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四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

公立三甲兒童醫(yī)院

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疾?。? 肛裂
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肛裂科普與針對(duì)性建議肛裂的定義肛裂是肛門皮膚或黏膜的線性裂口，多位于肛管后正中線。常由硬便、腹瀉或外傷導(dǎo)致，引發(fā)疼痛、出血等癥狀。肛裂是肛管齒狀線以下皮膚的縱向橢圓形潰瘍，90%位于后正中線，女性前正中發(fā)生率較高（25%vs男性8%）。側(cè)方肛裂需警惕克羅恩病、結(jié)核、梅毒等繼發(fā)疾病。急性肛裂：病程≤8周，表現(xiàn)為單純撕裂。慢性肛裂：病程＞8周，伴哨兵痔、肛乳頭肥大及內(nèi)括約肌纖維暴露。一、病因與病理機(jī)制直接誘因：干硬糞便或腹瀉導(dǎo)致肛管皮膚撕裂，疼痛引發(fā)括約肌痙攣，形成“缺血-痙攣-疼痛”惡性循環(huán)。核心機(jī)制：肛門內(nèi)括約肌高張力及局部缺血是主要病理基礎(chǔ)，后正中區(qū)域血供差更易發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)典型癥狀：排便時(shí)及便后劇烈疼痛（周期性疼痛）、便鮮血（量少，衛(wèi)生紙染血）、便秘。體征：肛裂三聯(lián)征（潰瘍、哨兵痔、肛乳頭肥大）。三、診斷與鑒別診斷方法：病史結(jié)合視診、指檢及肛門鏡，必要時(shí)行腸鏡或活檢以排除腫瘤、炎性腸病。需鑒別疾?。簜?cè)方肛裂需排查克羅恩病、結(jié)核、梅毒等；老年患者需警惕肛管癌。四、治療策略生活方式調(diào)整：高纖維飲食（25-30g/d）、充足飲水、規(guī)律運(yùn)動(dòng)。坐浴：36-40℃溫水，每次10-15分鐘，每日2次或便后，緩解痙攣及疼痛。飲食管理：長(zhǎng)期保持高纖維攝入，避免便秘或腹瀉。生活習(xí)慣：避免久坐、如廁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，便后溫水清潔。
得了“肛裂”怎么辦？門診遇到肛裂患者絕大多數(shù)是女性，為何女性肛裂發(fā)病率更高？肛裂能自愈嗎？濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院王敬源博士這樣解釋：???肛裂是一種發(fā)病率僅次于痔瘡的肛腸科常見(jiàn)病，以便后肛門疼痛、便鮮血及排便困難為主要表現(xiàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，肛裂患者中，65%左右是女性，為什么肛裂如此“厚愛(ài)”女性呢？原因在于：首先，從局部解剖上看，女性肛門括約肌較男性薄弱，排便或便秘時(shí)更易撕裂；其次，女性在經(jīng)期肛周局部易受炎癥侵襲，導(dǎo)致肛門括約肌痙攣，肛門局部供血變差；第三，女性妊娠期腹壓大，肛周局部血液回流障礙，肛門撕裂后不易愈合。肛裂要怎么治療呢？?對(duì)于病程短，肛門疼痛輕，持續(xù)時(shí)間短，局部裂口淺，未到肌層，未形成慢性潰瘍者，這種肛裂可通過(guò)藥物治療，50%左右的可暫時(shí)愈合，但遇便秘等誘因時(shí)易復(fù)發(fā)。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)便后肛門疼痛，且疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肛裂裂口深，或伴有哨兵痔、肛乳頭瘤、皮下瘺等的患者，藥物治療效果很差，需要通過(guò)手術(shù)方法才能徹底治愈肛裂。得了“肛裂”怎么辦？一、什么是“肛裂”？肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，常引起肛周劇痛。多見(jiàn)于青、中年人，絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。若側(cè)方出現(xiàn)肛裂應(yīng)想到腸道炎性疾病或腫瘤的可能。二、為什么會(huì)患“肛裂”？肛裂的病因尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起的排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂形成的直接原因。肛門外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶伸縮性差、堅(jiān)硬，此區(qū)域血供亦差；肛管與直腸成角相延續(xù)，排便時(shí)，肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處易受損傷。肛管內(nèi)原有病變，如肛竇炎、肛乳頭炎、直腸炎、結(jié)核等均可引發(fā)肛管潰瘍，形成肛裂。近來(lái)研究認(rèn)為肛門內(nèi)括約肌壓力在靜息期增高與肛裂發(fā)生關(guān)系密切。三、“肛裂”會(huì)有哪些癥狀？肛裂患者有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。疼痛多劇烈，有典型的周期性。排便時(shí)由于肛門內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，患者會(huì)立刻感到肛門燒灼樣或刀割樣疼痛，稱為排便時(shí)疼痛；便后數(shù)分鐘可緩解，稱為間歇期；隨后因肛門括約肌收縮痙攣，再次劇痛，此期可持續(xù)半到數(shù)小時(shí)，臨床稱為括約肌攣縮痛。括約肌疲勞、松弛后疼痛緩解，但再次排便時(shí)又發(fā)生疼痛。以上稱為肛裂疼痛周期。患者因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見(jiàn)到少量血跡或滴鮮血，大量出血少見(jiàn)。四、診斷“肛裂”要做哪些檢查？局部檢查發(fā)現(xiàn)肛管后正中或前正中部位的肛裂“三聯(lián)征”（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大），則診斷明確。急性肛裂可見(jiàn)裂口邊緣整齊，創(chuàng)面淺，呈紅色并有彈性，無(wú)瘢痕形成。慢性肛裂因反復(fù)發(fā)作，邊緣變硬纖維化，創(chuàng)面深而不整齊，肉芽灰白。慢性肛裂的裂口下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，稱“前哨痔”。裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，形成肥大乳頭。一般肛裂患者不宜做肛門鏡檢查，以免引起劇烈疼痛。特殊情況下可作下列檢查：1.直腸指診及內(nèi)鏡檢查對(duì)難以確診的肛裂可酌情進(jìn)行直腸指診及肛門鏡檢查，肛裂行肛門檢查時(shí)，常會(huì)引起劇烈疼痛，有時(shí)需在局麻下進(jìn)行。2.組織病理學(xué)檢查還有哪些疾病也會(huì)有“肛周潰瘍”？應(yīng)注意“肛裂”引起的的肛周潰瘍與其他疾病引起的肛管潰瘍相鑒別，如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、肛周腫瘤、梅毒、軟下疳等引起的肛周潰瘍相鑒別，可以取活組織做病理檢查以明確診斷。五、得了“肛裂”該如何治療？急性或初發(fā)的肛裂以及部分慢性肛裂可用溫水坐浴和潤(rùn)滑劑減輕癥狀；經(jīng)久不愈、保守治療無(wú)效的患者可采用手術(shù)治療。1.一般治療非手術(shù)治療原則是解除括約肌痙攣，止痛，幫助排便，中斷惡性循環(huán)，促使局部創(chuàng)面愈合。具體措施如下：排便后用1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔；口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟、潤(rùn)滑；增加飲水和多纖維食物，以糾正便秘，保持大便通暢；肛裂局部麻醉后，患者側(cè)臥位，先用示指擴(kuò)肛后，逐漸伸入兩中指，維持?jǐn)U張5分鐘。擴(kuò)張后可解除括約肌痙攣，擴(kuò)大創(chuàng)面，促進(jìn)裂口愈合。但此法復(fù)發(fā)率高，可并發(fā)出血、肛周膿腫、大便失禁等。2.手術(shù)治療（1）肛裂切除術(shù)即切除全部增殖的裂緣、前哨痔、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌，可同時(shí)切斷部分外括約肌皮下部或內(nèi)括約肌，創(chuàng)面敞開引流。缺點(diǎn)為愈合較慢。（2）肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)肛管內(nèi)括約肌為環(huán)形的不隨意肌，它的痙攣收縮是引起肛裂疼痛的主要原因。手術(shù)方法是在肛管一側(cè)距肛緣1～1.5cm做小切口達(dá)內(nèi)括約肌下緣，確定括約肌間溝后分離內(nèi)括約肌至齒狀線，剪斷內(nèi)括約肌，然后擴(kuò)張至4指，電灼或壓迫止血后縫合切口，可一并切除肥大肛乳頭、前哨痔，肛裂在數(shù)周后自行愈合。該方法治愈率高，但需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師（公立三甲醫(yī)院最好）進(jìn)行手術(shù)操作。
小兒肛裂有朋友私下對(duì)我說(shuō)，林醫(yī)生，你寫的科普不像主流的，還特搞笑?！安桓阈Γ吞馗阈α??！边@是德云社對(duì)主流相聲的諷刺。今天試著寫寫不搞笑、主流的科普。《肛裂臨床診治中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了克羅恩病相關(guān)肛裂、小兒肛裂、孕產(chǎn)婦肛裂為特殊人群的肛裂。這一期科普就聊聊小兒肛裂。1.排大便時(shí)哭鬧或劇烈疼痛是小兒肛裂的典型癥狀?；純撼Ｒ驊峙屡疟闾弁炊辉概疟悖灾麓蟊愀痈稍?、硬結(jié)，當(dāng)不得不排便時(shí)，則疼痛更加厲害。2.排便可伴有肛門出血。每次出血量不等，呈鮮紅色，覆蓋在糞便表面或在便紙上帶有血跡，也有在便后滴幾滴鮮血。3.由于排便困難大便干結(jié)引起長(zhǎng)期肛裂，會(huì)造成小兒恐懼排便而不敢進(jìn)食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，影響其生長(zhǎng)發(fā)育。由于小兒功能性便秘的患兒增多，小兒肛裂就診率呈逐漸上升趨勢(shì)。肛裂分類簡(jiǎn)單分為兩種：（1）根據(jù)病史分為急性肛裂和慢性肛裂。初發(fā)病6～8周內(nèi)為急性肛裂，裂口邊緣整齊，底淺，呈鮮紅色且有彈性，無(wú)瘢痕形成；病程長(zhǎng)于6～8周則稱之為慢性肛裂，局部檢查多可見(jiàn)裂口邊緣增厚纖維化、肉芽灰白，底部較深且不整齊，基底部可見(jiàn)內(nèi)括約肌纖維。慢性肛裂常在肛裂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“前哨痔”和肛乳頭肥大，統(tǒng)稱為肛裂“三聯(lián)征”。（2）根據(jù)肛門括約肌壓力將肛裂分為痙攣型、正常型和松弛型。肛裂的臨床診斷應(yīng)重視病史詢問(wèn)及肛門局部檢查，以對(duì)患者進(jìn)行分類，評(píng)估病情，選擇治療方式?！陡亓雅R床診治中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》指出，小兒肛裂建議保守治療，不建議手術(shù)。1.補(bǔ)充膳食纖維來(lái)軟化糞便、調(diào)整排糞習(xí)慣有利于小兒肛裂裂口的愈合。2.強(qiáng)調(diào)外用鈣離子通道阻滯劑，常用的有地爾硫卓和硝苯地平。具有“化學(xué)性內(nèi)括約肌切除”功能的硝酸甘油軟膏等藥物治療小兒肛裂是有效的，并指出鈣離子通道阻滯劑治療后復(fù)發(fā)率更低、不良反應(yīng)更少，值得臨床醫(yī)師優(yōu)先選擇。此外，肉毒桿菌毒素治療小兒肛裂也是一種安全有效的治療方法。這兒介紹幾種傳統(tǒng)中醫(yī)的方法：1.小針刀，是1976年，江蘇省鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生朱漢章在古代九針中的針和鋒針等基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科手術(shù)刀而發(fā)明的。2003年國(guó)家中醫(yī)藥管理局將“針刀療法”命名“針刀醫(yī)學(xué)”后，針刀醫(yī)學(xué)成為一門新興學(xué)科。小針刀對(duì)操作者的手法有較高的要求。小針刀的療法機(jī)理有以下四個(gè)方面：①疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血。②粘連松解，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)狀態(tài)。③破壞陳舊性病灶，變陳舊性病灶為新鮮病損使其快速痊愈。④松解被粘連卡壓的皮神經(jīng)。這里順便打個(gè)廣告，浙江省中醫(yī)院肛腸科用小針刀治療肛裂及便意異常等肛腸疾病，處于全國(guó)領(lǐng)先地位，取得了非常好的效果。2.蜜煎導(dǎo)栓，是我國(guó)中醫(yī)運(yùn)用最早的外用栓劑，《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中記載：“陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之?！弊灾泼奂鍖?dǎo)栓:30mL蜂蜜大火煮沸后，改用文火煎，用竹筷不斷攪拌至水分蒸發(fā)后關(guān)火冷卻，清潔雙手后蘸取少量蜂蜜，捻成直徑1cm長(zhǎng)2cm的紡錘形。囑患兒左側(cè)臥位，將蜜煎導(dǎo)栓塞入肛門內(nèi)2cm左右，至少臥床休息30分鐘后，可根據(jù)患兒便意情況自行排便。也有人每晚用棉簽蘸取蜂蜜外涂裂口，效果也行。研究表明：蜂蜜用于外傷能夠顯著減輕炎癥和組織水腫，并減少滲出及疼痛，在愈合過(guò)程中能夠減少瘢痕和結(jié)痂。蜜煎導(dǎo)栓因其能夠以更溫和的方法潤(rùn)滑腸道、軟化糞便、促進(jìn)排出，同時(shí)避免了對(duì)肛門的擴(kuò)張刺激，為創(chuàng)面愈合提供了良好的張力環(huán)境。3.蛋黃油，將雞蛋10枚煮熟，去殼和蛋清。將蛋黃放入鍋內(nèi)，中火持續(xù)翻炒。約15分鐘后，蛋黃炭化變黑。繼續(xù)煎炒5分鐘，即可出現(xiàn)黑褐色濃稠蛋黃油。去渣留油，每日便后清潔肛門，用棉簽將蛋黃油涂于肛門裂口處。每日兩次，連用10天。同時(shí)內(nèi)飲槐菊飲：槐米10克，菊花10克，清水洗去浮塵，加開水500毫升沖泡。飲用時(shí)加槐花蜜適量，一日數(shù)次，當(dāng)茶頻飲。蛋黃油具有生肌潤(rùn)燥作用，可促進(jìn)傷面愈合，民間常用來(lái)治療燒傷和久治不愈的慢性潰瘍?；本诊嬛谢被ㄇ鍩嵬ū?，涼血止血，菊花能疏風(fēng)瀉火，二藥以槐花蜜為引，不僅增強(qiáng)了其瀉火潤(rùn)腸通便功效，還因其味甘甜宜于被小兒接受。