要減少非肌層浸潤性膀胱癌復(fù)發(fā)，就必須知曉其復(fù)發(fā)的底層邏輯。1）膀胱鏡檢查時未檢測到的癌癥：膀胱鏡檢查可能遺漏一些微小的或難以發(fā)現(xiàn)的癌癥病灶，這些病灶在術(shù)后可能繼續(xù)生長并導(dǎo)致復(fù)發(fā)。2）經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)后的局部殘余病變：在手術(shù)過程中，可能有一些癌細(xì)胞殘留在膀胱壁上，這些殘余病變會在術(shù)后繼續(xù)發(fā)展。3）腫瘤再種植：切除手術(shù)過程中脫落的癌細(xì)胞可能在膀胱內(nèi)的其他部位重新種植并生長，導(dǎo)致新的腫瘤形成。4）來自上尿路尿路上皮癌的轉(zhuǎn)移：上尿路的癌細(xì)胞可能通過尿液進(jìn)入膀胱，從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)新的癌癥病灶。5）環(huán)境變化的癌變效應(yīng)：膀胱內(nèi)的整體環(huán)境變化可能促進(jìn)癌細(xì)胞的生長和復(fù)發(fā)，膀胱內(nèi)壁的細(xì)胞可能因?yàn)槎啻伪┞队谥掳┪镔|(zhì)而變得更易癌變。

前言：前段時間，筆者介紹了“經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助右側(cè)腎上腺切除術(shù)體會”，今天趁五一假期，有空執(zhí)筆介紹“經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助左側(cè)腎上腺切除術(shù)體會”，供同道參考，以期起拋磚引玉作用。如下正文：一、病例資料何XX，30歲，女性，明確診斷左側(cè)腎上腺腺瘤（非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥）后，由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入我科。CT：左側(cè)腎上腺腺瘤，大小約413039mm。術(shù)前診斷：左側(cè)腎上腺腺瘤（非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥）。治療方案：經(jīng)后腹腔機(jī)器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術(shù)二、手術(shù)布局（1）手術(shù)體位選擇右側(cè)臥折刀位。（2）套管布局：機(jī)器人（DavinciXi）置于腹側(cè)，三臂，1個輔助孔(5mm)位于腹側(cè)。三、手術(shù)過程與康復(fù)：（一）本例手術(shù)過程順利，腔內(nèi)操作時間45分鐘，出血10ml。?（二）沿用4NERSA技術(shù)（無引流管、無尿管、無痛、免抗生素），術(shù)后6小時下床自主活動，3天激素替代轉(zhuǎn)為口服，平穩(wěn)出院。四、手術(shù)體會經(jīng)后腹腔入路機(jī)器人輔助與單純腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)都安全可靠，都可以達(dá)到4NERASA的良好效果，避免了經(jīng)腹腔手術(shù)的干擾腸道等缺點(diǎn)，具體如下：（一）由于機(jī)器人輔助后腹腔鏡需要考慮機(jī)器人的擺放和各機(jī)械臂的相對位置，建立通道要求較高，規(guī)劃比較復(fù)雜，花費(fèi)時間比較多；（二）腔內(nèi)操作空間足夠闊綽，不會像想像的那樣狹小，操作手臂施展自如；（三）機(jī)器人輔助后腹腔鏡下，視野更加清晰，層面解剖更加精準(zhǔn)，分離腎上腺及支配血管更加得心應(yīng)手；（四）避免了經(jīng)腹腔手術(shù)的腸道干擾和損傷腸道等內(nèi)臟的風(fēng)險(xiǎn)。（五）前一代達(dá)芬奇機(jī)器人Si及前期機(jī)器人，經(jīng)后腹腔入路需將底座置于患者頭側(cè)，對麻醉醫(yī)生術(shù)中監(jiān)護(hù)造成不便，第四代達(dá)芬奇機(jī)器人Xi，可通過旋轉(zhuǎn)機(jī)械臂，而無需將機(jī)主機(jī)底座置于頭側(cè)，便于手術(shù)團(tuán)隊(duì)布局機(jī)器人，同時減少了對麻醉醫(yī)師工作區(qū)域的干擾；（六）由于經(jīng)后腹腔手術(shù)能夠安置Trocar的區(qū)域相對腹腔來說比較狹小，左右手操作通道，一個必須盡量靠近腋后線，一個必須盡量超越腋前線，讓兩個操作通道盡量足夠的距離，鏡頭孔的布置需遠(yuǎn)離髂嵴頂點(diǎn)、必要時適當(dāng)偏向腹側(cè)，以避免鏡頭臂壓迫髂嵴降低視野范圍及損傷患者皮膚。五、評價與討論DaVinci機(jī)器人為腹腔鏡手術(shù)提供了有力的武器，在外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的歷程中，具有劃時代的意義，它可以讓手術(shù)更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)。但由于其3個機(jī)械臂和鏡頭的多個關(guān)節(jié)均需要在體內(nèi)充分展開，因此對體腔內(nèi)空間的要求較高，通常選擇經(jīng)腹腔入路途徑完成手術(shù)。腎臟和腎上腺位于腹膜后，傳統(tǒng)的經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)存在容易損傷腹腔內(nèi)腸道等缺點(diǎn)，我國張旭教授創(chuàng)造性地建立了更符合泌尿系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)的后腹腔鏡泌尿外科理論和技術(shù)體系，目前已在國內(nèi)外很多醫(yī)院推廣應(yīng)用，改變了泌尿外科手術(shù)的傳統(tǒng)入路。已有很多的數(shù)據(jù)證明，對于直徑小于6cm的腎上腺腹腔鏡切除術(shù)而言，經(jīng)后腹腔入路比經(jīng)腹腔入路有明顯的優(yōu)勢。與經(jīng)腹腔途徑相比，后腹腔的空間相對狹小，如何將達(dá)芬奇機(jī)器人與后腹腔技術(shù)結(jié)合，既是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，同時又非常具有廣泛的應(yīng)用前景。經(jīng)過筆者團(tuán)隊(duì)前期對于左側(cè)和右側(cè)腎上腺腫瘤病例，施行經(jīng)后腹腔入路的機(jī)器人輔助腹腔鏡切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，均獲取圓滿成功，完全可以達(dá)到單純后腹腔鏡的4NERSA的效果，證明腎上腺腫瘤手術(shù)經(jīng)后腹腔鏡的機(jī)器人輔助手術(shù)是安全和可行的，可以在符合一定條件的患者中推廣使用。手術(shù)團(tuán)隊(duì)：盧振權(quán)廖蘇才羅兵鋒袁淵朱逸飛?黃春艷王爽??????????????????????????2024年5月1日

腎和輸尿管積水的病例在臨床上非常常見，原因多樣，常見的有先天畸形（UPJO、UVJO、腔靜脈后輸尿管、馬蹄腎、重復(fù)腎輸尿管、迷走血管卡壓等）、盆腔腫瘤侵犯或壓迫、醫(yī)源性損傷（輸尿管結(jié)石鈥激光碎石手術(shù)后、盆腹腔放療、盆腔手術(shù)等）。輸尿管和功能泌尿的重建臨床需求日益突出。腹腔鏡時代的輸尿管膀胱再植術(shù)，無法采用粘膜溝法再植，術(shù)后沒法達(dá)到抗返流的功能。而在機(jī)器人時代，可以更加精細(xì)的操作，可以自如的采用粘膜溝法進(jìn)行再植，達(dá)到抗返流效果的功能重建，大大減少了患者術(shù)后尿路感染的機(jī)率和更好的腎功能保護(hù)。對于重復(fù)腎輸尿管，傳統(tǒng)做法是切除重復(fù)腎和輸尿管，而該案例，我們術(shù)前仔細(xì)評估患者的具體情況，給她制定了個性化的治療方案：給予保留了重復(fù)腎和輸尿管，除了最大限度保留了腎功能外，還可以大大減少了手術(shù)的創(chuàng)傷。同時，利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的精準(zhǔn)操作的優(yōu)勢，給予實(shí)施粘膜溝法進(jìn)行輸尿管膀胱再植，達(dá)到了功能重建的完美效果，大大提高了該類患者的生活重量。在機(jī)器人輔助手術(shù)時代，使得“保留重復(fù)腎和輸尿管的整形和抗返流輸尿管膀胱再植”操作變得簡單可行，這也許是給重復(fù)腎輸尿管患者和輸尿管膀胱重建患者更好的一種方式?；颊?7歲，女性，左側(cè)腰部隱脹不適半年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲檢查提示左腎積水。經(jīng)家人介紹高鐵??來港大深圳醫(yī)院泌尿外科“腎積水專病門診”就診。經(jīng)CTU檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)重復(fù)腎輸尿管，兩條輸尿管全程擴(kuò)張積水，末端均通向膀胱左側(cè)后方，左腎與重復(fù)腎腎皮質(zhì)厚度均＞1cm。膀胱鏡檢查提示膀胱三角區(qū)左側(cè)見輸尿管膀胱開口，呈魚嘴樣，瓦爾代爾鞘(Waldalesheath)結(jié)構(gòu)消失，右側(cè)輸尿管膀胱開口正常裂隙樣，未找到其余輸尿管開口。至此，診斷左側(cè)重復(fù)腎輸尿管明確。兩條輸尿管擴(kuò)張積水的原因不同，左腎支配輸尿管擴(kuò)張的原因分析為瓦爾代爾鞘(Waldalesheath)結(jié)構(gòu)消失，膀胱輸尿管反流造成，左側(cè)重復(fù)腎支配輸尿管擴(kuò)張的原因估計(jì)為輸尿管進(jìn)入膀胱段閉鎖梗阻造成。經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論，考慮到患者年輕，左側(cè)腎和重復(fù)腎的腎皮質(zhì)尚厚，考慮給予保留和進(jìn)行輸尿管整形重建，計(jì)劃將兩條輸尿管靠近膀胱處截?cái)?，將左?cè)重復(fù)腎支配之輸尿管截除遠(yuǎn)端一部分，并將其末端并口在左腎支配輸尿管的側(cè)壁，左側(cè)腎支配輸尿管遠(yuǎn)端修整后重新種植在膀胱后壁（粘膜溝抗返流法）。手術(shù)采用機(jī)器人輔助微創(chuàng)方法進(jìn)行。術(shù)中順利在盆腔左側(cè)找到左側(cè)輸尿管和重復(fù)輸尿管盆段，證實(shí)左腎支配輸尿管膨大開口于膀胱，左側(cè)重復(fù)腎支配輸尿管末端狹窄閉鎖連接于膀胱左后方下方。按照術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行輸尿管整形和重建，將兩條輸尿管靠近膀胱處截?cái)?，將左?cè)重復(fù)腎支配之輸尿管截除遠(yuǎn)端一部分，并將其末端并口在左腎支配輸尿管的側(cè)壁，左側(cè)腎支配輸尿管遠(yuǎn)端修整后重新種植在膀胱后壁（粘膜溝抗返流法）。手術(shù)歷時2小時，出血50ml，手術(shù)順利。術(shù)后當(dāng)天下地自主活動，術(shù)后5天出院。術(shù)后3個月返回深圳復(fù)診，腰部隱脹癥狀消失，給予拔除雙J管，復(fù)查CTU提示左側(cè)兩條輸尿管暢通，管腔比術(shù)前縮小，行超聲膀胱輸尿管反流檢查未見尿液返流，達(dá)到功能康復(fù)。香港大學(xué)深圳醫(yī)院為國家高質(zhì)量發(fā)展及廣東省高水平建設(shè)醫(yī)院之一，泌尿外科隸屬于外科部，為粵港澳大灣區(qū)優(yōu)質(zhì)泌尿外科臨床服務(wù)平臺之一，擁有國際級顧問醫(yī)生及各級?？漆t(yī)生20余名，打造了6個具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專病組，包括腎與尿路上皮腫瘤組、前列腺疾病組、腎上腺腫瘤組、上尿路重建組、男科組和泌尿系結(jié)石組。醫(yī)院引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)、核磁共振/超聲融合前列腺精準(zhǔn)穿刺系統(tǒng)、超聲導(dǎo)航經(jīng)皮腎穿刺系統(tǒng)和全系列泌尿系結(jié)石微創(chuàng)診療等國際先進(jìn)診療設(shè)備，極大的提升了患者診療的精準(zhǔn)度和安全性，年均完成各類專科微創(chuàng)手術(shù)逾2000臺，為深圳及大灣區(qū)患者提供了優(yōu)質(zhì)和人性化的醫(yī)療服務(wù)。泌尿外科門診：香港大學(xué)深圳醫(yī)院門診醫(yī)技樓3樓泌尿外科中心腎與輸尿管積水門診：每周二國際醫(yī)療中心（IMC）：預(yù)約熱線0755-86913388服務(wù)地點(diǎn)：香港大學(xué)深圳醫(yī)院V棟1樓國際醫(yī)療中心門診部特別聲明：部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸屬原作者。