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2021年08月26日
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 什么是華法林中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心潘湘斌華法林是一種口服抗凝劑，用于抑制體內(nèi)維生素K依賴的凝血因子的合成，從而改變血液高凝狀態(tài)，防止血栓的形成。為什么心臟瓣膜術(shù)后吃華法林人工瓣膜或瓣環(huán)植入后，血液內(nèi)一些成分會粘附聚集形成血栓，導(dǎo)致瓣膜開啟不良，嚴(yán)重時可導(dǎo)致猝死，因此嚴(yán)格的抗凝非常重要。如何吃華法林一般建議每天固定一個習(xí)慣的時間點服用。機械瓣置入后需要終身服用華法林；生物瓣置入術(shù)后一般建議服用6個月；瓣環(huán)置入術(shù)后一般建議服用6個月。 如何抽血化驗監(jiān)測INR 血漿凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR出院后每隔一日抽血化驗檢查一次INR，當(dāng)INR穩(wěn)定于1.8-2.5時，“穩(wěn)定”指連續(xù)3到4次的INR結(jié)果在1.8-2.5之間，不需要增減華法林的口服劑量，可延長化驗間隔時間，改為每周查兩次。此期間，如果INR仍穩(wěn)定于1.8-2.5，可再次延長化驗間隔，改為每周查一次；然后每兩周查一次到最后每月查一次。注意：至少每月查一次，一旦INR出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，須重新縮短時間調(diào)整藥物如何解讀血漿凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）？心臟瓣膜手術(shù)后一般建議INR的治療范圍：1.8-2.5哪些藥物和食物對華法林產(chǎn)生影響？1、哪些常見的保健品對華法林有影響魚油、蔓越莓、葡萄籽、龜苓膏、丹參增加華法林抗凝作用。 2、哪些藥物對華法林有影響主要有兩大類藥物對華法林有影響：一類可以增強華法林抗凝的作用，例如常見的乙酰氨基酚包括百服寧，泰諾林等常見的感冒藥。因此服藥期間感冒后，建議到正規(guī)醫(yī)院就診。還有阿司匹林，一些廣譜抗生素會增加華法林抗凝效果，如果同時服用，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。第二類藥物是減輕華法林的抗凝作用，例如利巴韋林、利福平、消膽胺、卡馬西平、巴比妥類和美沙拉嗪。在吃華法林期間，如服用此類藥物，須要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。3、哪些食物對華法林有影響很多含有維生素K豐富的食物會對華法林的藥效有一定的影響，例如動物的肝臟、菠菜等。但只要均衡飲食，不單獨進(jìn)入大量單一飲食就不會對華法林造成大的影響。注意事項01警惕出血現(xiàn)象如果身上出現(xiàn)紫斑、鼻出血、大便帶血等出血現(xiàn)象應(yīng)停藥及時就診02避免外傷服藥期間避免跌倒、創(chuàng)傷；如果外傷出血，應(yīng)加壓包扎，及時就診。03如需牙科治療如果服藥期間，需要拔牙、洗牙、補牙，需要專業(yè)機構(gòu)就診咨詢。04服藥錯誤如果忘記服藥，或者多劑量服用，建議就診咨詢。2021年08月24日3707
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 從1960年代第一個人工瓣膜應(yīng)用于人體開始，心臟瓣膜外科已經(jīng)經(jīng)歷了60余年的發(fā)展。手術(shù)所使用的人工瓣膜，成形環(huán)等植入產(chǎn)品也經(jīng)過了多次迭代和發(fā)展。這些產(chǎn)品現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜外科的手術(shù)當(dāng)中。我們常?？吹胶芏嗷颊吆图覍賹@么多種類、品牌的人工瓣膜制品感到困惑，不知道都是什么，更不知道該么選。這里就為大家系統(tǒng)的總結(jié)歸納下。 人工機械瓣人工機械瓣，最早出現(xiàn)的人工瓣膜產(chǎn)品。主要有金屬支架和高分子合成材料制成，所以在植入人體后需要長期抗凝，否則容易出現(xiàn)繼發(fā)血栓，而導(dǎo)致卡瓣或血栓脫落栓塞。 相對優(yōu)勢： 1.瓣膜置換手術(shù)技術(shù)成熟，相對簡單。 2.產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定可靠。 3.人工機械瓣使用是壽命大于40-50年，機械結(jié)構(gòu)理論上不存在損毀問題，減少二次手術(shù)的風(fēng)險。所以主要應(yīng)用于中青年患者。 相對劣勢： 1.患者需要終生服用華法林抗凝，明顯增加遠(yuǎn)期抗凝相關(guān)的出血和血栓等風(fēng)險，從而縮短患者預(yù)期壽命。 2.嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。服用華法林需要終生且定期檢測凝血值，但凝血值受多種因素的影響經(jīng)常變動，所以在術(shù)后的生活中需要頻繁就診于醫(yī)院且調(diào)整華法林劑量。 另外機械瓣的開閉工作是有明顯噪音的，不用聽診器，只需要把耳朵貼近胸壁就能聽見。少部分病人噪音明顯，安靜環(huán)境下正常對話距離就能聽見，像揣了一個老式的懷表，甚至影響睡眠引起術(shù)后的焦慮。 3.影響術(shù)后左心室功能。在二尖瓣位，瓣膜置換手術(shù)會破壞瓣下附屬結(jié)構(gòu)，從而嚴(yán)重影響術(shù)后遠(yuǎn)期左心室的正常功能。最終也會雖短預(yù)期壽命。 人工機械瓣早期的應(yīng)用率在臨床上居統(tǒng)治地位，近十年來，因為瓣膜修復(fù)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和患者對術(shù)后高水平生活質(zhì)量的追求，機械瓣應(yīng)用比例已經(jīng)大幅下降。尤其是在二尖瓣位的手術(shù)，應(yīng)用比例更低，以安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用機械瓣的比例約為8%，明顯低于修復(fù)，也低于生物瓣。 人工生物瓣膜人工生物瓣膜。主要以金屬或合成材料為支架，以豬、牛、馬等動物心包、瓣葉為瓣膜制成。因為主要由生物材料制成，所以只需要短期術(shù)后抗凝。 相對優(yōu)勢： 1.術(shù)后抗凝時間短，一般為3個月。因此避免了遠(yuǎn)期華法林相關(guān)的出血和血栓等并發(fā)癥。 2.術(shù)后生活質(zhì)量高，因為遠(yuǎn)期不需要檢測抗凝效果，生物性瓣葉的開閉也沒有機械噪音，顯著提高了患者生活的便利性和舒適性。 相對劣勢： 1.二次手術(shù)風(fēng)險。生物瓣膜有使用壽命，一般在15年左右，遠(yuǎn)期會逐漸損毀，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，很可能需要二次手術(shù)治療。一般患者越年輕損毀越快，另外某些代謝性疾病也可能縮短瓣膜的使用壽命。 因此，臨床上主要應(yīng)用于60歲以上的老年患者，也就是說60+15，大概率覆蓋了患者的預(yù)期壽命，不必再二次手術(shù)。一些有生育要求的年輕女性，為避免華法林的致畸風(fēng)險也會選用生物瓣。 2.生物瓣置換在二尖瓣位同樣破壞瓣下結(jié)構(gòu)，影響遠(yuǎn)期左心室功能。 目前，因為患者普遍要求更高的術(shù)后生活質(zhì)量，生物瓣的應(yīng)用比例有所增加，應(yīng)用年齡也有顯著的下降。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用生物瓣的比例約為12%，50多歲選擇生物瓣的患者也顯著增加。 瓣膜修復(fù)手術(shù)瓣膜修復(fù)手術(shù)，正規(guī)的醫(yī)學(xué)稱謂應(yīng)該是瓣膜成形術(shù)。目前絕大多數(shù)的二尖瓣位的瓣膜修復(fù)手術(shù)都需要植入人工成形環(huán)。由金屬框架外包合成材料而成，術(shù)后只要短期抗凝。主要用于重塑并加強二尖瓣環(huán)(可以理解為門框)。 相對優(yōu)勢： 1.術(shù)后生活質(zhì)量高。不需要長期抗凝，避免了抗凝相關(guān)的并發(fā)生及生活不便。 2.維持左心室功能。修復(fù)手術(shù)保留了二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)，從而有利于心室功能的保護(hù)，延長患者的預(yù)期壽命。 3.修復(fù)手術(shù)整體手術(shù)而費用包括植入耗材費用顯著低于瓣膜置換術(shù)。 相對劣勢： 手術(shù)技術(shù)要求較高，醫(yī)生需要承擔(dān)更大的責(zé)任。 由于瓣膜修復(fù)手術(shù)效果更接近正常生理狀態(tài)，有利于心室功能的維護(hù)，是同等條件下瓣膜外科最佳的治療方式?；颊叩墨@益也最大。 所以，瓣膜修復(fù)比例的高低是評價一個瓣膜中心專業(yè)水平的最重要指標(biāo)。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，二尖瓣位非風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>95%，風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>80%，整體的瓣膜修復(fù)比例>90%。均屬于世界先進(jìn)水平。瓣膜修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為一種常規(guī)術(shù)式。 介入瓣膜置換手術(shù)介入瓣膜置換手術(shù)是近年來發(fā)展的新技術(shù)。通過將生物瓣做成可縮放的形態(tài)，將其置于輸送管道中，通過介入或局部心臟切口的方式在心臟不停跳的狀態(tài)下植入瓣膜。因為植入的是生物瓣，也不需要長期抗凝。 除了生物瓣本身的優(yōu)劣勢外，相對優(yōu)勢： 1.創(chuàng)傷小，適合高危病例。 相對劣勢： 1.瓣膜壽命可能較正常人工生物瓣膜更短。 2.原有病變無法處理，留有隱患。 3.主要應(yīng)用于主動脈瓣位。 4.價格昂貴。 5.臨床隨訪時間短，遠(yuǎn)期可靠性有待觀察。 所以該類介入瓣膜主要推薦應(yīng)用于年齡>70歲，且主動脈瓣位病變的患者?；蛘咝g(shù)前評價為高?；颊撸Ｒ?guī)心臟手術(shù)風(fēng)險高的病例。 總結(jié)最后，具體到個人，我們應(yīng)該如何選擇呢？ 首先，瓣膜修復(fù)是最佳的選擇，不管任何病變，不管采取何種手術(shù)方案，保證瓣膜修復(fù)的可能性都是最最重要的原則！ 那些表面上新奇好看，但是最終讓你換瓣的治療方案，往往都不是最合理的！ 但是當(dāng)遇到確實無法修復(fù)的病例時， 1.如果患者年齡>60歲，推薦使用生物瓣。 2.如果70歲的高齡病例，介入瓣膜可能是更好的選擇。2021年05月01日4752
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 “醫(yī)生，我做完心臟瓣膜手術(shù)后能恢復(fù)到什么程度？還能…？”這個問題可以說是我這十幾年來最長聽到患者和家屬在術(shù)前問到的問題之一，如果有常見問題排行榜，這個問題絕對名列前茅。 我們都知道，心臟外科沒有小手術(shù)，作為人體不可代替的重要器官，心臟瓣膜手術(shù)因為需要經(jīng)歷全身麻醉，體外循環(huán)，心臟停跳等過程，所以手術(shù)本身不可避免對人體會造成一定的損傷。因此很多患者和家屬對手術(shù)的擔(dān)心：除了手術(shù)本身的風(fēng)險外，瓣膜手術(shù)后是不是身體機能也會顯著下降。 其實，心臟瓣膜手術(shù)后到底術(shù)后能恢復(fù)到什么程度，主要取決于兩個因素： 第一個當(dāng)然是心臟手術(shù)本身要滿意，治療過程順利，畸形矯治滿意。這是恢復(fù)好的前提。 第二個就取決于患者術(shù)前本身的心臟功能狀態(tài)及儲備了。 這里就涉及到另外三個問題： 1.正常人的心臟功能是有比較多的儲備的。 好比一個發(fā)動機，平時并不是在100%的工作，可能有一半都在休息。但當(dāng)人體陷于危機時這些潛能就被調(diào)動起來暫時度過難關(guān)，我們叫“代償期”。這也是為什么很多患者，尤其是瓣膜病的患者其實心臟病變已經(jīng)很重了，但是癥狀并不明顯，常常延誤了治療。 不過這種狀態(tài)是不可持續(xù)的，儲備會逐漸的衰竭，心臟功能下降，心臟發(fā)生實質(zhì)性的結(jié)構(gòu)損害和形變，癥狀也會在短時間內(nèi)出現(xiàn)。我們叫“失代償期”，也是住院患者最多見的狀態(tài)。 2.心臟手術(shù)本身對心臟功能和人體都是有損害的。 雖然現(xiàn)在的心臟外科技術(shù)已經(jīng)非常成熟了，但是還是不可避免的產(chǎn)生一定的附帶損傷。比如一個正常人在經(jīng)過體外循環(huán)后心臟功能會下降10-20%，不過絕大多數(shù)是一過性的，在術(shù)后的第2-3天就會恢復(fù)正常。 3.手術(shù)的目的是什么？ 是阻止疾病對心臟的損害進(jìn)一步的加重，而已經(jīng)產(chǎn)生的損害是不可逆的，也就是說從理論上講是不可能完全恢復(fù)到正常人的狀態(tài)的。對瓣膜手術(shù)來說，好比一個房子手術(shù)修的是門和窗，但如果你的房子之前就已經(jīng)是危房了，再好的裝修也改變不了這個問題。 那為什么我們看到還是有很多病人術(shù)后恢復(fù)的很好，幾乎和正常人一樣呢？那就是因為手術(shù)比較及時，疾病對心臟還沒有產(chǎn)生實質(zhì)性的損害或損害較小，心臟功能還有較多的儲備，術(shù)后就可以調(diào)動這些儲備來使整體的心臟功能接近正常水平，同時應(yīng)對手術(shù)本身風(fēng)險的能力也會顯著提高。 所以通過上面的分析，回到我們最初的問題，“我做完心臟瓣膜手術(shù)后能恢復(fù)到什么程度？還能…？”在手術(shù)滿意的前提下，恢復(fù)到什么程度取決于患者術(shù)前的心功能狀態(tài)，如果受影響小且儲備充足，那么跑步、爬山、游泳都沒有問題。反之，如果術(shù)前儲備就已經(jīng)幾乎耗竭，那么不光術(shù)后很難獲得一個滿意的效果，住院手術(shù)本身都會面臨很高的風(fēng)險。2021年04月19日4323
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 今天，當(dāng)我們打開很多商家的網(wǎng)頁，都會不由自主地被放大的字體“只換不修”所吸引，買來的商品如果有了質(zhì)量問題，那么換個新的當(dāng)然比送去修理要好太多了。然而，對心臟瓣膜來說，換不比修好么？不是！理由很簡單，因為廠家是商品的制造者，他們給您換的是規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)都一樣，質(zhì)量可能更好的商品。而醫(yī)生不是人體的制造者，上帝才是。我們做不出和上帝一樣規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)的心臟瓣膜。下面就我所掌握的知識，來闡述一下對于心臟瓣膜，為什么修比換好？ 天生的人體瓣膜 人體的心臟里一共有四組瓣膜，分別是主動脈瓣，二尖瓣，三尖瓣和肺動脈瓣。這些瓣膜雖然形態(tài)各異，但工作的原理大致相似--開關(guān)閥門的作用，以保證大量的血液在心臟內(nèi)沿著一個方向循環(huán)流動，而不會發(fā)生逆流。心臟瓣膜所處的位置決定了其對于心臟功能來說的重要程度：主動脈瓣>二尖瓣>三尖瓣>肺動脈瓣。 天然的心臟瓣膜包括幾個主要結(jié)構(gòu)--瓣環(huán)，瓣葉以及瓣膜周圍附著的連接組織。一個合格的心臟瓣膜要承受住高壓血流的沖擊，完成引導(dǎo)血液循環(huán)的重任，必須具備幾個重要的屬性：柔軟菲薄的瓣葉，足夠大的開口面積，堅固而收縮性的瓣環(huán)和強壯的連接組織。當(dāng)一個瓣膜的一個或者幾個結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時，瓣膜無法正常工作，損傷心臟功能，進(jìn)而影響壽命。 不完美的人工瓣膜 目前市場上主流的主要是兩種人工瓣膜，其中機械瓣需要長期服用抗凝藥物，而生物瓣則壽命較短無法滿足年輕患者的要求。有關(guān)人工瓣膜的特性駱醫(yī)生在之前寫過的文章里已經(jīng)有過闡述，有興趣的朋友請移步公眾號內(nèi)的另外一篇問題。目前市場上主流的人工瓣膜，機械瓣需要長期服用抗凝藥物，而生物瓣則壽命無法滿足年輕患者的要求。 人工瓣膜和天然的人體瓣膜的區(qū)別 盡管更換了人工瓣膜可以恢復(fù)瓣膜的開關(guān)功能，但人工瓣膜無法完全替代自體瓣膜。前面駱醫(yī)生已經(jīng)介紹了人體瓣膜工作并不僅是通過一個簡單的瓣葉開關(guān)來實現(xiàn)的。因此，除了上述機械瓣和生物瓣眾所周知的缺陷以外，置換人工瓣膜還存在許多其他問題： 病人個體與瓣膜大小不匹配。這在兒童表現(xiàn)最為明顯，兒童身體尚未發(fā)育完全，若在一個未成年的心臟瓣膜位置上置換了與年齡合適的瓣膜，則在其成年后，不會隨著年齡長大的心臟瓣膜就會出現(xiàn)相對的狹小，從而發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟問題。在成年人中，尤其是那些個子不小而心臟瓣環(huán)較小的個體，如果置換了較小的人工瓣膜，也會發(fā)生病人個體和瓣膜大小的不匹配。嚴(yán)重時，會導(dǎo)致猝死。 心臟瓣膜工作機理改變：前面講過，天然心臟瓣膜的開關(guān)是依賴心臟瓣膜的多個結(jié)構(gòu)協(xié)同工作完成的。而人工瓣膜僅僅是給心臟植入了可以開關(guān)的瓣葉結(jié)構(gòu)，為了固定，醫(yī)生們用線將人工瓣膜嚴(yán)絲合縫地纏繞在瓣環(huán)上，有時為了增加瓣膜的開口面積，還會采用盡量大號的人工瓣膜。巨大的人工瓣膜卡在生理瓣環(huán)上，使得原本參與瓣膜開關(guān)功能的瓣環(huán)收縮功能損失殆盡，從而導(dǎo)致瓣膜周圍連接組織承受的壓力增加。 人工瓣膜對外來侵入性感染無抵抗力。心臟瓣膜是侵入人體血液中的細(xì)菌的最佳寄居場所，細(xì)菌隨著血流到達(dá)心臟瓣膜，一旦細(xì)菌在菲薄的心臟瓣葉上突破一個口子，局部聚集的血小板和白細(xì)胞組成的團(tuán)塊成為細(xì)菌們的培養(yǎng)皿，細(xì)菌會以此會基地快速大量地繁殖，造成嚴(yán)重的感染。人體天然的瓣膜組織對于一些毒力較低的細(xì)菌是有一定的抵抗能力的，而人工瓣膜則不然。這也是為什么置換過人工瓣膜的病人在牙科操作后一定要使用抗生素的原因。 說了這么多置換人工瓣膜的不足，那么我們來談?wù)勛泽w瓣膜的修復(fù)吧。 瓣膜修復(fù)怎么做？ 這個是一個比較專業(yè)的問題。對于二尖瓣，很早就開始有嘗試各種修飾瓣環(huán)來起到瓣膜功能修復(fù)的作用，但這些手術(shù)的遠(yuǎn)期效果都不能令人滿意，直到法國的Alain Carpentier發(fā)明了二尖瓣成形環(huán)之后，可復(fù)制和可持久的二尖瓣成形手術(shù)成為了可能。在這以后針對瓣葉的修飾，發(fā)展出了三角形切除，梯形切除，人工腱索等等富有創(chuàng)造力的手術(shù)方式來保留瓣膜。而對于主動脈瓣，上個世紀(jì)90年代，英國的Magdi Yacoub和加拿大的Tiron David兩位心外科醫(yī)生分別提出了兩種創(chuàng)造性的手術(shù)方式（Yacoub procedure和David procedure），他們不約而同地通過將人工血管和自體瓣膜進(jìn)行嫁接而實現(xiàn)了完整保留自體瓣膜的目的。30年來，他們一直堅持跟蹤那些瓣膜得到保留的病人，并不斷對手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)。最終通過事實和數(shù)據(jù)證明了通過他們的手術(shù)方式保留下主動脈瓣的患者有著較人工瓣膜置換更優(yōu)秀的結(jié)果。 瓣膜修復(fù)的持久性如何？ 很多病人會有這樣的疑問。本來我的瓣膜就已經(jīng)不正常了，那么你修一下能保證多少年呢？我想上面的曲線圖可以用來回答您的問題。大宗的數(shù)據(jù)顯示瓣膜修復(fù)的優(yōu)勢。具體到每一個個體，修復(fù)的持久性是由您本身瓣膜的病變程度（7分），外科醫(yī)生的修復(fù)技術(shù)（3分）來決定的。并不能說保留了心臟瓣膜就一定不會需要再次手術(shù)置換瓣膜。現(xiàn)有的隨訪資料提示，術(shù)后15年時瓣膜保留的患者因為瓣膜功能問題再次手術(shù)的比例要略高于機械瓣但明顯要低于生物瓣。 瓣膜修復(fù)手術(shù)的風(fēng)險是不是會增加？ 瓣膜修復(fù)手術(shù)對醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)要求很高。在打開心臟的第一時間，外科醫(yī)生必須冷靜仔細(xì)地學(xué)習(xí)瓣膜的形態(tài)，分析瓣膜異常的機理，然后指定修復(fù)方案，嘗試修復(fù)。有時還會經(jīng)歷修復(fù)的失敗。因此手術(shù)的時間肯定較一個換瓣手術(shù)要長。但整體來說，手術(shù)是安全的。大量的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗也提示我們，盡管瓣膜修復(fù)手術(shù)的時長要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于瓣膜置換手術(shù)，但是在有經(jīng)驗的大型心臟中心來看，其手術(shù)風(fēng)險并沒有增加。 瓣膜修復(fù)可以微創(chuàng)么，術(shù)后的恢復(fù)和換瓣手術(shù)一樣么？ 對于二尖瓣來說，因為瓣膜的生理位置更加易于暴露，瓣膜保留的實現(xiàn)和手術(shù)切口是否微創(chuàng)并無沖突；而對于主動脈瓣來說，充分地暴露和嚴(yán)密的吻合是保證瓣膜保留和手術(shù)安全的重要基礎(chǔ)，現(xiàn)有條件下，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)明顯更具有優(yōu)勢。對于術(shù)后的恢復(fù)來說，瓣膜修復(fù)和瓣膜置換并沒有太大的區(qū)別。需要提出的一點是，保留了自體瓣膜的患者術(shù)后如果沒有其他疾病則無需服用華法林抗凝。 瓣膜修復(fù)的費用如何？ 瓣膜修復(fù)和瓣膜置換住院費用大體一樣。但是瓣膜置換由于需要植入一枚或兩枚人工瓣膜，相比瓣膜修復(fù)需要增加一筆可觀的人工材料費。 我70歲了，主動脈瓣有問題，保留自體瓣膜可以么？ 保留自體瓣膜相比較人工瓣膜的置換優(yōu)勢在上面駱醫(yī)生已經(jīng)講得比較清楚了。在年輕患者來說，保留自體瓣膜的價值很大，而隨著年齡的增大，對于70歲以上的患者來說，由于生物瓣的平均壽命可以達(dá)到10-15年，很多人，包括一些心外科醫(yī)生都認(rèn)為，沒有必要去做復(fù)雜的瓣膜保留手術(shù)。駱醫(yī)生認(rèn)為，自體瓣膜相對人工瓣膜的優(yōu)點，并不僅限于瓣膜壽命和無需抗凝，但是由于這部分病人年齡較大，身體基礎(chǔ)疾病較多，因此應(yīng)該全面考慮和評估患者的手術(shù)風(fēng)險，在不增加手術(shù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上，能保留的瓣膜還是應(yīng)該更加積極地去爭取。 心臟瓣膜修復(fù)的外科醫(yī)生的素質(zhì) 所有可以獨立主刀的心臟外科醫(yī)生都會置換人工瓣膜，但不是所有的心外科醫(yī)生都懂得如何修復(fù)心臟瓣膜。要完成心臟自體瓣膜的保留和功能修復(fù)，心外科醫(yī)生要深入地研究自體瓣膜的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對心臟瓣膜動態(tài)的功能有自己的理解，有耐心仔細(xì)測量每一個病變瓣膜的特點和分析瓣膜功能不全的原因和機理，對自己的能力有信心但又不盲目自信，有出色的外科技術(shù)以完成設(shè)計的手術(shù)方案。在一個從沒有開展過保留自體心臟瓣膜的手術(shù)中心，僅靠看書或者視頻，再有經(jīng)驗的外科醫(yī)生也無法直接開始嘗試保留心臟瓣膜。醫(yī)生們必須在那些具有豐富經(jīng)驗的中心培訓(xùn)和學(xué)習(xí)一段時間后才能獨立開展心臟瓣膜保留手術(shù)。另外， 心臟瓣膜保留手術(shù)需要想象力和創(chuàng)造力，因為每個心臟瓣膜都是獨特的，每打開一個心臟，對心臟外科醫(yī)生都是在積累。這里我想引用Tiron David本人的話：“瓣膜成形手術(shù)，我永遠(yuǎn)在學(xué)習(xí)。” 浙一醫(yī)院和心臟瓣膜成形 浙一醫(yī)院是浙江省內(nèi)最大的心臟外科中心。也是省內(nèi)最早開展二尖瓣修復(fù)成形的單位之一。目前微創(chuàng)切口下的二尖瓣修復(fù)術(shù)已經(jīng)超越瓣膜置換術(shù)成為二尖瓣關(guān)閉不全的主要手術(shù)方式，成形的成功率和遠(yuǎn)期效果都得到了證明。對于主動脈瓣的成形，學(xué)科馬主任帶頭于去年開展，駱文宗醫(yī)生在加拿大蒙特利爾心臟病醫(yī)院專門就瓣膜成形進(jìn)行3年的研究和學(xué)習(xí)，參與并主刀了200多臺主動脈瓣保留手術(shù)，能獨立進(jìn)行Yacoub以及David兩種主流主動脈瓣保留手術(shù)。并于日前開展浙江省第一例Yacoub手術(shù)，獲得成功。歡迎正在遭遇心臟瓣膜病困擾的您能來到浙一醫(yī)院咨詢保留瓣膜手術(shù)的相關(guān)問題。2021年04月02日1493
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，上次說到這個風(fēng)濕病或者是其他的心臟瓣膜病，在做瓣膜病手術(shù)的時候，如果這個患者合并房顫的時候，要不要同時做防顫的射頻消融這事兒，嗯，說到這是如果說患者的身體條件允許的話，還是盡量應(yīng)該去做這個射頻消腫手術(shù)的，否則即使你瓣膜做好了，他的房顫還是持續(xù)存在的。 呃，房顫的存在，會導(dǎo)致患者覺得心慌啊，時間長了，如果心率持續(xù)快的話，會引起心功能不全，血栓形成這些東等等一系列的問題，呃，這次期呢，就說一下這個手術(shù)怎么做。 以及存在哪些問題，如何抉擇。 呃，房顫的腎病消融，這個手術(shù)呢，是其實嚴(yán)格來講，就其應(yīng)該叫房顫的迷宮手術(shù)，這個手術(shù)呢，相對來講是比較復(fù)雜。 他就是把。 呃，在左右心房上啊，做一些電學(xué)的迷宮，讓電信號要已經(jīng)紊亂的電信號的傳導(dǎo)，沿著迷宮給你劃定的路線來走行，從而恢復(fù)正常的這種有節(jié)律的心臟節(jié)律，把原來紊亂的心臟房顫的時候，心律是紊亂，把紊亂的節(jié)律進(jìn)行糾正。 嗯，但這個手術(shù)呢，原理上其實并不復(fù)雜，但是呢，其實對目前對房顫的電，電學(xué)的認(rèn)識還沒有完全了解，呃，所以導(dǎo)致呢，這個手術(shù)。 到目前來講成功率。 還達(dá)不到100%。 呃，他們內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管做的話。2021年03月20日779
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，近來在門診上和病人溝通有這么一個感覺，就是現(xiàn)在好多病人就是跟你一開始交流就是言必稱微創(chuàng)。 我說總得問我這個手術(shù)是會做衛(wèi)生微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 其實這個都可以理解，大家都覺得微創(chuàng)手術(shù)啊，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快啊，這個都可以理解，但是并不是所有的心臟手術(shù)都可以做微創(chuàng)。 甚至可以說，只有一少部分的病人。 適合做胃腸手術(shù)。 先介紹一下微創(chuàng)手術(shù)吧。 微創(chuàng)手術(shù)呢，可以分為三大類，第一類呢，就是介入手術(shù)，第二類呢，就是胸腔鏡和機器人手術(shù)。 第三類呢，就是外科的小切口，或者是側(cè)切口手術(shù)。 先說第一類介入手術(shù)。介入手術(shù)就是通過導(dǎo)管，經(jīng)過血管，經(jīng)過人體的血管、動脈或者靜脈。 用不開胸的方法做一些手術(shù)，比如說做，呃，房間隔缺損的修，修補啊，基部的時間隔缺損的修補啊，動脈導(dǎo)管胃壁的修補啊。 甚至做一些可以做出脈瓣替換瓣膜的擴張都可以。 第二大類就是胸腔鏡機器人手術(shù)，胸腔鏡機器人呢，呃，其實嚴(yán)格來講，他算一個開胸手術(shù)，只不過開胸，在胸上開了個小小洞洞，用機械手或者用特殊的器械。 呃，一些光源攝像，攝像頭通過孔洞伸進(jìn)去，然后手術(shù)者看著電視屏幕來做手術(shù)，他可以做一些簡單的心臟2021年03月20日1018
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 患者接受瓣膜手術(shù)，無論是瓣膜成形還是置換，生物瓣膜還是機械瓣膜，出院后都需繼續(xù)進(jìn)行一段時間的藥物治療，包括增強心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧、維持血液中離子（特別是鉀）平衡、控制心律失常、預(yù)防血栓形成以及抗生素等。因此，掌握各種藥物的用法及注意事項，對于保證手術(shù)效果、延長術(shù)后生存期和提高術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。強心藥瓣膜手術(shù)后大多數(shù)病人要用洋地黃制劑，如地高辛，醫(yī)生要根據(jù)病人的情況決定服用強心藥的時間，一般約6～12個月。服用洋地黃的病人要自己學(xué)會觀察其副作用，每日早晨清醒未起床前測定自己的心率，心率小于70次／分應(yīng)考慮洋地黃中毒，并且注意有無胃腸道不適、黃綠視（看白墻感覺是紅色綠色的）等癥狀，若有應(yīng)及時到當(dāng)?shù)馗浇t(yī)院檢查，告訴醫(yī)生你得的是什么病、所服藥物的名稱、劑量、出現(xiàn)哪些癥狀等，以便醫(yī)生能準(zhǔn)確及時地判斷。利尿藥服用利尿藥病人應(yīng)測量每日尿量，尿量多時注意補充氯化鉀，可服用氯化鉀藥片，也可喝一些稍濃的橘汁，吃一些橘子等含鉀豐富的食物，要限制入水量。血液中鉀離子濃度大于5.5mmol/l就偏高了，要減少服用鉀片的次數(shù)和每次的量?？诜浵鄬Π踩?，一般不會導(dǎo)致血鉀明顯增高。怕的是鉀低，如果每天吃5次鉀片還不能保證血液中鉀離子濃度大于4mmol/l（須要到醫(yī)院檢測），可在醫(yī)生的指導(dǎo)下嘗試增加血鉀。術(shù)后早期要控制飲水，以后可以逐漸加量。衡量喝水是否過度的方法是自己感覺喝了這么多水后是否覺得胸悶氣短，有氣短就是飲水過量了。至于水果術(shù)后早期也不提倡吃太多，特別是西瓜和梨等含水量的水果?？股禺?dāng)肢體受傷、有傷口感染或出現(xiàn)牙周炎、肺炎、腎炎，必須及時治療，要及時足量地應(yīng)用抗生素，避免細(xì)菌侵入血液，造成血行感染而導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。同時，要預(yù)防感冒和胃腸炎的發(fā)生。抗凝藥由于人工瓣膜不是人體本身組織，血液容易在人造瓣膜及其周圍發(fā)生凝固，造成血栓。因此，機械瓣膜置換手術(shù)后要終身使用抗凝藥，以防止血管內(nèi)血凝塊的形成。當(dāng)然，若服用抗凝藥過量則會引起身體各部位出血。所以，病人必須遵醫(yī)囑服藥并按以下介紹去做：應(yīng)清楚自己服用藥物的名稱、劑量：根據(jù)醫(yī)囑每日在同一時間服用，不得隨意改服抗凝藥的品種、劑量及服藥時間，認(rèn)真填寫抗凝手冊并在復(fù)查時攜帶。出院第一年開始每1～2周抽血化驗?zāi)冈瓡r間1次，以后應(yīng)每隔1個月化驗1次凝血酶原時間，第二年可3～6個月化驗1次。凝血酶原時間就是表示病人的血液需花多長時間凝固，其結(jié)果應(yīng)是正常人的1.5～2倍，若低于1倍半或高于2倍半，應(yīng)增減服藥劑量的1／8～1／4，并于3日后再化驗，直至接近要求。干擾抗凝治療的藥物因素：苯巴比妥類藥物、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、吲哚美辛(消炎痛)、氯霉素、新霉素等藥物能增強抗凝作用，維生素K等止血藥則削弱抗凝作用。上述藥物必須應(yīng)用時，由醫(yī)生指導(dǎo)及觀察使用，并作多次化驗查，以調(diào)整抗凝藥的劑量。另外，經(jīng)常吃菠菜、苜菜、白菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大者，或經(jīng)常吃較多肉食，如豬肝或水果等，因為這些食品中含維生素K較多，也會影響抗凝作用。飲酒可以影響華法令的代謝，因此在抗凝期間，就盡量不飲酒，更不能酗酒。影響抗凝治療的疾?。焊窝?、心衰、發(fā)熱、甲亢可致口服抗凝藥敏感性升高；腹瀉時腸道吸收較差，可減弱口服抗凝藥的效果?？鼓委熎陂g應(yīng)避免外傷，以防大出血：若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血點等應(yīng)及時檢查，以調(diào)整服藥劑量。并且在應(yīng)用抗凝藥物期間要嚴(yán)密觀察有無內(nèi)出血的發(fā)生，如有無黑便、尿、咯血、頭昏、暈厥或突發(fā)性胸悶、偏癱或失語等。若有，應(yīng)攜帶抗凝治療手冊，立即到醫(yī)院就診，以便及時診斷、及時處理；外傷出血可局部壓迫或加壓包扎。已婚育齡婦女應(yīng)避孕：妊娠和分娩對抗凝病人都是不利的。若希望生育，應(yīng)向醫(yī)生咨詢，以取得保健指導(dǎo)?？鼓委熎陂g病人若有月經(jīng)量異常增多，可減少藥量1／8～1／4，但不可停藥，月經(jīng)過后即恢復(fù)原劑量服用。其他：若病人需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢心血管外科醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行，在術(shù)后36～72小時要重新開始抗凝治療。2021年03月13日2470
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 01什么是微創(chuàng)心臟手術(shù)微創(chuàng)心臟手術(shù)就是借助影像學(xué)工具，應(yīng)用特殊的介入和外科器械設(shè)備，小切口微創(chuàng)化心臟手術(shù)，減少手術(shù)對機體的創(chuàng)傷。02微創(chuàng)心臟手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀近年來隨著影像學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的視野輔助工具也發(fā)生了很大變化，從以前只能直視，放射線輔助，演變到更清晰，更準(zhǔn)確定位的純超聲引導(dǎo)。同時手術(shù)場地不在局限于昂貴的混合雜交手術(shù)室，一些先心病門診就可以進(jìn)行治療。外科手術(shù)入口從傳統(tǒng)單一的開胸直視，發(fā)展到胸腔鏡，經(jīng)皮介入，經(jīng)胸介入多入口的手術(shù)方式。另一方面外科手術(shù)切口也越來越小，傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)需開胸，切口至少20厘米以上，外加心臟停跳，體外循環(huán)。微創(chuàng)心臟手術(shù)最大切口不超過10厘米，不需要心臟停跳，不需要體外循環(huán)。有些甚至不需要全麻，僅局麻就可以解決問題。03常見心臟手術(shù)方法手術(shù)方式常規(guī)外科手術(shù)放射線引導(dǎo)介入復(fù)合技術(shù)經(jīng)胸介入超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入手術(shù)適應(yīng)癥適合各類患者瓣膜或缺損形態(tài)合適瓣膜或缺損形態(tài)合適瓣膜或缺損形態(tài)合適手術(shù)切口胸部約6-10厘米大腿根部0.5厘米胸部約2厘米大腿根部0.5厘米造影劑無有無無放射線無有無無心臟停跳（體外循環(huán)）有無無無輸血有無無無住院時間術(shù)后7天術(shù)后3天術(shù)后3天術(shù)后3天住院費用約4-8萬約4-5萬約4-5萬約4-5萬04常見心臟瓣膜疾病微創(chuàng)介入方法瓣膜疾病導(dǎo)管介入方法手術(shù)入路切口大小住院時間術(shù)后主動脈瓣狹窄TAVI/TAVR股動脈/心尖1cm or 5-8cm3/5天肺動脈瓣狹窄球囊擴張術(shù)股靜脈0.5-1cm1-2天二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)股靜脈0。5-1cm1-2天二尖瓣中大量返流人工腱索/二尖瓣鉗夾術(shù)股靜脈/心尖0.5-1cm/5-8cm3/7天三尖瓣中大量返流生物瓣膜置換右側(cè)肋間5-8cm7天二尖瓣腱索脫垂，斷裂人工腱索/二尖瓣鉗夾術(shù)股靜脈/心尖0.5-1cm/5-8cm3/7天瓣膜置換術(shù)后瓣膜周瘺封堵術(shù)經(jīng)皮：股靜脈/股動脈0.5-1cm3-5天05微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點 創(chuàng)傷小，感染風(fēng)險低，恢復(fù)快，住院時間短，切口美觀，隱蔽，給高年齡，高風(fēng)險喪失外科手術(shù)機會的患者提供了機會。06微創(chuàng)手術(shù)缺點術(shù)前需要嚴(yán)格的評估，具有一定的局限性，不是所有的人群都適用。對術(shù)者的要求高，部分疾病目前手術(shù)費用比傳統(tǒng)的外科開胸治療要高些。小結(jié)微創(chuàng)心臟手術(shù)優(yōu)勢明顯，但由于醫(yī)療器械，技術(shù)發(fā)展的限制性和手術(shù)的適應(yīng)癥要求，并不是每個患者都可以選擇心臟微創(chuàng)治療。心臟微創(chuàng)手術(shù)之前，需要詳細(xì)系統(tǒng)的評估，比如年齡、既往病史、手術(shù)史，心臟血管的解剖結(jié)構(gòu)，心臟血流動力學(xué)變化，血液檢查等。另一方面微創(chuàng)介入方法對術(shù)者的經(jīng)驗，技術(shù)水平要求高。選擇一個經(jīng)驗豐富，高水平的治療團(tuán)隊很重要。如果微創(chuàng)介入方法失敗，團(tuán)隊可以及時采用備選方案，確?；颊甙踩?/a>2021年01月05日4665
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 自我們醫(yī)院引進(jìn)Da vinci 系統(tǒng)后，達(dá)芬奇機器人已經(jīng)在多個學(xué)科廣泛開展，上周根據(jù)醫(yī)院總體安排，我們一隊人也去接受達(dá)芬奇機器人的培訓(xùn)，那么什么是達(dá)芬奇系統(tǒng)及機器人呢？首先我們這里說的達(dá)芬奇機器人，不是我們看到的美國大片中的具有獨立智能的獨立行走的機器人，而是擁有四根機械臂能否輔助外科醫(yī)生手術(shù)的機器及系統(tǒng)，我為什么把它分成機器和系統(tǒng)呢，因為手術(shù)過程中，外科醫(yī)生并沒有站在手術(shù)臺上，而是在操作臺上，外科醫(yī)生的手術(shù)動作均通過達(dá)芬奇機器系統(tǒng)處理后指示機械臂進(jìn)行360°的動作，因此，理論上應(yīng)該成為達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)。目前達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)展到第四代，國內(nèi)目前裝機基本都是第三代或第四臺系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科、普外科，總體來說腹部及盆腔手術(shù)的應(yīng)用最為廣泛，胸部外科、心臟外科應(yīng)用較少。世界上第一例達(dá)芬奇機器人輔助心臟外科手術(shù)是于2012年英國中西部沃弗漢普頓郡的新十字醫(yī)院（New Cross Hospital）在兩名外科醫(yī)生“協(xié)助”下首次完成了一項心臟手術(shù)。是為一名25歲的女患者進(jìn)行先天性心臟病方面的手術(shù)。目前達(dá)芬奇機器人已經(jīng)應(yīng)用各種心臟外科手術(shù)，包括先天性心臟病、瓣膜外科、缺血性心臟病手術(shù)等等。那么達(dá)芬奇機器人應(yīng)用于心臟外科手術(shù)有什么好處，會對患者帶來多大的獲益呢？1.住院時間縮短，病人恢復(fù)快2.減少疼痛，減少瘢痕和感染的風(fēng)險3.出血量明顯減少，也減少了輸血需求4.快速恢復(fù)到正常生活中5.明顯減少術(shù)后心肌梗塞和中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險，明顯減少了需要再次手術(shù)的幾率病人滿意度明顯提高傳統(tǒng)的外科手術(shù)需要正中切開胸骨，而達(dá)芬奇系統(tǒng)不需要切開胸部，僅在胸部打幾個洞就可以完成全部手術(shù)。當(dāng)然，作為一名負(fù)責(zé)人的醫(yī)生，我在談到達(dá)芬奇好處同時，一定會講為什么國內(nèi)達(dá)芬奇機器人在心臟外科沒有推廣起來，因為使用它非常昂貴，相對心臟外科而言。因為第一，所有參加達(dá)芬奇手術(shù)醫(yī)生都需要特殊培訓(xùn)，而且要有非常熟練的常規(guī)心外科手術(shù)技能，所有參與人員必須要參加培訓(xùn)、考試并且拿到證書才具備操作機器人的資格。第二點是，它本身非常貴，作為全球最先進(jìn)的手術(shù)機器人，一套達(dá)芬奇外科手術(shù)設(shè)備美國本土的銷售價格在60萬到250萬美元之間，但由于達(dá)芬奇機器人的技術(shù)和市場被國外制造廠商壟斷，買到國內(nèi)的價格在2000萬人民幣左右（機器貴）。除此之外，機器人的機械臂是一種高值耗材，使用時是臨時安裝到機器臂上面，每條機械臂使用10次后便不能繼續(xù)使用（一些還不到十次就不能用），機械臂的價格在美國從700美元~3200美元不等，國內(nèi)大概每條10萬人民幣。其次，達(dá)芬奇外科手術(shù)設(shè)備每年的服務(wù)協(xié)議在10萬美元~17萬美元之間。所有的羊毛都出在羊身上，因此采用達(dá)芬奇手術(shù)需要患者及家屬比傳統(tǒng)手術(shù)多準(zhǔn)備2-3萬塊錢，這對很對患者及家屬又是一筆沉重的負(fù)擔(dān)。這種情況限制達(dá)芬奇在心臟外科的推廣及應(yīng)用。2020年09月06日4055
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