重要原因之一。 患者患了心臟瓣膜病要及時治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)心臟病的手術(shù)治療還是比較安全的，也能取得較好的效果。目前我們手術(shù)組瓣膜手術(shù)成功率在99%左右，國內(nèi)領(lǐng)先。 做完心臟瓣膜后，一般情況下，病人需休養(yǎng)3~6個月。術(shù)后3個月內(nèi)是恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷、穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官功能的重要階段。病人在此期間應(yīng)充分休息，避免感冒。生活要有規(guī)律，不宜過度疲勞和過度興奮，可適當(dāng)活動。 若恢復(fù)順利、無并發(fā)癥發(fā)生，病人可于術(shù)后3個月起，循序漸進(jìn)地增加活動量（以“無心慌、氣短”為度），直至逐漸恢復(fù)到正常的工作、生活狀態(tài)?？祻?fù)過程中，病人應(yīng)時刻保持愉快的心情和樂觀、積極的心態(tài)，不要急躁，也不要過分擔(dān)憂。 出院后，病人可根據(jù)個人的飲食習(xí)慣逐步恢復(fù)正常飲食，適當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)，以促進(jìn)傷口愈合。要多吃有營養(yǎng)、易消化的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、水果和時令蔬菜等。絕對不能酗酒和吸煙。心功能較差的病人還應(yīng)限制飲水量，不要進(jìn)食大量稀飯和湯類。 為保護(hù)和改善心功能，病人在術(shù)后不能驟然停藥，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，絕不能擅自停藥。病人應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)查，以便醫(yī)生及時了解恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。2021年10月01日3335
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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 鑒于不少心臟瓣膜手術(shù)病友在出院后的1、2個月內(nèi)，出現(xiàn)有凝血國際比值（INR）的明顯升高、胃口不好、顏面浮腫、雙腳浮腫等心功能不全的表現(xiàn)，現(xiàn)特把出院后怎樣維護(hù)好心功能給各位病友們說說。首先解釋一下，在出院之前，醫(yī)生都會把凝血國際比值（INR）給調(diào)整到目標(biāo)范圍（1.8-2.5），才讓病友出院的。但為什么有的病友在出院后的復(fù)查會嚴(yán)重超標(biāo)呢？這要從這個INR的根源講起，INR是反應(yīng)一個人血液凝固時間快慢的指標(biāo)，當(dāng)INR高時，血液不容易凝固，也就是容易出血。反之，當(dāng)INR低時，血液很快凝固，很容易形成血栓。當(dāng)我們吃上華法林之后，為什么INR會增高呢？因為華法林的藥理作用是抑制胃腸道吸收維生素，而維生素是凝血物質(zhì)的重要合成原料，當(dāng)我們吃了華法林后→ 腸道吸收維生素減少→凝血物質(zhì)合成減少→血液凝固時間延長，所以INR就高上去了。那這跟心功能不全有什么關(guān)系呢？因為心臟瓣膜手術(shù)之后，心臟需要半年左右的恢復(fù)才能達(dá)到100%的最佳狀態(tài)，當(dāng)手術(shù)后的一兩個月內(nèi)，心臟功能還是相對脆弱的，很容易因為天氣的變化、食物水分的攝入增多、勞動量的增大等導(dǎo)致心功能變差，引發(fā)：胃腸道淤血，消化能力降低 →吃得少、吸收也少 →維生素攝入減少 →凝血物質(zhì)合成減少 →凝血國際比值（INR）過高。另外，心功能不好還會引發(fā)顏面或者雙下肢浮腫，這是由于血液回流不到心臟，瘀滯在靜脈里，導(dǎo)致靜脈壓力升高，水分從血管血液滲出到血管外的組織里。所以，看明白了吧，這都是心功能不好引發(fā)的結(jié)果，胃口不好、INR升高和顏面下肢浮腫只是表象。此外，還有一種常見原因會引起胃口不好，就是電解質(zhì)紊亂（一般是低鉀或低鈉），服用利尿藥后，人體內(nèi)的電解質(zhì)如鉀、鈉會隨尿液排出，當(dāng)尿液量過多或腎臟的排鉀排鈉功能過強(qiáng)時，會導(dǎo)致血鉀、血鈉的降低，引起胃腸蠕動減弱，胃口不好。所以，如果出院后覺得胃口不好，請在復(fù)查凝血國際比值（INR）的時候，多驗一個血電解質(zhì)（主要是血鉀和血鈉）。2021年09月08日1766
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