腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的病理基礎(chǔ)上，由突出的椎間盤組織刺激和（或）壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的臨床綜合征，表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等。1自然病程大部分證據(jù)表明突出的椎間盤隨時(shí)間推移通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，患 者臨床功能得到改善，但多見于非包容性椎間盤突出；也有相關(guān)證據(jù)表明腰椎間盤突出癥狀的改善 與突出椎間盤的體積、椎間盤退變的變化無關(guān)， 其具體機(jī)制尚不明確（2級(jí)推薦）2診斷椎間盤突出癥常見的癥狀有：1.放射性神經(jīng)根性痛；（1級(jí)推薦） 2.受累神經(jīng)根支配的肌肉無力和（或）神經(jīng)支配區(qū)感覺異常；（1級(jí)推薦） 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活動(dòng)受限或代償性側(cè)凸；（1級(jí)推薦） 4.兒童及青少年腰椎間盤突出癥患者常表現(xiàn)為腘繩肌緊張（3級(jí)推薦）；5.馬尾綜合征（1級(jí)推薦）。體征：1.受累神經(jīng)根支配的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙，腱反射減弱（1級(jí)推薦）；2.神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，主要包括股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、對(duì)側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、Lasègue征和對(duì)側(cè)Lasègue征（1級(jí)推薦）；3.腰椎局部壓痛，腰部活動(dòng)受限，椎旁肌緊張或痙攣（1級(jí)推薦）；4.馬尾綜合征可出現(xiàn)會(huì)陰部感覺障礙，肛門括約肌無力及松弛（1級(jí)推薦）。X線無直接診斷意義，不能作為診斷腰椎間盤突出癥的方法（3級(jí)推薦）。CT 較 X 線片可以更好地觀察骨性結(jié)構(gòu)，但對(duì)神經(jīng)、椎間盤等軟組織的分辨率較差，較難分辨椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系（1級(jí)推薦）。MRI 為腰椎間盤突出癥首選的影像學(xué)檢查手段。（1級(jí)推薦）區(qū)域定位可反映不同病理類型、不同嚴(yán)重程度的椎間盤突出的精確定位診斷，為治療方法的選擇和手術(shù)的實(shí)施提供參考（2級(jí)推薦）。對(duì)體內(nèi)有特殊金屬內(nèi)植物（如心臟起搏器）無法行 MR 檢查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影間接觀察神經(jīng)受壓。脊髓造影、CT脊髓造影對(duì)有腰椎手術(shù)史的患者更有優(yōu)勢(shì)。在診斷腰椎椎間盤源性腰痛、癥狀體征與影像學(xué)不符合的病例以及腰椎間盤突出癥再手術(shù)的術(shù)前計(jì)劃制定時(shí)，可行椎間盤造影、CT椎間盤造影輔助診斷和手術(shù)策略制訂（2級(jí)推薦）。選擇性神經(jīng)根造影、神經(jīng)根阻滯可用于診斷及治療的目的。（2級(jí)推薦）神經(jīng)電生理檢查時(shí)腰椎間盤突出癥的診斷具有實(shí)用價(jià)值，可以在影像學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)根損害的存在。（2級(jí)推薦）3診斷標(biāo)準(zhǔn)患者具有腰椎間盤突出癥相應(yīng)的病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，且影 像學(xué)與神經(jīng)定位相符，可診斷為腰椎間盤突出癥（1級(jí)推薦）。41保守治療腰椎間盤突出癥有良性的自然病程，大部分腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)保守治療癥狀均能得到改善（1級(jí)推薦）。對(duì)無顯著神經(jīng)損害的病例，一般推薦保守治療的時(shí)間為6~12周。（1級(jí)推薦）疼痛嚴(yán)重需臥床休息的患者，應(yīng)盡量縮短臥床時(shí) 間，且在癥狀緩解后鼓勵(lì)其盡早恢復(fù)適度的正?；顒?dòng)，同時(shí)需注意日?；顒?dòng)姿勢(shì)，避免扭轉(zhuǎn)、屈曲及過量負(fù)重（1級(jí)推薦）。NSAIDs可緩解慢性腰痛并改善功能狀態(tài)，但對(duì)坐骨神經(jīng)痛的改善效果并不明確。（2級(jí)推薦）阿片類止痛藥：在減輕腰痛方面短期有益。在坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀改善和功能恢復(fù)方面，阿片類藥物的效果仍不明確。（2級(jí)推薦）糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用可短期緩解疼痛，不推薦長(zhǎng)期使用。（2級(jí)推薦）肌肉松弛劑：可用于急性期和亞急性期腰痛患者的藥物治療。（2級(jí)推薦）抗抑郁藥對(duì)慢性腰背痛和坐骨神經(jīng)。痛有一定療效。（2級(jí)推薦）目前尚沒有足夠的證據(jù)支持麻醉鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥等對(duì)腰椎間盤突出癥患者的療效。（2級(jí)推薦）運(yùn)動(dòng)療法可在短期內(nèi)緩解坐骨神經(jīng)痛，但疼痛減輕幅度較小，長(zhǎng)期隨訪患者在減輕疼痛或殘疾方面沒有明顯獲益（2級(jí)推薦）。硬膜外類固醇激素注射可用于腰椎間盤突出癥的診斷和治療。（2級(jí)推薦）牽引治療應(yīng)在康復(fù)科專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免大重量、長(zhǎng)時(shí)間牽引（2級(jí)推薦）。手法治療可改善腰背部疼痛和功能狀態(tài)。（2級(jí)推薦）熱敷、針灸、按摩、中藥等對(duì)緩解腰椎間盤突出 癥的癥狀均有一定的效果。（2級(jí)推薦）5手術(shù)治療與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療通常能更快及更大程度地改善癥狀，但手術(shù)不能改善患者恢復(fù)工作的比例（1級(jí)推薦）。手術(shù)適應(yīng)證包括：①腰椎間盤突出癥病史超過 6~12周，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效；或保守治療過程中 癥狀加重或反復(fù)發(fā)作；②腰椎間盤突出癥疼痛劇 烈，或患者處于強(qiáng)迫體位，影響工作或生活；③腰椎 間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀（1級(jí)推薦）。后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)應(yīng)遵循椎板有限切除的原則， 盡量減少對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術(shù)中短期療效優(yōu)良率 90%左右，長(zhǎng)期隨訪（＞10 年）的優(yōu)良率為 60%~80%（1級(jí)推薦）。對(duì)椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇（3級(jí)推薦）。經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)對(duì)椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出，需 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證（2級(jí)推薦）。顯微腰椎間盤切除術(shù)（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù)）安全、有效，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式（1級(jí)推薦）。顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)安全性和有效性與開放手術(shù)相當(dāng)，在住院天數(shù)、出血量、早期恢復(fù)工作等方面優(yōu)于開放手術(shù)，可作為開放手術(shù)的替代方案（1級(jí)推薦）。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式，與開放手術(shù)、顯微或顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的效果相同，而經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)更加微創(chuàng)化，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快（1級(jí)推薦）。腰椎融合術(shù)不作為腰椎間盤突出癥首選的手術(shù)方案，但以下情況可選擇腰椎融合術(shù)：腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛；巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn)；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況（2級(jí)推薦）。腰椎人工椎間盤置換術(shù)主要用于腰椎椎間盤 源性腰痛，包括包容型腰椎間盤突出的患者。（3級(jí)推薦）6手術(shù)療效評(píng)估常用的手術(shù)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括VAS評(píng)分、 ODI指數(shù)及SF36等（2級(jí)推薦）。7手術(shù)療效的影響因素吸煙、高齡、肥胖、糖尿病、抑郁癥、術(shù)前肌力減退甚至完全性神經(jīng)功能損傷、術(shù)前病程大于3~6個(gè)月、合并下肢骨關(guān)節(jié)病等是腰椎間盤突出癥手術(shù)預(yù) 后不良的影響因素（2級(jí)推薦）。8推薦級(jí)別1級(jí)：①差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，或雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但可信區(qū)間很窄的 高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究；②高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)綜述（前提是納入的研究結(jié)果具有同質(zhì)性）。2級(jí)：①質(zhì)量稍差的隨機(jī)對(duì)照研究（如隨訪率< 80%、非盲法對(duì)照、隨機(jī)化分組不合適）；②前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究；③研究結(jié)果不同質(zhì)的 1 級(jí)研究或 2 級(jí)研究的系統(tǒng)綜述；④回顧性隊(duì)列研究；⑤病例對(duì)照研究；⑥2級(jí)研究的系統(tǒng)綜述。3級(jí)：①系列病例報(bào)告；②臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見。下載PDF原文：www.mdtserver.com/guide.htm

臀上皮神經(jīng)卡壓臀上皮神經(jīng)在髂嵴上方穿腰背筋膜，在髂嵴處穿過附著于髂嵴的腱性纖維束及臀筋膜。臀上皮神經(jīng)穿經(jīng)的深筋膜處常常是由骶髂筋膜形成的卵圓形孔，該孔纖維薄弱，腰臀部肌肉強(qiáng)力收縮可將深筋膜深層的脂肪組織從該孔擠向淺層形成疝，該疝可能回復(fù)亦可嵌頓，引起腰臀部疼痛。【診斷】（1） 多數(shù)患者有外傷史，反復(fù)腰部疼痛史。（2） 一側(cè)腰骶部疼痛，呈刺痛、酸痛，嚴(yán)重時(shí)可呈撕裂樣疼痛。腰不能挺直。有時(shí)行走亦因疼痛而困難。疼痛可向大腿外側(cè)放射。少數(shù)患者可能雙側(cè)都有疼痛和壓痛。很可能是雙側(cè)臀上皮神經(jīng)卡壓。（3） 髂棘下方可捫及一明顯壓痛點(diǎn)，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)痛點(diǎn)深層有一壓痛明顯的結(jié)節(jié)。（4） 直腿高舉試驗(yàn)（-），屈膝屈髖試驗(yàn)（+）?！局委煛? 局部封閉于壓痛最嚴(yán)重點(diǎn)即可捫及有壓痛明顯的結(jié)節(jié)處穿刺進(jìn)針注入藥物。常用復(fù)方倍他米松7mg／ml+0.5％布比卡因4ml+糜蛋白酶4000～8000u的混合液。常常一次就可見到明顯的效果。必要時(shí)2～3周再作1次局部封閉。2 藥物治療封閉后可立即給適當(dāng)?shù)闹雇此帯Ｈ缛麃砦舨迹ㄎ鳂份幔?、雙氯芬酸（扶他林）等。3 手術(shù)治療少數(shù)患者非手術(shù)治療無效可手術(shù)治療，僅需切除從臀筋膜裂孔突出的脂肪球即可。脂肪球中可見到一根小的皮神經(jīng)，該神經(jīng)與脂肪球一起從臀筋膜裂孔突出。（二） 臀中皮神經(jīng)卡壓【診斷】（1） 誘因不明顯、起病緩慢，反復(fù)發(fā)作。（2） 臀內(nèi)側(cè)部及骶部酸痛、脹痛不適，疼痛定位亦不明顯，無功能障礙。（3） 于骶骨棘突旁有壓痛?！局委煛? 物理治療早期僅需作物理治療，如紅外線、激光照射、熱敷等。2 封閉治療反復(fù)發(fā)作的患者可采用局部封閉治療，如局部捫及痛性結(jié)節(jié)，可對(duì)準(zhǔn)結(jié)節(jié)封閉，如存在多個(gè)結(jié)節(jié)，可逐一封閉。如用復(fù)方倍他米松可每月封閉1次，共3次左右。3 藥物治療疼痛較重者可輔以鎮(zhèn)痛藥。（三） 臀下皮神經(jīng)卡壓【診斷】（1） 可能有外傷史，跌倒臀部著地，亦可見于長(zhǎng)期臥床的老年患者。（2） 骶尾脹痛、鈍痛、呈持續(xù)性，少數(shù)患者疼痛可向坐骨結(jié)節(jié)和會(huì)陰部放射。（3） 在尾骨兩側(cè)有壓痛，有時(shí)可捫及結(jié)節(jié)樣或條束樣痛性腫塊?！局委煛? 物理治療早期僅需作物理治療，如紅外線、激光照射、坐浴熱敷。2 封閉治療反復(fù)發(fā)作的患者可采用局部封閉治療，如局部捫及痛性結(jié)節(jié)，可對(duì)準(zhǔn)痛性結(jié)節(jié)封閉，如用復(fù)方倍他米松可每月封閉1次，共3次左右。3 藥物治療疼痛較重者可輔以鎮(zhèn)痛藥。

胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征（TOS）是臂叢神經(jīng)在頸部受到卡壓而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀的常見疾病，中青年女性多見，以頸肩疼痛、手麻、手部肌肉萎縮為主要表現(xiàn)。該病常常被誤診為頸部軟組織勞損、頸椎病，應(yīng)注意鑒別。該病十分常見，又十分容易誤診或漏診，主要原因是很多臨床醫(yī)師對(duì)胸廓出口綜合征不太了解或?qū)υ摬]有認(rèn)識(shí)，在鑒別診斷的思維判斷中沒有這個(gè)疾病。大多數(shù)胸廓出口綜合征是由于前、中、小斜角肌對(duì)臂叢神經(jīng)的鉗夾和頂壓造成，骨性異常較少見。該病可分為上干受壓型、下干受壓型、全臂叢受壓型，以及分支受壓型如肩胛背神經(jīng)卡壓等等。此外，還有交感神經(jīng)受壓型及血管受壓型胸廓出口綜合征。胸廓出口綜合征的非手術(shù)治療是有很好效果的，如無肌肉萎縮、無骨性異?；驘o明顯的電生理檢查異常的患者，均應(yīng)先行非手術(shù)治療。局部封閉、鎮(zhèn)痛及肌松藥物均有一定效果，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物有減輕癥狀的作用。對(duì)夜晚睡覺有頸肩部不適、肢體麻痛的患者，作者推薦一種簡(jiǎn)單有效的方法，即睡覺時(shí)戴一寬厚的海綿制作的頸圍，可明顯減輕不適的癥狀。（一） 上干型胸廓出口綜合征（C5、C6神經(jīng)根卡壓）【診斷】（1） 該病主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適，可向肩肘部牽涉，患肢上舉無力，患者睡覺時(shí)患肢怎么放也不舒服，可伴有頭暈、耳鳴等癥。（2） 在胸鎖乳突肌后緣和頸外靜脈交叉點(diǎn)稍上下處常常有一明顯壓痛點(diǎn)。（3） 三角肌區(qū)及上臂外側(cè)感覺減退，頸外側(cè)亦常有感覺減退。（4） 三角肌、岡上、下肌及肱二頭肌可能存在萎縮，肩外展、屈肘肌力下降。（5） 腱反射正常亦可稍活躍，Hoffmanm常（-）。（6） 肌電圖檢查： 三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌可能有纖顫電位。（7） 頸椎X線正側(cè)位片可正常，或可見第七頸椎橫突過長(zhǎng)或頸肋；頸椎MRI可表現(xiàn)正常亦可能見到有椎間盤膨隆。（8） 診斷性治療： 頸部痛點(diǎn)封閉： 用復(fù)方倍他米松1ml+0.75%羅哌卡因1.5ml+生理鹽水2ml混合液作頸部痛點(diǎn)封閉。對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)相應(yīng)的橫突進(jìn)針，抵達(dá)骨性組織（橫突后結(jié)節(jié)）后回抽無血，再緩緩?fù)迫胨幬铩?～2min后患者上肢感覺會(huì)有顯著好轉(zhuǎn)，肩肘肌力明顯增加，可能和對(duì)側(cè)比較無明顯差異，甚至比對(duì)側(cè)更大。這樣的頸部封閉結(jié)果常常提示上干型胸廓出口綜合征可能性更大。如果是頸椎病，頸部封閉后不可能有肩部肌力恢復(fù)。因此頸部痛點(diǎn)封閉可以診斷性治療上干型胸廓出口綜合征。（二） 下干型胸廓出口綜合征（C8、T1神經(jīng)根卡壓）典型胸廓出口綜合征，是多見的胸廓出口綜合征?！驹\斷】（1） 常見于中年婦女，男女之比為1∶3，20～40歲占80%以上。（2） 患側(cè)上肢酸痛、不適、無力、怕冷、手部麻木。（3） 體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)患肢肌力稍差，手尺側(cè)，特別是前臂內(nèi)側(cè)針刺痛覺明顯改變，嚴(yán)重時(shí)還可能存在大小魚際肌萎縮，手內(nèi)在肌萎縮。（4） 特殊檢查： 肩外展試驗(yàn)（Wright test）、斜角肌擠壓試驗(yàn)（Adson test）、鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Moslege test）、鎖骨上壓迫試驗(yàn)、上臂缺血試驗(yàn)（Roos test）、肋鎖擠壓試驗(yàn)（Eden test）。其中Wright test假陽性率較高，正常人群中陽性率可達(dá)80％；而Adson test陽性率太低，TOS患者中陽性率僅占14％左右。所以，一旦 Adson test 陽性，一般能夠確診。（5） 電生理檢查： 電生理檢查在胸廓出口綜合征的早期無特殊價(jià)值，可能會(huì)出現(xiàn)F波延長(zhǎng)，晚期以尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度在鎖骨部減慢有較大的診斷價(jià)值。圖2225下干型胸廓出口綜合征封閉治療前后（三） 全臂叢神經(jīng)根卡壓型胸廓出口綜合征【診斷】整個(gè)臂叢神經(jīng)受壓，以至肩、肘、腕、手的肌力均有下降，整個(gè)上肢的針刺痛覺減退。在臨床癥狀上出現(xiàn)了上干和下干同時(shí)受壓的癥狀，甚至還出現(xiàn)C4、C3、C2，甚至C1亦受壓的臨床表現(xiàn)?！局委煛可细尚?、下干型及全臂叢神經(jīng)根卡壓型胸廓出口綜合征的治療差不多。1 頸部局部封閉在頸部壓痛最明顯處局部封閉，用復(fù)方倍他米松 1ml+0.75％羅哌卡因1.5ml+糜蛋白酶4000u+生理鹽水2ml，每3～4周封閉1次，連續(xù)局封2～3次，如用曲安奈德，則每周注射1次；連續(xù)3～4次，亦可加用糜蛋白酶。2 頸椎牽引和頸圍常常有很好的療效。戴頸圍治療胸廓出口綜合征的正確方法是用2～3cm厚的海綿制成的頸圍，于夜晚睡覺時(shí)圍在頸部，日間工作去除。無需整天都戴著。3 藥物治療① 肌松藥物： 乙哌立松（妙納）50mg， 3次／d。② 止痛藥物： 塞來昔布（西樂葆）0.2～0.41次／d，疼痛影響睡眠時(shí)應(yīng)用鹽酸曲馬朵緩釋片（奇曼丁）50mg每12h 1次。③ 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物： VitB1、VitB6、地巴唑、甲鈷胺（彌可保）等等。4 手術(shù)治療非手術(shù)治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。