在內(nèi)分泌門(mén)診或甲狀腺門(mén)診經(jīng)常會(huì)遇到一些初步化驗(yàn)結(jié)果為T(mén)POAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者，他們究竟是不是橋本甲亢？熟練掌握下列甲狀腺疾病診斷術(shù)語(yǔ)的內(nèi)涵，將有助于TPOAb陽(yáng)性「甲亢」患者的臨診應(yīng)對(duì)。1什么是橋本甲狀腺炎、橋本甲狀腺毒癥？（1）橋本甲狀腺炎（HT）HT是以各種細(xì)胞免疫和抗體免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞破壞為特征的慢性疾病，HT最初是一個(gè)組織學(xué)診斷，于1912年由在德國(guó)柏林工作的日裔外科醫(yī)生HakaruHashimoto首次發(fā)現(xiàn)報(bào)導(dǎo)。HT最常見(jiàn)的抗體包括抗甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白（TGAb），以及較少見(jiàn)的TSH受體阻斷抗體，然而，大約10~15%HT患者的血清抗體檢查呈陰性。HT的病因至今尚不完全清楚，HT患者的甲狀腺通常腫大，但也可能大小正?；蛭s。自身免疫反應(yīng)對(duì)甲狀腺細(xì)胞的破壞以及TBII對(duì)甲狀腺功能的抑制，都導(dǎo)致甲狀腺功能受損，所以，HT的最終結(jié)局是甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌不足，甲狀腺功能減退。目前，HT是美國(guó)6歲以上人口甲狀腺功能減退的最常見(jiàn)病因，也是世界上碘攝入充足國(guó)家和地區(qū)甲狀腺功能減退的主要原因。進(jìn)入甲狀腺功能減退期的HT患者應(yīng)進(jìn)行左甲狀腺素替代治療。（2）橋本甲狀腺毒癥（HT甲狀腺毒癥）HT甲狀腺毒癥發(fā)生率不足5%，主要見(jiàn)于HT發(fā)病初期，患者年齡往往較小，臨床癥狀通常呈一過(guò)性和典型的自限性。在HT發(fā)病初期，甲狀腺內(nèi)預(yù)先已經(jīng)形成的T4和T3從因自身免疫性炎癥而受損的甲狀腺濾泡細(xì)胞裂隙中「泄漏」到血液循環(huán)中，出現(xiàn)一過(guò)性的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為T(mén)POAb陽(yáng)性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓，這種情況就稱為HT甲狀腺毒癥。極少數(shù)的HT甲狀腺毒癥表現(xiàn)為T(mén)POAb陰性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓。HT甲狀腺毒癥發(fā)生時(shí)的甲狀腺功能是低下的，因?yàn)榉从臣谞钕俟δ軤顟B(tài)的放射性碘攝?。≧AIU）此時(shí)明顯降低，這也是HT甲狀腺毒癥時(shí)甲狀腺功能不亢進(jìn)的證據(jù)，是HT甲狀腺毒癥與甲亢的重要鑒別點(diǎn)。HT甲狀腺毒癥的治療是對(duì)癥治療，不使用抗甲狀腺藥物（ATD)治療。2什么是甲亢、Graves病、甲狀腺毒癥、橋本甲亢？（1）甲亢（Hyperthyroidism）甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢，是一組因甲狀腺合成和分泌過(guò)多的甲狀腺激素，導(dǎo)致血FT3↑、FT4↑、TSH↓，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和高代謝狀態(tài)的綜合癥。彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer病）和毒性腺瘤（toxicadenoma，TA）等是常見(jiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，不同病因的甲亢治療方案不一樣。（2）Graves?。℅D）Graves病（GD）是一種由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）引起的自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，是最常見(jiàn)的一種甲亢和甲狀腺毒癥，Graves病占世界不同地區(qū)甲狀腺毒癥所有病因的60~90%。Graves病的特征包括甲狀腺?gòu)浡阅[大、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫、高代謝狀態(tài)、交感神經(jīng)興奮綜合癥、TRAb陽(yáng)性，RAIU常明顯升高或高峰前移。GD患者TRAb的陽(yáng)性率為90%，大約10%的GD患者TRAb持續(xù)陰性，還有不少GD患者除了TRAb陽(yáng)性外，還伴有TPOAb、TGAb陽(yáng)性。根據(jù)病情和醫(yī)生的治療習(xí)慣，GD的治療可以選擇抗甲狀腺藥物治療（ATD）、放射性碘治療或手術(shù)治療，目前多數(shù)研究認(rèn)為，ATD治療是GD的一線治療。（3）甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）甲狀腺毒癥是一組由各種不同病因?qū)е碌难谞钕偌に?T3、T4)濃度增高綜合癥，常見(jiàn)的病因有甲亢、甲狀腺炎、服用過(guò)量的甲狀腺素、食用動(dòng)物甲狀腺等。不同病因的甲狀腺毒癥選擇不同的治療方案。（4）橋本甲亢橋本甲亢是指Graves病患者合并橋本甲狀腺炎，患者的甲狀腺吸碘率不降低，F(xiàn)T3↑、FT4↑、TSH↓，TRAb陽(yáng)性，同時(shí)患者血TPOAb或TGAb也呈強(qiáng)陽(yáng)性；橋本甲亢的FT3↑、FT4↑、TSH↓是甲狀腺自身合成和分泌T3、T4過(guò)多所致，與橋本甲狀腺毒癥的那種漏出性FT3↑、FT4↑完全不同。橋本甲亢很常見(jiàn)，手術(shù)后病理證實(shí)的橋本甲亢發(fā)生率為20%~37%。與Graves病相比，橋本甲亢自發(fā)性甲減的發(fā)生率很高，最新的《Graves病患者抗甲狀腺藥物治療后25年結(jié)局研究》發(fā)現(xiàn)，未接受放射性碘消融、手術(shù)治療，僅接受ATD治療的90名Graves病患者25年后有23名（26%）發(fā)生甲減，其中的21名（91%）25年前TPOAb就呈強(qiáng)陽(yáng)性，是橋本甲亢患者。橋本甲亢患者對(duì)ATD治療敏感，首選治療是小劑量ATD治療，用藥過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的變化。橋本甲亢的甲亢緩解后自發(fā)性甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)告知患者并牢記這一點(diǎn)，終生隨訪。3TPOAb陽(yáng)性「甲亢」的臨診應(yīng)對(duì)（1）首先進(jìn)行TRAb檢查熟悉以上這些TPOAb陽(yáng)性「甲亢」患者臨診應(yīng)對(duì)過(guò)程中常見(jiàn)甲狀腺疾病的診斷術(shù)語(yǔ)后，TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者臨診應(yīng)對(duì)的第一步是檢查血TRAb。如果TRAb呈陽(yáng)性，患者有明顯甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，一般來(lái)講，TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽(yáng)性患者，首先考慮GD診斷，按GD處理。如果TRAb呈陽(yáng)性，但患者無(wú)明顯的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，對(duì)這一類(lèi)TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽(yáng)性患者，首先考慮橋本甲亢診斷，按橋本甲亢處理。注意TPOAb、TGAb的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)做甲狀腺針穿刺活檢(FNAC)，明確診斷。（2）如果，TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者TRAb陰性，該如何應(yīng)對(duì)呢？研究發(fā)現(xiàn)，90%的GD患者TRAb陽(yáng)性，大約10%的GD患者表現(xiàn)為T(mén)RAb持續(xù)陰性，不少GD患者伴有TPOAb、TGAb弱陽(yáng)性。因此，TRAb陰性、TPOAb陽(yáng)性的FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，既可能是橋本甲狀腺毒癥，也可能是不同病因的甲亢，或者是HT合并不同的甲狀腺疾病。所以，在甲狀腺疾病的臨診應(yīng)對(duì)時(shí)，在全面收集病史、體檢資料基礎(chǔ)上，合理選擇甲狀腺彩超、甲狀腺吸碘率（RAIU）、甲狀腺ECT、甲狀腺FNAC等檢查，才能得出正確合理的診斷。（3）進(jìn)一步檢查后，TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的臨診應(yīng)對(duì)根據(jù)患者的病史、體檢資料，以及患者甲狀腺吸碘率、甲狀腺掃描、甲狀腺彩超、甲狀腺ECT等相關(guān)檢查的結(jié)果，合理的確定TPOAb陽(yáng)性甲狀腺毒癥患者的診斷。①對(duì)于甲狀腺?gòu)浡阅[大、高代謝狀態(tài)、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫，24小時(shí)RAIU明顯增高或高峰前移，甲狀腺彩超、甲狀腺ECT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，雖然TRAb陰性，仍應(yīng)考慮Graves病診斷，建議抗甲狀腺藥物治療觀察。②對(duì)于TRAb陰性、TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，如果彩超、ECT求發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，RAIU降低，考慮橋本甲狀腺毒癥診斷，建議對(duì)癥治療。③對(duì)于TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓，在呼吸道感染史后頸部壓痛、血沉降率升高、RAIU低或測(cè)不出的患者，應(yīng)考慮HT合并亞急性甲狀腺炎的診斷，這類(lèi)患者的病程為自限性，對(duì)癥治療觀察即可。④如果是老年患者，除了血檢發(fā)現(xiàn)TRAb陰性、TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，甲狀腺觸診或彩超檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描發(fā)現(xiàn)多個(gè)熱結(jié)節(jié)，但患者的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)很輕或不明顯。這類(lèi)患者應(yīng)考慮HT合并多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（Plummerdisease）診斷，建議選擇手術(shù)治療。⑤如果TRAb陰性、TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的甲狀腺觸診、甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描明確是孤立的熱結(jié)節(jié)，考慮HT合并毒性腺瘤（Toxicadenoma）診斷，優(yōu)先選擇放射性同位素碘治療。⑥無(wú)甲狀腺腫、無(wú)甲狀腺壓痛及結(jié)節(jié)，TRAb陰性、TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，血甲狀腺球蛋白水平低，RAIU低或測(cè)不出，但有甲狀腺毒癥表現(xiàn)的患者，如果發(fā)現(xiàn)有服用甲狀腺制品、左甲狀腺素藥物的證據(jù)，應(yīng)考慮HT合并人為性或醫(yī)源性甲狀腺毒癥診斷，對(duì)癥治療觀察。⑦除了TRAb陰性、TPOAb陽(yáng)性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，患者如果有葡萄胎、絨毛膜癌和睪丸胚胎癌病史，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)考慮HT并β-人絨毛膜促性腺激素誘導(dǎo)的甲狀腺毒癥，建議轉(zhuǎn)診到婦瘤科治療。

臨床高尿酸患者越來(lái)越多，「高尿酸」躋身「三高」成為「第四高」。那么尿酸高就是痛風(fēng)嗎？二者的關(guān)系是什么？尿酸升高就需要降尿酸治療嗎？降到多少？怎么降？一、高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥(HUA)非同日、2次空腹血尿酸＞420μmol/L（適用于成年人；不分男性、女性），無(wú)癥狀高尿酸血癥是痛風(fēng)自然病程起始階段痛風(fēng)(Gout)嘌呤代謝異常所致的一組疾病，其特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括急性或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎結(jié)石、痛風(fēng)石等和高尿酸血癥二、二者的聯(lián)系無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)，尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果，痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)。高尿酸血癥不等于痛風(fēng)5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高高尿酸血癥是生化診斷，痛風(fēng)是臨床診斷。三、何時(shí)啟用降尿酸治療？降到多少？HUA及痛風(fēng)ULT治療起始值與目標(biāo)值(中國(guó)指南)無(wú)癥狀高尿酸血癥治療時(shí)機(jī)≥540伴合并癥≥480控制目標(biāo)<420<360速HUA及痛風(fēng)ULT治療起始值與目標(biāo)值(中國(guó)指南）痛風(fēng)患者治療時(shí)機(jī)≥480伴合并癥≥420控制目標(biāo)<360<300高尿酸血癥的合并癥：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期）痛風(fēng)的合并癥：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰蝎和發(fā)病年齡＜40歲四、降尿酸藥物

床試驗(yàn)的匯總分析顯示，度拉糖肽治療年齡<65歲和≥65歲兩個(gè)亞組患者HbA1c降幅、低血糖發(fā)生率、體重降幅及不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?。一項(xiàng)Meta分析顯示，利司那肽聯(lián)合口服降糖藥治療年齡≥65歲的T2DM患者，HbA1c平均降低0.54%，體重平均下降0.9kg，且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。▍?不良反應(yīng)在安全性方面，GLP-1RA各制劑差異不大。胃腸道反應(yīng)是最主要的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐及腹瀉等，多為輕、中度且為一過(guò)性，多數(shù)患者可以耐受。GLP-1RA單獨(dú)給藥的低血糖風(fēng)險(xiǎn)低，僅在與本身具有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥聯(lián)合使用時(shí)，需要考慮適當(dāng)降低口服給藥劑量或停藥，或聯(lián)合低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的其他降糖藥。初次使用要注意有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，司美格魯肽、利拉魯肽、度拉糖肽與人天然GLP-1有較高的同源性，較少發(fā)生。長(zhǎng)期使用要注意有無(wú)注射部位反應(yīng)。胰腺炎和甲狀腺不良事件在中國(guó)人群中進(jìn)行的相關(guān)研究，未觀察到有意義的安全性信號(hào)。?相互作用GLP-1RA與其他藥物的相互作用可分為藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)兩方面。藥動(dòng)學(xué)方面，GLP-1RA能延緩胃排空，可能影響同時(shí)使用的口服藥的吸收速率。如：口服司美格魯肽增加了左甲狀腺素鈉的吸收，使其血藥濃度升高，應(yīng)謹(jǐn)慎合用，密切監(jiān)測(cè)T4水平，調(diào)整劑量。藥效學(xué)方面，GLP-1RA單獨(dú)使用極少發(fā)生低血糖，但與其他降糖藥物（磺脲類(lèi)、胰島素）聯(lián)用時(shí)低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。