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解決三大難題 再造FTM女轉男患者完美陰莖解決三大難題再造完美FTM陰莖張盈帆程辰程開祥劉蔡鉞周怡雯麻蓀香劉陽上海九院整復外科泌尿生殖整形專業(yè)組???對于女轉男跨性別人群轉性手術的核心就是陰莖再造術。目前全世界范圍內最為流行的術式就是中國專家在上世紀80年代發(fā)明的以前臂皮瓣管卷管（tube-in-tube）的方式再造尿道和陰莖體，再通過游離移植吻合血管的方式轉移至會陰部的經典術式。由于男性尿道和女性尿道天然長度的差異，陰莖再造術中最大的挑戰(zhàn)就是重建會陰段和陰莖段的長段尿道，再造手術后70%以上的并發(fā)癥都來源于尿道并發(fā)癥，如尿瘺及尿道狹窄。尿道并發(fā)癥本質上來源于兩個問題，首先以管卷管皮瓣法造尿道，其尿道再造材料來源于皮膚組織，與天然尿道黏膜相比，皮膚上皮層薄而真皮層厚，由此產生的瘢痕相對較重，而愈合不良和瘢痕就是尿道狹窄容易發(fā)生的根本原因。其次，管卷管方式使皮瓣縫合口處張力增加，再加上卷管縫合的張力均會影響尿道吻合處的血液循環(huán)，血運不佳就會愈合不良，尿瘺也就必然出現(xiàn)，上述兩個問題還會互為影響疊加，均會導致尿道并發(fā)癥發(fā)生率高發(fā)，文獻報道從20-70%不等，甚至很多再造陰莖10年以后還會出現(xiàn)尿道狹窄及尿瘺等并發(fā)癥，因此尿道再造問題是陰莖再造的最大難題和挑戰(zhàn)。我們九院整復外科泌尿生殖性別整形團隊經過多年的努力探索，終于完美解決了尿道再造這個難題。我們以患者自身切除本來要廢棄的陰道粘膜預制來再造全長尿道，使尿道并發(fā)癥率顯著降低，近2年降到10%以下，而且術后配合尿道支架的使用，可以完全避免尿道術后最棘手的并發(fā)癥尿道狹窄的發(fā)生，使我們的再造尿道達到世界領先水平。同時由于不需要再使用皮瓣卷曲縫合再造尿道，節(jié)省了至少3.5cm寬的皮瓣供區(qū)損失，減少了供區(qū)的瘢痕，而且避免了再造陰莖皮瓣包裹尿道皮瓣造成的陰莖外形臃腫，將原先的“管卷管”方式直接變成“卷單管”方式，不論從功能上還是外形上都獲得了理想的效果。?一期手術子宮附件陰道切除，本身廢棄的陰道粘膜卷管成尿道預制于大腿廢棄的陰道粘膜卷管成尿道預制于大腿外側，二期帶尿道的皮瓣轉移行陰莖再造其次，如何使再造陰莖的外形更加逼真、更加像真的陰莖是整形醫(yī)生面臨的第二大挑戰(zhàn)。而陰莖外形的核心特點在于陰莖體和陰莖龜頭從形狀到顏色都呈現(xiàn)顯著區(qū)分的不同特征，因此再造出逼真的龜頭結構成為解決這個問題的關鍵。同樣我們團隊經過長期仔細的研究和探索，成功的解決了這個難題，不僅再造出顏色生動的龜頭，而且還呈現(xiàn)出了近段膨大和冠狀溝略凹陷的亞單位細節(jié)，成為迄今為止世界上再造外形最好最逼真的陰莖和龜頭，該項技術也達到世界領先水平。二期陰莖再造術術中即刻????????術后3個月再造陰莖外觀除了尿道和外形外，所有患者最關心的問題就是再造陰莖的功能如何，即能否自如完成性生活的需要。患者自身的肋軟骨是以前應用最多的再造陰莖的支撐體材料，切取肋軟骨會增加供區(qū)損傷，而且肋軟骨本身略彎曲特點、長度不足以及容易折斷這些缺點都極大限制了肋軟骨支撐材料的選擇。20多年前可彎曲的銀絲硅膠棒材料也曾短暫的進入到市場作為陰莖支撐體的選擇，但由于需要使用時硬度不足、不用時又過硬的缺點，最終也銷聲匿跡。目前在國外主流的支撐體材料都是選用可膨脹的三件套陰莖假體作為支撐，可以在需要使用時手動控制使假體變硬從而使陰莖勃起以完成性交。但由于該類假體本身是為正常男性ED（勃起功能障礙）患者所設計生產，有兩根支撐體且根部呈尖端（在男性應用是將假體插入到陰莖海綿體腳中使用），因此如果用在再造陰莖中就不那么合適，會顯著增加假體外漏的并發(fā)癥風險。針對這一難題，我們國內上海的依紅公司也是國內唯一的三件套陰莖假體的生產制造商，針對再造陰莖的生理特點，改良了再造假體的生產工藝，特異定制了適合再造陰莖的可膨脹三件套陰莖假體，將兩根支撐體改為一根，同時在支撐體底端設計了擴大的底座，方便假體在恥骨聯(lián)合處的植入和固定，有了依紅公司定制生產的假體神器植入，我們也就完美解決了再造陰莖的可控性自主勃起功能，獲得了患者極大的認可和肯定。????????????????????進口可膨脹三件套假體ED患者適用???上海依紅公司可膨脹三件套假體ED患者適用????經改良三件套單支撐體假體特異適用于再造陰莖????假體充水勃起術中???耳甲腔軟骨切取放置于假體頭端防止外漏值得注意的是，由于使用了人工材料的陰莖假體，同時在性交過程中陰莖遠端不可避免的會承受假體傳導過來的張力，因此為避免潛在的假體穿出外漏風險，我們進行了兩大改進，第一，選用大腿股前外側皮瓣而不是傳統(tǒng)的前臂皮瓣來再造陰莖，因為股前外側皮瓣切取時可以攜帶其下方的闊筋膜，術中以堅韌的闊筋膜來包裹假體，相當于替代正常陰莖的白膜組織，增加假體的保護，相比之下，前臂皮瓣攜帶的深筋膜其強度與闊筋膜相比相差甚遠；其次，切取一塊直徑在1.5cm大小的耳甲腔軟骨放置在假體遠端，以特異增加對皮瓣局部的保護，防止假體外漏，這種方法也是我們團隊的全球首創(chuàng)。?最后總結一下我們的技術創(chuàng)新以及我們全部手術的整體流程。第一期手術：乳腺切除、乳頭乳房整形+子宮、卵巢及陰道切除（婦科醫(yī)生協(xié)助）+廢棄陰道粘膜在大腿處預制尿道+陰唇修整，第一次手術住院2-3周。第二期手術：在第一期手術后半年左右時進行，預制尿道的股前外側皮瓣轉移陰莖再造+陰唇脂肪移植陰囊再造，住院2-3周，出院后1周外院安放尿道支架，住院2天。第三期手術；在第二期手術后半年，會陰部尿道會師吻接+陰莖假體植入，?住院2周。整個三期手術全部完成正常需要一年半的時間，三次手術費用總計在25萬左右，前兩次手術后，患者保持蹲位小便，在第三次手術全部結束后，患者可以站立排尿，并能完成自主手動控制的勃起功能，標志著再造陰莖完美成功。Ying-FanZhang,Cai-YueLiu?1,Chuang-YuQu?2,Li-XuanLu?1,An-TangLiu?1,LieZhu?1,HuiWang?1,Zi-HaoLin?1,Yao-ZhongZhao?1,Xiao-HaiZhu?3,Hua-Jiang.Isvaginalmucosalgrafttheexcellentsubstitutematerialforurethralreconstructioninfemale-to-maletranssexuals?WorldJUrol.2015Dec;33(12):2115-23.??2、ChenCHENG1,#,CaiyueLIU1,#,SunxiangMA1,XiaohaiZHU2,KaixiangCHENG1,YangLIU1,,YingfanZHANG1,PrefabricatedAnterolateralThighFlapsforPhalloplastyinFemale-to-MaleTranssexuals.ChineseJournalofPlasticandReconstructiveSurgery.2021Vol.3(1).11-16.張盈帆醫(yī)生的科普號