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北京大學(xué)人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 甲亢突眼
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治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？甲狀腺眼?。═ED）是一種與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的自身免疫性疾病，約25%-50%的格雷夫斯病患者會(huì)受其影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視，甚至視力喪失。傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素為主，但約20%的患者會(huì)出現(xiàn)耐藥。近年來，利妥昔單抗（RTX）、托珠單抗（TCZ）和替妥木單抗（TPM）等單克隆抗體為甲狀腺眼病治療帶來了新希望。不過，這些藥物療效和安全性如何？該如何選擇？三種藥物的“作戰(zhàn)實(shí)力”比拼降低炎癥活動(dòng)：托珠單抗一馬當(dāng)先臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS）是評(píng)估甲狀腺眼病炎癥活動(dòng)性的關(guān)鍵指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，三種藥物均能顯著降低CAS評(píng)分，其中托珠單抗表現(xiàn)最為突出。它可使七項(xiàng)臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS-7）降低3.51分，十項(xiàng)臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS-10）降低5.12分，顯著優(yōu)于利妥昔單抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木單抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分別為3.1分和4.08分，雖略遜于托珠單抗，但也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這意味著托珠單抗能更快速、有效地控制甲狀腺眼病的炎癥反應(yīng)，緩解眼紅、眼痛等癥狀。改善眼球突出：替妥木單抗優(yōu)勢(shì)顯著眼球突出是甲狀腺眼病患者最困擾的癥狀之一。替妥木單抗在這方面表現(xiàn)出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠單抗和利妥昔單抗的降低幅度分別為1.99毫米和0.79毫米。這是因?yàn)樘嫱啄締慰拱邢蛞种埔葝u素樣生長(zhǎng)因子-1受體（IGF-1R），從根本上抑制眼眶成纖維細(xì)胞的異常增殖和透明質(zhì)酸合成，從而減少眼眶組織容積，改善眼球突出。調(diào)節(jié)抗體水平：托珠單抗更勝一籌促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是甲狀腺眼病發(fā)病的核心驅(qū)動(dòng)因素。托珠單抗可使TRAb水平降低8.29國(guó)際單位/升，顯著優(yōu)于利妥昔單抗的5.22國(guó)際單位/升。這可能與托珠單抗抑制白細(xì)胞介素-6（IL-6）信號(hào)通路有關(guān)，白細(xì)胞介素-6不僅參與炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生促甲狀腺激素受體抗體。安全性：療效之外的重要考量替妥木單抗：療效強(qiáng)但“副作用炸彈”替妥木單抗的突出療效伴隨著較高的安全風(fēng)險(xiǎn)，最常見的是高血糖和耳毒性。約63.6%的患者在治療后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，部分患者需要調(diào)整胰島素治療方案。此外，10%-20%的患者會(huì)出現(xiàn)聽力下降，嚴(yán)重者可發(fā)展為感音神經(jīng)性耳聾。其他常見副作用還包括肌肉痙攣、腹瀉、高血壓等，甚至可能引發(fā)炎癥性腸病、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。托珠單抗：溫和但需警惕感染托珠單抗的安全性相對(duì)較好，但仍需關(guān)注血液學(xué)和代謝問題。約30%的患者會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，10%-15%的患者會(huì)出現(xiàn)高膽固醇血癥。此外，托珠單抗可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染、蜂窩織炎等，極少數(shù)患者可能發(fā)生過敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究報(bào)道托珠單抗治療期間出現(xiàn)癌癥病例，雖尚未明確因果關(guān)系，但仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。利妥昔單抗：安全但“戰(zhàn)斗力有限”利妥昔單抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反應(yīng)為輸液相關(guān)反應(yīng)，如喉嚨瘙癢、惡心、寒戰(zhàn)等，多為輕度且自限性。但它的“戰(zhàn)斗力”相對(duì)較弱，治療失敗率較高，尤其是在嚴(yán)重甲狀腺眼病病例中，約20%-30%的患者會(huì)因療效不佳需要聯(lián)合其他治療或手術(shù)干預(yù)。臨床選擇：量身定制治療方案優(yōu)先考慮療效：托珠單抗或替妥木單抗如果患者炎癥活動(dòng)劇烈（如CAS≥4）、眼球突出明顯（眼球突出度≥22毫米），可優(yōu)先考慮托珠單抗或替妥木單抗。對(duì)于以眼球突出為主要訴求的患者，替妥木單抗可能是更好的選擇；若炎癥癥狀更突出，托珠單抗可能更合適。＃＃＃注重安全性：利妥昔單抗或低劑量托珠單抗對(duì)于老年患者、合并糖尿病或有聽力障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，利妥昔單抗或低劑量托珠單抗更為安全。利妥昔單抗尤其適合對(duì)糖皮質(zhì)激素耐藥但病情相對(duì)較輕的患者，可作為二線治療的首選。聯(lián)合治療：取長(zhǎng)補(bǔ)短對(duì)于難治性甲狀腺眼病患者，單一藥物可能難以取得理想效果。臨床實(shí)踐中，可考慮聯(lián)合使用托珠單抗和替妥木單抗，或托珠單抗與利妥昔單抗聯(lián)合，以提高療效，同時(shí)降低單一藥物的劑量和副作用。但聯(lián)合治療的安全性和長(zhǎng)期效果仍需更多研究驗(yàn)證。治療中的“注意事項(xiàng)”無論選擇哪種藥物，治療期間都需要密切監(jiān)測(cè)。使用替妥木單抗時(shí)，應(yīng)定期檢查血糖和聽力；使用托珠單抗時(shí)，需關(guān)注血常規(guī)和肝腎功能；使用利妥昔單抗時(shí)，需注意輸液反應(yīng)。此外，甲狀腺眼病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，即使病情緩解，也需要定期隨訪，以防復(fù)發(fā)?？傊?，三種單克隆抗體為甲狀腺眼病治療提供了更多選擇，但沒有一種藥物是“完美”的。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡療效和安全性，制定個(gè)體化的治療方案，同時(shí)加強(qiáng)治療期間的監(jiān)測(cè)和管理，以達(dá)到最佳的治療效果。
這些患者可以提前來加號(hào)找我甲狀腺眼?。═ED）新療法——替妥木單抗?甲狀腺眼病，也就是TED，會(huì)讓眼睛紅腫、疼痛，眼球突出，嚴(yán)重影響生活。如果你的臨床活動(dòng)度評(píng)分（CAS）大于3分，眼球突出超過19毫米，而且患病時(shí)間在12個(gè)月以內(nèi)，替妥木單抗能帶來新希望。想用此藥可周一上午來長(zhǎng)征醫(yī)院門診五樓眼科四號(hào)找我加號(hào)。?替妥木單抗就像一位“超級(jí)衛(wèi)士”。TED發(fā)病和體內(nèi)異常的炎癥因子有關(guān)，這種藥能精準(zhǔn)“抓住”這些搗亂的炎癥因子，從根源上阻斷炎癥反應(yīng)。炎癥減輕了，眼睛的疼痛、腫脹自然緩解，眼球突出也會(huì)改善，還能避免視力進(jìn)一步受損。?和傳統(tǒng)治療方法相比，替妥木單抗更有針對(duì)性。打針使用也很方便，不用像有些治療那樣長(zhǎng)期服藥、承受較多副作用。臨床研究顯示，很多符合條件的患者用上后，眼睛的不適明顯好轉(zhuǎn)，外觀也有改善。?不過，治療前一定要聽醫(yī)生全面評(píng)估。用藥期間可能有一些小反應(yīng)，比如感冒樣癥狀，但大多不嚴(yán)重。相信隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，替妥木單抗會(huì)幫助更多TED患者擺脫痛苦，重獲清晰視界。
一文帶你了解“甲亢突眼”甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves'disease）有關(guān)，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正?；驕p退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關(guān)眼??？甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）是成人最常見的眼眶疾病，約占10%，目前被認(rèn)為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關(guān)眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時(shí)出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)??；有些患者是同時(shí)發(fā)病；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問題，然后再甲狀腺開始出現(xiàn)問題。二、甲狀腺相關(guān)眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見，青年常以脂肪增生為主，年長(zhǎng)者以肌肉增粗多見。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結(jié)膜充血（眼白可見紅血絲）、水腫（眼白處可見透明水泡）。5、角膜點(diǎn)狀缺損，嚴(yán)重時(shí)可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴(yán)重者可致視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。?三、甲狀腺相關(guān)眼病的成因免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊眼睛周圍的組織，導(dǎo)致眼眶內(nèi)脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關(guān)，遺傳因素可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)?四、診斷：Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)?五、治療?觀察和監(jiān)測(cè)：對(duì)于輕度癥狀，針對(duì)相應(yīng)癥狀對(duì)癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質(zhì)類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計(jì)4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術(shù)治療：眼眶減壓手術(shù)——改善眼睛突出眼肌手術(shù)——改善復(fù)視斜視眼瞼手術(shù)——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時(shí)候需要做眼眶減壓術(shù)？眼眶減壓手術(shù)主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經(jīng)受到壓迫損害，導(dǎo)致視力下降；2、嚴(yán)重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴(yán)重的眼球突出，影響外觀；六、預(yù)防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因?yàn)槲鼰熆赡芗又夭∏槠?、生活建議使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過度用眼在陽光下佩戴太陽鏡保護(hù)眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運(yùn)動(dòng)八、常見問題?問：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)自行恢復(fù)嗎？?答：部分患者的癥狀可能會(huì)自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預(yù)。?問：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)導(dǎo)致失明嗎？?答：如果不及時(shí)治療，極重度甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)損傷，可能會(huì)損害視力。?問：我應(yīng)該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開放的溝通，及時(shí)分享你的癥狀和擔(dān)憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結(jié)語?我們理解甲狀腺相關(guān)眼病可能給您帶來困擾和不便。請(qǐng)放心，我們的團(tuán)隊(duì)致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質(zhì)量。