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浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 鼻疾病
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鼻腔寬大者的鼻與肺泡與氣血首先我們要明確幾個(gè)概念：1.正常人用鼻呼吸對(duì)比用嘴小口型呼吸，二者呼吸時(shí)胸廓起伏幅度相等；2.鼻腔寬大者用鼻呼吸對(duì)比用嘴張大至鼻腔寬度的中口型呼吸，二者呼吸時(shí)胸廓起伏幅度相等；3.因鼻阻力大而長(zhǎng)期張口的呼吸相當(dāng)于鼻腔寬大者的呼吸，二者胸廓起伏幅度相當(dāng)，胸廓起伏幅度都會(huì)變??；4.鼻腔寬大者不用鼻而用嘴小口型呼吸相當(dāng)于正常人用鼻呼吸，但鼻腔寬大者不可能持續(xù)用嘴小口型呼吸；5.呼吸時(shí)胸廓起伏幅度越大表示肺泡張閉功能越好；6.設(shè)定100個(gè)正常人用鼻呼吸時(shí)胸廓平均起伏幅度為正常呼吸胸廓起伏幅度。這時(shí)的肺泡張閉幅度為正常肺泡張閉幅度。這時(shí)的鼻阻力值為正常鼻阻力值；7.鼻阻力過大或過小都是異常的，都會(huì)導(dǎo)致胸廓起伏幅度變小，每個(gè)人用嘴改變口型呼吸都可以體會(huì)到胸廓的變化；8.鼻腔寬大2年以上者，持續(xù)的肺泡張閉不全會(huì)引起肺泡功能下降。下面進(jìn)入正題：一、正常鼻腔有多寬？沒軟組織的顱骨的中鼻道平面最寬。正常人不收縮鼻粘膜時(shí)，下鼻甲內(nèi)下處的總鼻道平面容易插入2.7mm耳內(nèi)鏡檢查，中鼻道平面容易插入4mm軟管纖維喉鏡。全麻時(shí)，軟組織被大力擠壓后，可經(jīng)鼻插入中鼻道平面1cm的麻醉插管。鼻粘膜及粘膜下組織通過舒縮來調(diào)整呼吸舒適度。微波、激光、海扶刀、冷凍、特殊中藥塞鼻、西藥粘膜下注射等方法，對(duì)鼻粘膜及鼻粘膜下組織的傷害是不可挽回的，都傷害了鼻粘膜及粘膜下組織對(duì)人體呼吸的調(diào)節(jié)作用。大量門診鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人，鼻腔窄的人體質(zhì)更健康，鼻腔明顯寬大者體質(zhì)多數(shù)不佳，詢問后，多數(shù)人有乏力、胸悶、氣短、易心慌、睡眠差等癥狀。這些鼻腔結(jié)構(gòu)沒受過傷害的鼻腔寬大，稱為自發(fā)性鼻腔寬大。二、鼻腔多寬合適，鼻阻力多大對(duì)人體呼吸更有利，目前沒有醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。我認(rèn)為，經(jīng)鼻吸氣時(shí)能讓肺泡充分張開吸入氧氣，經(jīng)鼻呼氣時(shí)能讓肺泡充分閉合呼出二氧化碳，這時(shí)的鼻腔寬窄度適中，這時(shí)的鼻阻力剛好。大家承認(rèn)了這個(gè)觀點(diǎn)，我們就可以推論出：1.長(zhǎng)期張口呼吸（等同鼻腔寬大）時(shí)是否會(huì)引起肺泡張閉不全；2.長(zhǎng)期張口呼吸，著重提出是_長(zhǎng)期，小兒出現(xiàn)雞胸是否與肺泡不能正常開閉，引起肺軟組織發(fā)育不良，導(dǎo)致肺軟組織小，以致胸廓出現(xiàn)雞胸；3.鼻阻力計(jì)設(shè)計(jì)及使用的科學(xué)性：鼻阻力大小的結(jié)果應(yīng)該反映出經(jīng)鼻呼吸時(shí)，多大的鼻阻力最適合肺泡的張閉，過大或過小都是異常的。目前的鼻阻力計(jì)形同虛設(shè)：沒設(shè)定鼻阻力正常值，為什么是正常值；鼻阻力值過大或過小為什么是異常的；鼻阻力測(cè)定值與呼吸時(shí)胸廓的擴(kuò)張值與縮小值沒有建立科學(xué)的聯(lián)系。三、肺泡有3億個(gè)，又小又多。呼吸時(shí)多少肺泡在張閉，張閉的幅度有多大，張閉所用的時(shí)間是多少（肺泡及其周圍有彈力纖維，張閉需要?dú)鈮杭皶r(shí)間）。鼻阻力、軟腭舌肌咽喉肌收縮能力、胸廓擴(kuò)張收縮能力、肺泡及其周圍微小彈力纖維的擴(kuò)張收縮能力、腹壓大小、膈肌的抬高下降能力等等都對(duì)肺泡的張閉有影響。鼻阻力對(duì)肺泡的張閉幅度影響是否最大？有多大，無人知曉。但通過對(duì)比用鼻深呼吸與用口深呼吸（相當(dāng)于鼻阻力很?。r(shí)胸廓的擴(kuò)張與收縮幅度，可知鼻阻力對(duì)肺泡的張閉影響非常大，并且起決定性作用。四、人體內(nèi)血液流動(dòng)的動(dòng)力是：1.心臟的搏動(dòng)；2.肺泡內(nèi)的壓力，因?yàn)榉闻輭毫Φ拇笮?huì)影響其周圍毛細(xì)血管內(nèi)血液的流動(dòng)速度。深呼吸及胎息可以證實(shí)這個(gè)觀點(diǎn)。鼻腔寬大（張口呼吸）會(huì)影響肺泡的張閉，會(huì)影響肺泡內(nèi)的壓力，會(huì)影響全身血液流動(dòng)的速度及壓力，相同時(shí)間內(nèi)流向全身的血液變少。中醫(yī)講的氣虛與鼻阻力相關(guān)，因?yàn)榉沃饕簧碇畾?，肺通于鼻，鼻是肺的門戶。五、對(duì)于喉切除術(shù)后，鼻腔腫瘤切除術(shù)后，鼻阻力全無，有人說這對(duì)病人呼吸沒影響？我認(rèn)為，不可能沒有影響！有人問過這些病人術(shù)后是否有乏力嗎？術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)乏力，是否是漸進(jìn)性乏力（肺泡失用需要時(shí)間，用進(jìn)廢退）？乏力的原因是什么？乏力的原因是因?yàn)槟[瘤的傷害還是肺泡張閉不全？六、鼻阻力過大時(shí)的張口呼吸，與鼻阻力過小時(shí)（等同張口呼吸）的呼吸，有什么不同？答：鼻阻力過大引起的張口呼吸并不是持續(xù)的，在鼻通氣時(shí)還是能夠用鼻相對(duì)正常通氣的，而鼻腔寬大鼻阻力過小時(shí)的呼吸是持續(xù)的，不管清醒時(shí)還是睡眠時(shí)。七、有人說為什么擴(kuò)容術(shù)術(shù)后很多病人沒有不適？真的沒有不適嗎？有人調(diào)查研究過嗎？沒有！每個(gè)人的認(rèn)知與解決問題的能力是不同的。前文所說，影響肺泡張閉的因素有很多，主要是肌內(nèi)的協(xié)調(diào)，如軟腭肌、舌肌、咽喉肌、氣管肌、胸廓內(nèi)外肌、肺泡及其周圍彈力纖維、膈肌、腹肌等等。但這些肌肉的協(xié)調(diào)需要用意念去主動(dòng)調(diào)節(jié)，能力強(qiáng)的人會(huì)通過練呼吸或運(yùn)動(dòng)去改善肺泡的張閉，輕度鼻腔寬大可以代償。重度鼻腔寬大呢？人的代償能力是有限的。清醒時(shí)可以用意念控制各種肌肉去調(diào)節(jié)呼吸，調(diào)節(jié)肺泡的張閉，熟睡后只有自主呼吸了。鼻腔寬大者熟睡后無法主動(dòng)調(diào)節(jié)肺泡的張閉，這時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果鼻阻力過小對(duì)肺泡張閉影響很大是真實(shí)存在的，真的會(huì)出現(xiàn)肺泡內(nèi)二氧化碳潴留及全身血流動(dòng)力減弱，人在睡眠時(shí)常常會(huì)被自己憋醒?。?！?
鼻部用藥，您用對(duì)了嗎？鼻部疾病是我們生活中的常見病，近年來隨著人們居住環(huán)境和生活習(xí)慣的變化，包括過敏性鼻炎在內(nèi)的鼻部疾病更是呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。鼻腔局部用藥是治療鼻部疾病的常用手段，但在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)患者在鼻部用藥方法方面還存在很多誤區(qū)。那么，鼻部用藥，您用對(duì)了嗎？這里，我們就來講講鼻腔局部用藥的用法和注意事項(xiàng)吧。鼻腔局部用藥是利用鼻腔與外界天然相通的優(yōu)勢(shì)，于鼻腔局部操作、施加藥物治療鼻部疾病的一種治療手段。這種治療方式歷史悠久，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)書《五十二病方》、《本草綱目》、《醫(yī)學(xué)起源》中都有“鼻療”的記載。與口服或注射給藥等全身給藥方法相比，鼻腔局部用藥具有施加藥物可直接作用于病變部位，局部藥物濃度高，全身副作用小等優(yōu)勢(shì)。目前常用的鼻腔局部用藥方式包括滴鼻劑治療，噴鼻劑治療和鼻腔沖洗治療。我們先從滴鼻劑的使用方法說起，滴鼻劑是將藥物滴入鼻腔以作用于鼻腔鼻竇以及鼻咽部黏膜的一種給藥方式，因此滴鼻劑使用時(shí)務(wù)必使藥物達(dá)到以上作用部位，為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)建議按照以下方法使用：患者仰面平躺，頭稍后仰（見圖1），每側(cè)鼻孔滴入滴鼻劑1-2滴，用藥2分鐘后起身。我們?cè)賮砜纯磭姳莿┦褂梅椒?。噴鼻劑是利用高壓給藥裝置將藥物霧化后噴入鼻腔的一種給藥方式，與滴鼻劑一樣噴鼻劑的使用同樣有講究。由于人體鼻中隔（就是我們兩個(gè)鼻孔中間那道“墻”）表面血管豐富，如果長(zhǎng)期將藥物噴至該面，就會(huì)造成鼻腔出血的狀況，為了避免這種情況的發(fā)生，同時(shí)使藥物更好的進(jìn)入鼻腔鼻竇區(qū)域，我們需要按照下面的方法使用噴鼻劑：將噴頭塞入鼻腔（見圖2），用右手為左側(cè)鼻腔噴藥，左手為右側(cè)鼻腔噴藥，這樣做可以使噴頭朝向鼻腔外側(cè)方向，避免損傷鼻中隔黏膜。同時(shí)，噴藥的時(shí)候，最好用另一只手將另一側(cè)鼻孔按壓住，將藥液噴入鼻腔后用力吸鼻，這樣能夠保證藥液更好到達(dá)用藥部位。除了上面講的滴鼻劑和噴鼻劑，目前在臨床中還有一種常見的鼻腔局部治療手段就是鼻腔沖洗。目前，鼻腔沖洗中使用的主要沖洗劑是鹽水，使用鹽水沖洗不僅可將鼻腔分泌物清除干凈，同時(shí)鹽水本身也具有殺菌的作用。使用鼻腔沖洗時(shí)要注意，沖洗時(shí)嘴巴微張，頭部不要偏斜，不要講話或作吞咽的動(dòng)作，以免沖洗液通過咽鼓管逆流進(jìn)入中耳腔（見圖3）。沖洗時(shí)，沖洗液自鼻腔和口中自然流出即可。需要特別強(qiáng)調(diào)的是鼻腔沖洗這種治療手段只適合成年人和5歲以上能夠正確操作沖洗器的兒童，不能操作沖洗器的兒童不建議使用這種治療方式以免造成不適。此外，沖洗器中所用鹽水的濃度也有講究，一般有3%（高濃度）和0.9%（低濃度）兩種濃度，高濃度一般用于有鼻塞的患者，使用時(shí)間一般不要超過兩周，以免造成鼻腔干燥不適，一般使用一到兩周后就應(yīng)轉(zhuǎn)為低濃度洗鼻。以上是滴鼻劑、噴鼻劑和鼻腔沖洗的使用方法，需要強(qiáng)調(diào)的是在臨床中有時(shí)根據(jù)治療需要以上提到的治療手段需要同時(shí)使用，那么這時(shí)在用藥順序上就要注意了。原則上先用鹽水沖洗鼻腔待鼻腔分泌物清理干凈后再用其他鼻腔局部治療手段，這樣不僅可以為后續(xù)藥物的使用創(chuàng)造更加清潔的環(huán)境，同時(shí)可以避免將剛剛置入鼻腔的藥物沖掉。以上就是鼻腔常見的幾種治療方式的注意事項(xiàng)，希望對(duì)您有所幫助。