2014-06-07 15:43 來源：丁香園 作者：shumufeng 專家組基于最佳治療持續(xù)時間的新數(shù)據(jù)更新完成了輔助內(nèi)分泌治療ASCO臨床實踐指南，該指南重點是針對他莫昔芬輔助治療的推薦。ASCO成立了更新委員會，對2009年1月至2013年6月的隨機臨床試驗進行系統(tǒng)回顧，并分析了3項歷史性試驗結(jié)果。委員會基于對證據(jù)的綜述回顧來作出指南推薦更新。有意義的結(jié)果包括生存、疾病復發(fā)和不良反應。本指南更新反映了他莫昔芬治療持續(xù)時間的最新數(shù)據(jù)，目前已有5項有關(guān)他莫昔芬治療超過5年的研究。兩個隨訪最久的的大型研究顯示乳腺癌他莫昔芬治療10年有生存優(yōu)勢。與他莫昔芬治療5年相比，延長至10年治療除了有生存期的微弱優(yōu)勢以外，還能帶來更低的乳腺癌復發(fā)率及對側(cè)乳腺癌發(fā)生風險等益處。從報道結(jié)果來看，以前ASCO指南推薦激素受體陽性的絕經(jīng)前乳腺癌女性患者使用他莫昔芬治療5年，絕經(jīng)后患者輔助芳香化酶抑制劑或他莫昔芬序貫芳香化酶抑制劑治療至少5年。如果絕經(jīng)前或絕經(jīng)后的女性已經(jīng)他莫昔芬輔助治療5年，她們將持續(xù)他莫昔芬治療共達到10年時間。如果絕經(jīng)后女性已經(jīng)接受了5年的他莫昔芬輔助治療，她們可繼續(xù)他莫昔芬治療或更換為芳香化酶抑制劑輔助內(nèi)分泌治療10年。臨床問題1A：絕經(jīng)后激素受體陽性乳腺癌女性患者適用哪種輔助內(nèi)分泌治療？推薦1A：更新委員會建議，在隨機對照試驗的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，大多數(shù)絕經(jīng)后婦女可考慮AI用于輔助治療過程中以降低復發(fā)風險，在前瞻性研究中，無論是作為主要治療還是用于他莫昔芬治療2至3年后都能得到相似的效果。AI治療持續(xù)時間應不超過5年。臨床問題1B：輔助內(nèi)分泌治療合適的持續(xù)時間是多少？推薦1B：無論是用于主要輔助治療還是擴展輔助治療，AI治療均不應超出5年，臨床試驗除外。在治療程序方面，更新委員會建議，根據(jù)現(xiàn)有的隨機對照試驗的證據(jù)，患者接受2或3年的他莫昔芬治療后可接受AI治療共完成5年的輔助內(nèi)分泌治療。更新委員會建議接受AI初始治療未滿5年而停止治療的患者可考慮使用三苯氧胺繼續(xù)治療共完成5年的輔助內(nèi)分泌治療。臨床問題1C：如果首先予以他莫昔芬治療，要多久之后轉(zhuǎn)換為AI治療？建議1C：更新委員會建議，在現(xiàn)有的隨機對照試驗證據(jù)的基礎(chǔ)上，首先予以他莫西芬輔助治療的患者可在2至3年后（序貫治療）或5年后（擴展治療）轉(zhuǎn)為使用AI藥物。從現(xiàn)有的直接證據(jù)中無法得出關(guān)于AI何時轉(zhuǎn)為他莫西芬治療（或相反）可獲得最大益處的最佳轉(zhuǎn)換時機。更新委員會基于序貫治療試驗的數(shù)據(jù)推薦2到3年后轉(zhuǎn)換治療方案。一些擴展輔助隨機試驗的結(jié)果支持5年后轉(zhuǎn)換治療方案的策略。臨床問題2：對于特定的患者人群，AI治療和它莫昔芬治療是否會得到不同的獲益？建議2：從隨機試驗中得出的直接證據(jù)不能確定一個特定的生物標志物或臨床亞集人群，可從哪些輔助治療策略，他莫昔芬或AI單藥或序貫療法中獲得最佳的預后。對于男性乳腺癌患者人群，它莫昔芬是標準的輔助內(nèi)分泌治療。更新委員會建議反對使用CYP2D6基因型狀態(tài)選擇輔助內(nèi)分泌治療方案。更新委員會鼓勵同時使用CYP2D6抑制劑（如安非他酮或氟西汀、帕羅西??；表5）和他莫昔芬，因為它們之間可產(chǎn)生已知的相互作用。臨床問題3：輔助內(nèi)分泌治療的毒性和風險如何？建議3：更新委員會建議臨床醫(yī)生在對絕經(jīng)后婦女做出內(nèi)分泌輔助治療的決策時，應考慮不良反應事件、患者的偏好、以及臨床狀況等。在面臨多種治療選擇時臨床醫(yī)生應權(quán)衡不良事件。更新委員會建議當患者持續(xù)治療出現(xiàn)不可耐受的不良事件時可改變治療方案。臨床問題4：對于絕經(jīng)前診斷為乳腺癌的婦女AIs是有效的輔助治療手段嗎？建議4：更新委員會建議絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期診斷為乳腺癌的婦女可接受5年的他莫昔芬治療。其他注意事項：更新委員會建議臨床醫(yī)生謹慎評估絕經(jīng)前和圍絕經(jīng)期診斷為乳腺癌患者的絕經(jīng)狀態(tài)。明確絕經(jīng)狀態(tài)可能具有挑戰(zhàn)性。即使對于那些已經(jīng)有超過1年的時間未行經(jīng)的婦女，僅憑實驗室檢測也是不夠的，因為患者的卵巢功能可能恢復。這尤其適用于那些因化療或他莫昔芬治療引起閉經(jīng)的病人。臨床問題5：第三代AIs可交替使用嗎？建議5：目前還缺乏直接比較的數(shù)據(jù)，更新委員會基于有效數(shù)據(jù)提示，AI治療的獲益出現(xiàn)“類效應”。關(guān)于市售的第三代AIS之間是否會出現(xiàn)有意義的臨床差異的問題還未提上日程。更新委員會的臨床意見（而不是從隨機試驗得來的直接證據(jù)）是，不能耐受某一款AI藥物的絕經(jīng)后患者若仍使用輔助內(nèi)分泌治療則建議考慮三苯氧胺或其他AI。

放療是治療食管癌的常用方法之一，食管癌放射治療的適應證較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴重的心、肺、肝等器官的疾病外，均可行放射治療。目前臨床上對頸段及胸上段食管癌病人，因手術(shù)風險高，不易做，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，故首選治療是同步放療+化療，年齡大于70歲的病人可單純行放療；對那些中、下段或累及胃食管接合部的腫瘤，主張外科手術(shù)治療。食管癌放射治療具體的適應證如下：1、在食管癌早期或可以手術(shù)切除時，因患者伴發(fā)內(nèi)科疾病如心臟病、高血壓等不能手術(shù)或不愿手術(shù)者。2、中晚期食管癌患者無手術(shù)適應證，可行根治性放療，或同步放化療。3、食道病灶長，大于8cm，或者有局部外侵，但沒有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無聲帶麻痹，可先采取術(shù)前放療，有助于提高手術(shù)切除率。能行手術(shù)切除的食管癌，術(shù)后的病人放療的適應癥有：1、術(shù)后病理提示腫塊外侵，如侵及外膜pT4。2、術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、切緣陽性的。4、因腫瘤與氣管或氣管膜部或胸主動脈關(guān)系密切清掃不徹底者。

隨著乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的患者不斷增加，患者對生活質(zhì)量要求不斷提高，早期乳腺癌患者的保乳治療數(shù)不斷增加。保乳治療是乳腺癌治療過程中的一大發(fā)展，是治療觀念的一大轉(zhuǎn)變。保留乳房不僅為了美觀，還可保留患者患側(cè)上肢的功能，解除其心理壓力。放射治療是保乳治療的重要組成部分，目前大量的臨床試驗已經(jīng)證實，保乳手術(shù)+術(shù)后放療患側(cè)乳腺的局部區(qū)域復發(fā)率、無瘤生存率和總生存率與根治術(shù)無顯著差異。保乳術(shù)的適應癥：單個病灶，T≤3cm （視乳房體積大小而變化）臨床淋巴結(jié)N0或N1可以獲得陰性切緣位于乳暈區(qū)以外無膠原血管病史有乳房保留的意愿絕對禁忌癥：不同象限內(nèi)有兩個或兩個以上腫瘤或者有彌散性惡性微鈣化切緣持續(xù)陽性既往有乳腺或胸部放療史妊娠期相對禁忌癥：腫瘤/乳房體積比過大結(jié)締組織病史（硬皮病，SLE）乳房過大或下垂（會導致放射治療體位重復差）保乳術(shù)后的放療：所有的保乳手術(shù)患者，均應予以術(shù)后放療只有年齡大于70歲，T1N0M0，且ER陽性的患者可以考慮保乳術(shù)后單純內(nèi)分泌治療，不做術(shù)后放療放療范圍：所有患者都需行患側(cè)全乳腺照射T3或T4或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4個（腋窩淋巴結(jié)清掃≥10個）或腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)＜10個或腋窩淋巴結(jié)陽性比＞20-25%的患者，需行鎖骨上下區(qū)放療腋窩淋巴結(jié)未清掃或者前哨淋巴結(jié)陽性未做腋窩淋巴結(jié)清掃的患者，需行腋窩放療乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強適形放療（IMRT）的優(yōu)點： 提高乳腺靶區(qū)內(nèi)照射劑量的均勻性降低肺和心臟的照射劑量和體積避免常規(guī)放療中照射野交接處劑量冷、熱點的存在，改善內(nèi)乳區(qū)的劑量分布IMRT還可在全乳照射的同時實現(xiàn)瘤床的補量（SIB），這樣既縮短治療時間，又避免常規(guī)放療中全乳照射與瘤床追加照射序貫進行所造成的正常乳腺組織的重復過量照射放療的副作用：主要造成乳腺局部皮膚色素沉著及干濕性脫皮等，但放療結(jié)束后可逐漸恢復。心肺一定范圍內(nèi)受到射線照射，IMRT可控制心肺受照射的劑量和體積。