-
2020年05月27日
2115
0
1
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 呼吸窘迫綜合征，在臨床上通常稱為ARDS，也就是急性呼吸窘迫綜合征，它不是一個獨立的疾病，是指由各種原因引起的肺內(nèi)和肺外的致病因素導致的肺臟急性的彌漫性肺損傷，以急性、進行性、缺氧性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征，是急性呼吸衰竭的一種類型。 許多疾病在都可能發(fā)生ARDS，肺炎是最常見的危險因素，具有較高的死亡率，而其他病因還有誤吸、肺挫傷、淹溺、氧中毒、吸入有毒氣體、嚴重創(chuàng)傷、DIC、體外循環(huán)、大量輸血等。 患者早期表現(xiàn)為呼吸增快，然后進展成為進行性呼吸困難，病情變化急驟，可導致大腦和腎臟等器官缺氧，從而危及生命。 根據(jù)柏林定義，在低氧血癥的基礎上，依據(jù)動脈血氣氧分壓與吸入氧氣濃度的比值（PaO2 / FiO2，P/F）程度，將ARDS分為： 輕度（P/F 200- 300 mmHg）； 中度（P/F 100- 200 mmHg）； 重度（P/F ≤100 mmHg）。 常用檢查方法有胸片和胸部CT，其異常征象多在發(fā)病后24～48小時內(nèi)出現(xiàn)，病情嚴重者可出現(xiàn)“白肺”征象。 治療方式包括對因治療和對癥治療，如輸血、補液、呼吸支持和營養(yǎng)支持等。2020年01月29日4028
0
0
-
2012年02月15日8291
1
1
-
孟自力主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院 心臟外科 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（acute lung injury，ALI）的嚴重階段或類型。其臨床特征包括呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤。 治療措施 關鍵在于原發(fā)病及其病因，如處理好創(chuàng)傷，遲早找到感染灶，針對病的菌應用敏感的抗生素，制止炎癥反應進一步對肺的損作； 更緊迫的是要及時糾正患者嚴重缺氧，贏得治療基礎疾病的寶貴時間。2011年11月07日4727
0
0
-
趙柏慶主任醫(yī)師 斗門區(qū)僑立中醫(yī)院 內(nèi)科 Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會前言急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種常見危重癥，病死率極高，嚴重威脅重癥患者的生命并影響其生存質量。盡管我國重癥醫(yī)學已有了長足發(fā)展，但對ALI/ARDS的認識和治療狀況尚不容樂觀。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，采用國際通用的方法，經(jīng)廣泛征求意見和建議，反復認真討論，達成關于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的共識，以期對成人ALI/ARDS診斷和治療進行規(guī)范。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會以后還將根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)的發(fā)展及新的共識對ALI/ARDS診斷和治療指南進行更新。指南中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇(ISF)提出的Delphi分級標準(表1)[1]。將指南中涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次，推薦意見的推薦級別分為A~E級，其中A級為最高。但需要說明的是推薦等級并不代表特別建議，而只是文獻的支持程度。表1 推薦級別與研究文獻的分級推薦級別A至少有2項I級研究結果支持B僅有1項I級研究結果支持C僅有II級研究結果支持D至少有1項III級研究結果支持E僅有IV級或V級研究結果支持研究文獻的分級I大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低II小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照研究和專家意見V系列病例報道，非對照研究和專家意見一、ALI/ARDS的概念與流行病學ALI/ARDS是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 [2]。流行病學調查顯示ALI/ARDS是臨床常見危重癥。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的ALI/ARDS診斷標準[1]，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13～23/10萬。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬[3]。提示ALI/ARDS發(fā)病率顯著增高，明顯增加了社會和經(jīng)濟負擔，這甚至可與胸部腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并論[4]。多種危險因素可誘發(fā)ALI/ARDS，主要包括①直接肺損傷因素：嚴重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等；②間接肺損傷因素：嚴重感染，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)，彌漫性血管內(nèi)凝血等[2]。病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達25%～50%[5]，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達到11%～25%，而嚴重誤吸時，ARDS患病率也可達9%～26%[6,7]。同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率進一步升高。另外，危險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越高，危險因素持續(xù)24、48及72h時，ARDS患病率分別為76%、85%和93%[8]。雖然不同研究對ARDS病死率的報道差異較大，總體來說，目前ARDS的病死率仍較高。對1967～1994年國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究進行薈萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50％左右[9]。中國上海市15家成人ICU 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高達68.5%[10]。不同研究中ARDS的病因構成、疾病狀態(tài)和治療條件的不同可能是導致ARDS病死率不同的主要原因。二、ALI/ARDS病理生理與發(fā)病機制ALI/ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動脈高壓。ARDS早期的特征性表現(xiàn)為肺毛細血管內(nèi)皮細胞與肺泡上皮細胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質內(nèi)積聚大量的水腫液[11]，其中富含蛋白及以中性粒細胞為主的多種炎癥細胞。中性粒細胞黏附在受損的血管內(nèi)皮細胞表面，進一步向間質和肺泡腔移行，釋放大量促炎介質，如炎癥性細胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，參與中性粒細胞介導的肺損傷[1]。除炎癥細胞外，肺泡上皮細胞以及成纖維細胞也能產(chǎn)生多種細胞因子，從而加劇炎癥反應過程。凝血和纖溶紊亂也參與ARDS的病程，ARDS早期促凝機制增強，而纖溶過程受到抑制，引起廣泛血栓形成和纖維蛋白的大量沉積[12,13]，導致血管堵塞以及微循環(huán)結構受損。ARDS早期在病理學上可見彌漫性肺損傷，透明膜形成及I型肺泡上皮或內(nèi)皮細胞壞死、水腫，II型肺泡上皮細胞增生和間質纖維化等表現(xiàn)[13,14]。少數(shù)ALI/ARDS患者在發(fā)病第1周內(nèi)可緩解，但多數(shù)患者在發(fā)病的5-7d后病情仍然進展，進入亞急性期。在ALI/ARDS的亞急性期，病理上可見肺間質和肺泡纖維化，II型肺泡上皮細胞增生，部分微血管破壞并出現(xiàn)大量新生血管[15]。部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現(xiàn)為嚴重的肺纖維化，肺泡結構破壞和重建。三、ALI/ARDS的臨床特征與診斷一般認為，ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)?。虎诔Ｒ?guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤影；⑤無心功能不全證據(jù)。目前ALI/ARDS診斷仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準：①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼氣末正壓(PEEP)水平]；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標準，則診斷為ALI[2]。四、ALI/ARDS的治療(一)原發(fā)病治療全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導致ALI/ARDS的常見病因。嚴重感染患者有25%~50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的多器官功能障礙(MODS)中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應是導致ARDS的根本原因[16]?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ALI/ARDS的必要措施。推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施 (推薦級別：E級)(二)呼吸支持治療1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動脈血氧分壓(PaO2)達到60~80mmHg[17]。可根據(jù)低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用可調節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段[18]。推薦意見2：氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段(推薦級別：E級)2.無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣(NIV)可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，近年來得到了廣泛的推廣應用。盡管隨機對照試驗(RCT)證實NIV治療慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫導致的急性呼吸衰竭的療效肯定，但是NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用卻存在很多爭議。迄今為止，尚無足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NIV對急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關。2004年一項薈萃分析顯示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標準氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時間及住院病死率的趨勢。但分層分析顯示NIV對ALI/ARDS的療效并不明確[19]。最近NIV治療54例ALI/ARDS患者的臨床研究顯示，70%患者應用NIV治療無效。逐步回歸分析顯示，休克、嚴重低氧血癥和代謝性酸中毒是ARDS患者NIV治療失敗的預測指標[20]。一項RCT研究顯示，與標準氧療比較，NIV雖然在應用第一小時明顯改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低氣管插管率，也不改善患者預后[21]?？梢?，ALI/ARDS患者應慎用NIV。當ARDS患者神志清楚、血流動力學穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試NIV治療。Sevransky等建議，在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時，如果預計患者的病情能夠在48~72h內(nèi)緩解，可以考慮應用NIV[22]。應用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有創(chuàng)機械通氣，從而避免呼吸機相關肺炎(VAP)的發(fā)生，并可能改善預后。目前兩個小樣本RCT研究和一個回顧性研究結果均提示，因免疫抑制導致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以從NIV中獲益。對40名實體器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究顯示，與標準氧療相比，NIV組氣管插管率、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率、入住ICU時間和ICU病死率明顯降低，但住院病死率無差別[23]。而對52名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者(主要是血液系統(tǒng)腫瘤)的RCT研究也顯示，與常規(guī)治療方案比較，NIV聯(lián)合常規(guī)治療方案可明顯降低氣管插管率，而且ICU病死率和住院病死率也明顯減低[24]。對237例機械通氣的惡性腫瘤患者進行回顧性分析顯示，NIV可以改善預后[25]。因此，免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。一般認為，ALI/ARDS患者在以下情況時不適宜應用NIV[26,27]：①神志不清；②血流動力學不穩(wěn)定；③氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足；④因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術；⑥危及生命的低氧血癥。應用NIV治療ALI/ARDS時應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。如NIV治療1～2h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣。推薦意見3：預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級) 推薦意見4： 合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣 (推薦級別：C級)推薦意見5：應用無創(chuàng)機械通氣治療ALI/ARDS應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：C級)3.有創(chuàng)機械通氣(1)機械通氣的時機選擇ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣。ARDS患者呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴重的呼吸困難，早期氣管插管機械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難[28]。雖然目前缺乏RCT研究評估早期氣管插管對ARDS的治療意義，但一般認為，氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。推薦意見6：ARDS患者應積極進行機械通氣治療 (推薦級別：E級)(2)肺保護性通氣由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷。目前有5項多中心RCT研究比較了常規(guī)潮氣量與小潮氣量通氣對ARDS病死率的影響[29~33]。其中Amato和ARDSnet的研究顯示，與常規(guī)潮氣量通氣組比較，小潮氣量通氣組ARDS患者病死率顯著降低，另外3項研究應用小潮氣量通氣并不降低病死率。進一步分析顯示，陰性結果的3項研究中常規(guī)潮氣量組和小潮氣量組的潮氣量差別較小，可能是導致陰性結果的主要原因之一[34,35]。氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內(nèi)壓，其過度升高可導致呼吸機相關肺損傷。在上述5項多中心RCT研究中，小潮氣量組的氣道平臺壓均30 cmH2O，而不降低病死率的3項研究中，對照組的氣道平臺壓均12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率[38]。有學者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線低位轉折點壓力來選擇PEEP。Amato及Villar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時，以靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力＋2cmH2O作為PEEP，結果與常規(guī)通氣相比ARDS患者的病死率明顯降低[29,39]。若有條件，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。推薦意見9：應使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP (推薦級別：C級)(5)自主呼吸自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調，改善氧合。一項前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少[40]。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機協(xié)調性較好的情況下，ARDS患者機械通氣時有必要保留自主呼吸。推薦意見10：ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸 (推薦級別：C級)(6)半臥位ARDS患者合并VAP往往使肺損傷進一步惡化，預防VAP具有重要的臨床意義。機械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導致聲門的關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內(nèi)容物易返流誤吸進入下呼吸道，導致VAP。低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨立危險因素。前瞻性RCT研究顯示，機械通氣患者平臥位和半臥位(頭部抬高45度以上)VAP的患病率分別為34%和8%(P=0.003)，經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%(P=0.018)[41]?？梢姡肱P位可顯著降低機械通氣患者VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機械通氣患者均應保持半臥位，預防VAP的發(fā)生[42]。推薦意見11：若無禁忌證，機械通氣的ARDS患者應采用30～45度半臥位 (推薦級別：B級)(7)俯臥位通氣俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合[43]。一項隨機研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS患者氧合，但對病死率無明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對患者進行分層分析結果顯示，PaO2/FiO2、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。當然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預防，但嚴重并發(fā)癥并不常見[46]。推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級別：D級)(8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松機械通氣患者應考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。機械通氣時應用鎮(zhèn)靜劑應先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標和評估鎮(zhèn)靜效果的標準，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標水平來調整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分3~4分作為鎮(zhèn)靜目標[47]。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費用均有所下降[47~49]?？梢?，對機械通氣的ARDS患者應用鎮(zhèn)靜劑時應先制定鎮(zhèn)靜方案，并實施每日喚醒。危重患者應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS患者應盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥劑量，以預防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生[50]。推薦意見13：對機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評估) (推薦級別：B級)推薦意見14：對機械通氣的ARDS患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：E級)4.液體通氣部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復張。研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS患者肺順應性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但患者預后均無明顯改善，病死率仍高達50%左右[51,52]。近期對90例ALI/ARDS患者的RCT研究顯示，與常規(guī)機械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機械通氣時間，也不降低病死率，進一步分析顯示，對于年齡等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液體管理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注前提下進行。最近ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示[59]，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理(利尿和限制補液)組患者第1周的液體平衡為負平衡(-136ml vs +6992ml)，氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短。特別值得注意的是，限制性液體管理組的休克和低血壓的發(fā)生率并無增加?？梢?，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ALI/ARDS患者是有利的。ARDS患者采用晶體還是膠體液進行液體復蘇一直存在爭論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應用白蛋白進行液體復蘇，在改善生存率、臟器功能保護、機械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異[60]。但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細血管滲出和肺水腫嚴重程度的重要因素。研究證實，低蛋白血癥是嚴重感染患者發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加[61]。因此，對低蛋白血癥的ARDS患者，有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。最近兩個多中心RCT研究顯示，對于存在低蛋白血癥(血漿總蛋白14d應用糖皮質激素會明顯增加病死率。可見，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應用糖皮質激素治療。推薦意見17：不推薦常規(guī)應用糖皮質激素預防和治療ARDS (推薦級別：B級)3.一氧化氮(NO)吸入NO吸入可選擇性擴張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴張該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調，并且可減少肺水腫形成[71]。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS患者氧合改善，同時肺動脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對平均動脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h內(nèi)[71,72]。兩個RCT研究證實NO吸入并不能改善ARDS的病死率[72,73]。因此，吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴重低氧血癥時可考慮應用。推薦意見18：不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療 (推薦級別：A級)4.肺泡表面活性物質ARDS患者存在肺泡表面活性物質減少或功能喪失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物質能降低肺泡表面張力，減輕肺炎癥反應，阻止氧自由基對細胞膜的氧化損傷。因此，補充肺泡表面活性物質可能成為ARDS的治療手段。但是，早期的RCT研究顯示，應用表面活性物質后，ARDS患者的血流動力學指標、動脈氧合、機械通氣時間、ICU住院時間和30d生存率并無明顯改善[74]。有學者認為陰性結果可能與表面活性物質劑量不足有關。隨后的小樣本劑量對照研究顯示，與安慰劑組及肺泡表面活性物質50mg/kg應用4次組比較，100mg/kg應用4次和8次，有降低ARDS 28d病死率的趨勢(43.8%、50% vs 18.8%、16.6％，P=0.075) [75]。2004年有兩個中心參加的RCT研究顯示，補充肺泡表面活性物質能夠短期內(nèi)(24h)改善ARDS患者的氧合，但并不影響機械通氣時間和病死率[76]。最近一項針對心臟手術后發(fā)生ARDS補充肺泡表面活性物質的臨床研究顯示，與既往病例比較，治療組氧合明顯改善，而且病死率下降[77]。目前肺泡表面活性物質的應用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、具體給藥時間、給藥間隔和藥物來源等。因此，盡管早期補充肺表面活性物質，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進一步研究，明確其對ARDS預后的影響。5.前列腺素E1前列腺素E1(PGE1)不僅是血管活性藥物，還具有免疫調節(jié)作用，可抑制巨噬細胞和中性粒細胞的活性，發(fā)揮抗炎作用。但是PGE1沒有組織特異性，靜脈注射PGE1會引起全身血管舒張，導致低血壓。靜脈注射PGE1用于治療ALI/ARDS，目前已經(jīng)完成了多個RCT研究，但無論是持續(xù)靜脈注射PGE1[78]，還是間斷靜脈注射脂質體PGE1[79~81]，與安慰劑組相比，PGE1組在28d病死率、機械通氣時間和氧合等方面并無益處。有研究報道吸入型PGE1可以改善氧合，但這需要進一步RCT研究證實[82]。因此，只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時，可以考慮吸入PGE1治療。6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸(NAC)和丙半胱氨酸(Procysteine)通過提供合成谷胱甘肽(GSH)的前體物質半胱氨酸，提高細胞內(nèi)GSH水平，依靠GSH氧化還原反應來清除體內(nèi)氧自由基，從而減輕肺損傷。靜脈注射NAC對ALI患者可以顯著改善全身氧合和縮短機械通氣時間[83]。而近期在ARDS患者中進行的Ⅱ期臨床試驗證實，NAC有縮短肺損傷病程和阻止肺外器官衰竭的趨勢，不能減少機械通氣時間和降低病死率[84,85]。丙半胱氨酸的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗也證實不能改善ARDS患者預后。因此，尚無足夠證據(jù)支持NAC等抗氧化劑用于治療ARDS。7.環(huán)氧化酶抑制劑布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑，可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對炎癥反應有強烈抑制作用。小規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)布洛芬可改善全身性感染患者的氧合與呼吸力學[86]。對嚴重感染的臨床研究也發(fā)現(xiàn)布洛芬可以降低體溫、減慢心率和減輕酸中毒，但是，亞組分析(ARDS患者130例)顯示，布洛芬既不能降低危重患者ARDS的患病率，也不能改善ARDS患者30d生存率[87]。因此，布洛芬等環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。8.細胞因子單克隆抗體或拮抗劑炎癥性細胞因子在ALI/ARDS發(fā)病中具有重要作用。動物實驗應用單克隆抗體或拮抗劑中和腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)－1和IL－8等細胞因子可明顯減輕肺損傷，但多數(shù)臨床試驗獲得陰性結果。近期結束的兩項大樣本臨床試驗，觀察抗TNF單克隆抗體(Afelimomab)治療嚴重感染的臨床療效，尤其是對于IL-6水平升高患者的療效，但結果也不一致[88,89]。其中MONARCS研究(n=2634)顯示，無論在IL-6高水平還是低水平的嚴重感染患者，Afelimomab治療組的病死率明顯降低[89]。但另一項研究并不降低病死率。細胞因子單克隆抗體或拮抗劑是否能夠用于ALI/ARDS的治療，目前尚缺乏臨床研究證據(jù)。因此，不推薦抗細胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿己酮可可堿(Pentoxifylline)及其衍化物利索茶堿(Lisofylline)均可抑制中性粒細胞的趨化和激活，減少促炎因子TNFα、IL-1和IL-6等釋放，利索茶堿還可抑制氧自由基釋放。但目前尚無RCT試驗證實己酮可可堿對ALI/ARDS的療效。一項大樣本的Ⅲ期臨床試驗(n=235)顯示，與安慰劑組相比，應用利索茶堿治療ARDS，28d病死率并無差異(利索茶堿31.9％，安慰劑24.7％， P=0.215)，另外，28d內(nèi)無需機械通氣時間、無器官衰竭時間和院內(nèi)感染發(fā)生率等亦無差異[90]。因此，己酮可可堿或利索茶堿不推薦用于ARDS治療。10.重組人活化蛋白C重組人活化蛋白C(rhAPC或稱Drotrecogin alfa)具有抗血栓、抗炎和纖溶特性，已被試用于治療嚴重感染。Ⅲ期臨床試驗證實，持續(xù)靜脈注射rhAPC 24 μg/kg. h×96 h可以顯著改善重度嚴重感染患者(APACHEⅡ>25)的預后[91]?；贏RDS的本質是全身性炎癥反應，且凝血功能障礙在ARDS發(fā)生中具有重要地位，rhAPC有可能成為ARDS的治療手段。但rhAPC治療ARDS的Ⅱ期臨床試驗正在進行。因此，尚無證據(jù)表明rhAPC可用于ARDS治療，當然，在嚴重感染導致的重度ARDS患者，如果沒有禁忌證，可考慮應用rhAPC。rhAPC高昂的治療費用也限制了它的臨床應用。11.酮康唑酮康唑是一種抗真菌藥，但可抑制白三烯和血栓素A2合成，同時還可抑制肺泡巨噬細胞釋放促炎因子，有可能用于ARDS治療。但是由 ARDSnet完成的大樣本(n=234)臨床試驗顯示，酮康唑既不能降低ARDS的病死率，也不能縮短機械通氣時間[92]。在外科ICU患者中預防性口服酮康唑，治療組的ARDS患病率明顯降低，提示在高危患者中預防性應用酮康唑可能有效，但仍需要進一步臨床試驗證實[93]。因此，目前仍沒有證據(jù)支持酮康唑可用于ARDS常規(guī)治療，同時為避免耐藥，對于酮康唑的預防性應用也應慎重。12.魚油魚油富含ω-3脂肪酸，如二十二碳六烯酸(DHA)、二十碳五烯酸(EPA)等，也具有免疫調節(jié)作用，可抑制二十烷花生酸樣促炎因子釋放，并促進PGE1生成。研究顯示，通過腸道給ARDS患者補充EPA、γ-亞油酸和抗氧化劑， 可使患者肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細胞減少，IL-8釋放受到抑制，病死率降低[94]。對機械通氣的ALI患者的研究也顯示，腸內(nèi)補充EPA和γ-亞油酸可以顯著改善氧合和肺順應性，明顯縮短機械通氣時間，但對生存率沒有影響[95]。新近的一項針對嚴重感染和感染性休克的臨床研究顯示，通過腸內(nèi)營養(yǎng)補充EPA、γ-亞油酸和抗氧化劑，明顯改善氧合，并可縮短機械通氣時間與ICU住院時間，減少新發(fā)的器官功能衰竭，降低了28d病死率[96]。此外，腸外補充EPA和γ-亞油酸也可縮短嚴重感染患者ICU住院時間，并有降低病死率的趨勢[97]。因此，對于ALI/ARDS患者，特別是嚴重感染導致的ARDS，可補充EPA和γ-亞油酸，以改善氧合，縮短機械通氣時間。推薦意見19：補充EPA和γ-亞油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，縮短機械通氣時間 (推薦級別：C級)編寫工作小組成員(按姓氏筆畫排序)： 馬曉春，王辰，方強，劉大為，邱海波，秦英智，席修明，黎毅敏參考文獻1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med, 2004,30: 536-555.2. Bernard GR，Artigas A， Brigham KL, et al. The American-European Consensus Conference on ARDS, definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 149: 818-824.3. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med, 2005, 353 : 1685-1693.4. Lewandowski K, Lewandowski M. Epidemiology of ARDS. Minerva Anestesiol, 2006, 72: 473-477.5. Hughes M, Mackirdy FN, Ross J, et al. Acute respiratory distress syndrome: an audit of incidence and outcome in Scottish intensive care units. Anaesthesia, 2003, 58: 838-845.6. Bersten AD, Edibam C, Hunt T, et al. Incidence and mortality of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome in three Australia states. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 443-448.7. Hudson LD, Milberg JA, Anardi D, et al. Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 151: 293-301.8. Iribarren C, Jacobs DR, Sidney S, et al. Cigarette smoking, alcohol consumption, and risk of ARDS: a 15-year cohort study in a managed care setting. Chest, 2000, 117: 163-168.9. Kafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, et al. The acute respiratory distress syndrome: definitions, severity and clinical outcome, an analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med, 1996, 22: 519-529.10. Lu Y, Song Z, Zhou X, et al. A 12-month clinical survey of incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in Shanghai intensive care units. Intensive Care Med, 2004, 30: 2197-2003.11. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000, 342: 1334-1349.12. Idell S, Peters J, James KK, et al. Local abnormalities of coagulation and fibrinolytic pathways that promote alveolar fibrin deposition in the lungs of baboons with diffuse alveolar damage. J Clin Invest, 1989, 84: 181-193.13. Esteban A, Fernandez-Segoviano P, Frutos-Vivar F, et al. Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med, 2004, 141: 440-445.14. Tomashefski JF Jr. Pulmonary pathology of acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med, 2000, 21: 435-466.15. Moloney ED, Evans TW. Pathophysiology and pharmacological treatment of pulmonary hypertension in acute respiratory distress syndrome. Eur Respiratory J, 2003, 21: 720-727.16. Baudouin SV. Manipulation of inflammation in ARDS: achievable goal or distant target? Thorax, 2006, 61: 464-465.17. Delluc A, L’Her E. Acute respiratory distress. Rev Part, 2006, 56: 737-745.18. Cardenas VJ Jr, Lynch JE. Mechanical ventilation and acute respiratory distress syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2006, 18: 8-12.19. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, et al. Does non-invasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systemic review. Crit Care Med, 2004, 32: 2516-2523.20. Rana S, Jenad H, Gay PC, et al. Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort Study. Critical Care 2006, 10: R79.21. Delclaux C, L’Her E, Alberti C, et al. Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delivered by a face mask: A randomized controlled trial. JAMA, 2000, 284: 2352–2360.22. Sevransky JE, Levy MM, Marini JJ. Mechanical ventilation in sepsis-induced acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: an evidence-based review. Crit Care Med, 2004, 32: S548-553.23. Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA, 2000, 283: 235-241.24. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure. N Eng J Med, 2001, 344: 481-487.25. Azoulay E, Alberti C, Bornstain C, et al. Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: Impact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Care Med, 2001, 29: 519-525.26. Mehta S, HillNS. Noninvasive Ventilation. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163: 540-577.27. Brochard L, Mancebo J, Elliott MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J, 2002, 19: 712-721.28. Marini JJ, Lamb VJ. External work output and force generation during synchronized intermittent mechanical ventilation: Effect of machine assistance on breathing effort. Am Rev Respir Dis, 1988, 138: 1169-1179.29. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1998, 338: 347-354.30. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotraumas in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and volume-limited ventilation strategy group. N Engl J Med, 1998, 338: 355-361.31. Brochard L, Roudat-Thoraval F, Roupie E, et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The multicenter trial group on tidal volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158: 1831-1838.32. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, et al. Prospective randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med, 1999, 27: 1492-1498.33. The acute respiratory distress syndrome network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000, 342: 1301-1308.34. Brower RG, Fessler HE. Mechanical ventilation in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med, 2000, 21: 491-510.35. Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, et al. Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 166: 1510-1514.36. Bidana A, Cardenas VJ, Zwischenberger JB. Permissive hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA, 1994, 272: 957-962.37. Lim SC, AdamaAB, Simonson DA, et al. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury. Crit Care Med, 2004, 32: 2371-2377.38. Barbaas CS, Dematos GF, Pincelli MP, et al. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care, 2005, 11: 18-28.39. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, et al. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med, 2006, 34: 1311-1318.40. Putensen C, MutzNJ, Putensen-Himmer G, et al. Spontaneous breathing during ventilatory support improves ventilation-perfusion distributions in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159: 1241–1248.41. Drakulovic M, Torres A, Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet, 1999, 354: 1851-1858.42. American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of American. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 388–416.43. Lamm WJ, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med, 1994, 150: 184-193.44. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med, 2001, 345: 568–573.45. Mancebo J, Fernandez R, Gordo F, et al. Prone vs supine position in ARDS patients: Results of a randomized multicenter trial. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167: A180.46. Gainnier M, Michelet P, Thirion X, et al. Prone position and positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2003, 31: 2719-2726.47. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342: 1471–1477.48. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al. The use of continuous IV sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest, 1998, 114: 541–548.49. Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med, 1999, 27: 2609–2615.50. Rudis MI, Sikora CA, Angus E, et al. A prospective, randomized, controlled evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard clinical dosing of neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med, 1997, 25: 575–583.51. Hirschl R, Pranikoff T, Wise C, et al. Initial experience with partial liquid ventilation in adult patients with the acute respiratory distress syndrome. JAMA, 1996, 275: 383-389.52. Hirschl R, Conrad S, Kaiser R, et al. Partial liquid ventilation in adult patients with ARDS: A multicenter phaseⅠ-Ⅱ trial. Adult PLV study group. Ann Surg, 1998, 228: 692-700.53. Hirschl DB, Croce M, Gore D, et al. Prospective, randomized, controlled pilots study of partial liquid ventilation in adult acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 2002, 165: 781-787.54. Lewandowski K, Rossaint R, Pappert D, et al. High survival rate in 122 ARDS patients managed according to a clinical algorithm including extracorporeal membrane oxygenation. Intensive Care Med, 1997, 23: 819–835.55. Zwischenberger JB, Conrad SA, Alpard SK, et al. Percutaneous extracorporeal arteriovenous CO2 removal for severe respiratory failure. Ann Thorac Surg, 1999, 68: 181–187.56. Morris AH, Wallace CJ, Menlove RL, Et al. Randomized clinical trial of pressure-controlled inverse ratio ventilation and extracorporeal CO2 removal for adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med，1994, 149:295–30557. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Prognostic value of the indocyanine green plasma disappearance rate in critically ill patients. Chest, 2002, 122: 2080-2086.58. Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, et al. Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: A retrospective pilot study. Chest, 2000, 117: 1749-1754.59. The national heart, lung, and blood institute acute respiratory distress syndrome (ARDS) clinical trials network. Comparison of two fluid- management strategies in acute lung injury. N Engl J Med, 2006, 354: 2564-2575.60. The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med, 2004, 350: 2247-2256.61. Mangialardi RJ, Martin GS, Bernard GR, et al. Hypoproteinemia predicts acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis. Ibupron in sepsis study group. Crit Care Med, 2000, 28: 3137–3145.62. Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, et al. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med, 2002, 30: 2175-2182.63. Martin GS, Moss M, Wheeler AP, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med, 2005, 33: 1681-1687.64. Meduri GU, Headley S, Kohler G, et al. Persistent elevation of inflammatory cytokines predicts a poor outcome in ARDS. Plasma IL-1 beta and IL-6 levels are consistent and efficient predictors of outcome over time. Chest, 1995, 107: 1062–1073.65. Luce JM, MontgomeryAB, Marks JD, et al. Ineffectiveness of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis, 1988, 138: 62–68.66. Bone RC, Fisher CJ, Clemmer TP, et al. Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1987, 92: 1032–1036.67. Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1987, 317: 1565–1570.68. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA, 2002, 288: 862–871.69. Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA, 1998, 280: 159–165.70. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2006, 354: 1671-1684.71. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, et al. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1993, 328: 399–405.72. Dellinger RP, Zimmerman JL, Taylor RW, et al. Effects of inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome: Results of a randomized phase II trial. Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Crit Care Med, 1998, 26: 15–23.73. Lundin S, Mang H, Smithies M, et al. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: Preliminary results of a European multicenter study. Intensive Care Med, 1997, 23: S2.74. Suwabe A, Otake K, Yakuwa N, et al. Artificial surfactant (Surfactant TA) modulates adherence and superoxide production of neutrophils. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 158:1 890-1899.75. Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 1996, 334: 1417-1421.76. Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 155: 1309-1315.77. Spragg RG, Lewis JF, Walmrath H, et al. Effect of recombinant surfactant protein C – based surfactant on the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004;351:884-92.78. Bautin A, Khubulava G, Kozlov I, et al. Surfactant therapy for patients with ARDS after cardiac surgery. J Liposome Res. 2006;16:265-72.79. Bone RC, Slotman G, Maunder R, et al. Randomized double-blind, multi-center study of prostaglandin El in patients with the adult respiratory distress syndrome. Chest, 1989, 96: 114-119.80. Abraham E, Park YC, Covington P, et al. Liposomal prostaglandin E1 in acute respiratory distress syndrome: a placebo-controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. Crit Care Med, 1996, 24: 10-15.81. Abraham E, Baughman R, Fletcher E, et al. Liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in acute respiratory distress syndrome: a controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. TLC C-53 ARDS Study Group. Crit Care Med, 1999, 27: 1478-1485.82. Vincent JL, Brase R, Santman F, et al. A multi-centre, double blind, placebo-controlled study of liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2001, 27: 1578-1583.83. Meyer J, Theilmeier G, Van Aken HV,et al. Inhaled prostaglandin E1 for treatment of acute lung injury in severe multiple organ failure. Anesth Analg, 1998, 86: 753-758.84. Suter PM, Domenighetti G, Schaller MD, et al. N-acetylcysteine enhances recovery from acute lung injury in man. A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. Chest, 1994, 105: 190-194.85. Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, et al. Treatment with N-acetylcysteine during acute respiratory distress syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical study. J Crit Care, 1997, 12: 177-182.86. Bernard GR, Wheeler AP, Arons MM, et al. A trial of antioxidants N-acetylcysteine and procysteine in ARDS. The Antioxidant in ARDS Study Group. Chest, 1997, 112: 164-172.87. Bernard GR, Reines HD, Halushka PV, et al. Prostacyclin and thromboxane A2 formation is increased in human sepsis syndrome. Effects of cyclooxygenase inhibition. Am Rev Respir Dis, 1991, 144: 1095–1101.88. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al. The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen in Sepsis Study Group. N Engl J Med, 1997, 336: 912–918.89. Reinhart K, Menges T, Gardlund B, et al. Randomized, placebo-controlled trial of the anti-tumor necrosis factor antibody fragment afelimomab in hyperinflammatory response during severe sepsis: The RAMSES Study. Crit Care Med, 2001, 29: 765-769.90. Panacek EA, Marshall JC, Albertson TE, et al. Efficacy and safety of the monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody F(ab')2 fragment afelimomab in patients with severe sepsis and elevated interleukin-6 levels. Crit Care Med, 2004, 32: 2173-2182.91. The ARDS clinical trials network. Randomized, placebo-controlled trial of lisofylline for early treatment of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2002, 30: 1-6.2011年09月13日10855
0
1
相關科普號
張臨友醫(yī)生的科普號
張臨友 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院
胸外科
4198粉絲880.2萬閱讀
魏連波醫(yī)生的科普號
魏連波 副主任醫(yī)師
濰坊市市立醫(yī)院
神經(jīng)外科
0粉絲1.8萬閱讀
顧長遠醫(yī)生的科普號
顧長遠 醫(yī)師
淄博市中心醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
84粉絲903閱讀