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IgA腎病常見問題與解答（1）IgA腎?。↖gANephropathy，伯格氏?。┦俏覈畛Ｒ姷脑l(fā)性腎小球疾病，許多患者常因?qū)膊〉牟涣私舛a(chǎn)生諸多疑問。以下是基于臨床實踐和患者關(guān)切的常見問題進行解答，涵蓋疾病認知、診斷、治療、飲食、生活管理、生育、預后等方面，幫助患者了解并有效管理疾病。核心提示：疾病控制=30%藥物+70%自我管理。早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療和規(guī)律隨訪是延緩IgA腎病進展的關(guān)鍵。??一、疾病基本認知?1.什么是IgA腎??？???答：IgA腎病是一種免疫相關(guān)的慢性腎小球疾病（慢性腎小球疾病中最常見的類型），因免疫球蛋白A（IgA）異常沉積在腎小球，導致炎癥和腎損傷。???解釋：IgA沉積引發(fā)腎小球炎癥，可能導致血尿、蛋白尿、高血壓，嚴重時進展為腎衰竭。???行動建議：定期體檢，尤其是尿常規(guī)，早期發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)診治。?2.IgA腎病是怎么引起的？???答：目前病因未完全明確，可能與免疫異常、感染、遺傳易感性及環(huán)境因素相關(guān)。???解釋：感冒、扁桃體炎等感染可觸發(fā)IgA異常沉積，亞洲人群發(fā)病率較高，可能與飲食或環(huán)境有關(guān)。???行動建議：避免感染，感冒后及時就醫(yī)并檢查尿常規(guī)。?3.IgA腎病會遺傳嗎？???答：通常不遺傳，但約＜10%患者有家族聚集傾向。???解釋：家族性IgA腎病提示遺傳易感性，研究發(fā)現(xiàn)某些易感基因，但非典型單基因遺傳病，直系親屬患病風險略高。???行動建議：家族成員若有血尿/蛋白尿，建議篩查尿常規(guī)。?4.IgA腎病嚴重嗎？???答：病情因人而異，輕者僅需觀察，重者可能進展為尿毒癥。???解釋：IgA腎病預后差異大，嚴重程度與蛋白尿、血壓及病理分級相關(guān)。約30%-50%患者終生不進展至ESRD。蛋白尿≥1g/天、血壓不佳或腎功能下降者，10-20年內(nèi)易進展。蛋白尿控制在0.5g/天以下可顯著延緩腎衰，早期規(guī)范治療和隨訪關(guān)鍵。??行動建議：早期干預，達到完全緩解；控制蛋白尿＜0.5g/天（最佳＜0.3g/天），血壓＜130/80mmHg。?5.IgA腎病會影響壽命嗎？???答：通過積極管理，多數(shù)患者可正常壽命。???解釋：若尿蛋白、血壓控制不佳或腎功能惡化，可能影響壽命；規(guī)范治療可顯著改善預后。???行動建議：堅持治療，定期復查。??二、癥狀與表現(xiàn)?6.IgA腎病有哪些癥狀/表現(xiàn)？???答：常見癥狀包括血尿、蛋白尿、高血壓，部分患者無明顯癥狀。???解釋：血尿（肉眼或鏡下）常在感冒后出現(xiàn)，蛋白尿表現(xiàn)為尿液泡沫增多，晚期可能有水腫、乏力。部分人癥狀不明顯，僅體檢時發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿。??行動建議：發(fā)現(xiàn)尿色異?；蚺菽龆?，及時查尿常規(guī)。?7.肉眼血尿是怎么回事？???答：肉眼血尿是IgA腎病的典型表現(xiàn)，常由感染觸發(fā)。???解釋：尿液呈紅色、茶色、醬油色或可樂色尿是典型肉眼血尿，通常在感冒、扁桃體炎后1–2天內(nèi)發(fā)作，持續(xù)2-3天可自行緩解，但鏡下血尿可能長期存在。??行動建議：首次出現(xiàn)肉眼血尿應(yīng)就診并監(jiān)測腎功能。?8.尿液泡沫多是蛋白尿嗎？???答：有可能是蛋白尿，需進一步檢查確認。???解釋：尿液泡沫多可能由多種原因引起，從無害的生理現(xiàn)象（如排尿過快、尿液濃縮、精液或前列腺液混入、高蛋白飲食/劇烈運動等）到潛在的健康問題致蛋白質(zhì)漏出，尿液表面張力降低，形成持久泡沫，久不消散，提示腎小球損傷。???行動建議：持續(xù)泡沫或伴異常癥狀，查尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）或24小時尿蛋白。?9.哪些人是高發(fā)人群？是否具有傳染性？????答：IgA腎病不具有傳染性，高發(fā)于青壯年，尤其是20–40歲人群。男性發(fā)病率高于女性，且更易進展，需加強早期監(jiān)測與規(guī)范管理。??解釋：IgA腎病屬于自身免疫相關(guān)疾病，與細菌病毒傳播無關(guān)。上呼吸道或胃腸道感染，尤其是鏈球菌感染，是常見誘因。??行動建議：青年人若出現(xiàn)血尿或蛋白尿應(yīng)及時就診，重視腎臟健康。IgA腎病不具傳染性，與他人接觸不會影響健康。?10.IgA腎病會有疼痛嗎？????答：部分患者可能有腰酸脹痛，但不典型。????解釋：疼痛多與感染或血尿發(fā)作相關(guān)，醫(yī)生常認為與IgA腎病直接關(guān)聯(lián)不大。????行動建議：避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），咨詢醫(yī)生疼痛管理。??三、診斷與檢查?11.如何確診IgA腎病？????答：腎活檢是確診IgA腎病的金標準。????解釋：腎穿刺活檢在顯微鏡下觀察腎小球有IgA沉積為確診標準，其他檢查（如尿常規(guī)、腎功能）僅為輔助。????行動建議：若尿蛋白＞0.5g/天或腎功能異常，病情不明時建議腎穿刺或評估腎穿刺必要性。?12.腎活檢有風險嗎？????答：屬小手術(shù)，目前技術(shù)成熟，風險很低。???解釋：一般只需局麻，現(xiàn)代技術(shù)下，嚴重并發(fā)癥（如出血）發(fā)生率＜1%，穿刺后臥床觀察24小時即可。????行動建議：遵醫(yī)囑準備，穿刺前排除出血傾向，術(shù)后避免劇烈活動。?13.不做腎活檢能治療嗎？????答：輕癥患者可先經(jīng)驗性治療，不一定需活檢。????解釋：若僅少量血尿、無蛋白尿或腎功能正常，可觀察；若指標惡化，需活檢指導治療。????行動建議：與醫(yī)生討論活檢必要性，定期復查。?14.什么是MEST-C病理分型？????答：MEST-C是IgA腎病國際通用病理分型方法，早期曾采用Lee分級。????解釋：包括系膜增生（M）、內(nèi)皮增生（E）、節(jié)段硬化（S）、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化（T）、新月體（C），T與預后關(guān)系最密切,分值高提示預后較差。Lee分級是IgA腎病早期常用的病理分級方法，反映病變嚴重程度（I–V級），級別越高，病變越重，現(xiàn)已逐步被牛津分型（MEST-C）取代。牛津分型更關(guān)注具體病理特征與預后。兩者側(cè)重點不同，不能對應(yīng)，但可結(jié)合使用。???行動建議：了解活檢病理報告中MEST-C評分，評估疾病嚴重度與風險。?15.CKD分期是什么？????答：慢性腎臟?。–KD）分期根據(jù)腎小球濾過率（eGFR）評估腎功能，分1-5期。????解釋：eGFR≥90為1期（正常），＜15為5期（尿毒癥），3b期（eGFR＜45）是風險分水嶺。????行動建議：定期查eGFR，了解腎功能狀態(tài)。?16.尿蛋白定量和ACR有什么區(qū)別？????答：尿蛋白定量反映24小時尿液蛋白總量，ACR是單次尿液蛋白/肌酐比值。????解釋：ACR更方便隨訪，0.44g/g約等于0.5g/天蛋白尿，目標是＜0.3g/天。????行動建議：初診查24小時尿蛋白，隨訪用ACR。?17.腎活檢取樣少有意義嗎？????答：若腎小球＜8個，判斷預后價值有限。????解釋：評估治療效果與風險需較充分組織量，樣本過少可能無法準確反映病理變化，需結(jié)合臨床指標綜合評估。????行動建議：結(jié)果不明確者可根據(jù)臨床表現(xiàn)動態(tài)隨訪，與醫(yī)生討論是否需重復活檢。??四、治療與用藥?18.IgA腎病如何治療？????答：以控制蛋白尿、血壓和保護腎功能為核心，按照相關(guān)指南“早診早治、靶向精準”規(guī)范化治療。????解釋：常用RAS阻斷劑（ACEI/ARB）支持治療，有條件時可針對病因治療，重癥患者可能加用激素或免疫抑制劑，輔以生活管理。????行動建議：遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測療效。?19.RAS阻斷劑（ACEI/ARB）有什么作用？????答：降低血壓和蛋白尿，保護腎功能。????解釋：RAS阻斷劑通過擴張出球小動脈→降低腎小球內(nèi)壓，以及抗炎、抗纖維化、保護足細胞等多重機制，可減少蛋白尿30-50%，延緩腎功能惡化，是IgA腎病的基礎(chǔ)治療藥物。IgA腎病患者即使血壓正常，只要有蛋白尿，RAAS阻斷劑應(yīng)視為長期管理藥物，往往需要多年甚至終身使用。蛋白尿緩解至<0.3g/天，長期穩(wěn)定時可以考慮“逐漸減量觀察”，但需嚴密監(jiān)測病情反彈。????行動建議：監(jiān)測血鉀和腎功能，出現(xiàn)干咳可換藥。不要因為沒有高血壓而自行停用，它不是“為降血壓而吃”，而是“為保護腎臟而吃”。?20.需要用激素或免疫抑制劑嗎？????答：僅限尿蛋白＞1g/天或病理活動性高的患者。????解釋：決定是否需用糖皮質(zhì)激素±免疫抑制劑的核心依據(jù)是蛋白尿水平、腎功能進展風險及病理活動度系統(tǒng)評估。激素（如潑尼松）或免疫抑制劑（如霉酚酸酯）用于控制嚴重炎癥，需權(quán)衡副作用。????行動建議：與醫(yī)生討論治療風險，權(quán)衡獲益與感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病等副作用后共同決策。勿自行停藥。?21.魚油對IgA腎病有效嗎？????答：高純度魚油可能降低尿毒癥風險，對部分IgA腎病患者有益，尤其是蛋白尿中重度、腎功能輕度減退者，但效果因人而異。????解釋：可抑制腎臟炎癥，適合進展風險高的患者，非普通保健魚油。????行動建議：咨詢醫(yī)生是否適合使用，注意劑量及藥物相互作用，選擇藥品級或醫(yī)用魚油制劑。?22.中藥能治療IgA腎病嗎？????答：輔助治療可考慮，不能替代基礎(chǔ)藥物，部分中藥可能有腎毒性，需謹慎。????解釋：部分中藥如腎炎康復片、黃芪顆粒、黃葵膠囊、百令膠囊等可改善蛋白尿，但療效個體差異大。注意不明成分偏方可能加重腎損。????行動建議：遵循中西醫(yī)結(jié)合思路，選擇正規(guī)中成藥并由醫(yī)生指導使用。?23.新藥布地奈德腸溶膠囊（耐賦康）是什么？????答：是首個針對IgA腎病病因的靶向治療藥物，推薦用于有進展風險的患者。????解釋：通過在回腸末端靶向釋放降低致病性Gd-IgA1抗體產(chǎn)生。9個月療程（可重復或小劑量維持），中國人群數(shù)據(jù)示延緩腎功能衰退66%，推遲透析時間12.8年，期待大規(guī)模臨床試驗數(shù)據(jù)。???行動建議：詢問醫(yī)生病情是否適用，以及相關(guān)醫(yī)保政策。?24.可以停藥嗎？????答：大多數(shù)患者需終身用藥維持，勿擅自停藥。????解釋：RAS阻斷劑等基礎(chǔ)藥物需長期用，激素和免疫抑制劑可短期使用后停藥。????行動建議：停藥需醫(yī)生評估，切勿自行決定。?25.SGLT2抑制劑適合我嗎？????答：若有蛋白尿或糖尿病合并CKD，建議使用。????解釋：SGLT2抑制劑達格列凈、恩格列凈等新型降糖藥，已被證實可減緩CKD進展，也適用于非糖尿病CKD患者。????行動建議：使用前監(jiān)測eGFR，一般eGFR≥30ml/min/1.73m?時可安全使用。注意服用此類藥物時，出現(xiàn)尿糖陽性是正?，F(xiàn)象，是藥物機制所致，不代表糖尿病惡化或腎功能異常，多喝水、注意會陰部清潔，防止泌尿道感染；也不要因為未患糖尿病而自行停用此類“降糖藥”。?26.非奈利酮有什么作用？????答：用于慢性腎病合并蛋白尿或RAAS抑制劑治療效果不理想時，作為輔助降蛋白尿和抗纖維化治療。RAAS抑制劑+SGLT2抑制劑+MRA（非甾體優(yōu)先）構(gòu)成“慢性腎病三聯(lián)方案”。???解釋：是新一代非甾體類選擇性醛固酮受體拮抗劑（MRA），副作用較傳統(tǒng)螺內(nèi)酯低，目前可用于具有蛋白尿或糖尿病腎病風險的CKD患者。???行動建議：在蛋白尿≥0.5g/d、基礎(chǔ)藥物仍控制不佳時可考慮使用。??五、飲食與生活方式27.飲食上需要注意什么？????答：低鹽、適量優(yōu)質(zhì)蛋白、避免腎毒性食物。????解釋：每日鹽攝入＜5g，蛋白攝入量根據(jù)CKD分期按醫(yī)囑調(diào)整（0.6-1g/kg體重），優(yōu)先選雞蛋、牛奶、瘦肉，避免楊桃、高鉀水果。豆制品為優(yōu)質(zhì)蛋白，但含磷鉀較高，需結(jié)合eGFR、血鉀、尿蛋白等指標評估，輕度病情可適量，重度腎功能減退需限制。????行動建議：咨詢腎病營養(yǎng)師，制定個性化食譜。?28.可以吃辣椒嗎？????答：可以適量吃辣，但避免高鹽辣椒醬。????解釋：無證據(jù)顯示辣椒加重IgA腎病，適量食用有益心血管健康。????行動建議：選擇新鮮辣椒，少用加工調(diào)料。?29.可以吃高蛋白食物嗎？????答：需適量，過量蛋白加重腎臟負擔。????解釋：腎功能正常者每日0.8-1g/kg體重，腎功能下降者減至0.6-0.8g/kg，選優(yōu)質(zhì)蛋白。????行動建議：記錄每日蛋白攝入，咨詢營養(yǎng)師。?30.需要限制水果和蔬菜嗎？????答：血鉀正常者無需限制，血鉀高者慎選高鉀食物。????解釋：每日建議攝入蔬菜約1斤，水果不超過半斤（或200克），控制總量。???行動建議：IgA腎病患者應(yīng)定期查血鉀，調(diào)整水果選擇。推薦蘋果、梨、葡萄、藍莓、冬瓜、黃瓜等低鉀蔬果；避免香蕉、橙子、獼猴桃、菠菜、莧菜等高鉀或高草酸食物。血鉀高或腎功能差時，更應(yīng)限制高鉀水果，蔬菜焯水更安全。少鹽，忌腌制品。?31.可以運動嗎？????答：適度運動有益，避免劇烈運動。????解釋：快走、瑜伽等每周150分鐘為宜，劇烈運動可能誘發(fā)血尿。????行動建議：運動后觀察尿色變化，若異常減少運動量。IgA腎病患者病情穩(wěn)定時可適度性生活，注意不過度疲勞，避免血壓波動。若蛋白尿重、腎功能差或有高血壓，應(yīng)減少頻率。性生活后如出現(xiàn)血尿、尿痛等應(yīng)就診。定期復查腎功能，合理安排生活。?32.感冒會加重病情嗎？????答：可能，感染是IgA腎病復發(fā)的常見誘因。????解釋：上呼吸道或胃腸道感染可激活免疫反應(yīng)，誘發(fā)血尿或蛋白尿。????行動建議：IgA腎病患者應(yīng)規(guī)律作息、均衡飲食、適度運動、注意保暖，減少受涼與感染風險。避免人群密集場所，流感季節(jié)可接種疫苗（經(jīng)醫(yī)生評估）。保持情緒穩(wěn)定、控制基礎(chǔ)病，有助提升免疫力，減少感冒發(fā)生。?33.需要絕對臥床休息嗎？????答：無需絕對臥床，適度活動更健康。????解釋：過度休息可能導致體質(zhì)下降，適度活動有助于血壓和情緒管理。????行動建議：保持規(guī)律作息，避免過度勞累。?34.吸煙喝酒會影響病情嗎？????答：會，吸煙和酗酒加速腎功能惡化。????解釋：吸煙加重血管損傷，酒精增加腎臟負擔，均提高尿毒癥風險。????行動建議：戒煙限酒，尋求專業(yè)戒煙支持。??六、生育與疫苗?35.IgA腎病患者可以懷孕嗎？????答：病情穩(wěn)定者可在醫(yī)生提前評估指導下安全懷孕。???解釋：需滿足eGFR＞60、尿蛋白＜0.5g/天、血壓正常，孕前應(yīng)停用ACEI/ARB等致畸藥物。但若在活動期或腎功能下降時懷孕，風險顯著增加。???行動建議：孕前應(yīng)咨詢腎內(nèi)科和產(chǎn)科，進行定期隨訪。備孕前調(diào)整用藥，確保病情穩(wěn)定3–6個月以上后再考慮懷孕。?36.懷孕會加重IgA腎病嗎？????答：可能，懷孕增加腎臟負擔。????解釋：若腎功能不穩(wěn)定（eGFR＜45），孕期腎衰竭風險高，可能導致早產(chǎn)。????行動建議：孕期每月查尿常規(guī)、腎功能、血壓。?37.男性患者備孕需要停藥嗎？????答：通常無需停用RAS阻斷劑，但部分藥物影響精子質(zhì)量或致畸，應(yīng)停藥。????解釋：理論上ACEI/ARB對男性生育無明顯影響，可繼續(xù)使用。環(huán)磷酰胺、來氟米特、嗎替麥考酚酯等在備孕期間應(yīng)停用3–6個月以上。????行動建議：如有備孕計劃，提前與醫(yī)生溝通確認藥物安全性，考慮換藥或停藥方案，合理安排時機。?38.IgA腎病會遺傳給孩子嗎？????答：遺傳概率低，約不到10%有家族聚集性。????解釋：非典型遺傳病，但直系親屬患病風險略高。????行動建議：孩子定期查尿常規(guī)，篩查血尿/蛋白尿。?39.可以接種疫苗嗎？????答：可在病情穩(wěn)定時接種疫苗，如流感、新冠、肺炎疫苗，但避免疾病活動期接種，接種前應(yīng)咨詢醫(yī)生。???解釋：接種有助預防感染，減少病情波動與腎功能惡化風險；活疫苗可能誘發(fā)免疫反應(yīng)，滅活疫苗較安全。????行動建議：接種前咨詢醫(yī)生，選擇適合疫苗。使用免疫抑制劑者須個體化評估，避免活疫苗。??七、并發(fā)癥與預后?40.IgA腎病會發(fā)展成尿毒癥嗎？????答：約20-40%患者可能在20年內(nèi)進展至尿毒癥。????解釋：風險與蛋白尿＞1g/天、高血壓、病理嚴重程度相關(guān)，早期控制可顯著降低風險。????行動建議：嚴格控制蛋白尿和血壓，定期復查。?41.腎功能下降到什么程度需要透析？????答：eGFR＜10或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時需透析。????解釋：當腎功能嚴重衰竭，出現(xiàn)高鉀血癥、酸中毒或尿毒癥表現(xiàn)（如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、意識障礙等）時，應(yīng)及時啟動透析或評估腎移植。???行動建議：eGFR＜20時應(yīng)提前評估透析或腎移植方案，了解血液透析與腹膜透析方式，并制定個體化的透析前評估計劃。?42.腎移植后IgA腎病會復發(fā)嗎？????答：可能，約15%患者10年內(nèi)復發(fā)。????解釋：年齡一般在18–65歲、無嚴重感染、腫瘤、心肺疾病的終末期患者可考慮移植，移植腎可能再次出現(xiàn)IgA沉積，但新藥可控制復發(fā)。????行動建議：移植后定期監(jiān)測尿蛋白和腎功能。?43.IgA腎病與IgA血管炎有關(guān)嗎？????答：兩者關(guān)系密切但不同，IgA血管炎（以往稱“過敏性紫癜”）可累及腎臟，表現(xiàn)類似IgA腎病。????解釋：IgA血管炎以皮膚紫癜為主，也可累及關(guān)節(jié)、消化道及腎臟，腎受累時表現(xiàn)與IgA腎病相似，有腎小球IgA沉積。????行動建議：若IgA血管炎患者尿檢異常，應(yīng)查腎功能明確是否累及腎臟。?44.情緒壓力會影響病情嗎？????答：會，長期壓力可能加重免疫異常。????解釋：焦慮、抑郁可通過皮質(zhì)醇影響免疫系統(tǒng)，間接加重腎損。????行動建議：學習放松技巧，必要時尋求心理支持；或加入支持小組，分享經(jīng)驗可減輕焦慮。??八、隨訪與長期管理?45.多久復查一次？查什么？????答：病情穩(wěn)定者每3-6個月復查，活動期每月一次。????解釋：主要查尿常規(guī)、ACR、24小時尿蛋白、腎功能（eGFR、血肌酐）、電解質(zhì)、血壓等指標，評估療效和調(diào)整方案。????行動建議：根據(jù)病情變化調(diào)整復查頻率，記錄復查結(jié)果，建立隨訪檔案。?46.如何判斷病情是否穩(wěn)定？????答：尿蛋白＜0.5g/天、血壓＜130/80mmHg、eGFR穩(wěn)定（年降幅＜1ml/min）即為穩(wěn)定。????解釋：指標波動或惡化提示疾病活動，需調(diào)整治療。????行動建議：在家監(jiān)測血壓，觀察尿色變化。?47.可以泡腳、泡溫泉嗎？????答：泡腳可適度，泡溫泉需慎重。????解釋：泡腳可改善末梢循環(huán)，但時間不宜過長；泡溫泉或桑拿易導致血壓波動和水電解質(zhì)紊亂。????行動建議：泡腳水溫不超過42℃，時間不超20分鐘，避免空腹泡溫泉。?48.如何與醫(yī)生有效溝通？????答：主動提問，準備問題清單。????解釋：明確詢問MEST-C評分、eGFR變化、治療調(diào)整等，增強醫(yī)患協(xié)作。????行動建議：就診前列出問題，如“我的蛋白尿目標達標了嗎？”?49.IgA腎病患者如何保持長期穩(wěn)定、降低尿毒癥風險？????答：定期復查，控制蛋白尿＜0.5g/天、血壓＜130/80mmHg，超過50%患者可長期穩(wěn)定或緩慢進展。????解釋：疾病控制＝30%藥物＋70%自我管理。早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療、規(guī)律隨訪和良好依從性是延緩IgA腎病進展的關(guān)鍵。研究表明，蛋白尿控制在0.5g/天以下可降低29%的腎衰風險，部分患者可終生無需透析。???行動建議：堅持規(guī)范用藥，保持健康生活方式。每日記錄血壓和尿液變化，遵醫(yī)囑隨訪?？蓞⒖糹gan.org或中華醫(yī)學會/中國腎臟病學分會推薦的管理工具，輔助疾病管理。?50.有哪些希望與科研進展？????答：多項新藥物與靶向治療已進入臨床試驗階段。???解釋：目前多種新藥正進入IgA腎病臨床試驗或已應(yīng)用，包括SGLT2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）延緩腎功能下降；Budesonide緩釋膠囊靶向腸道減少IgA產(chǎn)生；非甾體MRA（如finerenone）改善蛋白尿和炎癥；BTK抑制劑及APRIL/BAFF通路抑制劑（如atacicept）靶向免疫異常；抗補體藥物（如iptacopan）針對補體激活；內(nèi)皮素受體拮抗劑（如atrasentan）阻斷內(nèi)皮素-1信號減少蛋白尿；以及內(nèi)皮素-血管緊張素雙受體拮抗劑（如sparsentan），雙重作用顯著降蛋白尿，已獲歐美批準，正在國內(nèi)開展試驗。這些新藥為未來精準治療提供了多樣選擇。?行動建議：關(guān)注正規(guī)渠道發(fā)布的臨床試驗動態(tài)，部分中心可參與前沿藥物試驗。?本文部分內(nèi)容經(jīng)AI編輯修飾李毅夫醫(yī)生的科普號
IgA的自然病程盡管早前認為IgAN的病程為良性，但目前發(fā)現(xiàn)大多數(shù)成人患者將終生面臨終末期腎病的高風險。在出現(xiàn)高水平蛋白尿和/或血清肌酐水平升高的患者中，10年進展為ESKD的風險為15%-25%，20年為20%-30%。有的IgA腎病進展速度較慢，GFR一般每年僅下降1-3mL/min，短期不會引起血清肌酐水平升高。因此，血清肌酐水平正常不一定表示疾病不進展。一項研究利用重復腎活檢來評估持續(xù)存在蛋白尿且初始血清肌酐水平正?；蚪咏；颊叩募膊∵M展率，發(fā)現(xiàn)僅4%的患者出現(xiàn)組織學改善，41%保持穩(wěn)定，55%出現(xiàn)進展性腎小球損傷和繼發(fā)性血管及腎小管間質(zhì)損傷。人體單個腎單位腎小球濾過率(singlenephronglomerularfiltrationrate,SNGFR)的估值也支持高濾過作用是一種重要的病理生理機制。SNGFR升高與疾病進展的危險因素有關(guān)，包括肥胖、終末期腎病家族史，以及更嚴重的腎小球硬化和動脈硬化，說明剩余腎單位代償以維持總GFR。一些阻止該過程的措施可能延緩疾病進展，甚至可保留腎功能，例如采用ACEI、ARB或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2)抑制劑治療。若能在尚未出現(xiàn)大量不可逆性瘢痕前開始治療則更有可能獲益?！安环e跬步，無以至千里；不積小流，無以成江?！?，出自《荀子·勸學》，強調(diào)積累的重要性。腎病也一樣，如果腎病早期不積極控制，很可能發(fā)展到終末期腎病，最終需要透析治療。所以，腎病要早發(fā)現(xiàn)，早治療。張明醫(yī)生的科普號
IgA 腎病治療方案最新指南IgA腎?。↖gAN）是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是終末期腎病的重要病因。以往IgAN的治療多為支持性治療，包括阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)、控制血壓及調(diào)整生活方式；免疫抑制治療療效存在異質(zhì)性且常引發(fā)嚴重不良反應(yīng)。近年來，隨著對IgAN發(fā)病機制研究的深入，新型療法不斷涌現(xiàn)，一篇發(fā)表于KidneyInternational的綜述對此進行了總結(jié)。一IgAN治療反應(yīng)的評估指標和控制目標(一)蛋白尿持續(xù)蛋白尿（通常>1g/d）與不良腎臟預后相關(guān)。干預后早期蛋白尿降低（中位時間9個月）與腎衰竭/肌酐倍增/死亡復合終點呈連續(xù)相關(guān)，尿蛋白每降低50%，復合終點風險降低60%。因此，尿蛋白水平是評估IgAN患者疾病控制情況的重要指標。IgAN患者尿蛋白的理想控制水平應(yīng)為＜0.3g/d。(二)估算腎小球濾過率（eGFR）斜率eGFR斜率可預測包括IgAN在內(nèi)多種腎臟疾病的腎衰竭、腎臟替代治療啟動或血清肌酐倍增風險。部分藥物（如RAS抑制劑和SGLT-2抑制劑）會使eGFR暫時性降低，但遠期有腎臟保護作用；有的藥物（如糖皮質(zhì)激素引起的腎小球前后血管擴張）會使eGFR暫時性升高，但未必能帶來長期獲益。?在藥物臨床試驗中，使用總斜率（從基線至干預結(jié)束全階段）還是慢性斜率（忽略最初1.5～3個月數(shù)據(jù)）評估療效存在爭議。該綜述指出，對于不引起eGFR暫時性變化的療法，應(yīng)選總斜率；對于會引起eGFR暫時性變化的療法，選總斜率評估需延長觀察周期，選慢性斜率可通過降低P值閾值減少Ⅰ類錯誤風險。?KDIGO指南建議，IgAN控制的長期目標是將?eGFR下降速度控制到每年＜1mL/min/1.73m?。(三)血尿新證據(jù)表明血尿程度也是IgAN進展的重要指標，完全緩解的第三項目標應(yīng)是持續(xù)微量血尿消失。但需注意，無血尿不代表不存在IgA免疫復合物介導的腎小球/腎小管間質(zhì)損傷，且有無血尿患者均可從靶向治療中獲益。二IgAN治療方案總結(jié)(一)針對慢性腎病非IgAN特異性的慢性腎病（CKD）治療是IgAN合并CKD患者長期管理的關(guān)鍵，核心是應(yīng)對IgAN所致腎單位丟失引發(fā)的共性腎內(nèi)反應(yīng)（包括腎小球高壓/高濾過、持續(xù)蛋白尿引發(fā)的腎小管間質(zhì)反應(yīng)，以及系統(tǒng)性高血壓的發(fā)生或加重），具體措施包括生活方式調(diào)整、戒煙、嚴格控制血壓和藥物治療。1腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑RAS抑制劑對延緩IgAN患者CKD進展的療效已被證實。然而，ARB治療雖能減緩腎功能下降并使蛋白尿降至1g/d以下，但患者仍難以避免腎衰竭；對于伴有腎功能損害和/或中度蛋白尿的IgAN患者，RAS抑制劑能減緩GFR下降；但對于蛋白尿輕微且腎功能正常的患者，可能無法獲益或需較長時間才能顯現(xiàn)療效。?該綜述匯總分析多項研究，得出三個關(guān)鍵結(jié)論：即使經(jīng)過長期強化的RAS抑制治療，至少三分之二患者的蛋白尿仍無法降至0.75g/d以下；?在接受充分RAS抑制治療后蛋白尿仍持續(xù)>0.75～1g/d的患者，其GFR年下降速度足以導致有生之年發(fā)生腎衰竭；?在要求對照組接受特定ARB藥物最大推薦劑量（而非僅限最大耐受劑量）的試驗中，患者的GFR年下降幅度低于由各研究中心主要研究者自行決定RAS抑制劑優(yōu)化方案的試驗。2內(nèi)皮素-1受體拮抗劑IgAN患者腎臟中內(nèi)皮素-1表達升高，其通過內(nèi)皮素A型受體（ETAR）介導腎內(nèi)血管收縮、炎癥反應(yīng)、纖維化及細胞增殖，因此內(nèi)皮素-1受體拮抗劑具有治療IgAN的潛力。PROTECT試驗證實，雙重阻斷內(nèi)皮素A/血管緊張素II受體的sparsentan較單用厄貝沙坦能更顯著降低IgAN患者蛋白尿（36周降幅49.8%vs15.1%）并延緩eGFR下降。選擇性ETAR拮抗劑atrasentan和SC0062的初步數(shù)據(jù)也顯示出良好的降蛋白尿效果（分別達38%和50%）及安全性。3鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑SGLT-2抑制劑可延緩糖尿病及非糖尿病腎病患者GFR的進行性下降。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY試驗納入了相當比例的IgAN合并CKD患者，且大多數(shù)受試者同時使用ACEI或ARB類藥物，結(jié)果顯示，在RAS抑制劑基礎(chǔ)上聯(lián)用SGLT-2抑制劑較單用RAS抑制劑能更顯著延緩eGFR的年下降速度。4鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRAs）目前尚未針對MRAs在IgAN中的腎功能保護作用開展專門研究。在CKD患者中的研究結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)治療和/或安慰劑相比，MRAs能顯著降低蛋白尿和白蛋白尿，但會導致eGFR早期輕微下降。另一項meta分析顯示，與對照組相比，非奈利酮延緩了GFR下降的進程?？偠灾?，優(yōu)化CKD管理策略可減緩腎功能下降速度，是IgAN治療的重要組成部分，但無法為IgAN患者提供足夠的腎臟保護以避免腎衰竭。表1IgAN患者CKD綜合治療方案的組成部分(二)針對免疫性損傷1阻斷致病性IgA生成?B細胞/漿細胞清除療法CD20靶向治療：利妥昔單抗（抗CD20單抗）在ANCA相關(guān)性血管炎和膜性腎病中療效顯著，但北美RCT顯示其對IgAN患者蛋白尿和eGFR無改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，盡管外周B細胞被清除，血清中半乳糖缺陷型IgA1（gd-IgA1）水平未下降，提示致病性IgA可能來源于CD20陰性漿細胞或特殊組織微環(huán)境（如黏膜淋巴組織）。??CD38靶向治療：抗CD38抗體（如?felzartamab、mezagitamab）在II期試驗中顯示出持久的蛋白尿減少和gd-IgA1水平下降。?扁桃體切除術(shù)：日本部分研究采用扁桃體切除以減少黏膜B細胞/漿細胞儲備，但國際指南（KDIGO）未推薦常規(guī)使用，因扁桃體在致病性IgA產(chǎn)生中的作用尚不明確。??B細胞/漿細胞調(diào)節(jié)療法?靶向回腸釋放的布地奈德（Nefecon）：Nefecon是一種回腸末端靶向釋放的布地奈德制劑，基于「腸-腎軸」理論設(shè)計。III期NEFIGARD試驗顯示，Nefecon治療9個月后，受試者蛋白尿降低50%，eGFR穩(wěn)定；停藥15個月后，尿蛋白水平反彈，但eGFR仍較安慰劑組高約5mL/min，提示可能需要周期性治療。不良反應(yīng)為輕度糖皮質(zhì)激素相關(guān)副作用（痤瘡、體重增加等），無嚴重感染或死亡風險增加。目前已被FDA和EMA批準用于原發(fā)性IgAN。??APRIL/BAFF抑制劑：靶向APRIL（如?sibeprenlimab、zigakibart）或APRIL+BAFF雙靶點（如?atacicept、telitacicept）的藥物在II期試驗中顯著降低蛋白尿和gd-IgA1水平，且安全性良好。ORIGIN試驗延伸階段顯示，atacicept組eGFR年下降率僅0.6mL/min/1.73m?。停藥后gd-IgA1快速反彈，提示需長期治療維持療效。??羥氯喹：中國RCT顯示羥氯喹可減少蛋白尿，但未證實eGFR保護作用，且療效尚未在非中國人群中驗證。??淋巴細胞增殖抑制療法嗎替麥考酚酯（MMF）：在中國人群中，大型RCT表明MMF聯(lián)合支持治療可降低復合終點風險，但需注意肺孢子菌肺炎風險（尤其是eGFR<60mL/min者），而在非中國人群進行的三項小型試驗未顯示獲益，因此KDIGO指南建議僅限中國患者使用，并推薦預防性抗肺孢子菌治療。??環(huán)磷酰胺聯(lián)合免疫抑制：英國一項試驗顯示，環(huán)磷酰胺+潑尼松+硫唑嘌呤方案顯著延緩腎功能惡化（5年腎衰竭率28%vs94%），但對照組未使用RAS抑制劑，血壓控制寬松（≤160/90mmHg）。STOP-IgAN試驗中，相同方案對eGFR30～60mL/min患者無效，且嚴重不良反應(yīng)翻倍。?2阻斷腎小球炎癥?全身性糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素通過調(diào)控細胞核內(nèi)多種靶基因和轉(zhuǎn)錄因子來調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，是IgAN最早采用的治療方法之一。綜合多項研究結(jié)果，認為在白種人中全身性糖皮質(zhì)激素治療獲益有限，而在亞洲人群中可能可以降低腎臟終點風險。此外，需警惕高劑量糖皮質(zhì)激素造成的感染等甚至感染相關(guān)死亡等嚴重不良后果。??補體系統(tǒng)靶向治療IgAN的補體激活主要依賴替代途徑（占主導）和凝集素途徑（約1/3患者）。目前針對補體系統(tǒng)的多項靶向藥物正在研發(fā)中：?iptacopan：一種小分子B因子抑制劑，可阻斷替代途徑C3轉(zhuǎn)化酶形成及C3放大環(huán)路。III期臨床試驗的中期結(jié)果顯示，iptacopan治療9個月后，患者蛋白尿較安慰劑組降低38%。??反義寡核苷酸RO7434656：可靶向作用于B因子，目前處于III期試驗中評估。?Narsoplimab：一種靶向凝集素途徑關(guān)鍵酶MASP2的全人源IgG4單抗，早期研究顯示可減少蛋白尿，但III期試驗中期分析未觀察到蛋白尿改善，試驗因此終止。??阻斷補體共同途徑（C3、C5和C5a）的藥物：C5反義寡核苷酸?cemdisiran、長效C5單抗?ravulizumab?和C5a受體拮抗劑?avacopan?的II期試驗均報告了尿蛋白的顯著降低。?3阻斷促纖維化信號釋放許多IgAN患者就診時已出現(xiàn)顯著腎功能喪失，首次腎活檢時常見不同程度的腎小球硬化和/或腎小管間質(zhì)纖維化。因此，除控制免疫性疾病和炎癥外，針對纖維化進展的治療也具有重要意義?；谂R床前數(shù)據(jù)，上述多種治療方法（包括RAS阻斷、內(nèi)皮素-A拮抗和補體抑制）都可能具有抗纖維化作用。針對關(guān)鍵纖維化介質(zhì)（如轉(zhuǎn)化生長因子β信號通路或血小板衍生生長因子）的新療法正在考慮進入臨床試驗，但難點在于缺少可靠的試驗終點和評估方法，新型成像技術(shù)可能有助于療效評估。楊蘭醫(yī)生的科普號