原創(chuàng) 2017-06-19 劉宇 婦產(chǎn)時間 在美國，每年新發(fā)宮頸癌患者約 13000 例，死亡近 4000 例，而致癌的罪魁禍首為人乳頭瘤病毒（HPV）。 目前發(fā)現(xiàn)的 HPV 類型超過 150 種，其中 13 種可致宮頸癌，最常見致癌分型為 HPV16、18。美國的數(shù)據(jù)顯示，由 16 和 18 型導致的宮頸癌占比 66%，而基因型 31、33、45、52 和 58 共占比 15%，另外對于對宮頸上皮內(nèi)瘤變 2+級病變，50%～60% 是由 HPV16 和 18 所致，25% 的病例源于 HPV31、33、45、52 和 58 感染，而 90% 的生殖器疣則主要由 HPV 6 和 11 引起。 因此，HPV 與多種生殖道癌相關(guān)，主要包括宮頸癌、陰道癌、外陰癌。某男：你看，就你們女人事多。 其實，HPV 已被證實可導致陰莖癌和肛門癌，同時與口咽癌和生殖器疣相關(guān)。美國的數(shù)據(jù)顯示，男性肛門生殖器或口咽癌平均新發(fā) 15793 人，其中有 10200 人（65%）與 HPV16 或 HPV18 相關(guān)。 現(xiàn)有研究顯示，HPV 疫苗可顯著降低生殖器疣的發(fā)病率并降低 HPV 母嬰傳播的發(fā)生率。自美國于 2006 年引入四價疫苗以來（2006 至 2010 年的數(shù)據(jù)），14 至 19 歲疫苗接種人群的 HPV 感染率下降了 56%。但目前的數(shù)據(jù)顯示，在美國，僅有 41.9% 的女性在適齡段接種了完整療程的疫苗，男性則更少，僅 28.1%，遠低于其他國家。因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）于近期發(fā)布了新的關(guān)于 HPV 疫苗接種的指南意見，以取代 2015 年 9 月發(fā)布的文件，下面我們將就這份最新的指南做如下分享。 1 HPV 疫苗現(xiàn)狀 FDA 目前批準的疫苗有三種規(guī)格，分別為二、四、九價，推薦接種年齡是 11～12 歲，高至 26 歲。對于 15 歲前已行第一針疫苗接種者，那么一共只需要接種 2 次，即第一針和 6～12 月后的第二針，但是如果兩針的接種時間間隔不足 5 個月，那么需要接種第三針；如若 15 歲以后才接種第一針，則共需接種 3 針，分別是第一針和距離第一針的 1～2 月和第 6 月，即 0、1～2、6 方案。 目前關(guān)于疫苗的免疫時長問題尚在研究中，但如若第二針或者第三針延遲接種，無需補充接種第一針。另外，HPV 不會誘發(fā)更早期的性行為或增加性傳播疾病的風險。 2 接種時機問題 美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）和 ACOG 建議 11～12 歲的兒童不分男女常規(guī)接種 HPV 疫苗。目前，二、四、九價的疫苗對于 9～26 歲女性的接種療效已被驗證，四價和九價疫苗也已證實對于 9～26 歲的男性具有保護作用。最近二價疫苗已經(jīng)退出美國市場，而九價疫苗也將取代四價疫苗。 研究顯示對于 9～14 歲間隔 6 個月接種兩針疫苗的人群而言，其體內(nèi)病毒抗體的滴度與 15～26 歲接種三針者無異。因此，對于 15 歲前接種疫苗者，一共接種兩針即可，但需要主要的是間隔 6 個月才可保證抗體滴度和免疫時長，若間隔小于 5 個月需要接種第三針。 美國的數(shù)據(jù)顯示，9 年級的學生群體中三分之一已有性生活，而 12 年級的群體中高達三分之二，因此早期接種可以在接觸和感染 HPV 前實現(xiàn)免疫，從而更好地發(fā)揮保護作用。 但不論是否已經(jīng)有性生活或是否既往感染過 HPV，指南指出，均推薦接種 HPV 疫苗，因為既往感染者感染所有 9 種 HPV 病毒的可能性是極低的。另外，接種前不推薦檢測 HPV DNA，因為即使檢測結(jié)果陽性也一樣推薦行 HPV 疫苗接種。 3 關(guān)于九價疫苗那些事兒 此價疫苗于 2014 年 12 月經(jīng) FDA 批準使用。一項納入 14000 名 16～26 歲女性的 III 期臨床試驗對比了四價和九價疫苗的療效，結(jié)果顯示九價疫苗可以更好地保護女性免于 HPV 31、33、45、52、58 相關(guān)的宮頸上皮內(nèi)瘤變 2+、外陰上皮內(nèi)瘤變 2/3 和陰道上皮內(nèi)瘤變 2/3 等病變，且針對 HPV 6、11、16、18 型抗體的滴度不減。疫苗類型及療效如下表所示。 表 1 疫苗類型及療效 既往已經(jīng)完成二價或四價的三針注射療程者不常規(guī)推薦接種補充九價疫苗，若女性患者既往接種的疫苗類型不詳或者醫(yī)院沒有既往同型的疫苗，則用現(xiàn)有類型的疫苗繼續(xù)完成接種即可，而對于男性，建議使用四價或九價疫苗完成接種療程。 4 安全性：目前無嚴重副作用 三種疫苗的安全性均已得到驗證，疫苗不良事件報告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，自 2006 以來已有 6000 萬針疫苗被接種，目前尚無證據(jù)顯示嚴重副作用與疫苗相關(guān)。四價和九價疫苗的安全性相當，但后者發(fā)生局部水腫和紅斑的幾率高于四價，且發(fā)生以上副反應(yīng)的幾率隨著接種九價疫苗次數(shù)的增加而增加。 因此，接種疫苗后醫(yī)師需告知患者局部有以上反應(yīng)是正常的，無需焦慮。既往接種四價疫苗后繼續(xù)接種九價疫苗也是安全的，但既往對于 HPV 疫苗成分或劑量出現(xiàn)致命性過敏者不應(yīng)行接種，因此醫(yī)師接種前應(yīng)注意詢問有無嚴重過敏病史或中到重度發(fā)熱疾病。 四價 HPV 疫苗獲批上市，究竟中國人接種安全性如何？ 5 特殊人群的接種策略 雖然孕期不推薦接種 HPV 疫苗但接種前也無需常規(guī)篩查是否妊娠，于接種疫苗后妊娠者可在完成妊娠后補充后續(xù)接種針數(shù)。 由于 HPV 是滅活疫苗，因此哺乳期也可接種，對于產(chǎn)婦和嬰兒無不良影響。HIV 感染或器官移植并非接種 HPV 疫苗的禁忌證，但為保證一定的免疫反應(yīng)強度，建議對于這類人群行三針免疫。 目前在美國，HPV 疫苗不被批準用于 26 歲以上的女性，當然具體情況需要具體對待，因為并非所有 26 歲以上的女性都已有性生活。 美國疾控中心的數(shù)據(jù)顯示，對于適齡者（＜12 歲）若疫苗接種率高達 80%，那么這類人群中罹患宮頸癌的人數(shù)將減少 53000 例，而如果每年的疫苗接種率無增長，將額外有 4400 名女性罹患宮頸癌。因此，指南反復(fù)強調(diào)醫(yī)師應(yīng)科普 HPV 疫苗知識并積極提供相關(guān)咨詢，排解為人父母者的顧慮從而把握青少年的最佳疫苗接種時機。 6 最后插播一波簡訊 1. 婦產(chǎn)科醫(yī)師及醫(yī)護人員應(yīng)積極向兒童父母及患者普及 HPV 疫苗的益處及其安全性，醫(yī)師的推薦對于父母的決策有重要影響； 2. 婦產(chǎn)科醫(yī)師在接診 13～26 歲的青少年女孩和年輕女性時需追趕接種 HPV 疫苗； 3. 兒童父母在咨詢兒童（不論男女）HPV 疫苗接種問題時，醫(yī)生應(yīng)積極予以知識教育和指導； 4. 婦產(chǎn)科醫(yī)師可以利用體檢時機向為人父母者提供關(guān)于 HPV 疫苗接種的知識，并鼓勵他們在兒童適齡期間（11～12 歲）行疫苗接種； 5. 美國 CDC 以及 ACOG 建議不論男女，9～26 歲常規(guī)接種 HPV 疫苗； 6. 不論男女，接種疫苗的最佳年齡是 11～12 歲，但 26 歲內(nèi)也可以； 7. 對于 15 歲前已行第一針疫苗接種者，一共只需要接種 2 次，即第一針和 6～12 月后的第二針，但是如果兩針的接種時間間隔不足 5 個月，那么需要接種第三針；如若 15 歲以后接種第一針，則共需接種 3 針，分別是第一針和距離第一針的 1～2 月和 6 月，即 0，1～2，6 方案； 8. 接種疫苗前不推薦檢測 HPV DNA 含量，因為即使 DNA 陽性依舊推薦接種 HPV 疫苗； 9. 對于既往宮頸涂片有異常或有過生殖道疣病史者，仍推薦接種； 10. 接種前應(yīng)注意詢問患者有無嚴重過敏病史，中到重度發(fā)熱性疾病者需病情改善后再接種； 11. 孕期不推薦接種疫苗但接種前也無需常規(guī)篩查是否妊娠，于接種疫苗后妊娠者需要在產(chǎn)后補充后續(xù)接種針數(shù)； 12. 既往未行疫苗接種的不足 26 歲的哺乳期女性，也可/應(yīng)行疫苗接種； 13. 應(yīng)告知疫苗接種者，接種后局部不適癥狀是無需擔心的，考慮青少年人群接種后暈厥風險增加，這類人群接種疫苗后需觀察至少 15 分鐘。 不說了，快上車，帶你們?nèi)ゴ蜥槨?

首先要說明的是，此處的疝氣是指普通人所稱的“疝氣”，也說是俗稱的“小腸氣”、“走腸”等，這里特指腹股溝疝。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，疝的微創(chuàng)手術(shù)得以廣泛開展，但關(guān)于“疝氣”“微創(chuàng)”治療，很多病人在選擇的時候會提出一些問題，今天梳理下作一解答。什么是疝氣的微創(chuàng)手術(shù)？首先說明下，疝氣是什么，為了方便理解，打個比方，就象一個杯子，里面放個袋子，外面放個袋子，這個杯子整體就類似人身體的肌肉組織，里面的袋子就類似于人體的腹膜，外面的就類似于人體的皮膚，當杯子上有了一個洞，就類似于人體肌肉有了缺損，當杯子里裝了東西，就可能通過這個洞突出來，但因為有腹膜和皮膚，所以可以看到局部有個包鼓出來。正常的無張力修補是直接從突出來的包包上皮膚做切口修補，而微創(chuàng)手術(shù)則是從腹壁上面做小切口，通過腹腔鏡把補片放到缺損的地方進行修補，手術(shù)更加精確。微創(chuàng)手術(shù)常規(guī)開展的有兩種手術(shù)方式：一是經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)，也就是所謂的TAPP，就是先進入腹腔，從里面打開腹膜，然后放置補片，再縫合關(guān)閉腹膜。二是完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)，也就是所謂的TEP，就是到達腹膜，不打開腹膜，不進入腹腔，沿著正確的層面到達疝氣的地方，把突出來的腹膜拉回來，放入補片，補片放置在腹膜和腹壁之間。引用剛才的杯子比喻，補片就放置在杯子和里面的袋子之間。那么，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是不是微創(chuàng)手術(shù)呢？其實，腹腔鏡腹股溝疝修補手術(shù)，在腹股溝部位的解剖范圍并不小，它解剖了超過整個恥骨肌孔，以利于補片能夠覆蓋腹股溝區(qū)可能出現(xiàn)疝的所有部位，用上海瑞金醫(yī)院李健文教授的話，用腹腔鏡的器械，進行腹股溝疝的修補，顯示了自己的優(yōu)點，而且病人確實恢復(fù)也更好一點。腹腔鏡疝修補手術(shù)到底有什么優(yōu)點呢？總結(jié)起來有以下幾點：1、對于復(fù)發(fā)疝有強大的優(yōu)勢，因為大多數(shù)疝修補手術(shù)都是從腹股溝突出部位進行修補的傳統(tǒng)手術(shù)，一旦復(fù)發(fā)，再次從原來部位手術(shù)就比較困難，解剖層次欠清，易于損傷精索、神經(jīng)等，而且再復(fù)發(fā)率較高，而微創(chuàng)手術(shù)則避開了原來途徑，從里面進行修補，手術(shù)就變得簡單，而且可靠。2、對雙側(cè)疝的優(yōu)勢不言而喻，打三個孔可以一并修復(fù)雙側(cè)的疝。3、易于發(fā)現(xiàn)隱匿疝，有時在施行一側(cè)疝手術(shù)，會發(fā)現(xiàn)另外一側(cè)也合并有疝，只不過疝并不大，臨床上不明顯，如果做普通手術(shù)，術(shù)后不久另外一側(cè)就出現(xiàn)疝，微創(chuàng)術(shù)中能夠發(fā)現(xiàn)并可以一并處理。腹股溝常見的疝有斜疝、直疝、股疝，少見的有閉孔疝和恥骨上疝，有時病人表面看只是一種疝，但其實術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并有一種或幾種，手術(shù)可以一并修補。4、更低的復(fù)發(fā)率，因為微創(chuàng)手術(shù)覆蓋了整個恥骨肌孔，遮蓋了上述幾種疝的突出通道，如果修補確切，所以從理論上，復(fù)發(fā)率應(yīng)該極低的。5、病人恢復(fù)更快，局部舒適感更好。普通手術(shù)，從突出部位做切口，對腹壁和精索的創(chuàng)傷較大，有時還可能損傷局部神經(jīng)，而微創(chuàng)手術(shù)，由于局部沒有切口，局部麻木、墜脹感更輕，所以恢復(fù)更快。6、比較美觀，特別適用于愛美人士。雙側(cè)疝的患者尤為顯著。7、由于切口遠離腹股溝區(qū)，而且手術(shù)操作在腹膜前，腹膜有強大的吸收功能，少量的積液可以通過腹膜吸收。所以，并發(fā)感染的機會極低。那么，腹腔鏡疝修補手術(shù)有沒有什么不足的地方呢？第一，它的費用比較高，微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)費用明顯高于普通手術(shù)，而且，需要全麻，所以麻醉費用也比較高，所以整體費用明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)。第二，微創(chuàng)的技術(shù)要求高，學習曲線比較長，剛開始開展，可能復(fù)發(fā)率要高于普通手術(shù)，而且并發(fā)癥相對較高。所以選擇熟練的疝?？漆t(yī)生手術(shù)確實有必要?！梆逇馕?chuàng)手術(shù)”有沒有適應(yīng)癥和禁忌癥呢？其實絕大多的病人可以同時選擇普通和腹腔鏡手術(shù)的，我認為主要從以下幾點判斷：1、患者的經(jīng)濟狀況。2、患者的美觀需求。3、雙側(cè)、復(fù)發(fā)、合并疝首選腹腔鏡手術(shù)。4、患者對恢復(fù)的要求，是不是要求更快更好？5、疝囊的大小和病程，如果疝囊很大，病程又很長，手術(shù)中剝離疝囊困難，可以選擇普通手術(shù)。6、以往做過腹腔、前列腺、膀胱手術(shù)，以選擇普通手術(shù)為好。7、因為腹腔鏡手術(shù)需要全麻，所以對于高齡體質(zhì)欠妥或合并有心肺器質(zhì)性疾病的患者，難以耐受全麻和氣腹，則禁忌施行微創(chuàng)手術(shù)。對于仍然拿不定主意的患者，可以到醫(yī)院咨詢專科醫(yī)生。微創(chuàng)手術(shù)后的積液如何處理？微創(chuàng)手術(shù)和普通手術(shù)一樣，部分病人術(shù)后可能出現(xiàn)積液，特別是疝囊比較大或直疝的患者發(fā)生率稍高一些，可以表現(xiàn)為局部有個包塊，小的積液可以不做處理，一段時間可以自行消失，如果不能吸收消失或積液比較大，可以通過局部抽吸治愈?；颊呶鹦杈o張。本文系沙德勝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肥胖已經(jīng)成為全世界面臨的重大健康問題，孕期肥胖不僅使得妊娠并發(fā)疾病幾率增加，同時還會造成胎兒出生缺陷。 任何胎兒畸形率風險隨BMI指數(shù)增加而增加 根據(jù)WHO對體質(zhì)指數(shù)（BMI）的規(guī)定，BMI指數(shù)小于18.5為過輕，介于18.5到25之間則為體重正常，25至30之間則屬超重，30到35為便稱為肥胖Ⅰ級，35到40之間為肥胖Ⅱ級，高于40為肥胖Ⅲ級。 來自瑞士斯德哥爾摩的專家學者們對2001年至2014年間瑞典出生的嬰兒進行了一項隊列研究并將文章發(fā)表在2017年5月的BMJ上。結(jié)果顯示：與正常體重媽媽相比，肥胖媽媽生出的孩子畸形率大大增加，BMI指數(shù)與重大先天性畸形的風險呈正相關(guān)。 其中，肥胖Ⅲ級媽媽生出重大先天性缺陷后代幾率高達4.7%，而在所有統(tǒng)計的先天性缺陷的孩子中，男性是女性的兩倍。 先天性心臟缺陷是最常見的胎兒畸形 結(jié)合一項meta分析指出，先天性心臟缺陷的發(fā)生率最高，與超重后的BMI指數(shù)增加有關(guān)。與體重正常媽媽后代相比，肥胖Ⅲ級媽媽后代出現(xiàn)先天性神經(jīng)管畸形的風險幾乎翻了一倍，這提示我們，BMI指數(shù)過高可能會影響胎兒重要器官的發(fā)育，在產(chǎn)前診斷中應(yīng)告知肥胖人群出現(xiàn)胎兒畸形的風險，并對其孕期進行更有效的監(jiān)測。 盡管先天性缺陷可能與胎兒本身染色體有關(guān)，除去研究中出現(xiàn)的自發(fā)性流產(chǎn)，綜合母親生育年齡、社會經(jīng)濟狀況、生活習慣和后代性別等因素后，媽媽超重或肥胖后代出現(xiàn)先天性缺陷仍舊處于高風險狀態(tài)。 孕婦肥胖危害有多大？ 孕婦肥胖最常見的并發(fā)癥為糖尿病和糖耐量異常。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間長期的高血糖將誘導氧化應(yīng)激反應(yīng)，并增加自由基的生成，這些可具有致畸作用。排除糖尿病妊娠后，與肥胖相關(guān)的代謝紊亂，如胰島素抵抗、高脂血癥等，都有可能影響血管功能障礙和胎盤的代謝異常，不利于胎兒的器官發(fā)育。 產(chǎn)前診斷是對胎兒畸形有效的監(jiān)測 超聲監(jiān)測是產(chǎn)前對胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)、生長發(fā)育觀察和檢測的不可缺少的影像學檢查手段。 妊娠11～14周可通過測NT值檢查嚴重的結(jié)構(gòu)畸形。妊娠18～24周是胎兒畸形的篩查與診斷的最重要時期，妊娠28～32周將進行第二次篩查，以補充所遺漏的問題。 妊娠16～21周，一些胎兒遺傳性疾病風險增加或超聲檢測發(fā)現(xiàn)異常的孕婦也可選擇CVS檢測或羊膜穿刺術(shù)染色體核型分析，以便明確診斷。 通過健康生活模式建立來改善不良結(jié)局 盡管可以通過產(chǎn)前診斷對胎兒情況進行有效檢測，但孕婦肥胖所造成的負面影響仍是不可避免的。TheLancet報道的兩項隨機對照實驗，雖然對肥胖孕婦從妊娠中期開始介入控制體重和血糖，但遺憾的是均沒有顯著效果。 因此，越來越多的研究成果將注意力放到女性的健康生活方式上，強調(diào)有懷孕計劃的女性，應(yīng)將健康生活模式的建立貫徹孕前、孕中和孕后，根據(jù)不同種族量身定制產(chǎn)前指導手冊，進行健康生活方式的教育，并在此基礎(chǔ)上進行適當?shù)娘嬍晨刂坪瓦\動。這樣，方能有效減少肥胖對孕婦和胎兒造成的不良影響。 一點題外話 作為一個婦產(chǎn)科醫(yī)生，肩負著祖國優(yōu)生優(yōu)育的重任，對于那些需要控制體重的孕婦，估計苦口婆心你又需要多說一點了。