提到類風濕關節(jié)炎，人們普遍認為它是一種“不治之癥”，甚至認為是“不死的癌癥”。的確，類風濕關節(jié)炎是一種難治性的風濕病，醫(yī)學上曾經(jīng)對其束手無策，過去許多患者長期承受著疾病的痛楚，最終走向關節(jié)變形和殘疾的結(jié)局。然而，近十多年來，現(xiàn)代醫(yī)學對類風濕關節(jié)炎的治療效果已經(jīng)有了明顯的改善，治療的目標不再局限于“控制癥狀”，而是 “緩解病情”，阻止關節(jié)破壞，防止殘廢。要實現(xiàn)這一目標，關鍵就是“早期規(guī)范治療”。一、可惜的是，目前對類風濕關節(jié)炎的治療尚存在許多 “誤區(qū)”。誤區(qū)一：自選風濕藥。由于類風濕關節(jié)炎是慢性病，尚不能徹底根治。不少風濕病患者久病成醫(yī)，經(jīng)常自己選購藥物,或者是托親朋好友從港澳或國外買一些所謂特效藥物治療。這些藥的組成僅僅是地塞米松（一種不宜長期服用的長效激素）、消炎痛和維生素。而中文說明書上卻寫著，“本品全部由草藥配方和維生素構(gòu)成”，是風濕病的特效藥。確實，患者在服藥的早期感覺非常止痛，但這些藥物不可能真正緩解病情，長期使用關節(jié)照樣嚴重變形，且可能帶來胃腸損害（甚至消化道出血、穿孔）、骨質(zhì)疏松、感染、糖尿病等不良反應。因此，自選風濕藥非常容易出現(xiàn)危險，而且會使原本簡單的病情變得復雜。誤區(qū)二：有病亂投醫(yī)。得了類風濕性關節(jié)炎的病人往往很焦急。一方面是因為全身關節(jié)的腫痛嚴重影響了工作和生活，另一方面是擔心關節(jié)變形殘廢，而到處尋找根治的“名醫(yī)、秘方”。各個“名醫(yī)”都找遍，大小報紙、電視、廣告上的“風濕藥”都試過。幾年下來，不但看病吃藥花了不少冤枉錢，而且更大的危害是耽誤了治療的時機，關節(jié)最終還是破壞和變形了。誤區(qū)三：西藥副作用大，中藥都沒有副作用。其實，“凡藥三分毒”。無論是西藥還是中藥，都會有一定的毒副作用。例如，中藥中的雷公藤有比西藥更大的卵巢毒性，長期應用可以抑制生殖功能和提早進入更年期，還可能影響肝功能和白細胞。不要片面追求完全沒有副作用的治療，因為許多“萬金油”式的藥物，根本起不了治療作用。當然，有經(jīng)驗的醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，盡量選擇治療效果好，又無明顯不良反應的個體化治療方案，并嚴密監(jiān)測不良反應指標，提高用藥的安全性。誤區(qū)四：關節(jié)不痛了就自己停藥。有的患者在治療一段時間后，發(fā)覺癥狀減輕了，就自己停藥，不再治療。其實，臨床癥狀改善與病情完全緩解并不等同，不痛可能只是表面現(xiàn)象，隨意停用緩解病情的藥物，病變就會繼續(xù)向前發(fā)展。治療類風濕的藥物包括：控制癥狀的藥物和緩解病情的藥物，緩解病情的藥物起效相對緩慢。類風濕關節(jié)炎需要堅持長期治療。二、有效阻止關節(jié)破壞，關鍵在于“早期”和“規(guī)范治療”1、早期治療：類風濕關節(jié)炎軟骨或骨質(zhì)破壞可以在發(fā)病的3個月內(nèi)就出現(xiàn)。國際公認的治療窗口期（即治療的最佳時間）是起病3個月內(nèi)。大量臨床案例證實，多數(shù)類風濕關節(jié)炎的大部分關節(jié)侵蝕發(fā)生在發(fā)病頭1－2年內(nèi)。此時，如不立即進行恰當?shù)闹委?，會導致關節(jié)畸形、功能受損，加大了疾病治療的難度，降低了患者的生活質(zhì)量。因此提倡一旦出現(xiàn)癥狀，應該盡早到正規(guī)醫(yī)院的風濕科診治。2、規(guī)范治療：目前，治療類風濕關節(jié)炎的藥物分為幾大類。一是控制癥狀的藥物，又稱為治標的藥物，主要包括消炎止痛的藥物；另一類是緩解病情的藥物，又稱為治本的藥物，主要包括免疫抑制劑等各種慢作用藥（DMARDs）。類風濕關節(jié)炎的規(guī)范化治療就是早期使用這些緩解病情的抗風濕藥。因為只有這一類藥物能夠控制疾病，阻止關節(jié)破壞和變形。美國風濕病學會向全球發(fā)布了類風濕關節(jié)炎的最新治療指南。我國中華風濕病學會也制定了相關治療準則，進一步強調(diào)了類風濕關節(jié)炎早期規(guī)范化治療的重要性。目前還有一類新的藥物是生物制劑(腫瘤壞死因子拮抗劑)，主要針對一些關節(jié)炎比較活動的患者，取得較好的療效。?？漆t(yī)生應根據(jù)病情的嚴重程度，聯(lián)合使用緩解病情抗風濕藥物。其中，“甲氨喋呤”是首選藥物，是聯(lián)合治療方案的核心。盡管甲氨喋呤是目前全球公認的治療類風濕關節(jié)炎最有效的藥物，早在1988被美國FDA批準用于治療活動性類風濕關節(jié)炎。但在我國，它的說明書上還是寫著“抗腫瘤的藥”，難免讓患者產(chǎn)生疑問和顧慮。其實，甲氨喋呤是一種經(jīng)典的免疫抑制劑，在類風濕關節(jié)炎治療中起著抑制免疫和抗炎兩方面的作用。其在類風濕關節(jié)炎中的應用與腫瘤治療大不相同，用量較小。在專科醫(yī)生指導下應用，患者大可放心。此外，治療類風濕的藥物還有萊氟米特、硫酸羥氯喹、柳氮磺胺吡啶、硫唑嘌呤以及一些植物提取的免疫抑制劑等。3、如何看待“激素”提起激素，人們可謂又愛又恨。由于激素（腎上腺皮質(zhì)激素）消炎止痛的作用迅速，因而在過去幾十年，被廣泛應用于各種關節(jié)炎的治療。目前，激素的不合理使用還相當普遍，并由此帶來了極大的危害。因此，人們對激素比較抗拒，還認為“用了就會上癮”。其實，“濫用” 激素和“盲目反對” 激素都不可取。首先，激素不可以濫用，不是類風濕關節(jié)炎的首選治療藥物。但是，如果關節(jié)癥狀重，有持續(xù)性活動性滑膜炎，或者有嚴重的關節(jié)外表現(xiàn)，例如如血管炎、臟器損傷等，是可以而且應該使用激素。但是激素的應用有兩個重要的原則：一個是必須在使用緩解病情抗風濕藥物（例如甲氨喋呤）的基礎上加用激素；另一個是要“小劑量、短療程”，以強的松為例，每日劑量不要超過2片，療程控制在3－6個月內(nèi)，當然要視病情嚴重程度而定。近年的研究發(fā)現(xiàn)，早期小劑量短期應用激素，可以延續(xù)關節(jié)破壞，與其他緩解病情抗風濕藥物發(fā)揮協(xié)同作用。因而激素在類風濕關節(jié)炎治療中的定位已經(jīng)有所改變。正如有學者形容，“用得恰到好處，激素是天使；而濫用，就成了助紂為虐的惡魔。”總而言之，隨著現(xiàn)代醫(yī)學對類風濕關節(jié)炎的認識和治療觀點的更新，療效也在逐漸地改善。類風濕關節(jié)炎由過去的“不治之癥”變?yōu)椤翱芍沃Y”。但要緩解類風濕性關節(jié)炎的病情，關鍵是早期規(guī)范治療。

在治療隨診過程中，有一部分風濕免疫疾病患者會因為疾病活動、勞累、免疫抑制藥物等諸多因素受到帶狀皰疹的侵犯，多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，尤其是孕婦及老年人，累及部位多見于頭頸部、肩背部、腰腹部、臀周及大腿等部位的皮膚，進展快速，疼痛明顯，易合并感染。很多患者都有這樣的疑問：帶狀皰疹傳染嗎？為什么我會得帶狀皰疹？帶狀皰疹怎么護理？孕期合并帶狀皰疹怎么辦？皰疹消失后為什么仍有神經(jīng)痛？本文就上述疑問一一解答。什么是帶狀皰疹？帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒引起，表現(xiàn)為沿周圍神經(jīng)呈帶狀分布的群集皰疹和神經(jīng)痛。此病毒一般潛伏在脊髓后根神經(jīng)元中。任何引起機體抵抗力下降的因素均可使病毒再次生長繁殖，并沿神經(jīng)纖維移至皮膚，使受侵犯的神經(jīng)和皮膚產(chǎn)生激烈的炎癥，導致帶狀皰疹的發(fā)生。帶狀皰疹是一種由體內(nèi)病毒生長引起的皰疹，因此不會傳染。帶狀皰疹的典型表現(xiàn)：發(fā)疹前可有輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，持續(xù)1～3天，亦可無前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域。患處常首先出現(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，簇狀分布而不融合，繼之迅速變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；皮損沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮損出現(xiàn)，老年患者常較為劇烈。病程一般2～3周，水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時性淡紅斑或色素沉著。帶狀皰疹的診斷：病變皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。有明顯的神經(jīng)痛，伴局部淋巴結(jié)腫大。中間皮膚正常。有少數(shù)患者皰疹并不典型，僅表現(xiàn)為單側(cè)少許散在的紅色皮疹伴疼痛感。建議如果出現(xiàn)單側(cè)的紅色皮疹伴疼痛一定要及時就診，以免延誤病情。SLE患者易患帶狀皰疹的原因：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，本身存在免疫功能紊亂，表現(xiàn)為：SLE患者多形核白細胞功能絕大部分存在異常以及多形核白細胞減少；單核、巨噬細胞系統(tǒng)功能障礙；補體水平降低，尤其是在疾病的活動期，影響了補體的正常功能；免疫球蛋白中自身抗體含量增加，正常免疫反應的抗體反而不足，功能變?nèi)酰籘細胞功能異常；脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能減退。因此，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗感染的能力相應受損，易出現(xiàn)感染。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)60%-70%的帶狀皰疹發(fā)生在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中度活動以上，因此積極控制紅斑狼瘡的活動性有利于預防帶狀皰疹感染。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情活動、大劑量糖皮質(zhì)激素使用及環(huán)磷酰胺沖擊治療是帶狀皰疹病毒感染的危險因素；此外，勞累、情緒低落、營養(yǎng)低下等因素易是其感染的危險因素。帶狀皰疹的基本護理：積極治療，規(guī)律隨診，在有效控制原發(fā)病的前提下，盡量減少激素及免疫抑制劑劑量，加強營養(yǎng)，精神愉快，注意休息，保證睡眠。飲食宜清淡，進食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，禁忌辛辣、葷腥、油膩油炸食品，多食新鮮蔬菜、水果，多飲水。治療包括口服藥物和局部護理。經(jīng)濟條件允許下輸注丙種球蛋白能有效減短病程。口服藥物：抗病毒藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋等，遵醫(yī)囑口服。局部護理：1.局部可以外涂抗病毒軟膏和維生素B1、B12。涂藥后盡量繼續(xù)暴露患處，如果不能繼續(xù)暴露患處時，可以用單層的滅菌紗布覆蓋傷口。如果皰疹在會陰部的需盡量把兩腿分開。2.會陰部帶狀皰疹主要是病毒侵犯了腰骶部神經(jīng)引起，如患者處于妊娠期，疼痛劇烈，更易出現(xiàn)胃腸道和泌尿生殖道癥狀如尿潴留等。保持局部清爽、透氣，可每日用1/50000呋喃西林液冷濕敷3次。3.皮膚護理：保持室內(nèi)清潔，空氣新鮮，相對濕度50-60%，注意保暖。局部外涂抗病毒軟膏，可予紅外線照射，起到止痛、止皰和促進結(jié)痂的作用，并予莫匹羅星軟膏外用，不要搔抓皮膚，避免皮膚感染。房間定時紫外線消毒。孕期合并帶狀皰疹怎么辦？懷孕的女性合并帶狀皰疹無法使用口服抗病毒藥物，主要治療為局部用藥及患處護理（見上一小節(jié)內(nèi)容）。經(jīng)濟條件允許下輸注丙種球蛋白能有效減短病程。妊娠期是婦女的特殊生理和心理時期，感染帶狀皰疹處理不慎，會對母嬰造成極大的危害，建議感染帶狀皰疹的懷孕女性盡快到醫(yī)院進行治療，并加強病情觀察及胎兒監(jiān)測，做好心理護理干預和疼痛護理，確保母嬰安全。皰疹消失后為什么仍有神經(jīng)痛？皰疹消失后仍有神經(jīng)痛，在臨床上稱之為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。帶狀皰疹急性期疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛都是神經(jīng)性的疼痛，是周圍神經(jīng)損傷的結(jié)果。既往研究發(fā)現(xiàn)9％～13％的帶狀皰疹患者發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛，其危險性隨年齡增大而增加，在超過50歲的患者中，這一點尤為明顯，而且年齡越大，疼痛越難消除。研究發(fā)現(xiàn)抗病毒藥可縮短帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時間?，F(xiàn)在主張應用抗病毒藥，例如阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋，以減少帶狀皰疹疼痛的持續(xù)時間和發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的危險性。不接受抗病毒藥治療的年長患者(超過50歲)發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛癥狀更嚴重，持續(xù)時間更長?？傊?，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并帶狀皰疹感染患者治療時間相對較長，預后較好。發(fā)現(xiàn)皮疹后早期治療，可以有效縮短病程。參考文獻1.Chakravarty EF, Wolfe F. Increased incidence of herpes zoster among patients with systemiclupus erythematosus. Lupus. 2013 Mar;22(3):238-44.2.Hu SC, Yen FL, Chen GS. Immunosuppressive medication use and risk of herpes zoster(HZ) in patients with systemic lupus erythematosus (SLE): A nationwidecase-control study. J Am Acad Dermatol. 2016 Jul;75(1):49-58.圖片來自網(wǎng)絡。征文公告：面向廣大朋友征文，希望大家分享自己的心情，幫助更多的朋友，圖片、文字均可，投稿文章會放在公眾號上讓更多需要的人看到。投稿郵箱：gzsyfsmynk@126.com（gzsyfsmynk為廣州市一風濕免疫內(nèi)科的拼音首字母）。讓我們一起，幫助身邊更多的人。期待您的來稿！

前兩期我們分別從什么是類風濕關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎常見檢驗檢查和常用治療藥物兩大方面為您解讀類風濕關節(jié)炎，本期我們來了解一下類風濕關節(jié)炎的診斷標準及日常保健，并為大家解讀類風濕關節(jié)炎的臨床緩解標準。類風濕關節(jié)炎的診斷標準目前公認的診斷標準包括ACR/EULAR 2010年制定的RA分類標準和ACR1987年制定的RA分類標準。ACR/EULAR 2010 RA分類標準有助于診斷更早期的類風濕關節(jié)炎，有利于RA的早期診斷、早期治療。ACR/EULAR 2010 RA分類標準總分≥6分即可診斷RA。大關節(jié)：肩關節(jié)、肘關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)小關節(jié)：腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)ACR1987 RA分類標準晨僵: 至少1小時 (≥6周)多關節(jié)炎: 14個關節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹 (≥6周) 手關節(jié)炎: 腕或掌指或近端指間關節(jié)腫脹(≥6周)對稱性關節(jié)炎 (≥6周)皮下結(jié)節(jié)： 陽性X線: 手和腕關節(jié)的X線改變類風濕因子: 陽性 符合以下≥4條, 可診斷為RA。類風濕關節(jié)炎的日常保健一、飲食（1）RA患者飲食宜清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素、含鉀鈣豐富。有貧血者應適當增加含鐵食物。（2）忌辛辣、刺激性食物，禁酒，避免進食高熱量、高脂肪飲食，避免肥胖，以免增加關節(jié)及身體負荷。（3）避免短期內(nèi)進食大量蝦、蟹、柿子、竹筍、花生、油膩食物，以免致使病情加重。（4）蔬菜、水果、魚油、蜂蜜、蒜可以滿足人體對維生素、微量元素和纖維素的需求，同事具有改善新陳代謝的功能，可起到清熱解毒、消腫止痛的作用，從而緩解局部的紅腫熱痛癥狀。香菇、木耳等食品，具有提高人體免疫力的作用，可緩解局部的紅腫熱痛等癥狀。二.環(huán)境與休息（1）居住環(huán)境應干燥、安靜、陽光充足、痛風良好，切勿住在陰暗、潮濕的地方。（2）生活應有規(guī)律、避免勞累，多曬太陽，注意保暖。穿衣時要注意保暖，隨季節(jié)變化調(diào)整穿著。（3）病情急性期患者應臥床休息，限制受累關節(jié)活動，保持關節(jié)功能位，但不宜絕對臥床，臥床休息以2~3周為宜。（4）癥狀減輕，疼痛緩解時，可逐步下床，適當活動，逐漸加強關節(jié)功能鍛煉。穩(wěn)定期或緩解期患者應進行適當?shù)腻憻?。?）切勿任意進行推拿，按摩，拔罐等傳統(tǒng)關節(jié)疼痛的治療方法，以免造成病情加重，造成無法彌補的傷害或延誤治療的黃金時機。（6）要有耐心地配合醫(yī)師進行長期的治療，定時服藥，定期回診，并接受指定專業(yè)的復健師進行正確的復健治療，若有任何的不舒服情況發(fā)生時，應立即告知醫(yī)生。三.心理護理（1）對疾病切勿悲觀失望，學會自我克制，自我調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）認識RA，了解相關知識。（3）勇敢表達自身感受。（4）學會自我放松的方法。（5）多參加集體活動，提高自我護理的能力，發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用，保持良好的心態(tài)，積極配合治療和護理，堅持功能鍛煉。類風濕關節(jié)炎的臨床緩解標準1981年ACR首次制訂臨床緩解標準：1. 無疲勞感；2. 無關節(jié)痛；3. 無關節(jié)壓痛或關節(jié)活動痛；4. 無關節(jié)腫脹或腱鞘腫脹；5. 晨僵≤15分鐘；6. 血沉正常(男性≤15mm/h，女性≤20mm/h)需滿足6項中的5項, 并連續(xù)維持2個月，可認為獲得臨床緩解。ACR & EULAR在2011共同制定的RA緩解標準：標準一：下列4項評分均≤1：觸痛關節(jié)數(shù)；腫脹關節(jié)數(shù)；C反應蛋白（CRP）（mg/dL）；患者對病情的總體評估【視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS) 10cm尺 】。標準二：簡明疾病活動指數(shù)（Simplified diseaseactivity index，SDAI）≤3.3SDAI=觸痛關節(jié)數(shù)+腫脹關節(jié)數(shù)+CRP（mg/dL）+患者對病情的總體評估【視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS) 10cm尺 】視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS）什么是活動性RA： 休息時中等程度疼痛；血沉（魏氏法）≥28mm/h或CRP≥1.0mg/dl；關節(jié)腫脹≥4個；關節(jié)壓痛≥4個； 晨僵持續(xù)時間≥1小時并至少持續(xù)6周；凡同時符合以上四項者，可診斷為活動性RA?；顒有訰A患者需及時就醫(yī)。Q&A1：生育與類風關有什么關系？沒有證據(jù)提示類風關會直接影響生育。約70％女性懷孕后癥狀會好轉(zhuǎn)，但分娩后病情可能再次復發(fā)。懷孕過程中患者仍需服用治療類風關的藥物，但應選擇對胎兒影響較小的藥物，并向?qū)？漆t(yī)生咨詢。請查閱本公眾號往期內(nèi)容：備孕、懷孕、哺乳三大時期，這些藥我能不能吃？——妊娠期和哺乳期抗風濕病藥物使用情況總結(jié)邊看邊學 名詞解釋專區(qū)DAS28：疾病活動指數(shù)（Disease Activity Score 28），根據(jù)28個關節(jié)的觸痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)、疼痛視覺評分（VAS，0-100mm）、CRP/ESR根據(jù)公式算出。DAS28值>5.1表示疾病活動；DAS28值<3.2表示疾病活動性低；das28值＜2.6表示疾病緩解。有免費的手機app可以下載，搜索das28即可。類風濕關節(jié)炎共患?。?015年歐洲風濕病聯(lián)盟 (European LeagueAgainst Rheumatism, EULAR)特別明確了RA潛在的共患病，包括缺血性心腦血管病，惡性腫瘤，感染，消化道潰瘍，骨質(zhì)疏松和抑郁障礙，80%的RA患者至少患有一種共患病。征文公告：面向廣大朋友征文，希望大家分享自己的心得，幫助更多的患者，圖片、文字均可，投稿文章會放在公眾號上讓更多需要的人看到。投稿郵箱：gzsyfsmynk@126.com（gzsyfsmynk為廣州市一風濕免疫內(nèi)科的拼音首字母）。讓我們一起，幫助身邊更多的人。期待您的來稿！下期內(nèi)容介紹：