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大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

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疾?。? 胰腺癌
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從 “不可成藥” 到救命稻草！癌癥治療KRAS 靶點的突破性治療在抗癌戰(zhàn)斗中，大家都盼望著有像精確導彈一樣的藥物，直接命中癌細胞，也就是醫(yī)患共同追求的精準治療。腫瘤表達的特定基因就是精準打擊癌細胞的靶點。隨著科技進步，很多以前不可成藥的靶點，現(xiàn)在有了新突破。比如腫瘤中很常見的KRAS基因，超過80%的胰腺癌有KRAS突變。過去KRAS一直被認為是“不可成藥”靶點，眾多KRAS突變的患者沒有針對性的藥物。如今KRAS靶向藥研發(fā)取得進步，靶向KRASG12C的藥物已上市，給這部分患者帶來了新的生機。很多藥廠瞄準了這個賽道，這兩年靶向KRAS藥物的臨床試驗如火如荼。在目前的試驗中，泛RAS抑制劑RMC-6236一馬當先，已經進入III期試驗RMC-6236是首創(chuàng)的泛RAS抑制劑口服藥。它能夠靶向多種RAS突變亞型，包括KRASG12X（X=A、D、R、S、V）、G13X、Q61X等常見突變以及NRAS、HRAS突變。胰腺癌臨床研究中療效矚目RMC-6236臨床試驗中對于KRASG12X突變的胰腺癌患者，二線治療的中位無進展生存期（PFS）達8.1個月，中位總生存期（OS）為14.5個月。6個月總生存率達91%。對所有RAS突變患者，中位PFS為7.6個月，OS為14.5個月。這意味著大部分患者在接受治療后，腫瘤不再繼續(xù)惡化。RMC-6236已開展III期臨床試驗（RASolute302），對比標準化療進一步驗證其在KRAS突變胰腺癌中的療效和安全性，2026年公布數(shù)據(jù)。RMC-6236常見的副作用多為1到2級，比如皮疹、惡心、疲勞和腹瀉，不會對患者的生活質量造成太大影響。而嚴重的3級及以上不良事件的發(fā)生率較低，例如皮疹的發(fā)生率為8%，口腔炎為3%。沒有患者因為不良反應而停止用藥。大家肯定很關心怎么買到6236？目前6236還沒上市，所以在藥店或醫(yī)院是買不到的?，F(xiàn)在只能通過參加臨床試驗的方式來使用。目前6236的臨床試驗正在國外進行。此外，其他研發(fā)單位針對KRAS點突變的靶向藥或泛RAS抑制劑的臨床試驗也有很多，大家可關注KRAS靶向藥物其他廠家的相關臨床試驗。RMC-6236作為泛RAS抑制領域的“開路先鋒”，憑借獨特的機制和廣泛的突變覆蓋范圍，展現(xiàn)出顯著療效。我們期待更充分的數(shù)據(jù)證實RMC-6236的效果，早日用于臨床使用。但大家要清醒，同一靶點不同廠家研發(fā)的藥物會良莠不齊，同一藥物在不同病人的效果會存在差異。大家在接受新治療的同時，也要注意針對個體身體狀況及基因背景，不要跟風不要被忽悠。針對KRAS靶點的靶向藥研發(fā)已看到曙光，隨著科技進步和研究深入，未來將有更多靶向藥物開發(fā)，為腫瘤患者提供更多的治療選擇。留得青山在，不怕沒柴燒，保存體力，有信心和力量與癌癥斗爭。更多科普，可以關注我的公眾號“鶴醫(yī)聲”。
轉載:2025 CSCO胰腺癌診療指南更新：開啟胰腺癌治療新時代胰腺癌，這個被稱為“癌中之王”的疾病，一直以來都是醫(yī)學領域的巨大挑戰(zhàn)。它的早期診斷極為困難，胰腺深藏于腹腔內部，位置隱匿，早期癥狀不典型，常常被患者忽視，等到出現(xiàn)明顯癥狀如腹痛、黃疸、消瘦時，病情往往已經進展到中晚期。有數(shù)據(jù)顯示，超過80%的患者在確診時已處于局部晚期或轉移性階段，錯失了最佳的手術時機。從發(fā)病率來看，雖然胰腺癌的發(fā)病率相較于肺癌、乳腺癌等常見癌癥相對較低，但它的死亡率卻極高，5年生存率長期徘徊在個位數(shù)，堪稱癌癥中的“死亡殺手”。胰腺癌的惡性程度極高，癌細胞生長迅速，侵襲性強，極易發(fā)生轉移，對放化療的敏感性也較差，這使得治療手段極為有限。傳統(tǒng)的手術切除是唯一可能治愈的方法，但僅適用于少數(shù)早期患者，大部分患者確診時已無法手術，只能依賴化療、放療等姑息治療手段，效果卻不盡如人意。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，人們對胰腺癌的認識逐漸深入，但目前的診療現(xiàn)狀仍不容樂觀。臨床實踐中，缺乏有效的早期篩查手段、精準的診斷方法以及更有效的治療藥物和方案，都成為了制約胰腺癌治療效果的瓶頸。因此，對胰腺癌診療指南的更新迫在眉睫，它不僅是醫(yī)學發(fā)展的必然需求，更是無數(shù)患者生命的希望之光。part012025CSCO胰腺癌診療指南更新背景BETTERLIFE2025年，中國臨床腫瘤學會（CSCO）胰腺癌專家委員會迎來了重要的換屆時刻，這一事件為胰腺癌診療指南的更新注入了新的活力。在過去的十多年里，CSCO胰腺癌專家委員會在推動胰腺癌診療規(guī)范化、提升臨床治療水平方面發(fā)揮了關鍵作用。從2012年成立之初，專委會就致力于集合國內腫瘤內科、外科、放療科、影像科、病理科和介入科等各領域的專家學者，共同探討胰腺癌的多學科規(guī)范化和個體化治療。在2025年1月11日的換屆會議上，采用線上和線下相結合的方式，選舉產生了新一屆的領導團隊。秦叔逵教授當選為新一屆主任委員，戴廣海、傅德良、郝繼輝等教授當選為副主任委員。新當選的秦叔逵主任委員在致辭中強調，將堅決落實中國臨床學會的五大任務，其中制定專家共識和臨床指南是重中之重。他指出，盡管醫(yī)學在不斷進步，但胰腺癌的治療仍然面臨諸多困境，需要全體專家共同努力，推進多學科合作，為創(chuàng)新研究提供支持，進一步提升胰腺癌的治療效果。此次指南更新并非一蹴而就，而是建立在大量前沿研究和臨床數(shù)據(jù)的基礎之上。近年來，國際上多個關于胰腺癌的大型臨床試驗取得了突破性進展。例如，NAPOLI3研究對轉移性胰腺導管腺癌（mPDAC）患者的治療方案進行了深入探討。該研究的兩項事后分析為臨床實踐提供了重要指導，其中一項評估了mPDAC患者接受NALIRIFOX治療方案時劑量調整對總生存（OS）的影響，結果顯示伊立替康脂質體或奧沙利鉑劑量減少不影響患者的OS，劑量降低的患者具有更長的暴露持續(xù)時間和更高的累積劑量，提示OS延長可能和更長的治療持續(xù)時間和劑量調整相關，為接受NALIRIFOX治療的mPDAC患者OS的優(yōu)化提供了潛在路徑。另一項分析評估了UGT1A128純合狀態(tài)對伊立替康脂質體治療出現(xiàn)不良事件（TEAEs）的影響，結果顯示UGT1A128純合子患者中TEAEs發(fā)生率與雜合子患者相似，在NALIRIFOX治療組中，純合子患者腹瀉、惡心、嘔吐、貧血等常見TEAEs發(fā)生率和總人群類似，且純合子和雜合子患者因TEAEs停藥、減量或劑量中斷發(fā)生率相似，證實UGT1A128多態(tài)性對NALIRIFOX方案的TEAE發(fā)生率或劑量調整需求方面沒有顯著影響，從基因多態(tài)性角度再次證實了伊立替康脂質體的良好耐受性，并有助于簡化臨床流程?；谶@些研究成果，2025CSCO胰腺癌診療指南在制定過程中，充分考慮了如何將最新的研究證據(jù)轉化為臨床實踐中的有效指導，以提高胰腺癌患者的生存率和生活質量。part01新版指南更新要點全方位解讀（一）診斷標準優(yōu)化新版指南在診斷標準方面進行了全面優(yōu)化，旨在提高胰腺癌的早期診斷率和準確性。在影像學檢查手段上，除了傳統(tǒng)的CT、MRI等，還新增了一些先進的技術。例如，磁共振胰膽管造影（MRCP）能夠更清晰地顯示胰膽管系統(tǒng)的結構，對于發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌引起的胰膽管改變具有重要價值，有助于在疾病早期發(fā)現(xiàn)病變，為后續(xù)治療爭取寶貴時間。正電子發(fā)射斷層顯像-計算機斷層顯像（PET-CT）在評估腫瘤的全身轉移情況方面具有獨特優(yōu)勢，它可以一次性檢測全身各個部位，發(fā)現(xiàn)潛在的轉移灶，對于胰腺癌的分期和治療方案的制定提供更全面的信息，避免因遺漏轉移灶而導致治療方案的偏差。腫瘤標志物的檢測也得到了進一步完善。除了常見的糖類抗原19-9（CA19-9），新版指南納入了一些新的標志物，如糖類抗原242（CA242）、癌胚抗原（CEA）等。這些標志物的聯(lián)合檢測可以提高診斷的敏感性和特異性。CA19-9雖然是目前臨床上應用最廣泛的胰腺癌標志物，但在部分患者中可能出現(xiàn)假陰性或假陽性結果，而CA242和CEA與CA19-9聯(lián)合檢測，可以從不同角度反映腫瘤的生物學特性，相互補充，減少誤診和漏診的發(fā)生?；驒z測項目在新版指南中也占據(jù)了重要地位。對于胰腺癌患者，推薦進行BRCA1/2、PALB2、NTRK等基因突變檢測。存在BRCA1/2或PALB2基因突變的患者，對含鉑類化療藥物可能更為敏感，通過基因檢測可以篩選出這部分患者，從而制定更具針對性的化療方案，提高治療效果。NTRK基因融合的患者，則可以從相關靶向藥物治療中獲益，精準的基因檢測為這部分患者找到了更有效的治療途徑。（二）治療方案革新手術治療：手術治療作為胰腺癌最重要的治療手段之一，在新版指南中有了顯著的改進。隨著機器人手術技術的不斷發(fā)展，其在胰腺癌手術中的應用逐漸增多。機器人手術具有高清的三維視野、靈活的機械臂操作等優(yōu)勢，能夠更精確地進行手術操作，減少對周圍組織和器官的損傷，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生風險。在胰十二指腸切除術中，機器人手術可以更清晰地暴露血管和膽管，精細地進行血管吻合和膽管重建，提高手術的成功率和安全性。新輔助治療和輔助治療與手術的配合方案也進行了調整。新輔助治療旨在縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，提高手術切除率。對于一些潛在可切除的胰腺癌患者，新版指南推薦在手術前進行新輔助化療或放化療。對于局部進展期的胰腺癌患者，通過新輔助化療可以使腫瘤縮小，部分患者可能從原本不可切除轉變?yōu)榭汕谐?，從而獲得手術根治的機會。輔助治療則是在手術后進行，目的是消滅殘留的癌細胞，降低復發(fā)風險。新版指南根據(jù)患者的具體情況，如病理分期、淋巴結轉移情況等，制定了更個性化的輔助治療方案，對于高危復發(fā)風險的患者，可能會加強輔助化療的強度或聯(lián)合放療，以提高患者的生存率。化療方案：化療是胰腺癌綜合治療的重要組成部分，新版指南在化療方案上有了諸多更新。在一線化療方面，除了傳統(tǒng)的吉西他濱、氟尿嘧啶等藥物，出現(xiàn)了一些新的藥物和組合方案。吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇的方案在臨床上得到了廣泛應用，研究表明，該方案相較于吉西他濱單藥化療，能夠顯著延長患者的生存期，提高客觀緩解率。白蛋白紫杉醇能夠更好地將紫杉醇輸送到腫瘤組織中，增強藥物的抗腫瘤活性，同時減少不良反應的發(fā)生。FOLFIRINOX方案（氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑）也展現(xiàn)出了良好的療效，尤其適用于體力狀況較好的患者，該方案能夠更全面地抑制腫瘤細胞的生長和分裂，為患者帶來更好的生存獲益。在二線化療中，也有了新的選擇。納米脂質體伊立替康與5-FU/LV聯(lián)合方案，為既往接受過吉西他濱為基礎化療的患者提供了新的治療希望。NAPOLI-1研究顯示，該聯(lián)合方案較5-FU單藥方案能顯著延長患者的生存期，為晚期胰腺癌患者在二線治療時提供了更有效的治療手段。這些新的化療藥物和組合方案，相較于傳統(tǒng)方案，在療效上有了明顯提升，同時在安全性方面也進行了優(yōu)化，通過合理的藥物劑量調整和聯(lián)合方式，減少了不良反應對患者生活質量的影響，使患者能夠更好地耐受化療。靶向與免疫治療：靶向治療和免疫治療為胰腺癌的治療帶來了新的曙光。針對特定基因突變的靶向藥物在新版指南中得到了推薦。對于存在NTRK基因融合的胰腺癌患者，拉羅替尼、恩曲替尼等靶向藥物能夠精準地作用于突變靶點，抑制腫瘤細胞的增殖和生長。這些藥物具有高度的特異性，能夠在不影響正常細胞的情況下，有效地控制腫瘤進展，為這部分患者提供了精準治療的選擇。免疫治療方面，雖然胰腺癌對免疫治療的反應相對其他腫瘤較為有限，但聯(lián)合治療方案展現(xiàn)出了一定的潛力。免疫檢查點抑制劑與化療、靶向治療等聯(lián)合應用，能夠激活機體的免疫系統(tǒng)，增強免疫細胞對腫瘤細胞的識別和殺傷能力。帕博利珠單抗聯(lián)合化療方案在一些臨床試驗中顯示出了較好的療效，能夠提高患者的客觀緩解率和無進展生存期。免疫治療的聯(lián)合應用為胰腺癌患者開辟了新的治療途徑，盡管目前仍處于探索階段，但未來有望成為胰腺癌治療的重要手段之一。（三）分期系統(tǒng)調整新版指南采用了更新后的AJCC分期系統(tǒng)，這一調整對胰腺癌的治療決策和患者預后評估產生了深遠影響。在T分期中，更加注重腫瘤的大小和侵犯范圍的精確界定。舊版分期中對腫瘤侵犯范圍的描述相對模糊，而新版分期根據(jù)腫瘤最大徑將T2定義為腫瘤最大徑2cm-4cm（包括4cm），T3定義為腫瘤最大徑＞4cm，使得腫瘤的分期更加準確和客觀，醫(yī)生可以根據(jù)更精確的T分期來判斷腫瘤的局部進展情況，從而制定更合適的治療方案。對于T2期的腫瘤，手術切除的可能性相對較大，而T3期的腫瘤可能需要更綜合的治療，如術前新輔助治療聯(lián)合手術等。N分期也進行了細化，從原來僅分為區(qū)域淋巴結有無轉移，改為依據(jù)區(qū)域淋巴結個數(shù)進行區(qū)分，N1為1-3個區(qū)域淋巴結轉移，N2為≥4個區(qū)域淋巴結轉移。這種細化能夠更準確地反映腫瘤的淋巴結轉移狀態(tài)，對于評估患者的預后和制定治療策略具有重要意義。當患者被診斷為N2期時，意味著淋巴結轉移較為嚴重，可能需要在手術的基礎上加強輔助化療或放療，以降低復發(fā)風險。分期系統(tǒng)的調整使得醫(yī)生能夠更精準地評估患者的病情，為每個患者制定個性化的治療方案。對于早期分期的患者，可以采取更積極的手術根治策略，爭取治愈的機會；而對于晚期分期的患者，則可以根據(jù)具體情況選擇更合適的姑息治療方案，以提高生活質量和延長生存期。這種基于精準分期的個性化治療，有助于提高胰腺癌的整體治療效果，改善患者的預后。part01指南更新帶來的臨床實踐變革（一）多學科協(xié)作加強新版指南進一步強調了多學科協(xié)作（MDT）在胰腺癌診療中的核心地位，這一理念如同一條堅實的紐帶，將外科、內科、放療科、影像科、病理科等多個學科緊密地聯(lián)系在一起。在診斷階段，影像科醫(yī)生憑借先進的影像學技術，如高分辨率CT、MRI等，能夠清晰地呈現(xiàn)胰腺腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及與周圍組織和血管的關系，為臨床醫(yī)生提供直觀的病變信息；病理科醫(yī)生則通過對穿刺活檢或手術切除標本的細致分析，明確腫瘤的病理類型、分級等，為后續(xù)治療方案的制定提供關鍵的病理依據(jù)。在治療階段，多學科協(xié)作的優(yōu)勢更加凸顯。以外科手術為例，外科醫(yī)生在制定手術方案時，需要與腫瘤內科醫(yī)生共同探討患者是否需要進行術前新輔助治療或術后輔助治療，以提高手術切除率和降低復發(fā)風險。對于一些復雜的胰腺癌手術，如胰十二指腸切除術，手術難度大、風險高，需要外科醫(yī)生具備精湛的技術，同時也離不開麻醉科醫(yī)生的精準麻醉管理、手術室護士的密切配合，以及術后重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的精心護理。放療科醫(yī)生則在合適的時機介入，為局部晚期無法手術切除的患者提供放療，通過精確的放療技術，如調強放療（IMRT）、質子重離子放療等，精準地照射腫瘤組織，最大限度地殺滅癌細胞，同時減少對周圍正常組織的損傷。在實際臨床案例中，許多患者在MDT模式下獲得了良好的治療效果。比如56歲的李先生，被確診為胰腺癌，腫瘤位于胰頭部位，且與周圍血管關系密切。當?shù)蒯t(yī)院的MDT團隊迅速組織了多學科專家會診，影像科醫(yī)生通過詳細的影像學檢查，準確評估了腫瘤與血管的侵犯程度；病理科醫(yī)生對穿刺活檢標本進行分析，明確了腫瘤的病理類型。外科醫(yī)生、腫瘤內科醫(yī)生和放療科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，制定了先進行新輔助化療，再結合放療，最后進行手術切除的綜合治療方案。經過幾個周期的新輔助化療和放療后，李先生的腫瘤明顯縮小，手術得以順利進行。術后，腫瘤內科醫(yī)生又為他制定了個性化的輔助化療方案，以降低復發(fā)風險。在整個治療過程中，李先生得到了多學科團隊的全方位關懷和治療，身體逐漸恢復，生活質量也得到了顯著提高。（二）患者管理優(yōu)化基于指南的復發(fā)風險評估模型為胰腺癌患者的個性化治療提供了有力支持。該模型通過整合患者的臨床特征、病理指標、基因檢測結果等多方面信息，運用先進的統(tǒng)計學方法和機器學習技術，能夠準確地預測患者的復發(fā)風險。臨床特征包括患者的年齡、性別、身體狀況、腫瘤的大小、位置等；病理指標涵蓋腫瘤的病理類型、分級、淋巴結轉移情況等；基因檢測結果則關注與胰腺癌復發(fā)相關的基因突變，如BRCA1/2、KRAS等。通過對這些信息的綜合分析，將患者分為低危、中危和高危復發(fā)風險組。不同風險組的患者采用了截然不同的治療策略。對于低危復發(fā)風險組的患者，由于其復發(fā)風險相對較低，治療方案傾向于較為保守，在保證治療效果的前提下，更加注重生活質量的維持?？赡軙m當減少化療的強度和療程，避免過度治療帶來的不良反應，同時加強定期隨訪，密切監(jiān)測病情變化。中危復發(fā)風險組的患者，則需要采取適度積極的治療策略。在手術切除后，根據(jù)具體情況給予標準的輔助化療，以清除可能殘留的癌細胞，降低復發(fā)風險?；煼桨傅倪x擇會根據(jù)患者的身體狀況、基因檢測結果等進行優(yōu)化，確保治療的有效性和安全性。高危復發(fā)風險組的患者面臨著較高的復發(fā)風險，治療方案則更為激進。除了常規(guī)的手術、化療和放療外，可能會考慮加入靶向治療、免疫治療等新興治療手段，以提高治療效果。對于存在BRCA1/2基因突變的高?；颊撸赡軙褂肞ARP抑制劑進行靶向治療，這種藥物能夠特異性地作用于突變基因，抑制腫瘤細胞的DNA修復機制，從而達到殺滅腫瘤細胞的目的。對于一些適合的患者，還可能會嘗試免疫治療聯(lián)合化療的方案，通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)，增強對腫瘤細胞的殺傷能力。在治療過程中，會更加密切地監(jiān)測患者的病情變化，及時調整治療方案，以應對可能出現(xiàn)的復發(fā)情況。part01展望未來：胰腺癌診療新征程2025CSCO胰腺癌診療指南的更新，無疑是胰腺癌診療領域的一次重大飛躍，它為臨床醫(yī)生提供了更科學、更精準、更全面的診療依據(jù)，猶如一盞明燈，照亮了胰腺癌患者治療的道路。從診斷到治療，從手術到放化療，再到新興的靶向和免疫治療，指南的每一處更新都蘊含著無數(shù)醫(yī)學專家的智慧和努力，凝聚著前沿研究的成果和臨床實踐的經驗。它不僅提高了早期診斷的準確性，為患者贏得了寶貴的治療時機，還革新了治療方案，為患者帶來了更多生存的希望。展望未來，胰腺癌診療領域還有很長的路要走。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，我們有理由期待更多創(chuàng)新的診斷技術和治療手段的出現(xiàn)。液體活檢技術的發(fā)展，有望通過檢測血液中的腫瘤標志物、循環(huán)腫瘤細胞等，實現(xiàn)胰腺癌的早期無創(chuàng)篩查，提高早期診斷率。人工智能在醫(yī)學影像分析中的應用也將更加深入，通過深度學習算法，能夠更快速、準確地識別胰腺癌的影像學特征，輔助醫(yī)生做出更精準的診斷。在治療方面，靶向治療和免疫治療的聯(lián)合應用將成為研究的熱點，有望進一步提高治療效果。隨著對胰腺癌發(fā)病機制的深入研究，更多新的治療靶點將被發(fā)現(xiàn)，為開發(fā)更有效的靶向藥物提供可能。同時，基于基因檢測的個體化治療將更加精準，根據(jù)患者的基因特征制定個性化的治療方案，實現(xiàn)真正意義上的“量體裁衣”，提高治療的有效性和安全性。我們也希望更多的患者能夠受益于指南的更新。這需要我們加強對指南的宣傳和推廣，提高臨床醫(yī)生對指南的認知和應用水平。醫(yī)療機構可以開展相關的培訓和學術交流活動，讓醫(yī)生們深入了解指南的更新要點和臨床應用技巧。患者和家屬也應該積極了解胰腺癌的相關知識，與醫(yī)生密切配合，共同制定最適合的治療方案。2025CSCO胰腺癌診療指南的更新是一個新的起點，它為胰腺癌診療領域帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。讓我們攜手共進，關注指南的應用和研究進展，為攻克胰腺癌這一“癌中之王”而不懈努力，相信在不久的將來，胰腺癌將不再是無法戰(zhàn)勝的絕癥，更多的患者將能夠重獲健康和新生。