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上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

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疾?。? 韌帶損傷
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拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷讀書筆記之二“獵場看守人拇”（陳舊性損傷）拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶損傷是一種常見的損傷，多見于滑雪及球類運(yùn)動員。據(jù)統(tǒng)計，尺側(cè)副韌帶受傷的概率是橈側(cè)副韌帶損傷的10倍。滑雪運(yùn)動員摔倒時拇指緊握滑雪桿，此時拇指處于外展位，易于發(fā)生此類損傷，因此急性的尺側(cè)副韌帶損傷，也叫作滑雪者拇指（skier’sthumb）;而陳舊的尺側(cè)副韌帶損傷，也叫作獵場看守者拇指。一、定義“獵場看守人拇指”（gamekeeper，sthumb）Campbel蘇格蘭獵場看守者徒手將兔子的脖子擰斷，造成拇指承受過大的反復(fù)的橈偏應(yīng)力，從而導(dǎo)致韌帶的慢性陳舊性損傷。二、陳舊損傷病理變化及臨床意義1、韌帶殘端瘢痕化、韌帶斷端短縮被纖維組織包繞。2、韌帶直接修復(fù)修復(fù)韌帶殘端，清理多余的纖維組織，探查韌帶有一部分彈性，可以恢復(fù)韌帶的長度，直接修復(fù)用骨錨將斷端重新固定到近節(jié)指骨基底，或抽出縫合方法固定。3、韌帶重建如果韌帶彈性不好，不能恢復(fù)至正常長度，則不能采用直接修復(fù)的方法！此種情況多發(fā)生在損傷超過6～12周的患者，需要韌帶修復(fù)重建。三、診斷與手術(shù)方式1、診斷?急性損傷的漏誤診，導(dǎo)致韌帶被拉長，疼痛腫脹無力，掌側(cè)半脫位，關(guān)節(jié)橈側(cè)偏斜。?X片正側(cè)斜位顯示關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫位，近節(jié)指骨橈側(cè)偏斜。?肌骨超聲、核磁進(jìn)一步確診。2、手術(shù)方式?解剖結(jié)構(gòu)重建，韌帶直接修復(fù)。?游離肌腱移植韌帶重建；?骨-韌帶-骨復(fù)合體，重建尺側(cè)副韌帶；?肌腱移位，內(nèi)收肌前移、示指固有伸肌腱移位、拇短伸肌腱移位；?關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換；四、直接修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)重建手術(shù)韌帶直接修復(fù)可能性減?。∨c損傷時間呈反比。1、舌形瓣修復(fù)陳舊性損傷瘢痕形成。在瘢痕上做一個基底部向近側(cè)的舌形瓣，然后整復(fù)關(guān)節(jié)，將舌形瓣拉緊，縫合在近節(jié)指骨骨膜與掌板上。2、U形瓣修復(fù)切除韌帶斷端間疤痕，顯露側(cè)副韌帶，切除韌帶間疤痕，U形瓣向遠(yuǎn)端掀起，拉緊，U形瓣褥氏縫合。3、H形瓣顯露韌帶斷端重疊褥式縫合4、拇指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶撕脫骨折?近節(jié)指骨處撕脫骨折?掌骨處撕脫骨折五、靜態(tài)韌帶重建肌腱移植修復(fù)重建之一掌長肌腱、橈側(cè)腕屈肌、部分趾伸肌腱移植，固定到掌骨及近節(jié)指骨的髓腔內(nèi)，修復(fù)重建尺側(cè)副韌帶。1、顯露以關(guān)節(jié)線為中心縱向切口或S形切口，顯露，保護(hù)橈N背側(cè)皮支。保留伸指肌腱矢狀帶纖維，（將人體分切為左右兩部分，左右切面就是矢狀面。）依次從拇長伸肌縱向、垂直方向和矢狀面近端游離伸指肌腱斜行纖維，將其向掌側(cè)牽開，在此關(guān)節(jié)伸肌支持帶部形成1個三角形顯露區(qū)域。2、移植肌腱重建韌帶的起止點(diǎn)的解剖學(xué)位置?掌骨：韌帶起點(diǎn)中心距離關(guān)節(jié)緣7mm，距背側(cè)皮質(zhì)3mm，距掌骨頭掌側(cè)緣8mm。?指骨：韌帶在指骨的止點(diǎn)距離關(guān)節(jié)緣3mm，掌側(cè)緣3mm，指骨基底背側(cè)緣8mm。3、切除掌指關(guān)節(jié)瘢痕化的尺側(cè)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊。4、在近節(jié)指骨側(cè)副韌帶止點(diǎn)位置上鉆3mm直徑的孔，用手銼將孔擴(kuò)大，使其邊緣距掌側(cè)皮質(zhì)及關(guān)節(jié)各3mm的距離。5、再在指骨上做另外一個孔，距第一個孔盡可能靠背側(cè)，以免兩孔之間的骨橋斷裂。此兩孔相通，與關(guān)節(jié)面平行，距關(guān)節(jié)緣3-4mm。（1點(diǎn)與5點(diǎn)的位置，冠面自遠(yuǎn)側(cè)觀察）。6、在掌骨頭尺側(cè)副韌帶起點(diǎn)的凹陷處上再鉆一個孔，直徑約4mm，稍向背橈側(cè)方向斜行跨過髓腔，達(dá)到橈側(cè)皮質(zhì)。7、取掌長肌腱或橈側(cè)腕屈肌腱或橈側(cè)腕長伸肌腱或拇長展肌腱，將不銹鋼絲從近節(jié)指骨骨孔的掌側(cè)穿出，在肌腱的一端打結(jié)，將肌腱拉入骨孔至背側(cè)皮質(zhì)骨孔，并且拉出至外露肌腱的長度相同，用4-0線編織縫合在一起。將編織縫合好的肌腱通過針頭引入掌骨的骨隧道，將肌腱上的縫合線從皮質(zhì)的橈側(cè)穿出。8、在關(guān)節(jié)橈側(cè)做切口，注意保護(hù)神經(jīng)，牽拉編織縫合線，將移植肌腱拉出，關(guān)節(jié)屈曲45°時拉緊，在拇指的橈側(cè)打結(jié)。紐扣法9、重建的尺側(cè)副韌帶外觀呈V字形，尖部指向掌骨頭的尺側(cè)髁。10、橈偏應(yīng)力下測試重建韌帶的穩(wěn)定性，如果關(guān)節(jié)尺側(cè)開口超過10°，需要調(diào)整重建韌帶的張力。11、拇收肌腱腱膜與拇長伸肌腱腱膜縫合（修復(fù)伸肌支持帶擴(kuò)張部的斜行腱膜）12、克針固定掌指關(guān)節(jié)于屈曲20°4周，之后支具固定2周。要點(diǎn)1、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎需要關(guān)節(jié)融合2、手術(shù)?保護(hù)橈神經(jīng)感覺支；?切開內(nèi)收肌腱膜，形成基底在掌側(cè)的三角瓣；?切除殘留側(cè)副韌帶；?近節(jié)指骨基底2個3mm直徑骨孔，一個位于掌側(cè)，邊緣距掌側(cè)皮質(zhì)及關(guān)節(jié)各3mm的距離（5點(diǎn)）另外一個在指骨背側(cè)（1點(diǎn)），此兩孔相通；?在掌骨頸距離關(guān)節(jié)面7mm，距離背側(cè)皮質(zhì)3mm作孔。?將肌腱穿入近節(jié)指骨孔，將肌腱末端縫合在一起。用Keith針將肌腱引入掌骨頸骨孔，穿出橈側(cè)皮質(zhì)。?掌指關(guān)節(jié)屈曲45°位時，牽拉移植肌腱使肌腱達(dá)到最大張力。?通過在皮膚上作一個小切口，紐扣打結(jié)。?修復(fù)內(nèi)收肌腱膜。手術(shù)后拇人字石膏固定6周+支具2周，開始活動鍛煉。8周去除支具。手術(shù)后4個月恢復(fù)工作。避免側(cè)方應(yīng)力。預(yù)測：穩(wěn)定性為健側(cè)的90%，掌指關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)80%，指間關(guān)節(jié)恢復(fù)90%，拇指側(cè)捏力量稍有下降，滿意度非常高。六、靜態(tài)韌帶重建移植肌腱修復(fù)之二Jobe四束重建1、切口同上；分離關(guān)節(jié)囊組織并切斷尺側(cè)副韌帶的起止點(diǎn)，去除殘留側(cè)副韌帶。2、按照正常的解剖位置確定韌帶的位置并且打孔，遠(yuǎn)端孔對應(yīng)于尺側(cè)副韌帶指骨止點(diǎn)，使這二個孔直徑為2.75mm并在孔之間保留3-4mm骨橋，用小刮匙或其它器械打通2孔之間通道。3、在掌骨頭做2個3mm的孔，最遠(yuǎn)端的孔位于尺側(cè)副韌帶窩，另外一個在其近端5mm，打通2孔，保護(hù)骨橋。4、使肌腱（掌長肌腱或其它移植肌腱）穿過指骨孔，然后2個肌腱束端經(jīng)掌骨頭尺側(cè)副韌帶窩進(jìn)入，隨后由更近側(cè)的孔穿出。5、調(diào)整移植肌腱張力，然后將移植肌腱游離端向遠(yuǎn)端反折，并用不可吸收線縫合固定。6、擠壓螺釘固定或者也可用擠壓螺釘將移植肌腱固定于尺側(cè)副韌帶窩內(nèi)。在尺側(cè)副韌帶窩打孔，兩束移植肌腱穿過近節(jié)指骨基底孔道，調(diào)整縫線張力（通過縫線調(diào)整肌腱張力），然后將螺釘擰入掌骨頭孔道固定肌腱（自尺側(cè)向橈側(cè)）。然后剪除掌骨頭橈側(cè)的肌腱殘端和縫線（螺釘固定可以只在掌骨尺側(cè)副韌帶窩打一個孔）。7、克針固定掌指關(guān)節(jié)20°屈曲位5-6周。七、靜態(tài)韌帶重建之三骨-肌腱韌帶成形術(shù)Fusetti橈側(cè)腕長伸肌腱及附著部位骨塊重建尺側(cè)副韌帶。1、拇背側(cè)s切口，顯露內(nèi)收肌腱膜，切除尺側(cè)副韌帶殘端。2、取橈側(cè)伸腕肌腱1/2寬度的腱束自止點(diǎn)向近端長度4cm，并且取下止點(diǎn)處直徑5mm大小骨塊。3、然后掌骨頸尺側(cè)皮質(zhì)處做直徑5mm大小的骨槽，將骨-肌腱移植物固定在骨槽中，1.5mm螺釘固定。4、再將橈側(cè)腕伸肌腱縱劈，一半重建側(cè)副韌帶，另外一半重建副側(cè)副韌帶。5、背側(cè)一半部分的移植物用骨錨固定在近節(jié)指骨基底尺側(cè)副韌帶止點(diǎn)的解剖位置。6、掌側(cè)一半部分的移植物以3-0不吸收線與掌板縫合，重建副側(cè)副韌帶。7、5-0可吸收線縫合內(nèi)收肌腱膜，縫合皮膚。8、支具固定6周。八、動態(tài)肌腱移位1、內(nèi)收肌前移+U形副韌帶組織瓣Neviaser和Wilson1971年用移位的肌腱提供動態(tài)穩(wěn)定性代替韌帶的靜態(tài)穩(wěn)定性。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)做V形切口，自虎口中部至指間關(guān)節(jié)稍近端。1）游離保護(hù)橈神經(jīng)背側(cè)皮支；2）切開內(nèi)收肌腱膜，向掌側(cè)牽拉；3）切開瘢痕化的韌帶及關(guān)節(jié)囊，將內(nèi)收肌自尺側(cè)籽骨的止點(diǎn)處切斷；4）將松弛或瘢痕化的尺側(cè)副韌帶從遠(yuǎn)端止點(diǎn)切斷，向近端游離形成“U”形瓣，將此瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)與指骨骨膜及掌板縫合。5）在掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)1cm處橫形鉆孔，將游離的拇收肌腱用Bunnell抽出鋼絲縫合法固定在孔內(nèi)。6）掌指關(guān)節(jié)屈曲20°位，4-6周后開始主動功能鍛煉。2、示指肌腱移位術(shù)Kaplan法3、拇短伸肌腱移位韌帶成形術(shù)采用整個或劈開一部分拇短伸肌腱，穿過骨骼通過抽出縫合進(jìn)行固定來重建韌帶。支具5周。九、掌指關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)內(nèi)存在明顯關(guān)節(jié)炎性改變或廣泛破壞時，可行掌指關(guān)節(jié)融合術(shù)，或關(guān)節(jié)置換手術(shù)。2025.6.23于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點(diǎn)與電話：山大二院住院部3號樓7層.0351-3365107?門診預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號門診預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”山大二院專家門診：山大二院門診1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專家門診：山大二院體檢中心2樓門診時間：周一下午山大二院南院區(qū)專家門診：南院骨科門診門診時間：周一上午?山西老年康復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