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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 骨嗜酸性肉芽腫
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病例分享：脊柱嗜酸性肉芽腫PART.1趙,男性,6歲主訴：頸部疼痛伴下肢無(wú)力半月余現(xiàn)病史患者于2021年10月初，出現(xiàn)下肢無(wú)力，行走一段距離后感乏力。跳繩后出現(xiàn)頸部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，抬頭及低頭疼痛加劇，頸部左右旋轉(zhuǎn)受限，轉(zhuǎn)動(dòng)疼痛加劇，于晚夜間洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)斜頸。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，頸椎正側(cè)位及張口位未見(jiàn)明顯異常，而CT卻顯示C6椎體左側(cè)及椎板骨質(zhì)破壞，考慮腫瘤或腫瘤性改變。2021年10月中旬，遂至我院就診，門(mén)診以“頸椎腫瘤”收治入院。入院后檢查，結(jié)合CT的結(jié)果，從MRI可以看到小患者的頸椎生理曲度稍反弓，頸6的椎體有明顯的異常信號(hào)影，溶骨性病變，頸4-7的左側(cè)附件可以見(jiàn)到與C6周?chē)嗨频膱F(tuán)片狀異常信號(hào)影，邊界欠清，周?chē)浗M織腫脹，其余未見(jiàn)明顯異常，考慮嗜酸性肉芽腫可能性大。血檢驗(yàn)的結(jié)果可以看到，血沉加快，但其余指標(biāo)均正常。結(jié)合影像學(xué)和患者的病例特點(diǎn)，年齡小，溶骨性改變，周?chē)浗M織腫脹，為了獲得最準(zhǔn)確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，行后路頸椎腫瘤穿刺活檢術(shù)，病理回報(bào)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，免疫組化結(jié)果S100和CD1a均（+）。后行后路頸椎腫瘤切除重建內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，患者恢復(fù)好。PART.2嗜酸性肉芽腫(EG)屬良性、溶骨性網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥，是Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥之一，病理改變主要表現(xiàn)為組織細(xì)胞增生和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，病因尚未明確，一般認(rèn)為與免疫缺陷或Langerhans細(xì)胞克隆性增生有關(guān)。該病發(fā)病率較低，約占骨腫瘤的1％，EG多發(fā)于兒童或青少年，男性多于女性(約2.5:1)。骨EG好發(fā)于顱骨、頜面骨、肋骨、脊柱、盆骨、肩胛骨和長(zhǎng)骨。發(fā)生于脊柱的很少，約占6.5％～25％，占脊柱良性腫瘤的7%，其中胸椎發(fā)病率最高54％，其次是腰椎35％和頸椎11％。脊柱EG缺乏典型的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，可有壓痛、叩擊痛、發(fā)熱等。Bertram等分析報(bào)道52例脊柱EG，結(jié)果顯示：①頸椎EG主要表現(xiàn)為頸部疼痛、頸椎活動(dòng)受限和斜頸；②胸腰椎EG主要表現(xiàn)為局部疼痛和神經(jīng)癥狀。同時(shí)頸椎EG、胸椎EG、腰椎EG神經(jīng)癥狀發(fā)生概率分別為33％、64％、75％。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)病理性骨折、脊柱畸形、下肢肌力減退、大小便失禁，甚至截癱等。PART.3影像學(xué)表現(xiàn)一、X線平片脊柱EG首選和最重要的檢查方法，對(duì)于定性和確診具有重要參考價(jià)值。然而，X線平片的局限性也很明顯。脊柱EG影像學(xué)表現(xiàn)隨病程進(jìn)展呈多樣性，僅靠X線檢查與脊柱結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤等其他脊柱腫瘤相鑒別較困難。早期X線平片顯示病椎呈中心區(qū)溶骨性骨質(zhì)破壞，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)椎體壓縮、塌陷、變扁，最終形成扁平椎(又稱(chēng)硬幣樣椎)。扁平椎是脊柱EG特征性影像學(xué)表現(xiàn)，為對(duì)稱(chēng)性椎體扁平塌陷，多見(jiàn)于青少年患者。脊柱EG病變主要累及椎體，青少年患者受累椎體上下椎間隙一般保持正常高度，成人患者受累椎體上下椎間隙則有不同程度的狹窄。文獻(xiàn)報(bào)道僅10％表現(xiàn)為典型扁平椎。在引起扁平椎樣改變疾病中，脊椎EG是扁平椎最常見(jiàn)的病因。二、CT對(duì)脊EG病灶骨質(zhì)破壞細(xì)節(jié)的顯示較為可靠，可清楚顯示骨質(zhì)破壞范圍與特點(diǎn)、軟組織腫塊與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。CT檢查顯示脊柱EG患者病椎呈溶骨性改變。相鄰椎間盤(pán)一般不受累，很少出現(xiàn)椎弓根、椎板等附件受累。但Peng等研究報(bào)道，約50％脊柱EG患者出現(xiàn)椎旁軟組織受累。以及，超過(guò)一半脊柱EG患者會(huì)出現(xiàn)后方附件受累表現(xiàn)。這可能與疾病發(fā)展處于不同階段相關(guān)。研究人員曾統(tǒng)計(jì)分析15例脊柱EG病例23個(gè)病椎(頸椎6個(gè)，胸椎10個(gè)，腰椎7個(gè))，CT檢查顯示有3個(gè)病椎同時(shí)累及附件，2個(gè)累及椎弓根；9個(gè)病灶突破骨皮質(zhì)于椎旁形成軟組織腫塊，1例椎管內(nèi)亦見(jiàn)軟組織腫塊；1例發(fā)生椎間隙變窄，6例出現(xiàn)脊柱不同程度的后突畸形。三、MRI對(duì)脊柱EG病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)、椎弓、椎間盤(pán)、脊髓等椎旁軟組織情況顯示更為清楚，對(duì)病變敏感度雖高，但特異性不強(qiáng)。存在一特殊征象，冠狀面示軟組織腫塊呈套袖狀，緊鄰椎體周?chē)?即套袖征)。有學(xué)者研究認(rèn)為，套袖征是脊柱EG特征性表現(xiàn)。它與惡性腫瘤在椎體周?chē)纬蓮V泛性分葉狀或團(tuán)塊狀腫塊不同，可據(jù)此進(jìn)行鑒別。并且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，青少年和成人MRI存在差異，在T1加權(quán)像時(shí)，青少年和成人病損區(qū)大多顯示均勻性等信號(hào)，部分成人顯示低信號(hào)；T2加權(quán)像，青少年病損區(qū)顯示均勻性等信號(hào)或中等程度信號(hào)增高，成人多顯示均勻性高信號(hào)。PART.4病理病理檢查：最終明確診斷脊柱EG。脊柱EG多累及單個(gè)椎體，有文獻(xiàn)報(bào)道溶骨性病變的脊柱EG經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)陽(yáng)性率高達(dá)91.9％，脊柱EG病多為黃褐色質(zhì)軟的肉芽組織，溶骨破壞區(qū)中有許多組織細(xì)胞(如Langerhans細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞)，可呈肉芽腫背景，有吞噬現(xiàn)象及泡沫細(xì)胞形成，免疫組化分析顯示腫瘤細(xì)胞S100、CD1a陽(yáng)性。電鏡下可見(jiàn)Langerhans細(xì)胞呈特征性網(wǎng)球拍狀或桿狀Birbeck顆粒。血液檢查主要表現(xiàn)為外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率增快。PART.5治療主要目的是維持脊柱穩(wěn)定，保護(hù)神經(jīng)功能，緩解疼痛，促進(jìn)愈合，切除病灶，預(yù)防繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)定。EG具有自限性，預(yù)后較好，且脊柱EG發(fā)病率低，臨床病例少，所以對(duì)該病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方法。保守治療包括單純支具制動(dòng)、激素療法、放療等方法，適用于未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、脊柱穩(wěn)定的患者。若保守治療無(wú)效或病變繼續(xù)發(fā)展，可考慮手術(shù)治療。據(jù)觀察，各種治療方法的預(yù)后結(jié)果均滿意，復(fù)發(fā)率低于20%，但目前尚缺乏評(píng)價(jià)各種治療方法療效的大樣本的臨床研究報(bào)道。一般而言，無(wú)癥狀患者的典型孤立性病變的治療是保守治療?？煽紤]予以臥床、石膏或支具固定等保守治療；有研究報(bào)道，稱(chēng)對(duì)于癥狀輕，脊柱穩(wěn)定的兒童患者，采用支具固定治療頸椎EG，患者癥狀緩解，椎體高度平均恢復(fù)至相鄰正常椎體的76％。骨EG對(duì)放射線中度敏感，放療尤其適用于骨質(zhì)破壞較重或局部制動(dòng)后定期觀察病變無(wú)明顯修復(fù)，甚至加重的患者，可獲得較滿意療效。有研究推薦局部放療劑量為6～10Gy，局部控制率達(dá)80％，并且未見(jiàn)明顯并發(fā)癥?；煂?duì)EG涉及椎旁軟組織是安全有效的，并可明顯降低復(fù)發(fā)率。但化療藥物全身應(yīng)用引起的不良發(fā)應(yīng)，應(yīng)引起足夠重視。應(yīng)保留用于全身受累，或當(dāng)病變的位置妨礙安全和完整的手術(shù)切除，作為兒童孤立性病變的初始治療。藥物治療，CT引導(dǎo)下病灶內(nèi)激素注射是一種安全、微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療孤立性脊柱EG病變的方法。幾項(xiàng)體外研究已經(jīng)證明，通過(guò)抑制朗格漢斯細(xì)胞懸浮液產(chǎn)生白細(xì)胞介素和前列腺素，甲潑尼龍促進(jìn)了疼痛的緩解和可以預(yù)測(cè)的骨愈合。治療劑量也還是經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)于小病灶建議40mg，對(duì)于骨盆的大病灶，建議160mg。最后，對(duì)于有癥狀，脊柱畸形，惡化或者治療后療效不佳的患者，就應(yīng)該采取手術(shù)。手術(shù)應(yīng)該因人而異，對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)，更應(yīng)該注意，過(guò)早的融合會(huì)影響融合椎骨的正常發(fā)育并導(dǎo)致融合節(jié)段的相鄰節(jié)段的退化。最后，有看到一篇casereport，關(guān)于EG患者在脊柱外科和血液內(nèi)科之間的拉扯。故事發(fā)生在2014年某醫(yī)院，脊柱外科收治1例腰2椎體病變的EG，進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后患者間歇性腰痛，進(jìn)行性加重。2016年1月，患者又一次入院，狀態(tài)極差，PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)性病變，考慮血液系統(tǒng)惡性腫瘤伴廣泛性全身轉(zhuǎn)移。專(zhuān)家提出轉(zhuǎn)科治療。將病人轉(zhuǎn)診至血液內(nèi)科，提出了全新的見(jiàn)解，同樣的診斷，經(jīng)四次化療，1次自體外周血干細(xì)胞移植，病人痊愈，診治經(jīng)驗(yàn)以casereport發(fā)表于2019年9月JournalofInternationalMedicalResearch。“好的外科醫(yī)生應(yīng)該是一個(gè)會(huì)開(kāi)刀的內(nèi)科醫(yī)生”，一名合格的醫(yī)生，不僅需要熟知本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的疾病診治，系統(tǒng)性的醫(yī)療思維更加重要。參考文獻(xiàn)：[1]Angelini,A.,etal.,Currentconceptsforthediagnosisandmanagementofeosinophilicgranulomaofbone.JOrthopTraumatol,2017.18(2):p.83-90.[2]Huang,W.,etal.,Eosinophilicgranulomaofspineinadults:areportof30casesandoutcome.ActaNeurochir(Wien),2010.152(7):p.1129-37.[3]Pan,Y.,etal.,Autologoushematopoieticstemcelltransplantationforefficienttreatmentofmultisystem,high-risk,BRAFV600E-negativeLangerhanscellhistiocytosis.JIntMedRes,2019.47(9):p.4522-4529.[4]Sadashiva,N.,etal.,SurgicaltreatmentofLangerhanscellhistiocytosisofcervicalspine:casereportandreviewofliterature.ChildsNervSyst,2016.32(6):p.1149-52.[5]Zheng,Y.,etal.,PosteriorFocalCurettageandSpineStabilityReconstructionbyTemporaryPedicleScrewFixationinChildrenWithCollapsedVertebraeduetoEosinophilicGranuloma.GlobalSpineJ,2022.12(8):p.1745-1750.[6]楊永勝,余暉,and龍從杰,套袖征:骨嗜酸性肉芽腫的MRI表現(xiàn).西南國(guó)防醫(yī)藥,2011.21(11):p.1205-1207.策劃：肖建如、許煒編輯：袁昊校審：許煒、李博圖片：參考文獻(xiàn)
骨盆嗜酸性肉芽腫一例女性，12歲，自訴跑步后臀部疼痛不適一周就診。疼痛輕微，與活動(dòng)有關(guān)，無(wú)發(fā)熱及夜間疼痛不適，無(wú)其他不適主訴，既往體健，1.70，70KG，肥胖體型。術(shù)前檢查提示骨盆骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，惡性腫瘤可能大。入院后行PETCT檢查提示MT可能大。本科術(shù)前考慮良性伴侵襲性病灶可能，但術(shù)前MRI提示病灶范圍較大伴髖臼周?chē)[帶，故行穿刺活檢明確。行骨盆腫瘤單純刮除，甲強(qiáng)龍局部浸泡臨床上多見(jiàn)于20歲以下的青少年和兒童。為L(zhǎng)CH(Langerhans'ceilhistiocvtosis)中比較良性的一種，約占其中的70％，具有臨床癥狀輕及自限自愈的修復(fù)過(guò)程和多發(fā)病變的此起彼伏特點(diǎn)。男女發(fā)生率比2：1，本組87．5％的病例位于¨0歲。男14例，女10例，男女比例為1．4：1，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。主要臨床癥狀為局部疼痛、壓痛，軟組織腫塊或腫脹．全身癥狀較少而輕微。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵栽龈?，但分類(lèi)嗜酸性粒細(xì)胞增高，血沉可增快。骨盆嗜酸性肉芽腫多位于髂骨，膨脹較明顯，病變發(fā)展向下可達(dá)髖臼，向內(nèi)可至骶髂關(guān)節(jié)，甚至可引起半脫位。在X線平片上，發(fā)生于髂骨者。病變主要呈地圖形或卵圓形的骨內(nèi)溶骨性破壞。周邊可有不同程度硬化邊緣。可呈輕度膨脹改變。因病灶穿破骨皮質(zhì)而常形成軟組織腫塊，骨膜反應(yīng)較少見(jiàn)。發(fā)生于恥骨、坐骨者，病變以蟲(chóng)蝕狀溶骨破壞為主。膨脹不明顯，常可見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊較明顯；CT能更好的顯示骨質(zhì)破壞的情況及軟組織的范圍。破壞區(qū)無(wú)明顯硬化邊，皮質(zhì)部分消失。有時(shí)于破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)碎片狀殘留小骨碎片．破壞區(qū)周?chē)纬绍浗M織密度。嗜酸性肉芽腫臨床癥狀與尤文肉瘤、骨髓炎相比較輕微，無(wú)明顯特異性，影像特征大部分在X線平片上能得到很好顯示，CT、MRJ具有高分辨率特點(diǎn)，能更好顯示病變的范圍、軟組織改變及鄰近結(jié)構(gòu)受累的情況，PET-CT表現(xiàn)為代謝攝取增高，常無(wú)直接診斷作用，結(jié)合臨床特點(diǎn)和影像學(xué)三期(組織細(xì)胞增殖期、肉芽腫期、消退修復(fù)期)的表現(xiàn)，可提高診斷率，但是根本上需依靠活檢或手術(shù)病理確診。