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上海市第一人民醫(yī)院（北部）

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺結(jié)核
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肺結(jié)核科普知識(shí) 查看全部

結(jié)核病短程治療新紀(jì)元：從傳統(tǒng)短程方案到精準(zhǔn)更短療程的跨越引言：短程治療的歷史意義結(jié)核病的短程治療研究，曾經(jīng)是醫(yī)學(xué)研究史上的明珠。20世紀(jì)70年代，科學(xué)家們通過(guò)一系列開(kāi)創(chuàng)性的臨床試驗(yàn)，成功將傳統(tǒng)的長(zhǎng)程治療方案（12-18個(gè)月）優(yōu)化為6個(gè)月短程治療方案，建立了現(xiàn)代結(jié)核病治療的基礎(chǔ)。這一突破不僅拯救了無(wú)數(shù)生命，更重要的是，它證明了通過(guò)科學(xué)的藥物組合和療程設(shè)計(jì)，可以在保證療效的前提下大幅縮短治療時(shí)間，提高患者依從性，減少社會(huì)負(fù)擔(dān)。如今，隨著新藥物的不斷涌現(xiàn)和臨床研究的深入發(fā)展，結(jié)核病治療正迎來(lái)新的變革。從傳統(tǒng)的6個(gè)月短程治療，到現(xiàn)在的4個(gè)月藥物敏感結(jié)核方案和6-9個(gè)月耐藥結(jié)核方案的全面推廣，治療時(shí)間的進(jìn)一步縮短標(biāo)志著我們正邁入精準(zhǔn)更短療程的新紀(jì)元。最新的結(jié)核病治療指南，推薦了多個(gè)革命性的短程治療方案，為患者帶來(lái)了更短、更安全、更有效的治療選擇。藥物敏感結(jié)核?。合?個(gè)月療程邁進(jìn)WHO的4個(gè)月方案推薦目前WHO已推薦4個(gè)月的方案治療藥物敏感結(jié)核病，盡管這一方案在中國(guó)尚未得到廣泛推薦，主要原因是需要在我國(guó)人群中進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性，同時(shí)存在劑量?jī)?yōu)化的問(wèn)題。最新國(guó)際指南的突破根據(jù)2025年最新發(fā)布的國(guó)際指南，對(duì)于12歲及以上的藥物敏感肺結(jié)核患者，有條件推薦使用4個(gè)月方案：異煙肼、利福噴汀、莫西沙星和吡嗪酰胺治療2個(gè)月，隨后異煙肼、利福噴汀、莫西沙星治療2個(gè)月。這一方案相比傳統(tǒng)的6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在中等質(zhì)量證據(jù)支持下顯示了相似的療效。對(duì)于3個(gè)月至16歲的兒童非重癥藥物敏感肺結(jié)核，推薦使用4個(gè)月方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療2個(gè)月，隨后異煙肼、利福平治療2個(gè)月。注意尚需要在我國(guó)人群中進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性，同時(shí)存在劑量?jī)?yōu)化的問(wèn)題。耐藥結(jié)核?。?-9個(gè)月短程方案的重大突破異煙肼單耐藥的6個(gè)月方案異煙肼單耐藥結(jié)核病推薦使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合氟喹諾酮類藥物治療6個(gè)月，該方案的治療成功率可達(dá)95%以上。這一方案徹底摒棄了傳統(tǒng)的9個(gè)月含異煙肼延長(zhǎng)療程策略，效果顯著優(yōu)于既往治療。耐多藥結(jié)核病的短程方案革命根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2025年）》，MDR/RR-TB患者優(yōu)先推薦短程方案，其次使用長(zhǎng)程方案治療策略。目前推薦的短程方案包括：6個(gè)月方案（優(yōu)先推薦）BPaLM方案：適用于氟喹諾酮敏感的MDR/RR-TB患者，由貝達(dá)喹啉、普托馬尼、利奈唑胺和莫西沙星組成BPaL方案：適用于氟喹諾酮耐藥的MDR/RR-TB患者（Pre-XDR-TB），由貝達(dá)喹啉、普托馬尼、利奈唑胺組成BDLLfxC方案：由貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、利奈唑胺、左氧氟沙星、氯法齊明組成9個(gè)月方案（替代選擇）BLMZ方案：貝達(dá)喹啉+利奈唑胺+莫西沙星+吡嗪酰胺BLLfxCZ方案：貝達(dá)喹啉+利奈唑胺+左氧氟沙星+氯法齊明+吡嗪酰胺BDLLfxZ方案：貝達(dá)喹啉+德拉馬尼+利奈唑胺+左氧氟沙星+吡嗪酰胺這些6個(gè)月BPaL/BPaLM方案推薦用于14歲及以上的利福平耐藥患者，相比傳統(tǒng)的15個(gè)月或更長(zhǎng)的治療方案，在安全性和耐受性方面都有顯著改善。同時(shí)，9個(gè)月方案為不完全符合6個(gè)月方案條件的患者提供了重要的替代選擇。短程方案的科學(xué)優(yōu)勢(shì)1.提高患者依從性傳統(tǒng)的耐藥結(jié)核病治療往往需要18-24個(gè)月，漫長(zhǎng)的療程嚴(yán)重影響患者的治療依從性。短程方案通過(guò)減少藥物種類和治療時(shí)間，顯著降低了患者的服藥負(fù)擔(dān)，提高了治療完成率。2.減少不良反應(yīng)6個(gè)月BPaL/BPaLM方案在臨床試驗(yàn)中顯示出更好的安全性和耐受性，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)長(zhǎng)程方案。3.改善生活質(zhì)量短程方案使患者能夠更快恢復(fù)正常生活和工作，減少了疾病對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)的影響。4.降低醫(yī)療成本治療時(shí)間的縮短直接減少了醫(yī)療費(fèi)用，提高了醫(yī)療資源的利用效率。方案選擇的個(gè)體化原則短程方案的選擇需要基于患者的藥敏結(jié)果、年齡、既往用藥史、基礎(chǔ)疾病狀況以及藥物可及性等因素進(jìn)行個(gè)體化決定?？傮w原則是優(yōu)先選擇6個(gè)月方案，氟喹諾酮敏感患者首選BPaLM方案，氟喹諾酮耐藥患者選擇BPaL方案。普托馬尼可及時(shí)優(yōu)先選擇BPaLM或BPaL方案，不可及時(shí)可選擇其他含德拉馬尼的替代方案。對(duì)于有心臟疾病、肝腎功能不全等特殊情況的患者，需要仔細(xì)評(píng)估禁忌癥并選擇合適的替代方案。中國(guó)的實(shí)踐進(jìn)展臨床研究現(xiàn)狀我國(guó)在耐藥結(jié)核病短程方案方面開(kāi)展了多項(xiàng)臨床研究，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。需要注意的是，目前這些短程方案在我國(guó)引入時(shí)間不長(zhǎng)，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)有限，其長(zhǎng)期療效和安全性仍需要更多的臨床實(shí)踐驗(yàn)證和隨訪觀察。政策支持《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2024—2030年）》的發(fā)布，為我國(guó)結(jié)核病防治工作提供了政策保障，也為短程治療方案的推廣應(yīng)用創(chuàng)造了有利條件。未來(lái)展望隨著結(jié)核病新藥研發(fā)的不斷進(jìn)展和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，未來(lái)的結(jié)核病治療將更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化?；蚪M學(xué)、藥物基因組學(xué)等技術(shù)將幫助醫(yī)生根據(jù)患者的基因型、藥敏模式制定最優(yōu)的治療方案。同時(shí)，WHO已更新的結(jié)核病預(yù)防性治療指南，包括對(duì)暴露于耐藥結(jié)核病人群的預(yù)防性治療，將有助于從源頭控制結(jié)核病傳播，為全球終結(jié)結(jié)核病流行目標(biāo)提供有力支撐。結(jié)語(yǔ)結(jié)核病短程治療方案的發(fā)展，從最初的12月以上長(zhǎng)程到的到6個(gè)月藥物敏感性結(jié)核治療，到如今4個(gè)月藥敏結(jié)核方案和6個(gè)月耐藥結(jié)核方案的推出，代表著結(jié)核病治療領(lǐng)域重大進(jìn)步。這些突破不僅為患者帶來(lái)了更好的治療體驗(yàn)和生活質(zhì)量，也為全球終結(jié)結(jié)核病流行的目標(biāo)提供了有力的工具。正如2025年世界防治結(jié)核病日的主題"是的！我們能夠終結(jié)結(jié)核病：承諾、投資、行動(dòng)"所強(qiáng)調(diào)的，只有通過(guò)持續(xù)的科學(xué)研究、政策支持和臨床實(shí)踐，我們才能真正實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病這一全球最致命傳染病的目標(biāo)。短程治療方案的推廣和應(yīng)用，需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)、患者的積極配合、政策的有力支持以及社會(huì)的廣泛參與。讓我們共同努力，為建設(shè)一個(gè)沒(méi)有結(jié)核病的世界而奮斗！
肺空洞病變影像診斷及鑒別肺空洞病變的影像診斷及鑒別主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：影像診斷胸部X線片：可初步觀察肺部有無(wú)空洞，表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或類圓形的透光區(qū)，內(nèi)部無(wú)肺紋理或僅有少量細(xì)小支氣管影。但X線片對(duì)空洞的細(xì)節(jié)顯示不如CT清晰，對(duì)于較小的空洞或位于肺部邊緣的空洞可能漏診。胸部CT掃描：是診斷肺空洞病變的重要手段，能更詳細(xì)地觀察空洞的大小、位置、形態(tài)、壁厚、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周?chē)谓M織情況。如肺結(jié)核空洞常位于上葉尖后段或下葉背段，可為厚壁或薄壁空洞，周?chē)梢?jiàn)衛(wèi)星灶；肺膿腫空洞多為厚壁，內(nèi)壁不規(guī)則，常有氣液平，周?chē)写笃瑢?shí)變影；肺癌空洞多為厚壁偏心性空洞，常見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，外緣有分葉、臍凹、毛刺等。影像鑒別肺結(jié)核空洞與肺癌空洞空洞壁特征：肺結(jié)核空洞壁薄厚不均，內(nèi)壁多光滑，可有鈣化；肺癌空洞壁薄厚不均，內(nèi)壁凹凸不平，有結(jié)節(jié)樣突起，外緣有分葉、毛刺。周?chē)憩F(xiàn)：肺結(jié)核空洞周?chē)Ｓ行l(wèi)星灶、樹(shù)芽征，支氣管播散灶；肺癌空洞周?chē)写侄逃辛Φ拿?，可?jiàn)胸膜牽拉，周?chē)话銦o(wú)衛(wèi)星灶。強(qiáng)化方式：肺結(jié)核空洞薄環(huán)樣強(qiáng)化，強(qiáng)化值（壁內(nèi)側(cè)）＜15Hu；肺癌空洞不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化值＞20Hu。肺結(jié)核空洞與肺膿腫空洞空洞壁：肺結(jié)核空洞壁薄厚不均，內(nèi)壁光滑或凹凸不平；肺膿腫空洞壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，常有氣液平。周?chē)装Y：肺結(jié)核空洞周?chē)兄夤懿ド⒃?、?shù)芽征；肺膿腫空洞周?chē)写笃瑢?shí)變影，炎癥反應(yīng)明顯。好發(fā)部位：肺結(jié)核空洞多位于上葉尖后段或下葉背段；肺膿腫空洞多位于肺段與相鄰肺段。肺結(jié)核空洞與肺真菌病空洞空洞形態(tài)：肺結(jié)核空洞形態(tài)多樣，可為厚壁或薄壁；肺真菌病空洞如曲霉菌感染可出現(xiàn)空氣新月征，隱球菌病空洞為厚壁，內(nèi)壁常不規(guī)整，外壁可分葉。周?chē)憩F(xiàn)：肺結(jié)核空洞周?chē)行l(wèi)星灶、樹(shù)芽征；肺真菌病空洞周?chē)梢?jiàn)暈征。好發(fā)人群：肺結(jié)核可發(fā)生于所有年齡；肺真菌病多見(jiàn)于免疫功能低下者。
學(xué)生查出PPD強(qiáng)陽(yáng)性別慌張！五步科學(xué)處理指南如果碰到學(xué)生PPD強(qiáng)陽(yáng)性，有些學(xué)生和家長(zhǎng)有可能出現(xiàn)恐慌和焦慮。本文希望能讓學(xué)生及家長(zhǎng)科學(xué)應(yīng)對(duì)PPD強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果，避免過(guò)度恐慌或延誤治療。針對(duì)學(xué)生群體查出PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的情況，結(jié)合臨床指南和結(jié)核病防控規(guī)范，建議采取以下分步驟處理：?一、PPD強(qiáng)陽(yáng)性的臨床意義解讀1.提示近期感染：PPD硬結(jié)平均直徑≥15mm或出現(xiàn)水皰/壞死，提示體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌感染，可能是潛伏感染（約95%），也可能是活動(dòng)性結(jié)核病（約5%）。2.需排除疫苗接種影響：我國(guó)普遍接種卡介苗，但卡介苗引起的PPD陽(yáng)性通常為弱陽(yáng)性（5-10mm），強(qiáng)陽(yáng)性多提示自然感染。若為了更準(zhǔn)確的檢測(cè)，條件允許的情況下可以抽血查結(jié)核感染T細(xì)胞。?二、確診性檢查流程1.影像學(xué)檢查優(yōu)先????-立即進(jìn)行胸部X線或CT檢查，篩查肺部活動(dòng)性病灶（如肺結(jié)核、胸膜炎）????-若無(wú)肺部病灶，需排查肺外結(jié)核（如淋巴結(jié)超聲、腹部CT等）2.病原學(xué)檢測(cè)：若肺部影像學(xué)有病灶，需進(jìn)一步行痰病原學(xué)檢查。????-痰涂片/痰培養(yǎng)：連續(xù)3天留取晨痰檢測(cè)抗酸桿菌????-分子檢測(cè)：有條件可加做GeneXpertMTB/RIF檢測(cè)耐藥基因????-疑似肺外結(jié)核者，需穿刺或活檢獲取組織樣本?三、預(yù)防性治療方案（潛伏感染處理）1.適用條件：影像學(xué)陰性且排除活動(dòng)性結(jié)核??2.藥物選擇（需?？圃u(píng)估）：????方案：異煙肼單藥治療6-9個(gè)月；?利福平單藥治療4個(gè)月；異煙肼+利福平（3個(gè)月）或異煙肼+利福噴丁（每周2次）（3個(gè)月）?；3.注意事項(xiàng)：????-治療前需評(píng)估肝功能，治療期間每月監(jiān)測(cè)肝酶????-需簽署知情同意書(shū)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性???四、生活管理建議1.營(yíng)養(yǎng)支持：保證優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋/牛奶/瘦肉）和維生素?cái)z入，糾正營(yíng)養(yǎng)不良??2.作息調(diào)整：避免熬夜、過(guò)度勞累，保持每天7-8小時(shí)睡眠??3.環(huán)境改善：保持宿舍通風(fēng)，每日開(kāi)窗≥3次，每次≥30分鐘??4.癥狀監(jiān)測(cè)：記錄體溫波動(dòng)、夜間盜汗、咳嗽持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)?五、學(xué)校防控措施1.無(wú)需休學(xué)：潛伏感染者不具有傳染性，可正常學(xué)習(xí)??2.集體防護(hù)：????-班級(jí)/宿舍成員需接受PPD篩查????-加強(qiáng)教室紫外線消毒（每日1小時(shí)）????-開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)??3.動(dòng)態(tài)隨訪：????-每3個(gè)月復(fù)查胸部影像，持續(xù)觀察1年????-出現(xiàn)持續(xù)咳嗽≥2周立即就診???六、學(xué)生心理疏導(dǎo)要點(diǎn)1.消除歧視：強(qiáng)調(diào)潛伏感染≠肺結(jié)核，避免同學(xué)間恐慌??2.治療依從性教育：用"耐藥結(jié)核治療需2年且費(fèi)用超10萬(wàn)"等案例警示隨意停藥風(fēng)險(xiǎn)??3.建立健康檔案：學(xué)校與屬地結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)跟蹤管理。預(yù)防性治療方案