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疾?。? 肺癌
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個(gè)人觀(guān)點(diǎn)（2025.8.4）：肺癌的外科治療原則可能會(huì)出現(xiàn)顛覆性改變！前言：肺癌的外科治療，解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)是多年年以來(lái)的基石。但隨著肺癌治療手段的多樣以及保守治療效果的改善，再加上大量磨玻璃肺癌的涌現(xiàn)，這一標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式已經(jīng)受到挑戰(zhàn)和松動(dòng)。2024年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)診療指南中已經(jīng)將限定條件的亞肺葉切除放在與肺葉切除同樣證據(jù)級(jí)別的1類(lèi)推薦，也就是說(shuō)肺葉切除作為肺癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不再，某些早期肺癌可以亞肺葉切除。近年來(lái)，越來(lái)越多的專(zhuān)家學(xué)者對(duì)這一金標(biāo)準(zhǔn)中的淋巴結(jié)清掃術(shù)也提出了更多質(zhì)疑，或許并不必須！而當(dāng)肺葉切除的天變了，不再是唯一的標(biāo)準(zhǔn)，若再加上淋巴結(jié)清掃的不是必須的了，“解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”還能稱(chēng)為肺癌外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)嗎？一、肺癌外科治療的基石“解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)”的確立在1995年Ginsberg教授回顧性比較了≤3cmT1N0非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)手術(shù)方式對(duì)生存的影響，結(jié)果顯示肺葉切除組患者的RFS和OS優(yōu)于亞肺葉切除組，肺葉切除成為浸潤(rùn)性肺癌手術(shù)方式的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但到現(xiàn)在為止，這研究畢竟過(guò)去的時(shí)間太久了，當(dāng)時(shí)入組的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50多年前的事了！那時(shí)候的CT清晰度如何？那時(shí)候有沒(méi)有磨玻璃結(jié)節(jié)？那時(shí)候發(fā)現(xiàn)的肺癌多已經(jīng)是晚期，偶然發(fā)現(xiàn)的早期的，也是實(shí)性病灶的呀。隨訪(fǎng)胸部CT的普及以及應(yīng)用增多，清晰度越來(lái)越高，近十多年來(lái)大量檢出的早期肺癌，雖然病理上也是肺癌，但病期上、生物學(xué)行為上應(yīng)該與上世紀(jì)80年代是有巨大差別的！用那時(shí)候的研究結(jié)論指導(dǎo)現(xiàn)在的治療，顯然有些不合時(shí)宜。我有話(huà)說(shuō)：從剛畢業(yè)到外科時(shí)不管從書(shū)本上，還是前輩教導(dǎo)以及學(xué)習(xí)指南文獻(xiàn)，肺癌的外科治療一直都是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。只是部分需要袖式切除、聯(lián)合肺葉切除或全肺切除等擴(kuò)大的術(shù)式。二、指南對(duì)于肺癌外科手術(shù)要求的相應(yīng)表述（一）國(guó)家衛(wèi)健委2022年版肺癌診療指南：1、Ⅰ期NSCLC患者的綜合治療：（1）首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以及部分肺葉切除術(shù)加選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)。（2）對(duì)于高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。（4）切緣陽(yáng)性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后聯(lián)合放療。（5）對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用立體定向放射治療。2、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療：（1）首選外科手術(shù)治療，肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（2）對(duì)高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后含鉑兩藥輔助化療。（4）當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm。（5）切緣陽(yáng)性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無(wú)法再次手術(shù)的患者，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療，放療應(yīng)當(dāng)盡早開(kāi)始。3、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療：局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類(lèi)。（1）可切除的局部晚期NSCLC包括：①對(duì)于T3～4N1或T4N0患者，推薦接受手術(shù)+輔助化療或根治性放、化療，并可以考慮接受新輔助治療。②N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑＜3cm，或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒(méi)有融合，并且預(yù)期能完全切除的病例，推薦開(kāi)展多學(xué)科討論，推薦新輔助化療±放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療±放療的治療方案。對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療±術(shù)后放療。推薦行術(shù)前縱隔鏡、超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放、化療，然后行手術(shù)治療。而對(duì)于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時(shí)預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時(shí)也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)±輔助化療±術(shù)后放療的綜合治療方案。而對(duì)于EGFR突變陽(yáng)性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFR-TKI治療±術(shù)后放療。③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADAURA、EVIDENCE、ADJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數(shù)據(jù)，因此推薦對(duì)于Ⅱ～ⅢA期的非鱗狀細(xì)胞NSCLC、N1～2患者進(jìn)行EGFR突變檢測(cè)。不可切除的Ⅲ期NSCLC患者不在今天討論的話(huà)題之內(nèi)。我有話(huà)說(shuō)：不管是分期早期還是中期，只要能手術(shù)的，或者局部晚期的ⅢA期推薦的術(shù)式都是肺葉切除或亞肺葉切除（限定條件）加淋巴結(jié)清掃或采樣。也就是說(shuō)基石是：解剖性肺切除，要加淋巴結(jié)清掃或采樣。4、針對(duì)淋巴結(jié)清掃方面的意見(jiàn)：對(duì)于符合完全R0切除的概念，要求行系統(tǒng)性或葉系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，必須包括6組淋巴結(jié)，其中3組來(lái)自肺內(nèi)（葉、葉間或段）和肺門(mén)淋巴結(jié)，3組來(lái)自包括隆突下淋巴結(jié)在內(nèi)的縱隔淋巴結(jié)；分別切除的縱隔淋巴結(jié)或切除肺葉的邊緣淋巴結(jié)不能有結(jié)外侵犯；最高淋巴結(jié)必須切除而且是鏡下陰性。指出縱隔/肺門(mén)/段門(mén)淋巴結(jié)清掃是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺葉切除或全肺切除并系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)解剖被認(rèn)為是肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但也提到近期高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，部分肺葉切除并肺葉特異性淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期生存率不遜于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也可作為某些早期肺癌的術(shù)式選擇。我有話(huà)說(shuō)：對(duì)于淋巴結(jié)清掃或采樣是有嚴(yán)格要求的，要6組淋巴結(jié)，其中3組肺內(nèi)或肺門(mén)，3組縱隔（包括第7組）。部分限定條件的可以肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，而非系統(tǒng)性清掃。也就是說(shuō)淋巴結(jié)清掃是肺癌外科治療的重要組成部分。（二）中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南2024年版1.、手術(shù)方式：解剖性肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類(lèi)推薦證據(jù)）。LCSG821前瞻性研究結(jié)果顯示，T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除（1類(lèi)推薦證據(jù)）。亞肺葉切除包括解剖性肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)。（1）解剖性肺段切除：CALGB140503研究提示，對(duì)于外周型、長(zhǎng)徑≤2cm的NSCLC，在證實(shí)了肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)陰性后，亞肺葉切除5年無(wú)病生存率和5年生存率與肺葉切除相似，肺功能保留較之肺葉切除略有提高。JCOG0802研究提示，對(duì)于外周型、長(zhǎng)徑≤2cm、薄層掃描CT上實(shí)性成分占比（consolidationtumorratio,CTR）＞0.5的NSCLC，無(wú)復(fù)發(fā)生存肺段切除與肺葉切除無(wú)顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除但是肺段切除局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除，尚需要其他前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)。JCOG1211研究旨在分析長(zhǎng)徑3cm以?xún)?nèi)、CTR0.5以下的磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）為主的ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，結(jié)果顯示患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年生存率均達(dá)到98%。（2）楔形切除：JCOG0804研究提示，對(duì)于長(zhǎng)徑≤2cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤(rùn)性肺癌占97.7%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無(wú)局部復(fù)發(fā)事件。CALGB140503研究中，亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率與肺葉切除組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故在肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)評(píng)估陰性的情況下，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長(zhǎng)徑2cm以?xún)?nèi)的NSCLC。鑒于以上多項(xiàng)大型前瞻性臨床研究，亞肺葉切除術(shù)可適用于以下情況（1類(lèi)推薦證據(jù)）：（1）對(duì)于外周型、T1a～b、N0的含有磨玻璃成分的NSCLC，應(yīng)強(qiáng)烈考慮進(jìn)行亞肺葉切除術(shù)，首選肺段切除術(shù)；（2）對(duì)于外周型、T1a～b、N0但是肺功能儲(chǔ)備差或者存在其他重大合并癥不適宜進(jìn)行肺葉切除術(shù)的高?；颊撸扑]楔形切除術(shù)，其次考慮肺段切除術(shù)。亞肺葉切除要求：（1）應(yīng)保證肺實(shí)質(zhì)切緣≥2cm或≥病灶長(zhǎng)徑；（2）除非患者功能狀況不允許，否則在不顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，應(yīng)對(duì)N1、N2淋巴結(jié)進(jìn)行采樣。我有話(huà)說(shuō)：學(xué)習(xí)了2024年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南，發(fā)現(xiàn)在限定條件情況下，肺段切除或楔形切除也是可以與肺葉切除一樣最高級(jí)別證據(jù)推薦的，這在此版之前的都不是的，亞肺葉切除是2B類(lèi)推薦的。2、?淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)（2A類(lèi)推薦證據(jù)）：淋巴結(jié)清掃及采樣是外科手術(shù)的必要組成部分，推薦行系統(tǒng)性清掃或肺葉特異性清掃，推薦清掃時(shí)至少包括三組縱隔淋巴結(jié)，并且必須包括第7組。對(duì)于右側(cè)肺癌，推薦可清掃的縱隔淋巴結(jié)組數(shù)為2R、4R、7、8、9組，及3A/3P組；對(duì)于左側(cè)肺癌，推薦可清掃的縱隔淋巴結(jié)組數(shù)為4L、5、6、7、8、9組。Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來(lái)術(shù)后生存優(yōu)勢(shì)，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃（1類(lèi)推薦證據(jù)）。術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長(zhǎng)為主的MIA或者T1a病灶，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1～3組（左側(cè)第4、5、7組，右側(cè)第2、4、7組）縱隔淋巴結(jié)。根據(jù)JCOG0802研究中淋巴結(jié)清掃的亞組分析，推薦對(duì)于肺段切除應(yīng)行淋巴結(jié)清掃或采樣。我有話(huà)說(shuō)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)版的指南也指出淋巴結(jié)清掃及采樣是手術(shù)的必要組成部分，推薦要求的清掃組數(shù)與衛(wèi)健委版是一樣的。但指出對(duì)于Ⅰ～Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來(lái)術(shù)后生存優(yōu)勢(shì)，意即采樣也就夠了。而對(duì)于純GGO為主（成分＞50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長(zhǎng)為主的MIA或者T1a病灶，可選擇性采樣1～3組縱隔淋巴結(jié)。三、陳海泉教授發(fā)表的最新文章表明，“掃蕩式”的淋巴結(jié)清掃方式會(huì)不加區(qū)分地切除無(wú)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，增加了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)且影響人體免疫功能。2025年7月22日，美國(guó)《臨床腫瘤學(xué)雜志》（JCO）在線(xiàn)發(fā)表了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任陳海泉教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究，為糾正這一現(xiàn)狀提供了臨床依據(jù)。該研究證實(shí)，如果術(shù)前或術(shù)中準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)陰性的早期肺癌患者，可以不清掃淋巴結(jié)，相較于淋巴結(jié)清掃的患者，不清掃淋巴結(jié)的患者組生存情況沒(méi)有差異，且手術(shù)效率更高、術(shù)后不良反應(yīng)更少、住院時(shí)間更短。指出當(dāng)前國(guó)際診治指南推薦的早期肺癌根治性手術(shù)方式，包括肺葉/肺段切除加上掃蕩式的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃或者采樣。但這種手術(shù)方式在切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的同時(shí)，無(wú)差別切除無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。增加了乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，腫瘤引流區(qū)淋巴結(jié)對(duì)于抗腫瘤免疫具有重要作用。在免疫治療廣泛應(yīng)用的時(shí)代，保留無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移的正常淋巴結(jié)對(duì)維持機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答具有重要臨床價(jià)值。此前陳教授還曾提出判斷淋巴結(jié)陰性6條標(biāo)準(zhǔn)，研究成果被國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)引用。（1）影像表現(xiàn)為實(shí)性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤(rùn)腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）腫瘤位于肺上葉尖段的患者沒(méi)有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）腫瘤位于肺上葉，且肺門(mén)淋巴結(jié)陰性，無(wú)臟層胸膜侵犯，沒(méi)有下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（5）腫瘤位于左下肺背段，且肺門(mén)淋巴結(jié)陰性，沒(méi)有4L組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（6）腫瘤位于左下肺基底段，且肺門(mén)淋巴結(jié)陰性，沒(méi)有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。也正基于此，陳海泉教授發(fā)起聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家中心開(kāi)展了一項(xiàng)Ⅱ期的前瞻性觀(guān)察性臨床試驗(yàn)（ECTOP-1003），驗(yàn)證回顧性研究中提出的6條判斷縱隔淋巴結(jié)陰性狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性達(dá)到100%。該研究2023年發(fā)表于《胸部腫瘤學(xué)》（JournalofThoracicOncology）雜志，是國(guó)際首個(gè)發(fā)表的肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃前瞻性臨床試驗(yàn)。JTO雜志同期配發(fā)社論，稱(chēng)之為“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的精準(zhǔn)手術(shù)”。研究發(fā)表后被2023年美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（AATS）《磨玻璃診治專(zhuān)家共識(shí)》引用。為進(jìn)一步驗(yàn)證“免清掃”的臨床價(jià)值，陳海泉教授再次發(fā)起聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家中心，針對(duì)磨玻璃為主型浸潤(rùn)性肺腺癌，也就是按照標(biāo)準(zhǔn)判斷為淋巴結(jié)陰性的患者，開(kāi)展了一項(xiàng)Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（ECTOP-1009），對(duì)比不清掃淋巴結(jié)手術(shù)與指南推薦的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)的差異。在該臨床研究中期分析時(shí)，共入組302例患者，各有151例患者隨機(jī)分配到系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃組和不清掃組。兩組基線(xiàn)特征完全匹配，術(shù)后病理顯示所有患者都沒(méi)有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)顯示，清不清掃淋巴結(jié)，兩組患者術(shù)后的無(wú)病生存沒(méi)有差異，都是100%。但相比于系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃組，不清掃組的平均手術(shù)時(shí)間縮短32%、平均出血量減少46%,平均住院時(shí)間減少13%；且不清掃組出現(xiàn)CTCAE（常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）2級(jí)及以上并發(fā)癥的頻率顯著低于系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃組（3.3%對(duì)比9.3%），降低64.5%。該研究是國(guó)際首個(gè)發(fā)表的關(guān)于肺癌選擇性淋巴結(jié)清掃的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，為保留無(wú)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的選擇性淋巴結(jié)清掃提供了最高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將為更多患者帶來(lái)獲益。我有話(huà)說(shuō)：實(shí)際上陳教授從回顧分析得出結(jié)論并前瞻性研究來(lái)證明結(jié)論的可靠性，從而指出了淋巴結(jié)陰性的6條標(biāo)準(zhǔn)，并基于此再通過(guò)臨床研究確認(rèn)：在事實(shí)上并沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，為了合乎指南要求進(jìn)行的系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃不但無(wú)益，還有機(jī)體造成創(chuàng)傷以及增加了并發(fā)癥，反而是有害的。我覺(jué)得不正是我之前倡導(dǎo)的“真早期”與“偽早期”理論的一個(gè)方面嗎？真早期的病人當(dāng)然不必清掃淋巴結(jié)，肺外周能楔形切除的連肺葉切除或肺段切除都不必要。偽早期的多切何益？已經(jīng)存在微轉(zhuǎn)移并血行到遠(yuǎn)處了，你局部清掃得再干凈，切得再多有什么用呢？四、此前有文章認(rèn)為已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的話(huà)，增加切除范圍并不能帶來(lái)預(yù)后的改善（來(lái)源某微信公眾號(hào)）這是一篇發(fā)表于《歐洲心胸外科雜志》上的文章，發(fā)表時(shí)間2023年9月。文章觀(guān)點(diǎn)有幾處關(guān)鍵：關(guān)鍵點(diǎn)之一：對(duì)于淋巴結(jié)陰性的1期肺癌，沒(méi)有顯示出局部復(fù)發(fā)增加對(duì)生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長(zhǎng)期生存率相關(guān)；關(guān)鍵點(diǎn)之二：在淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃和病灶R0切除的情況下，擴(kuò)大切除范圍，再多切一些正常肺組織無(wú)法減少肺癌的肺實(shí)質(zhì)或淋巴結(jié)進(jìn)展。關(guān)鍵點(diǎn)之三：癌癥不是感染性疾病，不是擴(kuò)大切除范圍就能解決復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的問(wèn)題。當(dāng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，它就已經(jīng)是系統(tǒng)性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。大家傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為癌癥是一種局部疾病，更廣泛的疾病需要更徹底的手術(shù)。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌，如果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，擔(dān)心腫瘤細(xì)胞可能在局部區(qū)域有更廣泛的擴(kuò)散，通過(guò)切除更多的正常肺組織，包括可能受累的區(qū)域，可以盡可能地清除腫瘤細(xì)胞，減少局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能意味著腫瘤細(xì)胞已經(jīng)在局部淋巴系統(tǒng)中擴(kuò)散，但難以準(zhǔn)確判斷腫瘤細(xì)胞是否已經(jīng)通過(guò)淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散到其他部位。切除更多的肺組織，包括可能與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相關(guān)的區(qū)域，被認(rèn)為是一種更保險(xiǎn)的策略，以防止?jié)撛诘哪[瘤細(xì)胞殘留導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。但隨著對(duì)癌癥生物學(xué)行為的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到癌癥是一種系統(tǒng)性疾病，尤其是當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，往往意味著腫瘤細(xì)胞可能已經(jīng)通過(guò)血液循環(huán)等途徑擴(kuò)散到身體的其他部位，即使切除了更多的正常肺組織，也無(wú)法從根本上解決腫瘤的全身性擴(kuò)散問(wèn)題。多項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)和臨床研究顯示，在非小細(xì)胞肺癌患者中，對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在總生存率、無(wú)復(fù)發(fā)生存率等方面并無(wú)顯著差異。例如，在JCOG0802/WJOG4607l試驗(yàn)中，對(duì)于外周型、長(zhǎng)徑≤2cm的非小細(xì)胞肺癌，在證實(shí)了肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)陰性后，肺段切除術(shù)5年無(wú)病生存率和5年生存率與肺葉切除術(shù)相似。而且切除更多的正常肺組織會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肺功能下降，影響生活質(zhì)量，還可能增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸功能障礙、感染等。對(duì)于一些肺功能較差或存在其他基礎(chǔ)疾病的患者，過(guò)度切除肺組織可能會(huì)帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。五、葉建明的感悟?qū)τ诮馄市苑稳~切除術(shù)，指南已經(jīng)將限定條件的亞肺葉切除推高到與肺葉切除一樣的地位，表明在部分病例中，肺葉切除已經(jīng)不再是早期肺癌的唯一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。陳海泉教授的研究以及歐洲心胸外科雜志上的文章至少表明有淋巴結(jié)清掃作為肺癌根治術(shù)重要也是必要的組成部分，也有了不同的聲音。其實(shí)在我看來(lái)，仍然回歸到我只基于臨床現(xiàn)象與邏輯推斷提出的“真早期與偽早期”理論。因?yàn)槿羰钦嬖缙?，不要說(shuō)肺葉切除或肺段切除，就算楔形切除，只要完整切除了病灶也就是治愈了，更不要說(shuō)行淋巴結(jié)清掃；若是偽早期，存在了血行微轉(zhuǎn)移，那么局部的再多切除與清掃都不能改變癌細(xì)胞已經(jīng)到遠(yuǎn)處去了的現(xiàn)實(shí)。當(dāng)然關(guān)鍵是我們無(wú)法100%判斷到底是真早期還是偽早期。而目前的知識(shí)來(lái)講，病理亞型、高危因素、淋巴結(jié)清掃的組數(shù)（越徹底清掃越能準(zhǔn)確評(píng)估分期）、隨訪(fǎng)進(jìn)展快慢等再結(jié)合MRD檢測(cè)結(jié)果，綜合多方面因素或許能更準(zhǔn)確評(píng)估。若事實(shí)上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則按歐洲胸外科雜志上這篇文章的說(shuō)法，很可能已經(jīng)是全身性疾病，也就是“偽中期”，而是合并血行微轉(zhuǎn)移的真晚期！面若按陳海泉教授的淋巴結(jié)陰性判定標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)定為淋巴結(jié)陰性的病例，則更趨向于真早期。此外更為重要的，葉建明認(rèn)為：由于基于基因檢測(cè)、PD1檢測(cè)等精準(zhǔn)檢測(cè)結(jié)果引入的靶向治療、免疫治療，以及它們與化療、放療的聯(lián)合，加上內(nèi)科治療方面其他如抗血管生成治療等的進(jìn)步，對(duì)于我定義的“真早期”當(dāng)然都是不必的，局部切除干凈就夠了；對(duì)于我定義的“偽早期”，或中期傳統(tǒng)能手術(shù)的病人來(lái)說(shuō)，手術(shù)切除與淋巴結(jié)清掃在整個(gè)治療過(guò)程中的權(quán)重是下降的。一是由于偽早期或中晚期的病人無(wú)法通過(guò)擴(kuò)大切除范圍或清掃淋巴結(jié)的徹底性來(lái)解決長(zhǎng)期預(yù)后的問(wèn)題，二是更多組織的切除與更大的創(chuàng)傷影響后續(xù)其他保守治療手段的實(shí)施與耐受性，或許對(duì)于以綜合治療措施來(lái)提高總生存期的患者來(lái)說(shuō)反而是不利的。所以我們是否可以認(rèn)為：（1）越是早期的肺癌患者，手術(shù)切除的重要性或權(quán)重更大，因?yàn)榍辛司褪侵斡?；?）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中期或仍可手術(shù)的3A期患者，手術(shù)與否或手術(shù)能帶來(lái)的獲益并不太確切。所以在所有治療手段中的權(quán)重理應(yīng)下降。在決定手術(shù)方式、手術(shù)范圍、清掃淋巴結(jié)情況的時(shí)候，要依據(jù)病理類(lèi)型、惡性程度高低、年齡情況、有無(wú)合并慢性疾病等通盤(pán)考慮，多學(xué)科討論評(píng)估手術(shù)的利弊，需要改變傳統(tǒng)認(rèn)為能手術(shù)就一定盡量要手術(shù)，即便多切影響生活質(zhì)量也要手術(shù)的觀(guān)念；(3）越是偏晚期的患者，越要選擇內(nèi)科為主的保守治療手段，外科盡量只作為姑息的、創(chuàng)傷小的，為了明確診斷或解決局部癥狀的保守治療以外的補(bǔ)充，在整個(gè)治療過(guò)程中的權(quán)重應(yīng)該更低，更不重要。這樣的思路或許才是真正的以患者為中心、以人為本的貼合實(shí)際的態(tài)度。