起源于子宮內(nèi)膜腺體的惡性腫瘤，又稱子宮體癌，絕大多數(shù)為腺癌。為女性生殖器三大惡性腫瘤之一，在我國(guó)子宮內(nèi)膜癌遠(yuǎn)低于子宮頸癌，但在一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家，本病高于子宮頸癌，位于婦科惡性腫瘤的首位。高發(fā)年齡為58~61歲，約占女性癌癥總數(shù)的7%，占生殖道惡性腫瘤20%~30%，近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，與宮頸癌比較，已趨于接近甚至超過(guò)。與長(zhǎng)期持續(xù)的雌激素刺激 ，肥胖，高血壓，糖尿病，不孕或不育及絕經(jīng)等體質(zhì)因素及遺傳因素有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌早期癥狀有哪些？ 1.癥狀 極早期無(wú)明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液，疼痛等。 (1)陰道流血：主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量一般不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)紊亂。 (2)陰道排液：多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液，惡臭。因陰道排液異常就診者約占25%。 (3)下腹疼痛及其他：若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛，晚期浸潤(rùn)周圍組織或壓迫神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出現(xiàn)貧血、消瘦及惡病質(zhì)等相應(yīng)癥狀。 2.體征 早期子宮內(nèi)膜癌婦科檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時(shí)可有明顯觸痛，宮頸管內(nèi)偶有癌組織脫出，觸之易出血。癌灶浸潤(rùn)周圍組織時(shí)，子宮固定或在宮旁捫及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀物。 根據(jù)以上癥狀，再進(jìn)行輔助檢查，是否為子宮內(nèi)膜癌多可確診。因此婦女應(yīng)隨時(shí)注意自己月經(jīng)的變化，注意陰道分泌物的性狀;一旦出現(xiàn)癥狀，及早到醫(yī)院檢查。治療 治療的主要方法有手術(shù)(包括手術(shù)分期)、放射治療(腔內(nèi)，腔外放射)、化學(xué)抗癌藥物及激素治療。子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)多為早期病變局限于子宮體，可用全子宮切除和雙附件切除術(shù)，因而以往均認(rèn)為其5年存活率高，是相對(duì)“好”的癌腫，但若仔細(xì)地對(duì)內(nèi)膜癌患者存活資料行全面評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)即使病變局限于子宮的患者其治療的結(jié)局常有較大的差異。20世紀(jì)90年代由于手術(shù)病理分期的實(shí)施，準(zhǔn)確分期，術(shù)后治療選擇更為合適。1996～1998年對(duì)7496例子宮內(nèi)膜癌5年總生存率為77.6%，較以往(20世紀(jì)60～80年代)63%～69%有顯著提高。手術(shù)病理分期Ⅰ期5年生存率已為88%，而臨床Ⅰ期為76%。目前總的治療原則是早期以手術(shù)治療為主，按分期及高危因素選擇最適宜的輔助治療(或僅手術(shù)治療即可)。晚期患者則以綜合治療為主，根據(jù)病變部位及全身狀況(年齡，有無(wú)內(nèi)科合并癥等)選擇手術(shù)縮瘤、術(shù)后再輔以放射、化療，或以放射治療為主輔以化療及激素治療。近10年來(lái)，隨著臨床研究的進(jìn)展，手術(shù)(術(shù)式)選擇、術(shù)后放射治療的選擇等均進(jìn)一步規(guī)范。 1.手術(shù)治療 (1)手術(shù)目的及術(shù)式選擇：手術(shù)目的有兩方面，一是進(jìn)行手術(shù)-病理分期(surgical pathologic staging)，探查確定病變的真實(shí)范圍及確定預(yù)后相關(guān)的重要因素，其二是切除癌變子宮及其他有可能存在轉(zhuǎn)移病灶(包括附件，腹膜后淋巴結(jié)等)。子宮內(nèi)膜癌臨床分期的不準(zhǔn)確性是選擇適宜治療的障礙，也是過(guò)去多年來(lái)導(dǎo)致過(guò)治或治療不足的主要原因。大宗系統(tǒng)的對(duì)臨床Ⅰ，Ⅱ期內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期研究資料已表明臨床早期內(nèi)膜癌存在較高的盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前瞻性手術(shù)分期的研究表明淋巴轉(zhuǎn)移率隨肌層浸潤(rùn)深度，組織分化程度和宮頸或峽部受累而增高。癌瘤的分級(jí)、肌層受浸的深度和預(yù)后有顯著的相關(guān)性。臨床分期對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層的浸潤(rùn)深度、腹腔內(nèi)播散、附件轉(zhuǎn)移、腹腔細(xì)胞學(xué)檢查等均不可能作出評(píng)估。在癌腫組織學(xué)分級(jí)上，子宮切除后的標(biāo)本與診刮標(biāo)本有高達(dá)20%～26%誤差，宮頸管活檢的假陽(yáng)性率可為30%～34%(Sevin，1996;曲玉清，2002)。大量臨床研究已表明臨床I期內(nèi)膜癌中有25%已有子宮外的病變存在。臨床Ⅰ期分期總誤差為12%～22%(表10)，而Ⅱ期可高達(dá)60%～75%(彭芝蘭等，1997;Diasia，2002)，即臨床Ⅱ期患者中有60%～75%實(shí)際為Ⅰ期或Ⅲ期病變。子宮內(nèi)膜癌中約75%的患者臨床分期為Ⅰ期，因此首選手術(shù)進(jìn)行分期，了解癌變真實(shí)的播散范圍，確定有無(wú)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者術(shù)后輔助治療的選擇具有重要意義。手術(shù)病理分期所積累的病理資料，亦有助于對(duì)癌瘤生物學(xué)行為的研究，有助于發(fā)現(xiàn)宮外病變，增加處理依據(jù)，在同一期別上比較治療效果。 近年來(lái)大量病例分析臨床Ⅰ期與手術(shù)病理分期誤差率為25%(Disaia，2002)。 (2)術(shù)式選擇依據(jù)： ①術(shù)前臨床分期包括婦科檢查、分段診刮病理檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查及其他輔助檢查。 ②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：包括腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、可疑病變部位活檢及冰凍切片(frozen section)檢查、剖視子宮肉眼檢查癌灶大小、部位、肌層浸潤(rùn)深度、宮頸管有無(wú)受累及冰凍切片檢查結(jié)果。 ③患者年齡，全身健康狀況及有無(wú)內(nèi)科合并癥，綜合考慮決定手術(shù)范圍。 (3)各期手術(shù)治療： ①臨床Ⅰ期：臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療：適宜的手術(shù)方式為經(jīng)腹筋膜外子宮全切、雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)(extrafacial hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy，TAH/BSO)及選擇性的盆腔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)(selected pelvic andparaaortic lymphadenectomy or sampling)。 有關(guān)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)或腹膜后淋巴結(jié)取樣術(shù)的問(wèn)題，按1988年FIGO手術(shù)病理分期要求，若患者全身情況許可(無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、心血管疾患、過(guò)度肥胖及高齡等因素)應(yīng)爭(zhēng)取做腹膜后淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)，因臨床Ⅰ期中多數(shù)腹膜后轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移(即鏡下轉(zhuǎn)移)，以淋巴切除術(shù)為佳。鑒于低危組ⅠA、B G1患者淋巴轉(zhuǎn)移率低(盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率50%肌層受累者。 肉眼(大體)疑有盆腔淋巴結(jié)、附件、腹主動(dòng)脈旁可疑轉(zhuǎn)移者。 癌腫累及宮腔50%以上或血清CAl25值有顯著升高者。切除或取樣腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有困難者，又有術(shù)后盆腔放射治療禁忌者應(yīng)作盆腔淋巴結(jié)切除。 腹膜后淋巴結(jié)切除的范圍： 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：切開(kāi)盆壁腹腔進(jìn)入腹膜后間隙，對(duì)于沿血管增大的任何淋巴結(jié)均應(yīng)切除、并作組織學(xué)檢查;若無(wú)增大的淋巴結(jié)則應(yīng)從髂總動(dòng)脈下段，髂外內(nèi)動(dòng)脈至腹股溝整塊組織切除，清除閉孔神經(jīng)上方在閉孔窩中的全部組織，術(shù)后應(yīng)于雙側(cè)閉孔窩處放置負(fù)壓引流以免發(fā)生淋巴囊腫。 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣范圍：上界應(yīng)在十二指腸第2、3部跨腹膜后大血管處，下界為腹主動(dòng)脈分支處，包括右側(cè)，前，左側(cè)，骶前組，共15～20個(gè)淋巴結(jié)。原則上應(yīng)作系統(tǒng)切除或多區(qū)取樣，若有明顯增大可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可選擇性切除(sampling)送檢，若切除或取樣困難可作細(xì)針穿刺活檢(FNA)明確有癌瘤轉(zhuǎn)移的診斷即可。 腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行分期及在腹腔鏡協(xié)助下經(jīng)陰道子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)(laparoscopic staging and conjunction with laparoscopic-assistand vaginal hysterectomy and adnexetomy)選擇性地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期低危患者之治療近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道，有分期可靠、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者應(yīng)有熟練之手術(shù)技巧，必要時(shí)應(yīng)能及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)(Malur，2001;FIG0，2001，2003)。 鑒于子宮內(nèi)膜漿液性乳突狀癌(UPSC)惡性程度高、早期淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，其臨床Ⅰ期手術(shù)范圍應(yīng)與卵巢癌相同。除分期探查、切除子宮及雙附件以及腹膜后淋巴結(jié)外，亦應(yīng)切除大網(wǎng)膜及闌尾(FIGO 2001，2003)。 ②臨床Ⅱ期：由于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌變已累及子宮頸，可直接或經(jīng)淋巴蔓延，播散途徑與子宮頸癌相同。多選用經(jīng)腹廣泛性子宮及雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣(radical hysterectomy，bilateral sappingo-oophorectomy，pelvic and para aortic lymphyadenctomy)。術(shù)式多選用Wertheim式。盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查對(duì)可疑病變部位取樣作冰凍切片檢查，術(shù)中剖視切除之子宮、附件，經(jīng)手術(shù)及病理檢查確定有無(wú)子宮外的病變存在;癌組織可送作雌、孕激素受體檢測(cè)等為術(shù)后選用輔助治療的依據(jù)。對(duì)高齡、過(guò)度肥胖、有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥Ⅱ期患者，或?qū)m頸癌腫過(guò)大者，可采用放射與手術(shù)聯(lián)合治療。可先放射治療后再作筋膜外子宮全切除術(shù)及雙附件切除及淋巴結(jié)取樣，有縮小手術(shù)范圍、減少術(shù)中危險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。此類先放射后手術(shù)患者應(yīng)按1971年臨床分期。鑒于臨床Ⅱ期(分段診刮行分期)誤差大，部分學(xué)者已提出以筋膜外子宮全切除及雙附件切除及淋巴切除術(shù)為好，術(shù)后若確診為Ⅱ期可補(bǔ)充放療(Disia，2002)。 ③臨床Ⅲ期及Ⅳ期：屬晚期癌，治療應(yīng)為綜合治療，首選手術(shù)的目的是明確分期及縮瘤，盡可能切除肉眼可見(jiàn)的癌瘤，要求達(dá)到鏡下水平。晚期子宮內(nèi)膜癌的診斷常是在手術(shù)探查時(shí)確定，若能完成手術(shù)治療做到盡可能縮瘤，可為術(shù)后選用其他輔助治療創(chuàng)造條件提高療效。與卵巢癌相比，子宮內(nèi)膜癌對(duì)化學(xué)抗癌藥物不夠敏感，故手術(shù)縮瘤對(duì)患者來(lái)說(shuō)是更為重要。術(shù)中盡可能切除癌腫，切除大網(wǎng)膜、增大的淋巴結(jié)、子宮及雙附件，術(shù)后輔以放射、化療、激素等綜合療法，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。 Ⅲ期：陰道旁受累者應(yīng)選擇盆腔放射治療，完成治療后若有可能手術(shù)者應(yīng)做手術(shù)探查，若有盆腔轉(zhuǎn)移則應(yīng)術(shù)后擴(kuò)大照射或全身化療。若為“附件包塊”之臨床Ⅲ期應(yīng)首先手術(shù)，明確附件包塊的性質(zhì)，行手術(shù)-病例分期，對(duì)多數(shù)病例可完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)。某些病例卵巢包塊并非宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢，而是原發(fā)性卵巢癌，經(jīng)手術(shù)切除，組織學(xué)標(biāo)本方證實(shí)明確診斷。 Ⅳ期：有盆腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)之患者應(yīng)選用全身化療或激素治療，局部放射治療，特別對(duì)腦、骨轉(zhuǎn)移療效好，盆腔放射治療可能有助于控制復(fù)發(fā)及局部癌灶所引起之并發(fā)癥，如流血等。 對(duì)晚期患者不主張作廣泛性子宮切除術(shù)，因其可能影響晚期子宮內(nèi)膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主張對(duì)Ⅳ期患者盡可能行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并認(rèn)為若縮瘤后殘留癌灶2cm者，雖經(jīng)術(shù)后放療，但全部在2年內(nèi)死亡。認(rèn)為有可能先手術(shù)縮瘤滿意者，術(shù)后放療可提高晚期患者生存率。 B.方法及劑量：術(shù)后全盆腔照射：劑量為40～50Gy，每周2次，4～6周完成，每次180～200cGy，用于盆腔淋巴結(jié)受累或附件有轉(zhuǎn)移患者。 腹主動(dòng)脈旁擴(kuò)大區(qū)照射：劑量30～40Gy，每周2次，3～4周內(nèi)完成。照射前應(yīng)行腎掃描，定腎位，并行保護(hù)，若術(shù)前已行體外照射者應(yīng)減少術(shù)后照射劑量。 術(shù)后腔內(nèi)照射：適用于手術(shù)范圍不夠，如陰道切除長(zhǎng)度不足，有癌瘤殘存或疑有殘存者，劑量20Gy可于術(shù)后2周開(kāi)始，2～3周內(nèi)完成。 術(shù)后腹腔內(nèi)放射治療(intraperitoneal radiation)為應(yīng)用放射性核素P32(radioactive phosphorous)的純?chǔ)律渚€作用于腹腔表面2mm深，每次劑量為15～20mci p32，加入500～1000ml生理鹽水中注入腹腔。 綜上所述，放射治療為子宮內(nèi)膜癌重要的治療方法之一，特別是手術(shù)與放療的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)，提高5年生存率具有重要的作用。 4.化療 子宮內(nèi)膜癌診斷時(shí)大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術(shù)治療。對(duì)有高危因素的Ⅰ期及復(fù)發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，除手術(shù)治療外，放射治療對(duì)控制局部復(fù)發(fā)效果較好，大劑量孕激素治療對(duì)激素受體陽(yáng)性者也有一定的效果。因此近年來(lái)不少作者對(duì)子宮內(nèi)膜癌的細(xì)胞毒藥物化學(xué)治療進(jìn)行了研究，盡管有不同的結(jié)果，但大多數(shù)學(xué)者的報(bào)告的結(jié)果顯示，化療對(duì)具有高危因素子宮內(nèi)膜癌的盆腔外復(fù)發(fā)可能有一定的預(yù)防作用，復(fù)發(fā)及晚期癌對(duì)化療有一定的客觀反應(yīng)率?，F(xiàn)在一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌化療的適應(yīng)證包括(Pustilnik，2000)：①有高危因素的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，如腫瘤侵犯深肌層、低分化腫瘤、淋巴管瘤栓、惡性程度高的病理組織類型如漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞腺癌;②腫瘤累及宮頸或子宮下段;③子宮外轉(zhuǎn)移如腫瘤侵犯附件、腹膜、大網(wǎng)膜或腹膜后淋巴結(jié)等;④子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)。 子宮內(nèi)膜癌的化療最早開(kāi)始于20世紀(jì)60年代。早期的研究主要是單一藥物化療。目前發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶、長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷(足葉乙甙)等單一化療藥物對(duì)子宮內(nèi)膜癌有一定的緩解率。比較多的資料表明順鉑(或卡鉑)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、異環(huán)磷酰胺及紫杉醇(泰素)等對(duì)子宮內(nèi)膜癌有肯定療效。一般說(shuō)來(lái)，有效的單一藥物化療有效率在20%～40%，而有效時(shí)間(response duration)較短，一般只有4～8個(gè)月。關(guān)于單一藥物治療子宮內(nèi)膜癌的研究報(bào)告見(jiàn)表11。 從上表可看到，子宮內(nèi)膜癌單一藥物化療在20世紀(jì)80年代及90年代初期研究較多，近年研究已趨減少。上述研究的對(duì)象基本上都是晚期或復(fù)發(fā)的有可測(cè)量病灶的患者，但患者的具體情況并不完全一致，例如有的曾做過(guò)放射治療或激素治療，有的則沒(méi)有，因此不同作者報(bào)道的不同化療方案及療效并不具有可比性。 總的來(lái)說(shuō)單一藥物化療雖有一定效果，但療效不滿意。多年來(lái)，許多作者在聯(lián)合化療方面進(jìn)行了一些探索，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療的有效率可達(dá)40%～60%，目前單一用藥已被聯(lián)合化療所取代。 在子宮內(nèi)膜癌，最常用的聯(lián)合化療是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加環(huán)磷酰胺(PAC方案)，具體方案如下： 有學(xué)者對(duì)PAC方案或PA方案治療具有高危因素子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。Burke(1994)等于1985～1992年間，對(duì)具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌62例患者手術(shù)后給予PAC方案化療，共6個(gè)療程，平均隨訪37個(gè)月。結(jié)果顯示盡管化療不能預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但可提高患者的生存率，無(wú)宮外擴(kuò)散者3年存活率可達(dá)82%，有宮外擴(kuò)散者3年存活率為46%。Tsunoda等對(duì)161例手術(shù)后具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后給予PAC方案化療，未用放療，甚至獲得了較術(shù)后放療更好的存活率。OBrien(1994)對(duì)26例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后給予PAC方案化療，4個(gè)療程后給予盆腔外照射，隨訪46個(gè)月，結(jié)果4年存活率為58%。Smith(1994)等于1984～1992年間對(duì)39例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后給予PAC方案化療，共6個(gè)療程。然后再給予外照射，平均隨訪27.3個(gè)月，結(jié)果非漿液性乳突狀癌的2年無(wú)瘤生存率72.5%，而漿液性乳頭狀癌的2年生存率是22.5%。Price(1993)等應(yīng)用PAC方案治療了19例子宮內(nèi)膜漿乳癌患者，在手術(shù)基本切凈的基礎(chǔ)上，紫杉醇聯(lián)合鉑類或其他藥物在卵巢癌化療中取得了較好的療效，近年來(lái)也用于子宮內(nèi)膜癌的化療。Price(1997)用紫杉醇(泰素)和卡鉑對(duì)20例晚期、復(fù)發(fā)或組織學(xué)上高危的子宮內(nèi)膜病人進(jìn)行聯(lián)合化療，具體方案如下： 在其治療的20例患者中，8例有可測(cè)量的病灶，其中5例腫瘤明顯縮小，有效率為63%。作者認(rèn)為該方案對(duì)子宮內(nèi)膜癌有效，而且其副反應(yīng)可以接受。 Dimopoulos(2000)用紫杉醇(泰素)和順鉑聯(lián)合對(duì)24例轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行化療，化療方案如下： 在其治療的24例患者中，最多化療6個(gè)療程，結(jié)果7例完全緩解，9例部分緩解，緩解率達(dá)67%，平均緩解時(shí)間7個(gè)月。但該方案有44%的患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性，22%出現(xiàn)3～4度的粒細(xì)胞減少。 其他作者也提出了一些聯(lián)合化療方案，并認(rèn)為有較好的療效。Bafaloukos(1999)用卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羥孕酮(JMF-M方案)治療了23例晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，JMF-M方案的具體用法為：卡鉑300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu )500mg/m2均第一天給藥，每3周重復(fù)，同時(shí)服用醋酸甲羥孕酮300mg，1次/d。結(jié)果有17例緩解，緩解率達(dá)到74%，緩解時(shí)間超過(guò)10個(gè)月。 患者對(duì)該方案的耐受性良好。 Lissoni(1997)用紫杉醇(泰素)聯(lián)合表柔比星和順鉑治療了30例以前未接受過(guò)放療或化療的年齡不超過(guò)75歲的晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果總的臨床和病理緩解率分別為73%和35%，認(rèn)為此方案可以作為一線化療方案進(jìn)一步研究。具體用法為：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，順鉑50mg/m2，每3周重復(fù)。 Pierga(1996)等報(bào)道了應(yīng)用依托泊苷(足葉乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)聯(lián)合化療，治療晚期的子宮內(nèi)膜癌，共49例?；煼桨溉缦拢? 3～6個(gè)療程后評(píng)價(jià)療效，平均緩解率為41%，其中14.3%為完全緩解，平均存活14個(gè)月，有反應(yīng)者的存活期是20個(gè)月，有3例于治療后5年仍存活。3～4級(jí)的副反應(yīng)是：白細(xì)胞減少、血栓性靜脈炎及高血壓偶有發(fā)生。一般說(shuō)來(lái)，副反應(yīng)于停藥后即逐漸消失。 他莫昔芬(他莫昔芬，Tamoxifen，TMX或TAM)是一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素樣作用。他莫昔芬(TAM)與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制了內(nèi)源性雌激素與受體結(jié)合，減少了雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜促進(jìn)增生的作用。TMX也可提高孕激素受體水平。PR水平低的腫瘤，可先用他莫昔芬(TAM)使PR水平升高后再用孕激素;或他莫昔芬(TAM)與孕激素同時(shí)應(yīng)用，均在晚期或復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌達(dá)到了一定的緩解率。他莫昔芬(TAM)也可能直接作用于腺癌細(xì)胞，使之抑制有絲分裂。但是，他莫昔芬(TAM)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及對(duì)乳腺癌的治療中均有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的報(bào)道，這可能與他莫昔芬(TAM)的雌激素樣活性有關(guān)。在一個(gè)1846例絕經(jīng)后的乳腺癌的報(bào)道中，給予他莫昔芬(TAM) 40mg/d，給藥組內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，尤其在他莫昔芬(TAM)應(yīng)用大于2年以上者，內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯升高。但也有作者在實(shí)驗(yàn)室研究中，未見(jiàn)到他莫昔芬(TAM)有刺激子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞系生長(zhǎng)的作用，甚至有的作者認(rèn)為他莫昔芬(TAM)有抑制子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞系生長(zhǎng)的作用?？傊谧訉m內(nèi)膜癌的治療中，單獨(dú)應(yīng)用他莫昔芬(TAM)要十分慎重。 他莫昔芬(TAM)的副反應(yīng)主要是潮熱，畏寒，急躁等類似更年期綜合征的表現(xiàn)，也可有輕度骨髓抑制、頭暈、惡心、不規(guī)則陰道出血或閉經(jīng)。一般用量為10～20mg，2次/d。此外，有作者曾應(yīng)用氯米芬(克羅米芬)在子宮內(nèi)膜癌看到組織學(xué)的改變。也有作者應(yīng)用LH-RH類似物治療晚期內(nèi)膜癌，觀察到了一定的效果，但均因例數(shù)太少，經(jīng)驗(yàn)不多，難下結(jié)論。有作者對(duì)21例婦科惡性腫瘤患者，經(jīng)腹壁皮下注射高舍瑞林(gosorelin)3.6mg，每四周重復(fù)。有4人緩解，9人穩(wěn)定，8人進(jìn)展，無(wú)明顯副反應(yīng)。但21人中只有7例子宮內(nèi)膜癌。還有待進(jìn)一步研究。 5.復(fù)發(fā)癌的治療 早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為與局部治療不徹底或首次治療時(shí)已有子宮外的亞臨床轉(zhuǎn)移有關(guān)。大約有四分之一的早期子宮內(nèi)膜癌病人在治療后復(fù)發(fā)，其中超過(guò)一半在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，四分之三在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。梁立治(1998)報(bào)道在其手術(shù)治療的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌569例中，71例于術(shù)后半年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%，82.3%在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)。至于復(fù)發(fā)部位，Aalders(1984)等報(bào)告了379例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，其中50%為局部復(fù)發(fā)，29%為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，21%為局部復(fù)發(fā)加遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。盆腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位常見(jiàn)的有肺、腹腔、腹膜后或鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)、肝、腦、骨骼等。另外還有腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后腹部穿刺部位內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的報(bào)道(Muntz HG，1999)。梁立治(1998)報(bào)道陰道頂端是最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位，占36.5%，以下依次以盆腔占19.8%，肺部占13.5%，腹部占10.3%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)占6.3%，外陰占6.3%，其他占7.3%。復(fù)發(fā)部位與手術(shù)徹底性及術(shù)后有否輔助治療有關(guān)。Morrow(1991)報(bào)道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌單獨(dú)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)50%發(fā)生在陰道或盆腔，而手術(shù)加放療僅30%復(fù)發(fā)部位在陰道或盆腔，70%的復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 復(fù)發(fā)癌的治療比較困難。治療方案應(yīng)根據(jù)具體情況因人而異。 陰道斷端及盆腔復(fù)發(fā)，如以前未接受過(guò)放射治療，原則上應(yīng)首選放射治療。Wylie(2000)對(duì)58例以前未做過(guò)放療的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行了全量放療，方法為外照射結(jié)合腔內(nèi)銫插植，平均放射劑量為81.5Gy，結(jié)果超過(guò)60%的患者得到局部控制，5年和10年生存率分別達(dá)到53%和41%。 如果腫瘤直徑大于2cm，最好先采用手術(shù)切除，術(shù)后再輔以放射治療。發(fā)現(xiàn)陰道復(fù)發(fā)后，要首先通過(guò)全身檢查包括盆、腹腔CT、胸部X線等除外其他復(fù)發(fā)灶，必要時(shí)可以考慮通過(guò)手術(shù)來(lái)了解腹腔內(nèi)或腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)亞臨床轉(zhuǎn)移。實(shí)際上，部分僅通過(guò)臨床及輔助檢查認(rèn)為盆腔中心性復(fù)發(fā)的患者存在盆腔外的轉(zhuǎn)移，單純盆腔外照射難以達(dá)到滿意的治療效果。最大限度腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)也可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療。Scarabelli(1998)對(duì)20例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時(shí)間平均16.9個(gè)月，初次手術(shù)后根據(jù)具體情況補(bǔ)充了放化療。20例患者中，4例盆腔復(fù)發(fā)腫瘤直徑大于5cm，3例腹膜后有多發(fā)轉(zhuǎn)移，13例盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。手術(shù)范圍包括部分腸切除、大網(wǎng)膜切除、廣泛腹膜剝除、脾切除、全陰道切除、輸尿管切除、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除等。術(shù)后有13例無(wú)肉眼殘余瘤。除2例圍術(shù)期死亡外，對(duì)其他18例患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果有10例術(shù)后再次復(fù)發(fā)，無(wú)肉眼殘余瘤患者的復(fù)發(fā)時(shí)間明顯長(zhǎng)于有肉眼殘余瘤者，前者的中位累積生存時(shí)間為11.2個(gè)月，三分之一患者的生存時(shí)間達(dá)到80個(gè)月。作者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療以改善患者預(yù)后，手術(shù)應(yīng)盡量達(dá)到無(wú)肉眼殘余瘤。但此手術(shù)的并發(fā)癥較多，該報(bào)道中包括大出血1例、腸瘺1例，還有2例圍術(shù)期死亡。至于擴(kuò)大的廣泛性的手術(shù)即盆腔的臟器清掃術(shù)(exenterative surgery)應(yīng)嚴(yán)格選擇那些只限于盆腔或陰道復(fù)發(fā)者。該手術(shù)是由Alexander Brunschwig于20世紀(jì)40年代開(kāi)始發(fā)展起來(lái)的，主要用于陰道或盆腔的腫瘤。宮頸癌的盆腔中心性復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用盆腔臟器清掃術(shù)已有一定經(jīng)驗(yàn)，而在復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌經(jīng)驗(yàn)尚不足。Morris(1996)等報(bào)告了4所醫(yī)院自1955～1988年對(duì)20例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌進(jìn)行了盆腔的臟器清掃術(shù)，患者的平均年齡為65歲(44～79歲)，其中14例在初始治療時(shí)接受過(guò)盆腔放療，另外6例在復(fù)發(fā)后施行盆腔臟器清掃術(shù)前接受過(guò)化療或內(nèi)分泌治療。20例中有10例存活，其中7例隨訪時(shí)間大于5年，6例死于內(nèi)膜癌，4例死于其他疾病。對(duì)存活者隨訪時(shí)間平均為89個(gè)月，5年存活率為45%。Barakat(1999)回顧性總結(jié)了其l947～1994年盆腔臟器清掃術(shù)治療44例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)驗(yàn)。44例中，有10例在盆腔臟器清掃術(shù)前未做過(guò)放射治療，初次手術(shù)至盆腔臟器清掃術(shù)的平均間隔時(shí)間為28個(gè)月。行全盆腔臟器切除術(shù)23例，前盆腔臟切除20例，后盆腔臟器切除術(shù)1例。患者總的存活時(shí)間為10.2個(gè)月，9例存活超過(guò)5年。盡管盆腔臟器清掃術(shù)手術(shù)病率較高，但對(duì)中心性復(fù)發(fā)的放療失敗的部分子宮內(nèi)膜癌仍是可供選擇的手段之一。 孕激素因其副作用小，可以應(yīng)用于所有復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，尤其是高分化及受體陽(yáng)性者。如療效確實(shí)可長(zhǎng)期應(yīng)用。有時(shí)孕酮加用他莫昔芬(他莫昔芬)也可收到一定效果。

噬血細(xì)胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）亦稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocyticlymphohistocytosis），又稱噬血細(xì)胞性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥(hemophagocytic reticulosis),于1979年首先由Risdall等報(bào)告。其特征是發(fā)熱，肝脾腫大，全血細(xì)胞減少。本綜合征分為兩大類，一類為原發(fā)性或家族性，另一類為繼發(fā)性，后者可由感染及腫瘤所致。原發(fā)性HPS，或稱家族性HPS，為常染色體隱性遺傳病，其發(fā)病和病情加劇常與感染有關(guān)；繼發(fā)性HPS分為感染相關(guān)性HPS（infection-associatedhemophagocytic syndrome,IAHS），此型多與病毒感染有關(guān)，由病毒引起者稱病毒相關(guān)性HPS（virus-associated hemophagocyticsyndrome,VAHS）；由腫瘤引起者稱腫瘤相關(guān)性 HPS（malignancy-associatedhemophagnocytic syndrome,MAHS）。 1.家族性噬血細(xì)胞綜合征(familialhemophagocytic syndrome) 1．1發(fā)病年齡一般早期發(fā)病，70％發(fā)生于1歲以內(nèi)，甚至可在生前發(fā)病，出生時(shí)即有臨床表現(xiàn)。多數(shù)在嬰幼兒期發(fā)病，但也有遲至 8歲發(fā)病者。成年發(fā)病亦不能排除家族性HPS。在同一家族中，其發(fā)病年齡相似。 1．2癥狀體征，癥狀多樣，早期多為發(fā)熱、肝、脾腫大，有的有皮疹、淋巴結(jié)腫大和神經(jīng)癥狀。發(fā)熱持續(xù)，亦可自行退熱；肝脾腫大明顯，且呈進(jìn)行性；皮疹無(wú)特征性，常為一過(guò)性，往往出皮疹時(shí)伴高熱；約有一半病人有淋巴結(jié)腫大，有的有巨大淋巴結(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀一般在病程晚期出現(xiàn)，但也可發(fā)生在早期，表現(xiàn)為興奮性增高、前囟飽脹、頸強(qiáng)直、肌張力增強(qiáng)或降低、抽搐等。亦可有第VI或第VII對(duì)顱神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)偏癱或全癱、失明、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等。肺部的癥狀多為肺部淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)所致，但難與感染鑒別。 1．3實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：多為全血細(xì)胞減少，以血小板減少為明顯，白細(xì)胞減少的程度較輕；觀察血小板的變化，可作為本病活動(dòng)性的一個(gè)指征。病情緩解時(shí)，首先可見(jiàn)到血小板上升；而在病情惡化時(shí)，亦首先見(jiàn)到血小板下降。 骨髓象：骨髓在疾病早期的表現(xiàn)為中等度的增生性骨髓象，噬血現(xiàn)象不明顯，常表現(xiàn)為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，無(wú)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)，應(yīng)連續(xù)多次檢查骨髓，以便發(fā)現(xiàn)吞噬現(xiàn)象。該病的極期除組織細(xì)胞增多外，有多少不等的吞噬性組織細(xì)胞，主要吞噬紅細(xì)胞，也可吞噬血小板及有核細(xì)胞。晚期骨髓增生度降低，這很難與細(xì)胞毒性藥物所致的骨髓抑制鑒別。有的病例其骨髓可見(jiàn)大的顆粒狀淋巴細(xì)胞，胞體延長(zhǎng)如馬尾或松粒狀，這可能是HPS的一種特殊類型的淋巴細(xì)胞。 高細(xì)胞因子血癥：在家族性HPS及繼發(fā)性HPS的活動(dòng)期常見(jiàn)下列因子增多：IL-l受體拮抗因子、可溶性IL-2受體（sIL－2）、γ-干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子（TNF）等。 血脂：可見(jiàn)甘油三酯增多，可在疾病的早期出現(xiàn)，脂蛋白電泳常見(jiàn)極低密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。當(dāng)病情緩解時(shí)，脂蛋白膽固醇可恢復(fù)正常。 肝功能：轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素可增高，其改變的程度與肝受累的程度一致。在全身感染時(shí)，可有低鈉血癥、低白蛋白血癥及血清鐵蛋白增多。 凝血象：在疾病活動(dòng)時(shí)，常有凝血異常，特別是在疾病活動(dòng)期，有低纖維蛋白原血癥，部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，在有肝受損時(shí)，其凝血酶原時(shí)間可延長(zhǎng)。 腦脊液：中等量的細(xì)胞增多（5-50×106/L），主要為淋巴細(xì)胞，可能有單核細(xì)胞，但很少有噬血細(xì)胞，蛋白增多，但有的即使有腦炎的臨床表現(xiàn)，其腦脊液亦可能正常。 免疫學(xué)檢查：家族性HPS常有自然殺傷細(xì)胞及T細(xì)胞活性降低。 影像檢查：部分病人胸片可見(jiàn)間質(zhì)性肺浸潤(rùn)，晚期病人頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)異常，其改變?yōu)殛惻f性或活動(dòng)性感染，脫髓鞘，出血，萎縮或（及）水腫。有時(shí)亦可通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦部鈣化。 1．4病理主要的發(fā)現(xiàn)是在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)良性的淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)，組織細(xì)胞呈吞噬現(xiàn)象，吞噬最多的是紅細(xì)胞，有時(shí)也吞噬血小板和白細(xì)胞。受累器官為脾、淋巴結(jié)、骨髓和腦。脊髓；此外，還可見(jiàn)于甲狀腺、肺、心。腸、腎和胰腺。 1．5診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)熱超過(guò)1周，熱峰≥38．5℃；②肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少，累及≥2個(gè)細(xì)胞系，骨髓增生減少或增生異常及肝功能異常，血乳酸脫氫酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+ 3S，及凝血功能障礙，血纖維蛋白原≤1．5g/L，伴血病鐵蛋白≥1000ng／mL或≥正常+3s；④噬血細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞≥2%，或（和）累及骨髓、肝、脾。淋巴結(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)改變。有些不典型病例不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，如主 要為腦膜受累及新生兒期發(fā)病者，發(fā)熱則不明顯；而血細(xì)胞減少，高脂血癥及低纖維蛋白原血癥的表現(xiàn)也取決于內(nèi)臟受累的嚴(yán)重程度，有些病人上述表現(xiàn)可能晚期才出現(xiàn)。起病時(shí)，有不少病人可以無(wú)脾大，甚至沒(méi)有噬血細(xì)胞現(xiàn)象。 1．6鑒別診斷最容易混淆的是家族性HPS與繼發(fā)性HPS，特別是與病毒相關(guān)性HPS的鑒別，因?yàn)椴《靖腥静坏c病毒相關(guān)性HPS有關(guān)，在家族性HPS患者，也常有病毒感染，而且家族性HPS也常由病毒感染而誘發(fā)。家族性HPS為常染色體隱性遺傳病，常問(wèn)不到家族史，更增加了診斷的難度。一般認(rèn)為，在2歲前發(fā)病者多提示為家族性HPS，而8歲后發(fā)病者，則多考慮為繼發(fā)性HPS。在2~8歲之間發(fā)病者，則要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷，如果還難肯定，則應(yīng)按家族性HPS處理。其次要與惡性組織細(xì)胞?。◥航M）相鑒別，二者在骨髓片上很難鑒別，但HPS要比惡組常見(jiàn)得多。但如臨床上呈暴發(fā)經(jīng)過(guò)、嚴(yán)重肝功能損害、骨髓中組織細(xì)胞惡性程度高，特別是肝、脾或其他器官發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞浸潤(rùn)，則先考慮為惡組為宜；否則應(yīng)診斷為HPS。 1．7治療 a.化學(xué)療法：常用的化療藥物有細(xì)胞毒性藥物，如長(zhǎng)青花堿或長(zhǎng)春新堿與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用，亦可應(yīng)用反復(fù)的血漿置換，或VP16或VM26與腎上腺皮質(zhì)激素合用。有的應(yīng)用VP16、腎上腺皮質(zhì)激素，鞘內(nèi)注射氨甲煤呤（MTX）及頭顱照射治療取得良好效果。有的主張?jiān)诰徑鈺r(shí)，應(yīng)用上述藥物小劑量維持治療。 b.免疫治療：有人用環(huán)胞菌素A治療家族性HPS取得滿意效果，同樣，用抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）亦可誘導(dǎo)緩解。 c.造血干細(xì)胞移植：盡管上述化療可使病情緩解，有的可緩解9年，但仍不能根治家族性HPS。Fisher等（1986）首先報(bào)告用骨髓移植治愈家族性HSP患者，在2000年上海舉行的國(guó)際小兒血液腫瘤學(xué)術(shù)研討會(huì)上，日本學(xué)者Imashukn報(bào)告5例由 EBV所致的 HPS，應(yīng)用造血干細(xì)胞移植，隨后用環(huán)胞菌素A加VP16，大大改善了本病的預(yù)后。 d．治療方案：國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)1994年提出一個(gè)治療家族性HPS的方案（HLH94）:地塞米松每日10mg/m2 與 VP16每周 150mg/m2，連用 3周，第4周起減量，第9周起VP16每2周用藥1次，并加用環(huán)胞菌素A每日5~6mg/kg口服，共用1年。有神經(jīng)癥狀者，前8周每2周鞘內(nèi)注射MTX1次。如果是家族性HPS，爭(zhēng)取做異基因造血干細(xì)胞移植。如果為非家族性HPS，則在8周治療后根據(jù)病情停止治療。 1．8 預(yù)后不經(jīng)治療的家族性HPS患者存活期約 2個(gè)月，而在應(yīng)用化療后則大大改善了預(yù)后。有的患者經(jīng)化療后存活9年以上，但只有異基因造血干細(xì)胞移植才能治愈家族性HPS。 2繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征（secondary hemoPhagocytic syndrome） 2．1感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征（IAHS）嚴(yán)重感染引起的強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，淋巴組織細(xì)胞增生伴吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象，本病常發(fā)生于免疫缺陷者，由病毒感染所致者稱病毒相關(guān)性HPS（VAH），但其它微生物感染，如細(xì)菌、真菌、立克次體、原蟲(chóng)等感染也可引起HPS。其臨床表現(xiàn)除有HPS的共同表現(xiàn)（如前所述）外，還有感染的證據(jù)。骨髓檢查有淋巴組織細(xì)胞增生，并有吞噬紅細(xì)胞、血小板和有核細(xì)胞現(xiàn)象。 2．l．l預(yù)后有人對(duì)198例小兒感染相關(guān)性 HPS進(jìn)行了追蹤。其中 103例（52%）死于全血細(xì)胞減少、器官衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。3歲以下6例有3例死亡，而3歲以上的病例76例僅有29例死亡。l歲以下患病者，其預(yù)后極差，29例只有9例存活。由細(xì)菌引起者預(yù)后較好，EB病毒所致者預(yù)后最差，99例EB病毒所致者，死亡72例，其它病毒所致者，其病死率亦在50％左右。 2．1．2治療應(yīng)用免疫抑制劑治療，多用腎上腺皮質(zhì)激素及（或）VP16，取得較好的效果。特別是對(duì)EB病毒所致者，VP16及環(huán)胞菌素A的效果最好，因?yàn)?VP16可抑制病毒的核抗原合成，環(huán)胞菌素A可減輕高細(xì)胞因子血癥。至于靜脈丙種球蛋白的應(yīng)用，卻有不同意見(jiàn)。有人主張應(yīng)用，有人則反對(duì)應(yīng)用。治療本病的目的是抑制其難于控制的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性。如能發(fā)現(xiàn)病原微生物，則應(yīng)及時(shí)應(yīng)用有效的抗微生物治療。如果是在應(yīng)用免疫抑制劑時(shí)發(fā)生的HPS，則應(yīng)停用免疫抑制劑。威脅生命的表現(xiàn)是難于控制的高熱、進(jìn)行性全血細(xì)胞減少、DIC及多器官功能衰竭，這些都是應(yīng)用免疫抑制劑的指征。其治療方案與家族性HPS相同。 2．2腫瘤相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征（malignancy-associated hemophagocytic syndrome,MAHS）本病分為兩大類：一類是急性淋巴細(xì)胞白血?。绷埽┫嚓P(guān)的HPS，急淋在治療前或治療中可能合并有感染或沒(méi)有感染伴發(fā)的HPS。除急淋外，縱隔的精原細(xì)胞瘤（mediactinal germ cell tumor）也常發(fā)生繼發(fā)性HPS。第二類是淋巴瘤相關(guān)的HPS（lymphoma-associated hemophagocytic，syndrome,LAllS），淋巴瘤常為亞臨床型，沒(méi)有淋巴瘤的表現(xiàn)，故往往誤診為感染相關(guān)性HPS，特別容易誤診為EB 病毒相關(guān)性淋巴瘤。 治療：治療方案決定于疾病的類型，如HPS發(fā)生于治療前的免疫缺陷患者，則治療主要是抗感染及抗腫瘤；如果HPS發(fā)生于化療后，而腫瘤已緩解則應(yīng)停止抗腫瘤治療，同時(shí)抗感染，加用腎上腺皮質(zhì)激素及VP16；對(duì)進(jìn)展迅速的MAHS則應(yīng)針對(duì)細(xì)胞因子所致的損害進(jìn)行治療，可用前述 HLH94方案。一.診斷標(biāo)準(zhǔn)1.發(fā)熱超過(guò)1周，熱峰≥38．5℃；2.肝脾腫大伴全血細(xì)胞減少，累及≥2個(gè)細(xì)胞系，骨髓增生減少或增生異常及肝功能異常，血乳酸脫氫酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+ 3S，及凝血功能障礙，血纖維蛋白原≤1．5g/L，伴血病鐵蛋白≥1000ng／mL或≥正常+3s；3.噬血細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞≥2%，或（和）累及骨髓、肝、脾。淋巴結(jié)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組織學(xué)改變。二.與惡組鑒別1.病因：多數(shù)HPS患者經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)、血清免疫學(xué)、組織病理學(xué)等檢查可找到原發(fā)?。籑H常為病因不明。2.對(duì)治療的反應(yīng)：HPS經(jīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療往往有效，多數(shù)患者隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)；MH患者病情進(jìn)展快，預(yù)后差，抗生素、抗病毒、激素治療無(wú)效，絕大多數(shù)患者在數(shù)月內(nèi)死亡。3.骨髓特點(diǎn)：HPS患者骨髓組織細(xì)胞增生以Hem為主，異常組織細(xì)胞不見(jiàn)或偶見(jiàn)，多核巨組織細(xì)胞不見(jiàn)；MH半數(shù)以上患者伴有Hem及單核樣或淋巴樣組織細(xì)胞增生，但常見(jiàn)有幼稚多形態(tài)的異常組織細(xì)胞，多核巨組織細(xì)胞雖亦有較大診斷價(jià)值，但檢出率較低。MH由于病變分布具有高度局灶性和不規(guī)則性，對(duì)伴Hem增生疑為HPS的患者，如病因不明，應(yīng)在病程不同階段多部位多次骨髓穿刺或行病變組織活檢，以提高異常組織細(xì)胞檢出率4.NAP積分對(duì)細(xì)菌相關(guān)性HPS與MH的鑒別有一定參考意義，多數(shù)BHPS患者NAP積分增高，而MH患者NAP積分常降低甚至為0。