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北京大學人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 眼眶腫瘤
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眼眶腫瘤科普知識 查看全部

敬畏疾病，克服不必要的外觀焦慮＆ 眼周皮膚的特性決定了嚴重疤痕非常少見本文提供一例眼眶腫物術后皮膚傷口的恢復過程，希望在切口選擇和外觀影響方面，減少患者和家屬術前很多不必要的擔心和焦慮。患者是前文眼眶孤立性纖維瘤SFT的第一例手術患者，術后還補充了放療。由于第一次外院手術未能完整取出腫瘤，第二次在我院選擇眼眶內上方皮膚入路。很多眼眶內側腫瘤選擇結膜入路手術，有美其名曰為“微創(chuàng)”，其實由來已久，能否采用代替皮膚切口，其核心在于：A：疾病的性質是否合適；B：腫物的大小是否可行；C：醫(yī)生個人的能力是否達到；D：術中出血等突發(fā)情況是否有能力把控。本例患者第一次手術通過結膜入路也有可能完整摘除，但毫無疑問難度、挑戰(zhàn)更大。面對二次手術，腫物包膜已經(jīng)不完整，選擇更充分長度的皮膚入路才更有機會完整摘除殘留腫瘤。由于病理性質和補充放療的原因，患者一直嚴格按照醫(yī)囑隨訪，因此有機會隨訪到患者傷口逐步恢復的情況。從早期的回流障礙引起的水腫和重力性輕度上瞼下垂；到放療后的皮膚充血和水腫改變；直到后面?zhèn)谒[逐步消退；三年后即使面對面看，傷口也不大明顯，倘若借助一些所謂的淡妝，或者佩戴框架眼鏡，更加讓人不易察覺。任何一個學過醫(yī)學的人都知道，上下眼瞼的皮膚是人類皮膚組織最薄的部位，眶周皮膚包括眉弓下，內外眥處等手術入路處次之。眼瞼皮膚的特性決定了，只要切口操作層次分明，縫合對位準確、留下明顯疤痕的機會很小，絕大多數(shù)是淡淡的印子。如果患者沒有疤痕體質，多數(shù)傷口可以忽略不計，自稱有疤痕體質的人，印子在眼部明顯的也不多，更何況術后在2-5個月疤痕增值期也有許多方法可以明顯改善。這也是為什么雙眼皮手術和皮膚入路眼袋手術，以及兒童下瞼倒睫手術，醫(yī)生很少就切口疤痕問題強調再三，因為疤痕在此類手術后發(fā)生概率甚小，過多討論只會徒增煩惱。術后眶周皮膚真正需要干預的，在我30年的臨床工作中遇到的不超過5%，只要跟醫(yī)生做好良好溝通銜接，在術后疤痕的增生期，及時干預，可以把那一小部分患者進一步控制到疤痕最少的狀態(tài)。所以絕不能因為顧慮到所謂的可能皮膚疤痕而忽視了疾病治療的本身，那就本末倒置了。需要注意的是：術前主刀醫(yī)生讀片和對手術進程的預判能力很多時候引導了患者的決定。醫(yī)生這一方給出最佳建議極其重要！很多時候普通百姓對于眼周皮膚疤痕的印象其實來自于外傷病例：A：外傷傷口各不相同，缺少規(guī)律，和手術切口相比復雜的多；B：急診縫合對位準確的水平參差不齊，尤其涉及瞼緣、深層和組織缺失的復雜眼瞼外傷；C：縫線選擇是否合適，麻醉方式和是否得當，縫合醫(yī)生的科室和專業(yè)都有關系今后專門科普。近年隨著自媒體、短視頻的時代到來，物質水平的豐富，人們對美的追求到達前所未有的新高度，微整和許多連醫(yī)學畢業(yè)的醫(yī)生都不曾聽說的名詞大行其道，對于醫(yī)療美容行為的風險，輕描淡寫的風氣不時能感受到，因此工作以來遇到了：A：一種新的眼眶疾病，和脂肪填充注射有關；B：玻尿酸注射導致的視網(wǎng)膜動脈栓塞完全失明和分支動脈栓塞導致的視野缺失；C：20歲女生玻尿酸注射導致眼球萎縮進而不得不眼球摘除聯(lián)合義眼植入術；D：各類眼瞼美容手術后帶來的舒適度和外觀問題…..今后陸續(xù)科普。這樣的大環(huán)境氛圍人到中年甚至一些年輕女性或多或少存在容貌焦慮，愛美之心可以理解，但毫無風險的說辭請千萬謹慎。尤其面對疾病，特別是眼眶腫瘤時，需要敬畏疾病，理性對待微創(chuàng)，醫(yī)生的預見性可以讓患者規(guī)避風險，患者的合理選擇才能讓自己少走彎路。最后，再次感謝患者提供的外觀照片，希望在我們的共同努力下，最終戰(zhàn)勝腫瘤！雖然門診的感受永遠嘈雜忙亂，但醫(yī)療核心的內容袁醫(yī)生從來不會忽略。
視力、眼球、生命＆每一步的選擇都很艱難，而明確眼眶腫物的性質需要放在首位 患者年輕女性，兩年前因為眼球突出就診，檢查發(fā)現(xiàn)眼眶腫物，病變位于視神經(jīng)內側，當時醫(yī)生溝通如果選擇完整摘除病變，存在失明的風險。患者心理存在壓力，多處就醫(yī)，有醫(yī)生提議采用伽馬刀放療控制病情，然而此時并未明確腫物的病理性質。在眼眶腫物的影像學檢查中，某些腫瘤如血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、黑色素瘤、淚腺腫瘤等有一定特征性改變，醫(yī)生在術前會給出傾向性意見，但有時也會出現(xiàn)出乎意料的情況。而多數(shù)病理類型的瘤體核磁共振信號接近，并不容易鑒別。當與常見腫瘤表現(xiàn)不一致時，更要提高警惕。在放療后兩年隨訪過程中，患者眼球突出、視力下降，回流障礙表現(xiàn)愈發(fā)加重。復查影像片腫物的范圍明顯擴大。此時想要徹底切除，而不危及視力幾無可能，而之前手術只是影響視力有風險?；颊咴谟惺鞯男睦頊蕚湎率中g，然而術中發(fā)現(xiàn)粘連緊密，病變沒有包膜，已經(jīng)不存在徹底切除的可能，巨檢表現(xiàn)惡性可能大，和家屬溝通后活檢明確性質?？赡苁侵白鲞^伽馬刀放療的原因，不僅術中組織粘連嚴重，術后病理診斷也存難度，經(jīng)過會診提示惡性腫瘤，但細胞來源不確切。完成全身檢查后發(fā)現(xiàn)目前尚無其他部位轉移。眼眶骨壁有一定的屏障作用，為防止病變進入顱內、鼻腔甚至遠處轉移，建議患者必須當機立斷完成眼眶內容剜除術，眼球不能保留?；颊呒m結了很久方同意手術，畢竟年紀很輕；畢竟還有視力；畢竟今后外觀影響巨大……但此時再不放棄眼球。徹底根治病變，恐怕就要危及生命了。而即使手術后也需要密切隨訪3~5年，術后給予放化療的補充治療。在眼部惡性腫瘤的治療中，遵循的原則一定是：生命重于眼球，眼球重于視力。本病例的啟示在于：不到那一步，任何一個人做選擇都很艱難。誰肯輕易接受失明？誰會輕易放棄眼球？事后復盤，最佳選擇是在2022年的時候承受一定的失明風險，完整摘除病變。但如果當時真的術后視力喪失，患者能夠接受嗎？能夠理解醫(yī)護人員做出的努力么？很多時候即使不考慮視力問題，在有限的空間中完整摘除病變也很艱難。如果病理證實為良性病變，會覺得懊惱么？但不首先明確腫物性質，步步退防，最終只會把問題更為復雜化。而第一次手術如果為了保留視力，選擇部分切除，最終的結果也不理想。
眼部惡性腫瘤切凈后的規(guī)范治療＆一例青少年眼眶橫紋肌肉瘤復發(fā)的啟示患者，中學女生，兩年前在疫情期間因眼眶腫物來診，影像學特點與常見的兒童眼眶腫瘤，比如皮樣囊腫，血管淋巴管瘤等常見類型不同。這種“什么都不像”的腫瘤在兒童和青少年發(fā)生，尤其需要警惕橫紋肌肉瘤和轉移性腫瘤。前者高度惡性，可以危及生命，不容漏診。臨床醫(yī)生要有獨立判斷能力，讀片報告只能作為參考！病理最終證實術前判斷為橫紋肌肉瘤?；蛟S是受疫情影響，或許是患者家屬并沒有聽清楚醫(yī)生的囑咐，兩年后再次來診時發(fā)現(xiàn)腫物復發(fā)，術后未做任何規(guī)范的放化療。臨床上各種惡性腫瘤的后續(xù)治療并不一樣：1、多數(shù)眼瞼惡性腫瘤，切緣陰性，只需要定期復查即可；2、淚腺惡性腫瘤，即使完整切除，因為安全切緣不足，仍然需要補充放化療；3、對于視網(wǎng)膜母細胞瘤，是在術后根據(jù)病理切片有無高危因素決定是否需要補充化療或者放療；4、淚囊區(qū)惡性腫瘤，因為淚道是連續(xù)的粘膜管道，只要病理類型對放療敏感。即使切緣陰性，多數(shù)應該補充放療；5、對于已經(jīng)明確有轉移擴散或者切不盡、切緣陽性者，后續(xù)治療必須盡快跟上。6、本例眼眶橫紋肌肉瘤非常特殊。其實眼眶和眼球內只有平滑肌，為何會發(fā)生橫紋肌肉瘤，至今病因不明。術后即時完整摘除，也需要按照規(guī)范進行化療。因為該病高度惡性，容易復發(fā)、轉移的特點。術后根據(jù)疾病的病理類型分期，有無轉移，至少要完成12次以上的化療，部分患者還要接受放療，而且即使完整摘除的病例都需要每三個月完成增強核磁共振，堅持3-5年，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)。第一次手術恢復良好，疤痕幾乎可以忽略不計。二次手術依舊超越腫瘤范圍完整摘除，術后出現(xiàn)的上瞼下垂仍有機會自行恢復，再次提醒患兒家長：克服一切困難，暫時擱置學習，務必按照惡性腫瘤治療規(guī)范完成全療程化療，以避免腫瘤轉移而危及生命。