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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 乳房重建術(shù)
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乳腺癌假體重建好不好？優(yōu)缺點如何？乳房重建適合于因各種原因準(zhǔn)備或已經(jīng)接受乳房切除的女性，或因為保乳手術(shù)導(dǎo)致乳房明顯變形的患者。乳房重建可以幫助乳腺癌患者重塑乳房外形、輪廓、解剖標(biāo)志，恢復(fù)身體外形的完整性，并盡量實現(xiàn)兩側(cè)乳房外形基本對稱。一、乳房重建的類型乳房重建的類型：根據(jù)重建的時機，乳房重建可以分為即刻重建、延期重建及分期即刻乳房重建3類。1.即刻重建：乳房重建可以在全乳切除的同時，通過一次麻醉過程完成。其優(yōu)點主要有：可以保留乳房原有的重要解剖結(jié)構(gòu)，如乳房下皺襞、乳房皮膚甚至乳頭乳暈；節(jié)省手術(shù)費用，患者不會經(jīng)歷失去乳房的痛苦。2.延期重建：乳房重建也可以在全乳切除術(shù)后的數(shù)月或數(shù)年后進(jìn)行。延期重建中受區(qū)的組織條件相對較差，患者經(jīng)受了失去乳房的痛苦，對乳房重建有明確需求和心理準(zhǔn)備，通常不會影響乳腺癌的治療；但是需要多次手術(shù)，才能達(dá)到理想的美容效果。3.分期即刻乳房重建：如果乳房全切術(shù)前無法確定是否術(shù)后需要放療，可先植入擴張器，根據(jù)術(shù)后病理學(xué)診斷和輔助治療等情況，擇期更換永久乳房假體或選擇自體組織乳房重建。這種通過兩個階段完成的乳房重建。二、植入物乳房重建法（假體重建法）植入物乳房重建占所有乳房重建手術(shù)的66%。優(yōu)點：手術(shù)時間較短，術(shù)后恢復(fù)快，沒有供區(qū)瘢痕，且對于外科醫(yī)生的技術(shù)要求低于自體組織重建。缺點：是重建后乳房的輪廓、質(zhì)地不夠自然，對稱性不理想，對放療的耐受性較差等。植入物乳房重建分為：一步法重建和擴張器-假體置換兩步法重建。一步法：重建適合皮膚缺損較小、皮下組織厚度足夠的病人。兩步法：乳房重建適應(yīng)證較廣，應(yīng)用率遠(yuǎn)高于一步法。隨著醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展,脫細(xì)胞真皮（ADM）、鈦網(wǎng)等補片也在植入物重建中得到廣泛使使用。一步法與兩步法相比孰優(yōu)孰劣仍需要臨床驗證。Dikmans等開展了一項前瞻性隨機對照研究，探究一步法ADM聯(lián)合植入物重建和兩步法重建的安全性，結(jié)果顯示一步法有更高的手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)及植入物取出發(fā)生風(fēng)險。傳統(tǒng)的植入物重建是將假體置于胸大肌后方。近年來，胸肌前植入物重建也迅速普及。將假體用ADM或Tiloop等合成補片包裹后直接置于胸大肌前方，能夠完整保留胸大肌，減少術(shù)后疼痛和肌肉異常收縮，降低包囊攣縮率，但目前仍缺乏大樣本長期安全數(shù)據(jù)。總體來說，胸肌前植入物重建是一種安全易行、個體化乳房重建技術(shù)，術(shù)前審慎選擇病人，并充分告知植入物和各類補片的優(yōu)缺點，術(shù)中準(zhǔn)確判斷皮瓣質(zhì)量，選擇匹配的假體和材料等都是胸肌前植入物重建成功的重要因素。三、乳房假體安全嗎？1.硅凝膠是安全的嗎？我國市場上的硅膠乳房假體填充物都是硅凝膠，硅凝膠是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究最深入的材料之一，并已通過了嚴(yán)格的安全性試驗，廣泛運用于醫(yī)、藥學(xué)和食品工業(yè)及許多醫(yī)用儀器中，例如起博器、心臟瓣膜、縫合材料、潤滑劑、皮下縫針及注射器和血袋的表層。在日常生活中，部分食品、護(hù)膚化妝品和嬰兒護(hù)理產(chǎn)品中也含有硅凝膠成分。所以，現(xiàn)在乳房重建使用的假體，長期植入人體是安全的。2.硅凝膠影響復(fù)查嗎？有患者朋友擔(dān)心硅凝膠假體植入后可能影響乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，科學(xué)家們也做了相應(yīng)的研究。Nedumpara等研究了乳腺重建術(shù)組和常規(guī)乳房切除術(shù)組的兩組病人，術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶的中位時間距離手術(shù)的間隔分別為25個月和22個月，結(jié)果顯示即使腫瘤復(fù)發(fā)，重建術(shù)也沒有耽誤復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)。目前研究結(jié)果證實只要定期復(fù)查，并選擇合適的檢查設(shè)備進(jìn)行隨訪，這種危險是很低的。3.一點國內(nèi)暫未出現(xiàn)過的風(fēng)險近年來文獻(xiàn)報道一種與乳房硅膠假體相關(guān)的罕見T細(xì)胞淋巴瘤（后面會講），稱為間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），國內(nèi)尚未見報道；如果患者在假體重建多年后出現(xiàn)突發(fā)的乳房疼痛、腫塊、腫脹，應(yīng)予以重視。四、假體重建是否影響后續(xù)治療假體重建一般不影響后續(xù)乳腺癌的綜合治療。正常情況下，后續(xù)治療都能如期順利進(jìn)行，對乳腺癌的預(yù)后也不造成影響。但是假體可能影響后續(xù)的胸部X射線檢查：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院副主任醫(yī)師王克明認(rèn)為：乳房假體是不能夠放療的。由于硅凝膠假體其分子量較大，呈膠凍狀，并且手感比較接近人體正常組織。但其實硅膠及硅凝膠的乳房假體影響X線的穿透，故用其隆乳后，對乳房及胸部的X線檢查會有所影響。五、放療是否影響假體？在《乳腺癌術(shù)后乳房重建中國專家共識（2019版）》中提到：當(dāng)計劃行乳房重建時，重建手術(shù)可延遲至放療結(jié)束后進(jìn)行，也可在乳房切除時置入組織擴張器，待放療結(jié)束后再取出擴張器并更換假體完成重建（二步法）。在《中國浸潤性乳腺癌診治臨床實踐指南（2022版）》中提到：放療與乳房重建順序備受爭議，不同的治療順序各有利弊，專家組認(rèn)為腫瘤安全性應(yīng)該作為制定治療決策的第一考量要素。下面是部分專家的研究，不過不是專家共識，但是也可以參考，我按照時間的前后順序來說明：吉林省腫瘤醫(yī)院的劉天博等2019年11月發(fā)表在《智慧健康》（是由中華人民共和國工業(yè)和信息化部主管、主辦的中央國家級專業(yè)期刊）的結(jié)論乳腺癌術(shù)后進(jìn)行乳房重建與放射治療不會出現(xiàn)矛盾，對改善患者的生存質(zhì)量有較好的幫助。研究病例的樣本為80例?更多細(xì)節(jié)講起來就多了。大家主要知道結(jié)論就好，簡單易懂。大連市中心醫(yī)院放射治療科?丁田貴，等發(fā)表在《中華腫瘤防治雜志》（這個雜志是國家衛(wèi)健委主管,是中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會優(yōu)秀期刊）２０１９年３月，題為《硅膠假體隆乳后乳腺癌保乳術(shù)后放射治療療效評估》的研究結(jié)論是：目前臨床資料顯示，保留假體不影響保乳術(shù)后調(diào)強放療質(zhì)量，未增加放射反應(yīng)發(fā)生率。樣本是276例。六、假體能用多久？1.乳房假體植入體內(nèi)后多久會破裂？目前并沒有明確的答案。符合手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范的新植入的正規(guī)假體，在沒有發(fā)生嚴(yán)重外力擠壓及其他強烈暴力因素情況下，發(fā)生破裂的幾率很小。但是，隨著假體植入時間的延長，假體在體內(nèi)逐漸發(fā)生老化，假體的破裂幾率就會明顯增加。FDA的調(diào)查數(shù)據(jù)明確顯示，乳房硅凝膠假體在移植10年以后，發(fā)生破裂的幾率明顯增加。另外，如果是劣質(zhì)的不正規(guī)的假體產(chǎn)品，破裂的風(fēng)險則會更高。2.假體有破裂風(fēng)險，是不是應(yīng)該在一定時限取出？美國FDA在假體隆胸相關(guān)指南中明確指出，乳房假體并不是終生植入物，并且任何假體的生產(chǎn)廠家在其產(chǎn)品說明中均未保證假體可在體內(nèi)放置終生，所以，假體可能無法伴隨終生。但是，目前沒有任何國家的醫(yī)療管理機構(gòu)或者是假體生產(chǎn)廠家對植入體內(nèi)的硅凝膠乳房假體提出明確的年限規(guī)定，也沒有給出一個必須取出假體的明確時間期限。這就使得醫(yī)生們一直無法解答乳房假體到底在植入多久后應(yīng)該被取出。但可以肯定的是，一旦假體破裂，或者發(fā)生其他假體植入相關(guān)并發(fā)癥，引起不適，是建議取出假體或置換新的假體的。3.術(shù)后應(yīng)該怎么避免加速假體破裂？首先，當(dāng)然是要注意不要暴力損傷假體，比如大力按摩或撞擊乳房等。然后，要充分認(rèn)識到假體老化是隨時間推移的必然現(xiàn)象，認(rèn)真做好術(shù)后復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)假體破裂，并采取措施是十分必要的。美國FDA在其2020年指南中提出，對于假體植入后無不適的患者，建議應(yīng)在硅凝膠乳房假體植入后的5到6年進(jìn)行常規(guī)的磁共振成像或超聲掃描，篩查破裂，之后每2到3年定期篩查一次。在實際臨床工作中，我們建議術(shù)后早期1月、3月、6月、1年常規(guī)復(fù)查，對于長期植入假體的患者，尤其是植入年限較長者，盡量每年進(jìn)行系統(tǒng)的復(fù)查，以及時排查假體破裂及其他并發(fā)癥的可能。七、乳腺癌術(shù)后植入假體多久能適應(yīng)？乳腺癌手術(shù)后植入假體一般3-6個月能適應(yīng)。乳腺癌手術(shù)中植入假體的適應(yīng)期一般取決于個人體質(zhì)和術(shù)后護(hù)理等多種因素。如果自身身體狀況良好，術(shù)后注意局部護(hù)理，適應(yīng)期會相對較短，大約三個月。如果自身身體素質(zhì)相對較差，術(shù)后不注意局部護(hù)理則適應(yīng)時間將相對較長，約為六個月。保持健康的心理狀態(tài)和樂觀的情緒有利于調(diào)節(jié)正常的內(nèi)分泌活動，為防止感染，需要及時換藥。八、假體重建的常見并發(fā)癥假體重建的并發(fā)癥發(fā)生概率比較低。一般而言，主要有術(shù)后感染、積液、皮瓣壞死及切口裂開，假體移位、假體破裂、包膜攣縮及假體取出等。大多數(shù)并發(fā)癥，都能通過及時處理而恢復(fù)，僅有極少部分不能恢復(fù)而影響外形或傷口愈合，會面臨假體取出。九、重要并發(fā)癥：包膜攣縮1.什么是包膜攣縮??包膜是在假體植入后人體在假體周圍產(chǎn)生的一層膜性組織，它是人體對異物的一種自然反應(yīng)，對于限制假體移位、將假體與身體隔離有很重要的作用。包膜的厚薄與彈性對隆乳術(shù)的手感起著決定性作用。對大多數(shù)人來說包膜本身很薄，基本不影響手感。如果人體對假體的反應(yīng)過大，包膜會不斷增生，變得很厚并壓縮假體使手感變差，造成乳房外觀畸形、疼痛、手感硬，這種情況便是包膜攣縮。2.隆乳術(shù)后Baker分級診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：乳房柔軟Ⅱ級：輕度變硬，可觸及乳房假體，但外表不明顯Ⅲ級：中度變硬，易觸及乳房假體，并能從外表看出Ⅳ級：嚴(yán)重變硬，疼痛敏感，假體扭曲3.引發(fā)包膜攣縮的原因引發(fā)包膜攣縮的原因：一般認(rèn)為與血腫、感染、剝離腔隙過小、假體質(zhì)量不佳及自身體質(zhì)有關(guān)，或是綜合性因素引發(fā)。假體豐胸包膜攣縮的原因，就是因為手術(shù)過程中，創(chuàng)傷大出血多。有的豐胸假體十幾萬、二十幾萬，但是仍然無法防止包膜攣縮，術(shù)后手感不好，究其原因，就是由于手術(shù)操作粗暴，血腫機化所造成。根據(jù)假體的質(zhì)量及性狀研究發(fā)現(xiàn)：毛面型乳房假體包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于光面型乳房假體。毛面假體形成的生物微孔間隙呈無規(guī)則排列，能夠促進(jìn)細(xì)胞在假體表面的間隙內(nèi)部和周圍的生長，在這樣的環(huán)境中，收縮力相互抵消，這樣可以大大降低包膜縮小的可能性。另外，放療也可能導(dǎo)致假體包膜攣縮，還可能導(dǎo)致重建后的假體取出，Ⅳ度的假體包囊攣縮接近30%，假體取出的比例接近10%。4.包膜攣縮的修復(fù)針對包膜攣縮的修復(fù)，通常要取出并置換假體，或者取出但不置換假體。但修復(fù)時，再次取出假體，取出包膜重新放入假體，乳房同樣還是硬。針對包膜攣縮的修復(fù)，或者說在第一次豐胸手術(shù)時，就應(yīng)該減小創(chuàng)傷，避免出血，防止血腫機化，形成新的包膜攣縮。應(yīng)用內(nèi)窺鏡修復(fù)薄膜攣縮技術(shù)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)操作下修復(fù)包膜攣縮，采用其微創(chuàng)技術(shù)通過腋窩切口，手術(shù)在可視下進(jìn)行，攣縮包膜組織剝離切除完善，假體放置腔隙分離精確，創(chuàng)傷小，止血徹底，避免了傳統(tǒng)手術(shù)方法經(jīng)乳暈或下皺襞切除攣縮包膜的再次創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。十、乳房假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤乳房假體相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤（BIA-ALCL）。間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）是一種罕見的T-細(xì)胞淋巴瘤，在普通人群里發(fā)病率很低。癥狀包括紅腫熱痛、乳房和腋窩處出現(xiàn)腫塊，如果有植入假體，假體周圍可能有腫脹和積液。FDA在2011年才開始發(fā)現(xiàn)，如果隆胸用的假體表面是粗糙有紋理的，就可能引發(fā)這種癌癥。倘若假體表面是光滑的就不會引起。假體內(nèi)部是硅膠還是鹽水則無關(guān)緊要。很多人之所以選擇粗糙表面的植入假體，是因為組織會長到這些粗糙的紋理中去，這樣有助于固定假體。光滑的假體則比較可能滑動，看起來會有點奇怪。研究人員估計，在歐洲和美國，植入粗糙假體的人有三萬分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。在澳大利亞則風(fēng)險更高，植入粗糙假體的人有萬分之一到千分之一的幾率罹患這種淋巴瘤。癌癥一般在植入手術(shù)8年后開始發(fā)作。目前也有人植入2年后就查出了癌癥，有人則是28年后查出了癌癥。引起癌癥的具體機制還不明確，這里就不過多闡述。十一、重建會引起乳腺癌的復(fù)發(fā)嗎？許多學(xué)者對乳腺癌術(shù)后乳房重建的患者進(jìn)行了一系列的回顧性研究，結(jié)果表明重建術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為1.7%～9.0%，與單純?nèi)榉壳谐g(shù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率差別并不大。所以，乳房重建術(shù)本身不會增加乳腺癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。十二、放療與自體/假體，那些要注意的地方首先要說明一下：對于乳房重建的患者，無論是即刻自體乳房重建還是假體重建，術(shù)后放療均有可能增加重建的相關(guān)并發(fā)癥，影響乳房重建的美容效果。與自體重建相比假體重建后放療的并發(fā)癥率更高，對美容效果的影響更大。但是，NCCN指南首選推薦即刻組織擴張器置入后永久假體置換的分階段重建。不能因為重建乳房或者擴張器的存在，耽誤術(shù)后放療的介入時機和改變靶區(qū)設(shè)定原則。另外，曾經(jīng)接受放療的患者如果采用植入物重建，常發(fā)生較嚴(yán)重的包囊攣縮、移位、重建乳房美觀度差和植入物暴露，因此，放療后的延期乳房重建，不宜使用組織擴張器和植入物的重建方法，而應(yīng)該首選自體組織皮瓣。另外，還有3點很重要：1.當(dāng)考慮進(jìn)行組織擴張和植入物即刻重建時，建議先放置組織擴張器，在放療開始前或結(jié)束后更換為假體。2.假體置換手術(shù)在放療前完成，能夠降低切口相關(guān)的并發(fā)癥和放療期間的擴張器破裂風(fēng)險。3.如果組織擴張器置換為假體在放療結(jié)束后進(jìn)行，建議在放療后6個月左右，待放療導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)緩解后為妥；采用這一策略，可能改善最終的重建乳房美觀效果。