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上海市同濟醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 高血壓
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目前降壓藥主要有哪些種類？高血壓患者如何正確選擇降壓藥治療使血壓平穩(wěn)達標？原溫州醫(yī)科大學附屬蒼南醫(yī)院心血管內(nèi)科?胡安義主任醫(yī)師目前臨床上使用的一線降壓藥主要分為五大類，每類藥物通過不同的作用機制發(fā)揮著降低血壓的作用。具體包括：1、利尿劑：如氫氯噻嗪片、吲噠帕胺片等。通利尿劑主要通過促進腎臟排出鈉離子和水分以減少血容量，同時降低外周血管阻力，從而實現(xiàn)降壓作用。其機制涉及短期血容量調(diào)節(jié)和長期血管結(jié)構(gòu)改善（即改善血管重構(gòu)），適用于鹽敏感性高血壓或合并水腫（心力衰竭）的患者，但需警惕電解質(zhì)紊亂如低鉀等副作用。2、Beta受體阻滯劑（俗稱"洛爾類"）：如美托洛爾、比索洛爾等，主要通過阻斷Beta腎上腺素受體，減少心臟輸出量、抑制腎素釋放及調(diào)節(jié)神經(jīng)活性，從而降低血壓。這類藥物適用于合并冠心病、心力衰竭或心律失常的高血壓患者，需嚴格遵醫(yī)囑使用。注意：顯著心動過緩（心率<50次/分）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（未安裝起搏器）、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、嚴重低血壓（心源性休克）、急性心力衰竭、嚴重外周血管?。ㄈ缦轮珓用}嚴重狹窄或閉塞）等患者禁用此類降壓藥。3、鈣通道阻滯劑（CCB類，俗稱"地平類")：如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等，CCB類主要通過阻斷血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，從而松弛血管平滑肌、擴張外周血管，降低外周阻力，達到降壓效果。根據(jù)作用靶點不同，CCB分為二氫吡啶類（如硝苯地平）和非二氫吡啶類（如維拉帕米、地爾硫草），二者機制相似但作用范圍和副作用存在差異。CCB類適用于：高血壓、冠心病、心絞痛（尤其變異型心絞痛）及部分心律失常。其副作用：①二氫吡啶類：常見踝部水腫、面部潮紅、頭痛（與血管擴張相關(guān)）。②非二氫吡啶類：可能引起心動過緩、便秘（維拉帕米）或房室傳導(dǎo)阻滯。注意其禁忌癥：嚴重主動脈狹窄、低血壓、非二氫吡啶類禁用于嚴重心衰或心動過緩患者。4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI，俗稱"普利類/"):如依那普利、貝那普利片、培哚普利等，ACEI主要通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，減少血管緊張素II(Angll）生成，并增加緩激肽水平，從而舒張血管、降低血壓，同時還可以改善胰島素抵抗，減少蛋白尿，具有心臟和腎臟保護作用。適合高血壓合并糖尿?。òㄌ悄虿∧I?。⑿牧λソ?、心肌梗死等患者，主要的副作用有：干咳（夜間明顯）、血管性水腫、高鉀血癥、低血壓及腎功能異常。5、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB類，俗稱"沙坦類"):如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等，其作用與ACEI類似。但更少副作用ARB類主要通過選擇性阻斷血管緊張素II與AT1受體結(jié)合，抑制血管收縮和醛固酮分泌，從而擴張血管、減少水鈉潴留，最終降低血壓，并具有心腎保護作用。適用于：高血壓合并糖尿病、慢性腎病、左心室肥厚或心力衰竭、ACEl類不耐受或者合并蛋白尿的患者。其禁忌癥：孕婦（可能致胎兒畸形Q)、雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。其副作用：偶見頭暈、血鉀升高、肌酐升高等，需定期監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)。???那么，高血壓患者如何正確選擇降壓藥治療以平穩(wěn)降壓達標呢？??對于高血壓患者而言，正確選擇降壓藥以實現(xiàn)血壓平穩(wěn)達標，需遵循個體化原則：①評估并發(fā)癥：根據(jù)具體合并癥選擇藥物，例如糖尿病腎病優(yōu)先使用ACEI或ARB，老年單純收縮期高血壓則首選CCB。②聯(lián)合用藥策略：單藥效果不佳時聯(lián)合使用不同機制藥物（如ACEI＋利尿劑），以增強降壓效果并減少不良反應(yīng)。③注意監(jiān)測，適時調(diào)整：定期監(jiān)測血壓和藥物副作用（如低鉀血癥或心率變化）及時在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量或藥物類別。④生活方式協(xié)同：配合低鹽飲食（每日鹽少于5g)、規(guī)律運（每周150分鐘中等強度活動）和戒煙限酒，以優(yōu)化藥物療效。????對于許多高血壓患者來說，聯(lián)合降壓藥物治療是必然的選擇。而降壓藥聯(lián)合用藥是通過不同機制藥物協(xié)同降壓、減少副作用的重要策略，需遵醫(yī)囑調(diào)整。這種聯(lián)合降壓治療往往適用于單藥控制不佳或合并其他疾病的患者。關(guān)于聯(lián)合降壓藥治療，應(yīng)關(guān)注以下幾個方面：1、聯(lián)合用藥原則：①作用機制互補：選擇不同降壓途徑的藥物（如血管擴張劑＋利尿劑）。②相互抵消副作用：如CCB（可能引起水腫）與利尿劑（減少水腫風險）聯(lián)用。③簡化用藥：優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑（如纈沙坦／氨氯地平片），提高患者依從性。2、常用聯(lián)合降壓方案：①利尿劑＋ACEI/ARB：適用于高血壓合并心衰、糖尿病或慢性腎病患者。其優(yōu)勢：利尿劑降低血容，而ACEI/ARB擴張血管，協(xié)同降壓并減少利尿劑的低鉀風險。②CCB（鈣通道阻滯劑）+ACEI/ARB：適用于高血壓合并動脈硬化、冠心病的患者或老年高血壓患者。其優(yōu)勢：CCB擴張動脈，ACEI/ARB擴張靜脈，減少CCB引起的下肢水腫。③CCB+Beta受體阻滯劑：適用于高血壓合并心絞痛或心率偏快的患者。其優(yōu)勢：Beta受體阻滯劑可抵消CCB導(dǎo)致的心率加快，又協(xié)同改善心肌缺血和緩解心絞痛。④多聯(lián)降壓方案：若兩藥效果不佳，可在醫(yī)生指導(dǎo)下加用第三種藥物（如利尿劑＋CCB+ACEI等)或者第四種降壓藥（如ARB/ACEl+CCB+利尿劑+Beta阻滯劑）等等，需遵從醫(yī)生指導(dǎo)。3、注意事項：①避免同類藥物聯(lián)用：如ACEI與ARB聯(lián)用可能增加高血鉀和腎功能損害風險。②監(jiān)測副作用：如低血壓、電解質(zhì)紊亂，尤其對老年或肝腎功能異常者需定期復(fù)查。4、個體化調(diào)整：根據(jù)合并癥（如糖尿病、腎病、冠心病心心絞痛、心衰等等)選擇特定組合的降壓藥方案，需嚴格遵醫(yī)囑。