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上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院

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疾?。? 腰椎間盤突出
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行醫(yī)日記5—不開刀、不微創(chuàng)摘除脫出游離的髓核，童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療腰痛讓您的腰像天安門儀仗隊(duì)軍人一樣自古以來對(duì)春季河岸邊楊柳的贊美詩句眾多；比較知名的唐.賀知章【詠柳】中詩句：碧玉妝成一樹高，萬條垂下綠絲條，不知細(xì)葉誰裁出，二月春風(fēng)似剪刀。春季來臨，人們?cè)诤影哆吙粗毁澝赖南蚝用鎻澢鷥A斜的儀態(tài)萬方，顧影自憐的柳樹樹干，望著如瀑布似下垂的干萬條垂柳，隨著春風(fēng)輕舞，柳絲搖曳，宛如仙子翩翩起舞的，往往會(huì)陶醉在大自然的風(fēng)光里。在生活中浪漫不能當(dāng)飯吃，當(dāng)一個(gè)患者的腰彎曲的也像岸邊彎曲楊柳樹干一樣，帶給你的不是浪漫，而是痛苦和煩惱。2025.4.21下午13:00剛剛開診，大門被推開，一個(gè)聲音比人先進(jìn)門；童醫(yī)生，你好，你把我的腰看好了，我給你帶一個(gè)病人過來，話音剛落，從這個(gè)人的背后閃出了一個(gè)人；男性，年齡看上去約60歲左右，斜著身體一瘸一拐走進(jìn)診室，行走時(shí)腰部始終向左側(cè)彎曲約30度角，臉上露出痛苦的表情看此情景我連忙起身拉出桌前的椅子請(qǐng)患者入座，患者立刻拒絕說；童醫(yī)生，我不能坐，坐下反而痛的厲害。2024.4.21初診病史主述；腰痛、右下肢放射性疼痛2周病史；近2周來出現(xiàn)右側(cè)腰痛，右下肢放射性疼痛，（右側(cè)環(huán)跳，大小腿外側(cè)），理療、靜脈用藥等保守治療后，自覺癥狀明顯緩解。查體；1，走路明顯跛行2，脊柱明顯左側(cè)彎曲（約30度）3，后、左、右彎腰右側(cè)腰痛4，L4，5棘突壓痛5，雙側(cè)髖氏實(shí)驗(yàn)陰性6，直腿抬舉均90度7，雙側(cè)肌力正常影像學(xué)檢查；1，?腰椎MR平掃+增強(qiáng)檢查2，X光腰椎正側(cè)位，側(cè)位過伸過曲位診斷；腰突癥2025.4.21；在腰椎MR平掃檢查，L4，5脫出游離的髓核像一條小蝸牛似的趴在L5椎體的后緣右側(cè)（圖1，2）。L4，L5椎體終板炎，L4，5椎間隙狹窄，L4，5椎管狹窄。在腰椎MR增強(qiáng)檢查上，注射造影劑后，L5椎間盤后緣及小蝸牛的周圍出現(xiàn)一圈強(qiáng)烈的白色信號(hào)（圖3，4），醫(yī)學(xué)術(shù)語為強(qiáng)化或者增強(qiáng)。這是無菌性炎癥吸收了造影劑后組織出現(xiàn)強(qiáng)烈對(duì)比反應(yīng)的結(jié)果，考題知識(shí)點(diǎn)一；腰椎MR平掃與增強(qiáng)檢查區(qū)別腰椎MR平掃檢查依賴組織自身信號(hào)差異成像，掃描出來的圖像好像一幅幅黑白照片腰椎MRI增強(qiáng)檢查是通過注射含釓噴酸葡胺、/馬根維顯的對(duì)比劑來進(jìn)一步提升組織對(duì)比度，造影劑對(duì)人體內(nèi)炎癥和腫瘤具有非常敏感的親和力，注射造影劑后體內(nèi)的炎癥或者腫瘤會(huì)明顯貪夢(mèng)的吸收造影劑，炎癥或者腫瘤通過增強(qiáng)/強(qiáng)化的方式被充分暴露無疑，檢查出來的圖像好比是色彩艷麗的一幅幅彩色照片考題知識(shí)點(diǎn)二；無菌性炎癥是引起患者腰痛，坐骨神經(jīng)疼痛的罪魁禍?zhǔn)讎?guó)外專家Mashall等認(rèn)為，退變椎間盤纖維環(huán)撕裂后，髓核的液體從纖維環(huán)撕裂口溢出，沿著椎間盤和神經(jīng)根之間的通道擴(kuò)散，髓核液和B蛋白質(zhì)及大量組織胺的釋放對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)化學(xué)性刺激，因而出現(xiàn)化學(xué)性神經(jīng)根炎癥狀國(guó)外專家Murphy認(rèn)為大量組織胺釋放易致神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)中滲出大量炎性白蛋白而增加神經(jīng)的壓力，引起局部缺血、電解質(zhì)紊亂，因而刺激神經(jīng)根和竇椎神經(jīng)，引起神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。椎管內(nèi)小蝸牛（游離的髓核），神經(jīng)根和周圍組織被強(qiáng)烈的無菌性炎癥侵潤(rùn)導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈腰疼，坐骨神經(jīng)疼痛，為了避免加劇劇烈的腰腿痛，人體會(huì)出現(xiàn)應(yīng)急反應(yīng)，腰桿子會(huì)不由自主的像河邊柳樹干那么向健側(cè)彎曲?？碱}知識(shí)點(diǎn)3；治療方法；腰椎間盤突出、游離治療方法除了手術(shù)、微創(chuàng)還有精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療傳統(tǒng)治療；手術(shù)或者微創(chuàng)治療取出脫出，游離的髓核來達(dá)到治療目的，手術(shù)治療對(duì)腰部組織和坐骨神經(jīng)的創(chuàng)傷大，破壞性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高；患者還必須過三關(guān)；麻醉關(guān)、手術(shù)關(guān)、康復(fù)關(guān)；微創(chuàng)治療除了對(duì)表面組織損傷小，對(duì)椎間盤的破壞和手術(shù)治療不相上下。精準(zhǔn)治療；通過消除患者椎管內(nèi)脫落髓核，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥來達(dá)到治愈的目的，精準(zhǔn)、靶向給藥、無創(chuàng)、CT導(dǎo)航是關(guān)鍵俗話說；細(xì)節(jié)決定成敗精準(zhǔn)治療的成功與否決定于細(xì)節(jié)；細(xì)節(jié)之一；臨床病史；患者提供的臨床癥狀是精準(zhǔn)治療第一手主要和重要來源，通過詳細(xì)詢問了解患者發(fā)病的時(shí)間，原因，腰痛的性質(zhì)、疼痛部位、下肢疼痛是否是放射性，使用過什么治療方法等，詢問病史的技巧也是每一個(gè)醫(yī)生必須掌握的技能。通過針對(duì)性的咨詢，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)患者提供的病史，已經(jīng)八九不離十的明確是那一節(jié)段的椎間盤出問題了。細(xì)節(jié)之二查體；查體是比不可少第二手主要和重要來源，，椎間盤纖維環(huán)撕裂，髓核液流入椎管內(nèi)，必然引起相對(duì)應(yīng)部位的腰部，下肢病理性體征，通過查體來客觀的獲取患者陽性病癥的的嚴(yán)重程度，而且通過不帶醫(yī)生和患者的主觀思想來獲取診斷和鑒別診斷的一手客觀、公正的資料通過查體可以引導(dǎo)出患者是第幾節(jié)退變椎間盤出現(xiàn)撕裂口，還可以判斷患者病情的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)治療次數(shù)。細(xì)節(jié)之三影像學(xué)檢查，腰椎影像學(xué)檢查首選MR，腰椎MR又有平掃和增強(qiáng)二種方法平掃好像黑白照片，MR增強(qiáng)檢查好像彩色照片人體被注射造影劑后，腰椎的各種組織像被涂上不同的色彩，而炎癥和腫瘤最喜歡在色彩中展現(xiàn)自己，把自己打扮光彩奪目，把自己的彩色暴露在閃光燈之下，一目了然。細(xì)節(jié)之四精準(zhǔn)，靶目標(biāo)給藥；精準(zhǔn)治療必須在CT精準(zhǔn)導(dǎo)航下才算得上精準(zhǔn)，在可視的狀態(tài)下1mm粗細(xì)穿刺針精準(zhǔn)無誤直接到達(dá)狹小的只留下2-3mm間隙的椎間孔口部，藥液通過穿刺針、椎間孔精準(zhǔn)注射到椎管內(nèi)的靶目標(biāo)；椎間盤撕裂口表面、炎癥坐骨神經(jīng)和脫出游離的髓核周圍，讓藥液直接作用在無菌性炎癥的源頭上，這個(gè)精準(zhǔn)度就像狙擊手使用狙擊槍讓對(duì)方聞風(fēng)喪膽，足可以讓1公里以外的敵人一槍斃命。。四個(gè)細(xì)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，缺一都構(gòu)不成一個(gè)完整的精準(zhǔn)、靶目標(biāo)給藥、無創(chuàng)治療的鏈接，達(dá)不到精準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療結(jié)果患者2個(gè)月左右的時(shí)間，做了五次童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療來消除椎管內(nèi)，坐骨神經(jīng)的無菌性炎癥，在第一次和第三次精準(zhǔn)治療同時(shí)穿插給損傷椎間盤做了修復(fù)術(shù)PRP，當(dāng)椎間盤的髓核脫出游離后，椎間盤就像一只被放了氣的壓癟汽車輪胎，其高度下降、椎間隙變窄，更要命的是避震功能也丟失，以后及其容易復(fù)發(fā)。作為一個(gè)醫(yī)生，不僅要為患者解除痛苦，還要為患者將來的生活考慮，幫助患者找回椎間盤的避震功能，讓椎間盤重振雄風(fēng)是醫(yī)生的責(zé)任，我們?yōu)榛颊哌€留有后手，對(duì)被破壞的椎間盤進(jìn)行PRP修補(bǔ)術(shù)的治療。利用患者的自體血經(jīng)過高速離心后轉(zhuǎn)變成富血小板血漿（PRP），其含有大量生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-B（TGF-B）等。這些生長(zhǎng)因子就像身體的“維修工”，能促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、減輕炎癥、能讓細(xì)胞增生、組織修復(fù)，在CT導(dǎo)航下，1mm粗細(xì)穿刺針插入損傷的椎間盤髓核內(nèi)，注射1ml造影劑+1ml生理鹽水+0.5ml激素后，通過CT掃描不僅僅清晰看到造影劑在髓核內(nèi)均勻彌散并且從纖維環(huán)撕裂口流入到椎管內(nèi)，還復(fù)制了患者的疼痛癥狀，隨即注射富血小板血漿，整個(gè)過程不過5分鐘左右，椎間盤修復(fù)治療完美漂亮成功結(jié)束。在不開刀，不微創(chuàng)取出髓核的情況下，童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療不僅讓患者毫發(fā)無損的消除腰腿痛臨床癥狀，也讓患者挺直了腰桿子做人童氏精準(zhǔn)無創(chuàng)介入治療不僅不破壞椎間盤，相反去修復(fù)被破壞的椎間盤，重啟椎間盤避震功能，對(duì)被破壞的椎間盤進(jìn)行修補(bǔ)，國(guó)內(nèi)還很少有人去開展這個(gè)椎間盤修復(fù)治療項(xiàng)目，???在沒有CT和MR的年代里·，我們只能相信手術(shù)醫(yī)生告訴你是椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起腰腿痛???當(dāng)CT和MR問世了，就不是手術(shù)醫(yī)生能夠一家獨(dú)大，一言堂武斷的說椎間盤突出壓迫神經(jīng)。對(duì)已經(jīng)破壞的椎間盤是去通過再破壞來達(dá)到治療目的，還是以毫發(fā)無傷去修復(fù)椎間盤為目的，這是一個(gè)天壤之別的治療理念和治療方法。???????????細(xì)節(jié)決定成敗????認(rèn)知決定選擇，選擇決定命運(yùn)
椎間孔鏡手術(shù)與UBE手術(shù)哪個(gè)更好同樣的一個(gè)病，有些醫(yī)生說做椎間孔鏡好，有些醫(yī)生說做UBE或者OSE或者AUSS手術(shù)好（UBE、OSE/AUSS是同一種類型手術(shù)），到底有什么樣的區(qū)別？說句實(shí)話，只有同時(shí)掌握兩種手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生才會(huì)根據(jù)患者的病情去選擇具體的手術(shù)方式，只會(huì)一種技術(shù)的醫(yī)生基本不會(huì)去給你去做選擇。腰椎退變性疾病是臨床的常見病多發(fā)病，微創(chuàng)解決是目前的大趨勢(shì)，那么隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)、UBE技術(shù)，還有OSE等各種微創(chuàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)各位專家的努力下推陳出新，層出不窮，那么到底有什么區(qū)別？哪種微創(chuàng)技術(shù)更好呢？腰椎微創(chuàng)技術(shù)有許多類別，常見的有內(nèi)鏡、顯微鏡、通道的技術(shù)等等。許多患者就有這樣的疑問，“經(jīng)常說的椎間孔鏡手術(shù)是不是微創(chuàng)？”、“醫(yī)生建議我做UBE，有沒有椎間孔鏡好？”等。其實(shí)，椎間孔鏡與UBE都屬于借助內(nèi)鏡的微創(chuàng)手術(shù)，至于這兩種技術(shù)如何，為大家詳細(xì)講講。一、椎間孔鏡技術(shù)1、什么是椎間孔鏡技術(shù)？椎間孔鏡技術(shù)是一種內(nèi)鏡技術(shù)。它里面有一個(gè)“鏡”，一個(gè)“椎間孔”，就是把內(nèi)鏡通過椎間孔的天然腔隙，放到我們出現(xiàn)問題的椎間盤位置，并對(duì)已有的椎間盤突出、疝出或者游離，在無損傷的或者最低限度損傷的情況之下，進(jìn)行髓核的摘除。借助天然的椎間孔位置，可以最大程度地避免神經(jīng)的牽拉，避免前方血管的損傷與后方骨骼、肌肉系統(tǒng)過多的切除，達(dá)到對(duì)椎間盤突出、疝出的地方進(jìn)行減壓。2、椎間孔鏡技術(shù)有什么優(yōu)勢(shì)？①在皮膚上的切口非常小，僅7毫米左右。②避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神經(jīng)的干擾。通過這種介入穿刺的方式，從后方或者側(cè)方入路達(dá)到目的位置，然后進(jìn)行一系列地減壓。后側(cè)入路，又把它定義為椎板間入路，仍然借助的是自然間隙；側(cè)方入路，經(jīng)過椎間孔的位置達(dá)到目的間隙。③不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性沒有影響。在這個(gè)通道建立過程中，仍然是一個(gè)很小的7毫米的通道，沒有過多地?fù)p傷在通道的后邊的一些軟組織肌肉、椎旁肌肉和韌帶。④到達(dá)位置之后，進(jìn)行小范圍的清理，看到目的間盤是否有脫出，還是包容性的、游離性的，還是疝出的，可以根據(jù)不同的情況來明確下一步進(jìn)行怎樣的減壓方式、深部的操作。⑤出血量少、住院時(shí)間短，患者術(shù)后感覺好、康復(fù)時(shí)間短。3、椎間孔鏡技術(shù)適合什么樣的患者？80%的或者更多的退變性患者都可以進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)治療，比如椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、黃韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄、中央管或者神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄等。這些都可以通過椎間孔鏡來達(dá)到跟傳統(tǒng)外科手術(shù)一樣的手術(shù)效果，而且更加微創(chuàng)。二、椎間孔鏡技術(shù)是不是萬能的？在外科醫(yī)生不斷地進(jìn)行手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和體會(huì)中，椎間孔鏡技術(shù)解決了很多患者的脊柱退變問題，但是在一些比較復(fù)雜、需要減壓范圍比較廣泛的病例當(dāng)中，就會(huì)體現(xiàn)出內(nèi)鏡技術(shù)的局限性。正是在這樣的背景下，出現(xiàn)了現(xiàn)在新興的UBE技術(shù)。三、UBE技術(shù)1、什么是UBE技術(shù)？UBE也是一種內(nèi)鏡技術(shù)。原有的椎間孔鏡技術(shù)是單一的通道，而UBE技術(shù)是單側(cè)的雙通道技術(shù)。2、UBE的雙通道比椎間孔的單通道好在哪里？雙通道是什么？一個(gè)通道代表的是內(nèi)鏡的通道（觀察通道）；另外一個(gè)通道是器械通道（實(shí)際操作通道）。一個(gè)通道看，一個(gè)通道做，就跟人的眼和手一樣，配合起來相對(duì)比較靈活一些。不像原來的椎間孔鏡，在一個(gè)通道下既要看，還要做，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)一些相互矛盾的地方，所以有了UBE技術(shù)，視野就更加開闊了，操作更加的靈活，解決的問題就會(huì)更加廣泛。3、UBE適合哪些患者？自從有了UBE技術(shù)之后，我們就可以通過這種方式來解決椎間孔鏡手術(shù)指征的局限性問題，適應(yīng)癥擴(kuò)大到一些復(fù)雜的、前方或者后方的減壓。比如復(fù)雜的整個(gè)中央管狹窄、雙側(cè)的神經(jīng)根管狹窄，還有一些其他需要在椎管內(nèi)進(jìn)行一個(gè)廣泛的、靈活的操作的手術(shù)，UBE都可以實(shí)現(xiàn)。哈爾濱市第五醫(yī)院開展椎間孔鏡及UBE比較早的一個(gè)單位，我們通過前期的一些摸索，現(xiàn)在已經(jīng)做得非常成熟了。針對(duì)UBE技術(shù)，我們覺得它是在內(nèi)鏡技術(shù)之上的一個(gè)拓展，包括對(duì)一些原有的、傳統(tǒng)的椎間孔鏡、椎板間入路的內(nèi)鏡技術(shù)的補(bǔ)充和豐富。四、學(xué)習(xí)曲線與醫(yī)生操作體驗(yàn)對(duì)于醫(yī)生來說，掌握一種新的手術(shù)技術(shù)需要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力。椎間孔鏡技術(shù)由于操作空間狹小、器械特殊，學(xué)習(xí)難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。醫(yī)生需要經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)和實(shí)踐，才能熟練掌握這門技術(shù)，而且在學(xué)習(xí)過程中，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。UBE技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩，對(duì)于有開放性手術(shù)經(jīng)驗(yàn)或者會(huì)操作孔鏡的醫(yī)生來說，能夠快速上手。它可以使用常規(guī)的手術(shù)器械，醫(yī)生在操作時(shí)更加得心應(yīng)手，總之，這兩種技術(shù)均屬于內(nèi)鏡技術(shù)，要根據(jù)患者的病情去選擇治療手段，而不能局限在某一種技術(shù)上。