我們今天談的是一個有關發(fā)熱的話題，是醫(yī)生每天都會遇到的最常見的問題，即發(fā)熱。小到感冒咳嗽，大到昏迷腦炎，作為感染性疾病科的醫(yī)生，我們幾乎每天都可能會和形形色色的不同發(fā)熱打交道，而多數人都經歷體溫升高的現(xiàn)象，這正是臨床醫(yī)學上最為常見的一種癥狀，標準名稱是“發(fā)熱”。需要強調一下，發(fā)熱不是一種疾病，僅僅是一個癥狀。但千萬不要小看了這一癥狀，它幾乎可以出現(xiàn)在任何一種疾病，或為疾病本身的引起，或為疾病的伴發(fā)癥狀。由于一些長期不明原因的發(fā)熱很難明確病因，因此，它既是考驗醫(yī)生的能力，也是考驗病人耐心的時候。什么是發(fā)熱？正常健康人的體溫相對比較恒定，對應于與“異?！钡陌l(fā)熱，其實并沒有“正?！斌w溫這一說，所謂正常的體溫需有賴于個人的生理狀態(tài)、環(huán)境、生活方式等諸因素，而且，依據測量部位不同，體溫當然也會有不同。所以，所謂的“正常體溫”本質上是一個數值區(qū)域，當機體在各種原因作用下引起體溫調節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，就稱為發(fā)熱。正常成人口腔溫度（舌下測溫）36.3—37.2℃，直腸體溫比口腔體溫高0.4℃，腋窩溫度比口腔溫度低0.2-0.4℃，肛溫最能接近體溫。正常體溫在不同個體之間略有差異，且受機體內外因素的影響而波動，比如，下午體溫較早晨稍高，早晨6點最低，午后4-6點最高；高溫環(huán)境下、劇烈運動、勞動或進餐后體溫會略升高，老年人體溫低于青壯年，女性月經前及妊娠期體溫稍高于正常。所以自覺發(fā)熱的患者應測試體溫，并記錄，確定是否有發(fā)熱，因為主訴發(fā)熱的患者中有少數經觀察證明無發(fā)熱，而是生理性體溫波動。通常認為口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃時即稱為發(fā)熱。以口腔溫度為標準，37.3～38℃為低熱，38.1～39℃為中等度熱，39.1～41℃為高熱，41℃以上為超高熱。體溫改變與常溫相差3-5℃左右時，對人體大多數功能的影響不顯著，一般來說，發(fā)熱是人體防御疾病的一種反應，但高熱對各器官組織皆能產生一定影響，對神經組織損害尤為明顯。體溫超過42.5℃時，可導致腦細胞不可逆的損害。發(fā)熱病因復雜，如何尋找蛛絲馬跡？發(fā)熱在臨床很常見，幾乎每個人都有過發(fā)熱的親身體會，看起來好像不是大問題。但實際上發(fā)熱并不是獨立的疾病，而是多種發(fā)熱性疾病的一個病理過程和臨床癥狀。導致發(fā)熱的原因很多，小到上呼吸道感染，大到惡性腫瘤都可能會導致發(fā)熱。其涉及的病種常常不下數十種甚至上百種，有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因在短時間內很難明確。發(fā)熱（尤其是長期不明原因發(fā)熱）常常是各科臨床醫(yī)生經常遇到的一個比較棘手的難題。醫(yī)學上把熱程在2周以內的發(fā)熱稱為急性發(fā)熱，急性發(fā)熱熱程短，多伴有明顯的伴隨癥狀，大部分急性發(fā)熱性疾病都有感染性的病因，如上下呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道及皮膚等，經過治療，體溫很快就能恢復正常。但是有時候，情況并不是我們想像的這么簡單，還有這樣一組疾病，發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少一周深入細致的檢查仍不能確診的疾病稱為不明原因發(fā)熱（Fever Unknown Origin）簡稱FUO，其病因復雜，常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實驗室發(fā)現(xiàn)，病人往往輾轉多家醫(yī)院，使用多種藥物，體溫仍持續(xù)不退，已成為醫(yī)學實踐中極富挑戰(zhàn)性的問題。據統(tǒng)計，在所有的發(fā)熱待查類疾病中，40%由感染性疾病引起，30%由結締組織疾病引起，20%由腫瘤性疾病引起，還有10%最終都無法明確診斷。發(fā)熱的病因雖然極為復雜，但細致的病史詢問、體格檢查、必要時需要重復的實驗室檢查和輔助檢查至關重要，能夠使90%的病因得到確診。那么，醫(yī)生通常是如何明確診斷的呢？作為伴有發(fā)熱的病人，特別是不明原因發(fā)熱（FUO）又應該如何面對，如何配合醫(yī)生去明確病因，盡早開始治療呢？不明原因發(fā)熱之所以難以明確診斷，重要的原因是因為引起發(fā)熱的原因極為復雜。醫(yī)生這時就象一個“偵探”，而有經驗的“偵探”會努力細致地尋找任何可能與你發(fā)熱相關的線索；正如警察偵破一個案件，需要犯罪現(xiàn)場的勘察、證據的收集、調查目擊證人等一系列的步驟：“線索的初步調查”——全面詳細的病史當你輾轉多家醫(yī)院就診時，感覺醫(yī)生的病史詢問都差不多，你自己都已經重復好幾遍了，可能會嫌麻煩。但是，或許你再次耐心細致地回憶你起病時的情況，有什么誘因，是不是接觸過蜱蟲、鸚鵡等其它動物，是否曾經去過疫區(qū)，使用過哪些藥物，做過哪些手術，有什么伴隨癥狀，熱型是怎樣的，不用藥是否能退熱，用藥多久能退熱，發(fā)熱有無規(guī)律性等等，會給予醫(yī)生不少線索來幫助我們診斷。不同的熱型也可以提示不同的病因，比如體溫恒定在39～40℃以上達數天或數周的稽留熱，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期；體溫在39℃以上、24小時內波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上的弛張熱，常見于風濕熱、敗血癥、重癥肺結核及化膿性炎癥、感染性心內膜炎；體溫波動在正常與高熱之間，或高熱期與無熱期交替出現(xiàn)的間歇熱，如瘧疾、急性腎盂腎炎、回歸熱、淋巴瘤及周期熱等；1天內驟升驟降2次的雙峰熱見于革蘭陰性桿菌敗血癥；體溫逐漸上升達39℃以上、數天后又逐漸下降至正常、持續(xù)數天后又逐漸升高的波狀熱，常見于布氏桿菌病，不規(guī)則發(fā)熱則可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。當然一些特殊腫瘤也會發(fā)現(xiàn)不同的或是有規(guī)律的發(fā)熱?！艾F(xiàn)場的實地勘探”——細致的體格檢查：醫(yī)生反復的細致的體格檢查會提示很多診斷線索，比如淋巴結腫大可能是淋巴瘤、結核或巨細胞病毒感染等，手掌、足底出現(xiàn)紅色或出血性皮膚斑（Janeway損害）、指（趾）端肉質部位的紅色結節(jié)（Osler結節(jié)）、結膜瘀點可能是感染性心內膜炎，顳動脈腫大可能是顳動脈炎。因此醫(yī)生可能會不放過皮膚、甲床、淋巴結、肛門、外陰、脊柱、四肢等處的檢查，有些體征可能是一過性的，你要記得告訴醫(yī)生，比如一過性多形性皮疹常提示still病。疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的，隨著時間的延長，某些特殊體征更容易表現(xiàn)出來，如感染性心內膜炎的心瓣膜病理性雜音，淋巴瘤的淋巴結腫大。反復的體格檢查非常重要，特別是要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征。“罪狀的最終確認”——實驗室輔助檢查：實驗室檢查和輔助檢查在診斷中具有重要意義，除臨床常規(guī)的檢驗外，醫(yī)生會依據病情特征選擇與病因相關的檢查方法。有些檢查需要重復送檢以提高檢出率或從病程進展中推論診斷；有些檢查是創(chuàng)傷性的，比如骨髓穿刺、骨髓活檢、淋巴結活檢、皮膚活檢、肝臟活檢等，結果可以提供非常重要的診斷線索，尤其在惡性血液病的診斷中尤為重要，甚至需要多次、反復進行；有些檢查采用新技術新設備，價格比較昂貴，比如PET-CT，對腫瘤病灶的發(fā)現(xiàn)有強烈的提示作用。醫(yī)生一般不會輕易提出創(chuàng)傷性檢查或價格昂貴的檢查，但如果需要，建議盡早進行，以盡早獲得診斷，開始治療?！懊麄商降慕涷炛劇薄\斷性治療：有些情況下，醫(yī)生經過百般努力之后仍無法找到有助于明確診斷的線索，或僅有的線索不足以支持或排除某種診斷，最后不得已采取一種所謂“診斷性治療”的措施，就是在不影響進一步查明病因的前提下，醫(yī)生會結合現(xiàn)有資料，對于可能性較大的病因進行特異的、足量的、足夠長的治療，期待獲得療效而做出臨床診斷。應用最多的是對于不典型結核病的診斷性治療，診斷性抗結核治療依舊是目前診斷肺外結核的主要方法；對高度懷疑為風濕性疾病患者糖皮質激素或非甾體類抗炎藥物治療也具有診斷意義。診斷雖難，但常有規(guī)律可循各種病毒或細菌感染仍是FUO的最主要、最常見的病因，結核病、傷寒和副傷寒、感染性心內膜炎、敗血癥、腹腔內感染或其他部位膿腫、膽道感染、慢性尿路感染、艾滋病、以及由病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染引起為主要病因；其中結核菌、病毒感染比例呈明顯上升，而在診斷結核感染中，腦膜結核、淋巴結核、骨結核等肺外結核感染更為多見。病毒感染中以EB病毒和CMV感染多見，這二種病毒都是慢性病毒感染，成年人感染的比例很高，但大多數人并不表現(xiàn)出發(fā)熱等臨床癥狀。在普通細菌感染病例中，感染性心內膜炎、泌尿系統(tǒng)感染成為較常見的原因。結締組織?。ㄒ簿褪敲庖呦到y(tǒng)疾?。┧急壤黠@上升，已經成為FUO病因的另一個主要病因，目前系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、未分化結締組織病、類風濕性關節(jié)炎、亞急性甲狀腺炎等較多見，特別需要提出來的是，有一種免疫性疾病，通常臨床的表現(xiàn)及各種檢查和嚴重的細菌感染極為相似，但只是一種自身免疫紊亂造成的，我們稱之為成人STILL病，也非常亦多見，但其為排他性診斷，診斷所需時間較長。在腫瘤性疾病中，以淋巴瘤、白血病、肝及其他實體腫瘤為主要病因，特別是淋巴瘤最為多見，且診斷困難。以FUO為首發(fā)表現(xiàn)的惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性，其熱型無規(guī)律，而且某些病情進展迅速，與噬血細胞綜合征常常難以區(qū)分，短時間內尚未診斷明確已經死亡。此外，少見的還有結節(jié)病、偽裝熱、家族性地中海熱及周期熱等。原因不明，治療更需謹慎有經驗的醫(yī)生，特別是感染性?？频尼t(yī)生都明白，對于診斷尚未明了的發(fā)熱病人，不主張使用糖皮質激素退熱；因激素不僅會掩蓋癥狀，還會加重或誘發(fā)感染；同樣，在明確診斷之前，不主張在早期大量使用多種抗生素，不僅造成經濟上的巨大浪費，還會使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降，甚至導致藥物熱、二重感染等情況，更不主張在不明原因下使用多種抗生素；當然，使用多種退熱劑降溫也是嚴格控制的，必須審慎使用，因退熱劑會改變熱型，影響診斷，體溫驟降伴大量出汗可能導致虛脫或休克，主張采用酒精、溫水擦浴、冰塊冷濕敷等物理方法進行降溫。對部分癥狀輕微，經過詳細檢查仍不能明確病因的發(fā)熱待查病人，也可在?？崎T診進行長期隨訪而不作特殊處理，確有不少病人可獲自愈?？傊?，發(fā)熱本身不是一種病，它是許多疾病的一種共同表現(xiàn)，發(fā)熱病因多樣，且同一疾病本身表現(xiàn)有一定變異，常見的發(fā)熱有時候并不容易診斷，需要醫(yī)生的思維縝密、知識廣博，需要病人提供詳細的既往病史等原始資料，需要醫(yī)患雙方的默契配合，相互理解，正如是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同努力，協(xié)同作戰(zhàn)，這樣才能盡快的找到病因。這里，需要特別強調的是，當出現(xiàn)發(fā)熱且原因不明時，病人切不可以隨便購買和服用退熱藥，更不要隨意使用抗感染藥物，應當去醫(yī)院找醫(yī)生“查明真相”。由于感染是發(fā)熱待查第一位原因，因此，不明原因的長期發(fā)熱最好先至感染科門診就診。

患者提問：乙肝大三陽，治療前肝功異常，但是不到倆倍，通過恩替卡韋抗病毒治療，免疫治療當前肝功能正常，DNA檢測不到，最近去看門診，醫(yī)生給我倆個建議：1，停藥，等肝功異常，超過倆倍時再繼續(xù)抗病毒治療。2，繼續(xù)用藥，但是像我的情況e抗原滴度這么高轉小三陽不知道需要多少年。所以困惑？南京鼓樓醫(yī)院感染科吳超回復：謝謝信任，根據您提供的有以下建議：1）請考慮繼續(xù)堅持抗病毒治療，因為盡管進展緩慢，但無論如何目前的肝功能正常，DNA消失是非常好的狀態(tài)，停藥是錯誤的選擇，且可能造成嚴重后果。2）考慮治療前的肝功能不高，沒有超過正常的二倍，且恩替卡韋（如果是國產的可能更差）對部分長期治療后期作用會有所減弱，建議更換為替諾福韋（商品名韋瑞德，各大醫(yī)院應該會都有，每日一粒，490元一個月）。3）定期檢測二對半定量，如果E抗原和S抗原持續(xù)下降，則有效。也可以當表面抗原下降小于1000即E抗原小于100時，可以使用長效干擾素進行免疫調節(jié)聯(lián)合治療。4）再強調一點，所有抗病毒藥物的療效都只是抑制病毒，并沒有清除的能力，清除病毒的能力是自身免疫功能決定的，因此，需要有良好的生活習慣，健康的生活方式，堅持運動，強健體質，才能使用病毒更快的清除。由于目前認為乙肝最終可以臨床治愈，所以，需要有信心，更要有耐心，很多人治療8年甚至10年后達到了臨床治愈。以上供參考。建議：點擊此處參考文章 《慢性乙肝可以治愈嗎？》本文系吳超醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

臨床上有很多病人在醫(yī)院查“二對半”只是病毒攜帶，“小三陽”的狀態(tài)，但會出現(xiàn)一種特殊的情況，即雖然是“小三陽”，但HBVDNA則是陽性，通常病毒量不是很高，3～5次方波動，病毒復制存在，伴有或不伴有肝功能的異常；這個狀態(tài)我們稱之為：E抗原陰性的慢性乙型肝炎，這是一個特別的疾病狀態(tài)，并且，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)轉氨酶水平是升高或波動的，也可以是正常的。這和我們通常所說的靜止的HBV攜帶狀態(tài)明顯不同，一般需要在醫(yī)院化驗檢查后才能發(fā)現(xiàn)，這樣的狀況出現(xiàn)，是由于體內的病毒出現(xiàn)了一種微小的區(qū)域變異，這種變異的結果可以使病毒在復制過程中沒有HBeAg分泌入血清，因而常規(guī)二對半檢查時僅僅提示是“小三陽”，但有研究表明，這種狀態(tài)通常可以使病毒本身逃避機體的免疫控制，加重可能的肝病，能很快地進展為早期肝硬化，后續(xù)肝硬化失代償和HCC的風險很高。因此要求我們必須認真評估病人的疾病狀態(tài)，每隔3個月監(jiān)測一次血清轉氨酶和HBV DNA水平，并采取更積極的治療和干預策略，這樣的病人通常是需要治療的，而且治療的時間可能更長。