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IgA腎病常見問題與解答（1）IgA腎病（IgANephropathy，伯格氏病）是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，許多患者常因對疾病的不了解而產生諸多疑問。以下是基于臨床實踐和患者關切的常見問題進行解答，涵蓋疾病認知、診斷、治療、飲食、生活管理、生育、預后等方面，幫助患者了解并有效管理疾病。核心提示：疾病控制=30%藥物+70%自我管理。早期發(fā)現、規(guī)范治療和規(guī)律隨訪是延緩IgA腎病進展的關鍵。??一、疾病基本認知?1.什么是IgA腎??？???答：IgA腎病是一種免疫相關的慢性腎小球疾病（慢性腎小球疾病中最常見的類型），因免疫球蛋白A（IgA）異常沉積在腎小球，導致炎癥和腎損傷。???解釋：IgA沉積引發(fā)腎小球炎癥，可能導致血尿、蛋白尿、高血壓，嚴重時進展為腎衰竭。???行動建議：定期體檢，尤其是尿常規(guī)，早期發(fā)現異常，及時就醫(yī)診治。?2.IgA腎病是怎么引起的？???答：目前病因未完全明確，可能與免疫異常、感染、遺傳易感性及環(huán)境因素相關。???解釋：感冒、扁桃體炎等感染可觸發(fā)IgA異常沉積，亞洲人群發(fā)病率較高，可能與飲食或環(huán)境有關。???行動建議：避免感染，感冒后及時就醫(yī)并檢查尿常規(guī)。?3.IgA腎病會遺傳嗎？???答：通常不遺傳，但約＜10%患者有家族聚集傾向。???解釋：家族性IgA腎病提示遺傳易感性，研究發(fā)現某些易感基因，但非典型單基因遺傳病，直系親屬患病風險略高。???行動建議：家族成員若有血尿/蛋白尿，建議篩查尿常規(guī)。?4.IgA腎病嚴重嗎？???答：病情因人而異，輕者僅需觀察，重者可能進展為尿毒癥。???解釋：IgA腎病預后差異大，嚴重程度與蛋白尿、血壓及病理分級相關。約30%-50%患者終生不進展至ESRD。蛋白尿≥1g/天、血壓不佳或腎功能下降者，10-20年內易進展。蛋白尿控制在0.5g/天以下可顯著延緩腎衰，早期規(guī)范治療和隨訪關鍵。??行動建議：早期干預，達到完全緩解；控制蛋白尿＜0.5g/天（最佳＜0.3g/天），血壓＜130/80mmHg。?5.IgA腎病會影響壽命嗎？???答：通過積極管理，多數患者可正常壽命。???解釋：若尿蛋白、血壓控制不佳或腎功能惡化，可能影響壽命；規(guī)范治療可顯著改善預后。???行動建議：堅持治療，定期復查。??二、癥狀與表現?6.IgA腎病有哪些癥狀/表現？???答：常見癥狀包括血尿、蛋白尿、高血壓，部分患者無明顯癥狀。???解釋：血尿（肉眼或鏡下）常在感冒后出現，蛋白尿表現為尿液泡沫增多，晚期可能有水腫、乏力。部分人癥狀不明顯，僅體檢時發(fā)現血尿、蛋白尿。??行動建議：發(fā)現尿色異常或泡沫增多，及時查尿常規(guī)。?7.肉眼血尿是怎么回事？???答：肉眼血尿是IgA腎病的典型表現，常由感染觸發(fā)。???解釋：尿液呈紅色、茶色、醬油色或可樂色尿是典型肉眼血尿，通常在感冒、扁桃體炎后1–2天內發(fā)作，持續(xù)2-3天可自行緩解，但鏡下血尿可能長期存在。??行動建議：首次出現肉眼血尿應就診并監(jiān)測腎功能。?8.尿液泡沫多是蛋白尿嗎？???答：有可能是蛋白尿，需進一步檢查確認。???解釋：尿液泡沫多可能由多種原因引起，從無害的生理現象（如排尿過快、尿液濃縮、精液或前列腺液混入、高蛋白飲食/劇烈運動等）到潛在的健康問題致蛋白質漏出，尿液表面張力降低，形成持久泡沫，久不消散，提示腎小球損傷。???行動建議：持續(xù)泡沫或伴異常癥狀，查尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）或24小時尿蛋白。?9.哪些人是高發(fā)人群？是否具有傳染性？????答：IgA腎病不具有傳染性，高發(fā)于青壯年，尤其是20–40歲人群。男性發(fā)病率高于女性，且更易進展，需加強早期監(jiān)測與規(guī)范管理。??解釋：IgA腎病屬于自身免疫相關疾病，與細菌病毒傳播無關。上呼吸道或胃腸道感染，尤其是鏈球菌感染，是常見誘因。??行動建議：青年人若出現血尿或蛋白尿應及時就診，重視腎臟健康。IgA腎病不具傳染性，與他人接觸不會影響健康。?10.IgA腎病會有疼痛嗎？????答：部分患者可能有腰酸脹痛，但不典型。????解釋：疼痛多與感染或血尿發(fā)作相關，醫(yī)生常認為與IgA腎病直接關聯不大。????行動建議：避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），咨詢醫(yī)生疼痛管理。??三、診斷與檢查?11.如何確診IgA腎??？????答：腎活檢是確診IgA腎病的金標準。????解釋：腎穿刺活檢在顯微鏡下觀察腎小球有IgA沉積為確診標準，其他檢查（如尿常規(guī)、腎功能）僅為輔助。????行動建議：若尿蛋白＞0.5g/天或腎功能異常，病情不明時建議腎穿刺或評估腎穿刺必要性。?12.腎活檢有風險嗎？????答：屬小手術，目前技術成熟，風險很低。???解釋：一般只需局麻，現代技術下，嚴重并發(fā)癥（如出血）發(fā)生率＜1%，穿刺后臥床觀察24小時即可。????行動建議：遵醫(yī)囑準備，穿刺前排除出血傾向，術后避免劇烈活動。?13.不做腎活檢能治療嗎？????答：輕癥患者可先經驗性治療，不一定需活檢。????解釋：若僅少量血尿、無蛋白尿或腎功能正常，可觀察；若指標惡化，需活檢指導治療。????行動建議：與醫(yī)生討論活檢必要性，定期復查。?14.什么是MEST-C病理分型？????答：MEST-C是IgA腎病國際通用病理分型方法，早期曾采用Lee分級。????解釋：包括系膜增生（M）、內皮增生（E）、節(jié)段硬化（S）、腎小管萎縮/間質纖維化（T）、新月體（C），T與預后關系最密切,分值高提示預后較差。Lee分級是IgA腎病早期常用的病理分級方法，反映病變嚴重程度（I–V級），級別越高，病變越重，現已逐步被牛津分型（MEST-C）取代。牛津分型更關注具體病理特征與預后。兩者側重點不同，不能對應，但可結合使用。???行動建議：了解活檢病理報告中MEST-C評分，評估疾病嚴重度與風險。?15.CKD分期是什么？????答：慢性腎臟?。–KD）分期根據腎小球濾過率（eGFR）評估腎功能，分1-5期。????解釋：eGFR≥90為1期（正常），＜15為5期（尿毒癥），3b期（eGFR＜45）是風險分水嶺。????行動建議：定期查eGFR，了解腎功能狀態(tài)。?16.尿蛋白定量和ACR有什么區(qū)別？????答：尿蛋白定量反映24小時尿液蛋白總量，ACR是單次尿液蛋白/肌酐比值。????解釋：ACR更方便隨訪，0.44g/g約等于0.5g/天蛋白尿，目標是＜0.3g/天。????行動建議：初診查24小時尿蛋白，隨訪用ACR。?17.腎活檢取樣少有意義嗎？????答：若腎小球＜8個，判斷預后價值有限。????解釋：評估治療效果與風險需較充分組織量，樣本過少可能無法準確反映病理變化，需結合臨床指標綜合評估。????行動建議：結果不明確者可根據臨床表現動態(tài)隨訪，與醫(yī)生討論是否需重復活檢。??四、治療與用藥?18.IgA腎病如何治療？????答：以控制蛋白尿、血壓和保護腎功能為核心，按照相關指南“早診早治、靶向精準”規(guī)范化治療。????解釋：常用RAS阻斷劑（ACEI/ARB）支持治療，有條件時可針對病因治療，重癥患者可能加用激素或免疫抑制劑，輔以生活管理。????行動建議：遵醫(yī)囑用藥，定期監(jiān)測療效。?19.RAS阻斷劑（ACEI/ARB）有什么作用？????答：降低血壓和蛋白尿，保護腎功能。????解釋：RAS阻斷劑通過擴張出球小動脈→降低腎小球內壓，以及抗炎、抗纖維化、保護足細胞等多重機制，可減少蛋白尿30-50%，延緩腎功能惡化，是IgA腎病的基礎治療藥物。IgA腎病患者即使血壓正常，只要有蛋白尿，RAAS阻斷劑應視為長期管理藥物，往往需要多年甚至終身使用。蛋白尿緩解至<0.3g/天，長期穩(wěn)定時可以考慮“逐漸減量觀察”，但需嚴密監(jiān)測病情反彈。????行動建議：監(jiān)測血鉀和腎功能，出現干咳可換藥。不要因為沒有高血壓而自行停用，它不是“為降血壓而吃”，而是“為保護腎臟而吃”。?20.需要用激素或免疫抑制劑嗎？????答：僅限尿蛋白＞1g/天或病理活動性高的患者。????解釋：決定是否需用糖皮質激素±免疫抑制劑的核心依據是蛋白尿水平、腎功能進展風險及病理活動度系統(tǒng)評估。激素（如潑尼松）或免疫抑制劑（如霉酚酸酯）用于控制嚴重炎癥，需權衡副作用。????行動建議：與醫(yī)生討論治療風險，權衡獲益與感染、骨質疏松、糖尿病等副作用后共同決策。勿自行停藥。?21.魚油對IgA腎病有效嗎？????答：高純度魚油可能降低尿毒癥風險，對部分IgA腎病患者有益，尤其是蛋白尿中重度、腎功能輕度減退者，但效果因人而異。????解釋：可抑制腎臟炎癥，適合進展風險高的患者，非普通保健魚油。????行動建議：咨詢醫(yī)生是否適合使用，注意劑量及藥物相互作用，選擇藥品級或醫(yī)用魚油制劑。?22.中藥能治療IgA腎病嗎？????答：輔助治療可考慮，不能替代基礎藥物，部分中藥可能有腎毒性，需謹慎。????解釋：部分中藥如腎炎康復片、黃芪顆粒、黃葵膠囊、百令膠囊等可改善蛋白尿，但療效個體差異大。注意不明成分偏方可能加重腎損。????行動建議：遵循中西醫(yī)結合思路，選擇正規(guī)中成藥并由醫(yī)生指導使用。?23.新藥布地奈德腸溶膠囊（耐賦康）是什么？????答：是首個針對IgA腎病病因的靶向治療藥物，推薦用于有進展風險的患者。????解釋：通過在回腸末端靶向釋放降低致病性Gd-IgA1抗體產生。9個月療程（可重復或小劑量維持），中國人群數據示延緩腎功能衰退66%，推遲透析時間12.8年，期待大規(guī)模臨床試驗數據。???行動建議：詢問醫(yī)生病情是否適用，以及相關醫(yī)保政策。?24.可以停藥嗎？????答：大多數患者需終身用藥維持，勿擅自停藥。????解釋：RAS阻斷劑等基礎藥物需長期用，激素和免疫抑制劑可短期使用后停藥。????行動建議：停藥需醫(yī)生評估，切勿自行決定。?25.SGLT2抑制劑適合我嗎？????答：若有蛋白尿或糖尿病合并CKD，建議使用。????解釋：SGLT2抑制劑達格列凈、恩格列凈等新型降糖藥，已被證實可減緩CKD進展，也適用于非糖尿病CKD患者。????行動建議：使用前監(jiān)測eGFR，一般eGFR≥30ml/min/1.73m?時可安全使用。注意服用此類藥物時，出現尿糖陽性是正?，F象，是藥物機制所致，不代表糖尿病惡化或腎功能異常，多喝水、注意會陰部清潔，防止泌尿道感染；也不要因為未患糖尿病而自行停用此類“降糖藥”。?26.非奈利酮有什么作用？????答：用于慢性腎病合并蛋白尿或RAAS抑制劑治療效果不理想時，作為輔助降蛋白尿和抗纖維化治療。RAAS抑制劑+SGLT2抑制劑+MRA（非甾體優(yōu)先）構成“慢性腎病三聯方案”。???解釋：是新一代非甾體類選擇性醛固酮受體拮抗劑（MRA），副作用較傳統(tǒng)螺內酯低，目前可用于具有蛋白尿或糖尿病腎病風險的CKD患者。???行動建議：在蛋白尿≥0.5g/d、基礎藥物仍控制不佳時可考慮使用。??五、飲食與生活方式27.飲食上需要注意什么？????答：低鹽、適量優(yōu)質蛋白、避免腎毒性食物。????解釋：每日鹽攝入＜5g，蛋白攝入量根據CKD分期按醫(yī)囑調整（0.6-1g/kg體重），優(yōu)先選雞蛋、牛奶、瘦肉，避免楊桃、高鉀水果。豆制品為優(yōu)質蛋白，但含磷鉀較高，需結合eGFR、血鉀、尿蛋白等指標評估，輕度病情可適量，重度腎功能減退需限制。????行動建議：咨詢腎病營養(yǎng)師，制定個性化食譜。?28.可以吃辣椒嗎？????答：可以適量吃辣，但避免高鹽辣椒醬。????解釋：無證據顯示辣椒加重IgA腎病，適量食用有益心血管健康。????行動建議：選擇新鮮辣椒，少用加工調料。?29.可以吃高蛋白食物嗎？????答：需適量，過量蛋白加重腎臟負擔。????解釋：腎功能正常者每日0.8-1g/kg體重，腎功能下降者減至0.6-0.8g/kg，選優(yōu)質蛋白。????行動建議：記錄每日蛋白攝入，咨詢營養(yǎng)師。?30.需要限制水果和蔬菜嗎？????答：血鉀正常者無需限制，血鉀高者慎選高鉀食物。????解釋：每日建議攝入蔬菜約1斤，水果不超過半斤（或200克），控制總量。???行動建議：IgA腎病患者應定期查血鉀，調整水果選擇。推薦蘋果、梨、葡萄、藍莓、冬瓜、黃瓜等低鉀蔬果；避免香蕉、橙子、獼猴桃、菠菜、莧菜等高鉀或高草酸食物。血鉀高或腎功能差時，更應限制高鉀水果，蔬菜焯水更安全。少鹽，忌腌制品。?31.可以運動嗎？????答：適度運動有益，避免劇烈運動。????解釋：快走、瑜伽等每周150分鐘為宜，劇烈運動可能誘發(fā)血尿。????行動建議：運動后觀察尿色變化，若異常減少運動量。IgA腎病患者病情穩(wěn)定時可適度性生活，注意不過度疲勞，避免血壓波動。若蛋白尿重、腎功能差或有高血壓，應減少頻率。性生活后如出現血尿、尿痛等應就診。定期復查腎功能，合理安排生活。?32.感冒會加重病情嗎？????答：可能，感染是IgA腎病復發(fā)的常見誘因。????解釋：上呼吸道或胃腸道感染可激活免疫反應，誘發(fā)血尿或蛋白尿。????行動建議：IgA腎病患者應規(guī)律作息、均衡飲食、適度運動、注意保暖，減少受涼與感染風險。避免人群密集場所，流感季節(jié)可接種疫苗（經醫(yī)生評估）。保持情緒穩(wěn)定、控制基礎病，有助提升免疫力，減少感冒發(fā)生。?33.需要絕對臥床休息嗎？????答：無需絕對臥床，適度活動更健康。????解釋：過度休息可能導致體質下降，適度活動有助于血壓和情緒管理。????行動建議：保持規(guī)律作息，避免過度勞累。?34.吸煙喝酒會影響病情嗎？????答：會，吸煙和酗酒加速腎功能惡化。????解釋：吸煙加重血管損傷，酒精增加腎臟負擔，均提高尿毒癥風險。????行動建議：戒煙限酒，尋求專業(yè)戒煙支持。??六、生育與疫苗?35.IgA腎病患者可以懷孕嗎？????答：病情穩(wěn)定者可在醫(yī)生提前評估指導下安全懷孕。???解釋：需滿足eGFR＞60、尿蛋白＜0.5g/天、血壓正常，孕前應停用ACEI/ARB等致畸藥物。但若在活動期或腎功能下降時懷孕，風險顯著增加。???行動建議：孕前應咨詢腎內科和產科，進行定期隨訪。備孕前調整用藥，確保病情穩(wěn)定3–6個月以上后再考慮懷孕。?36.懷孕會加重IgA腎病嗎？????答：可能，懷孕增加腎臟負擔。????解釋：若腎功能不穩(wěn)定（eGFR＜45），孕期腎衰竭風險高，可能導致早產。????行動建議：孕期每月查尿常規(guī)、腎功能、血壓。?37.男性患者備孕需要停藥嗎？????答：通常無需停用RAS阻斷劑，但部分藥物影響精子質量或致畸，應停藥。????解釋：理論上ACEI/ARB對男性生育無明顯影響，可繼續(xù)使用。環(huán)磷酰胺、來氟米特、嗎替麥考酚酯等在備孕期間應停用3–6個月以上。????行動建議：如有備孕計劃，提前與醫(yī)生溝通確認藥物安全性，考慮換藥或停藥方案，合理安排時機。?38.IgA腎病會遺傳給孩子嗎？????答：遺傳概率低，約不到10%有家族聚集性。????解釋：非典型遺傳病，但直系親屬患病風險略高。????行動建議：孩子定期查尿常規(guī)，篩查血尿/蛋白尿。?39.可以接種疫苗嗎？????答：可在病情穩(wěn)定時接種疫苗，如流感、新冠、肺炎疫苗，但避免疾病活動期接種，接種前應咨詢醫(yī)生。???解釋：接種有助預防感染，減少病情波動與腎功能惡化風險；活疫苗可能誘發(fā)免疫反應，滅活疫苗較安全。????行動建議：接種前咨詢醫(yī)生，選擇適合疫苗。使用免疫抑制劑者須個體化評估，避免活疫苗。??七、并發(fā)癥與預后?40.IgA腎病會發(fā)展成尿毒癥嗎？????答：約20-40%患者可能在20年內進展至尿毒癥。????解釋：風險與蛋白尿＞1g/天、高血壓、病理嚴重程度相關，早期控制可顯著降低風險。????行動建議：嚴格控制蛋白尿和血壓，定期復查。?41.腎功能下降到什么程度需要透析？????答：eGFR＜10或出現嚴重并發(fā)癥時需透析。????解釋：當腎功能嚴重衰竭，出現高鉀血癥、酸中毒或尿毒癥表現（如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、意識障礙等）時，應及時啟動透析或評估腎移植。???行動建議：eGFR＜20時應提前評估透析或腎移植方案，了解血液透析與腹膜透析方式，并制定個體化的透析前評估計劃。?42.腎移植后IgA腎病會復發(fā)嗎？????答：可能，約15%患者10年內復發(fā)。????解釋：年齡一般在18–65歲、無嚴重感染、腫瘤、心肺疾病的終末期患者可考慮移植，移植腎可能再次出現IgA沉積，但新藥可控制復發(fā)。????行動建議：移植后定期監(jiān)測尿蛋白和腎功能。?43.IgA腎病與IgA血管炎有關嗎？????答：兩者關系密切但不同，IgA血管炎（以往稱“過敏性紫癜”）可累及腎臟，表現類似IgA腎病。????解釋：IgA血管炎以皮膚紫癜為主，也可累及關節(jié)、消化道及腎臟，腎受累時表現與IgA腎病相似，有腎小球IgA沉積。????行動建議：若IgA血管炎患者尿檢異常，應查腎功能明確是否累及腎臟。?44.情緒壓力會影響病情嗎？????答：會，長期壓力可能加重免疫異常。????解釋：焦慮、抑郁可通過皮質醇影響免疫系統(tǒng)，間接加重腎損。????行動建議：學習放松技巧，必要時尋求心理支持；或加入支持小組，分享經驗可減輕焦慮。??八、隨訪與長期管理?45.多久復查一次？查什么？????答：病情穩(wěn)定者每3-6個月復查，活動期每月一次。????解釋：主要查尿常規(guī)、ACR、24小時尿蛋白、腎功能（eGFR、血肌酐）、電解質、血壓等指標，評估療效和調整方案。????行動建議：根據病情變化調整復查頻率，記錄復查結果，建立隨訪檔案。?46.如何判斷病情是否穩(wěn)定？????答：尿蛋白＜0.5g/天、血壓＜130/80mmHg、eGFR穩(wěn)定（年降幅＜1ml/min）即為穩(wěn)定。????解釋：指標波動或惡化提示疾病活動，需調整治療。????行動建議：在家監(jiān)測血壓，觀察尿色變化。?47.可以泡腳、泡溫泉嗎？????答：泡腳可適度，泡溫泉需慎重。????解釋：泡腳可改善末梢循環(huán)，但時間不宜過長；泡溫泉或桑拿易導致血壓波動和水電解質紊亂。????行動建議：泡腳水溫不超過42℃，時間不超20分鐘，避免空腹泡溫泉。?48.如何與醫(yī)生有效溝通？????答：主動提問，準備問題清單。????解釋：明確詢問MEST-C評分、eGFR變化、治療調整等，增強醫(yī)患協作。????行動建議：就診前列出問題，如“我的蛋白尿目標達標了嗎？”?49.IgA腎病患者如何保持長期穩(wěn)定、降低尿毒癥風險？????答：定期復查，控制蛋白尿＜0.5g/天、血壓＜130/80mmHg，超過50%患者可長期穩(wěn)定或緩慢進展。????解釋：疾病控制＝30%藥物＋70%自我管理。早發(fā)現、規(guī)范治療、規(guī)律隨訪和良好依從性是延緩IgA腎病進展的關鍵。研究表明，蛋白尿控制在0.5g/天以下可降低29%的腎衰風險，部分患者可終生無需透析。???行動建議：堅持規(guī)范用藥，保持健康生活方式。每日記錄血壓和尿液變化，遵醫(yī)囑隨訪?？蓞⒖糹gan.org或中華醫(yī)學會/中國腎臟病學分會推薦的管理工具，輔助疾病管理。?50.有哪些希望與科研進展？????答：多項新藥物與靶向治療已進入臨床試驗階段。???解釋：目前多種新藥正進入IgA腎病臨床試驗或已應用，包括SGLT2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）延緩腎功能下降；Budesonide緩釋膠囊靶向腸道減少IgA產生；非甾體MRA（如finerenone）改善蛋白尿和炎癥；BTK抑制劑及APRIL/BAFF通路抑制劑（如atacicept）靶向免疫異常；抗補體藥物（如iptacopan）針對補體激活；內皮素受體拮抗劑（如atrasentan）阻斷內皮素-1信號減少蛋白尿；以及內皮素-血管緊張素雙受體拮抗劑（如sparsentan），雙重作用顯著降蛋白尿，已獲歐美批準，正在國內開展試驗。這些新藥為未來精準治療提供了多樣選擇。?行動建議：關注正規(guī)渠道發(fā)布的臨床試驗動態(tài)，部分中心可參與前沿藥物試驗。?本文部分內容經AI編輯修飾李毅夫醫(yī)生的科普號
IgA的自然病程盡管早前認為IgAN的病程為良性，但目前發(fā)現大多數成人患者將終生面臨終末期腎病的高風險。在出現高水平蛋白尿和/或血清肌酐水平升高的患者中，10年進展為ESKD的風險為15%-25%，20年為20%-30%。有的IgA腎病進展速度較慢，GFR一般每年僅下降1-3mL/min，短期不會引起血清肌酐水平升高。因此，血清肌酐水平正常不一定表示疾病不進展。一項研究利用重復腎活檢來評估持續(xù)存在蛋白尿且初始血清肌酐水平正?；蚪咏；颊叩募膊∵M展率，發(fā)現僅4%的患者出現組織學改善，41%保持穩(wěn)定，55%出現進展性腎小球損傷和繼發(fā)性血管及腎小管間質損傷。人體單個腎單位腎小球濾過率(singlenephronglomerularfiltrationrate,SNGFR)的估值也支持高濾過作用是一種重要的病理生理機制。SNGFR升高與疾病進展的危險因素有關，包括肥胖、終末期腎病家族史，以及更嚴重的腎小球硬化和動脈硬化，說明剩余腎單位代償以維持總GFR。一些阻止該過程的措施可能延緩疾病進展，甚至可保留腎功能，例如采用ACEI、ARB或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2)抑制劑治療。若能在尚未出現大量不可逆性瘢痕前開始治療則更有可能獲益?！安环e跬步，無以至千里；不積小流，無以成江?！?，出自《荀子·勸學》，強調積累的重要性。腎病也一樣，如果腎病早期不積極控制，很可能發(fā)展到終末期腎病，最終需要透析治療。所以，腎病要早發(fā)現，早治療。張明醫(yī)生的科普號
IgA 腎病治療方案最新指南IgA腎?。↖gAN）是全球最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是終末期腎病的重要病因。以往IgAN的治療多為支持性治療，包括阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)、控制血壓及調整生活方式；免疫抑制治療療效存在異質性且常引發(fā)嚴重不良反應。近年來，隨著對IgAN發(fā)病機制研究的深入，新型療法不斷涌現，一篇發(fā)表于KidneyInternational的綜述對此進行了總結。一IgAN治療反應的評估指標和控制目標(一)蛋白尿持續(xù)蛋白尿（通常>1g/d）與不良腎臟預后相關。干預后早期蛋白尿降低（中位時間9個月）與腎衰竭/肌酐倍增/死亡復合終點呈連續(xù)相關，尿蛋白每降低50%，復合終點風險降低60%。因此，尿蛋白水平是評估IgAN患者疾病控制情況的重要指標。IgAN患者尿蛋白的理想控制水平應為＜0.3g/d。(二)估算腎小球濾過率（eGFR）斜率eGFR斜率可預測包括IgAN在內多種腎臟疾病的腎衰竭、腎臟替代治療啟動或血清肌酐倍增風險。部分藥物（如RAS抑制劑和SGLT-2抑制劑）會使eGFR暫時性降低，但遠期有腎臟保護作用；有的藥物（如糖皮質激素引起的腎小球前后血管擴張）會使eGFR暫時性升高，但未必能帶來長期獲益。?在藥物臨床試驗中，使用總斜率（從基線至干預結束全階段）還是慢性斜率（忽略最初1.5～3個月數據）評估療效存在爭議。該綜述指出，對于不引起eGFR暫時性變化的療法，應選總斜率；對于會引起eGFR暫時性變化的療法，選總斜率評估需延長觀察周期，選慢性斜率可通過降低P值閾值減少Ⅰ類錯誤風險。?KDIGO指南建議，IgAN控制的長期目標是將?eGFR下降速度控制到每年＜1mL/min/1.73m?。(三)血尿新證據表明血尿程度也是IgAN進展的重要指標，完全緩解的第三項目標應是持續(xù)微量血尿消失。但需注意，無血尿不代表不存在IgA免疫復合物介導的腎小球/腎小管間質損傷，且有無血尿患者均可從靶向治療中獲益。二IgAN治療方案總結(一)針對慢性腎病非IgAN特異性的慢性腎?。–KD）治療是IgAN合并CKD患者長期管理的關鍵，核心是應對IgAN所致腎單位丟失引發(fā)的共性腎內反應（包括腎小球高壓/高濾過、持續(xù)蛋白尿引發(fā)的腎小管間質反應，以及系統(tǒng)性高血壓的發(fā)生或加重），具體措施包括生活方式調整、戒煙、嚴格控制血壓和藥物治療。1腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑RAS抑制劑對延緩IgAN患者CKD進展的療效已被證實。然而，ARB治療雖能減緩腎功能下降并使蛋白尿降至1g/d以下，但患者仍難以避免腎衰竭；對于伴有腎功能損害和/或中度蛋白尿的IgAN患者，RAS抑制劑能減緩GFR下降；但對于蛋白尿輕微且腎功能正常的患者，可能無法獲益或需較長時間才能顯現療效。?該綜述匯總分析多項研究，得出三個關鍵結論：即使經過長期強化的RAS抑制治療，至少三分之二患者的蛋白尿仍無法降至0.75g/d以下；?在接受充分RAS抑制治療后蛋白尿仍持續(xù)>0.75～1g/d的患者，其GFR年下降速度足以導致有生之年發(fā)生腎衰竭；?在要求對照組接受特定ARB藥物最大推薦劑量（而非僅限最大耐受劑量）的試驗中，患者的GFR年下降幅度低于由各研究中心主要研究者自行決定RAS抑制劑優(yōu)化方案的試驗。2內皮素-1受體拮抗劑IgAN患者腎臟中內皮素-1表達升高，其通過內皮素A型受體（ETAR）介導腎內血管收縮、炎癥反應、纖維化及細胞增殖，因此內皮素-1受體拮抗劑具有治療IgAN的潛力。PROTECT試驗證實，雙重阻斷內皮素A/血管緊張素II受體的sparsentan較單用厄貝沙坦能更顯著降低IgAN患者蛋白尿（36周降幅49.8%vs15.1%）并延緩eGFR下降。選擇性ETAR拮抗劑atrasentan和SC0062的初步數據也顯示出良好的降蛋白尿效果（分別達38%和50%）及安全性。3鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑SGLT-2抑制劑可延緩糖尿病及非糖尿病腎病患者GFR的進行性下降。DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY試驗納入了相當比例的IgAN合并CKD患者，且大多數受試者同時使用ACEI或ARB類藥物，結果顯示，在RAS抑制劑基礎上聯用SGLT-2抑制劑較單用RAS抑制劑能更顯著延緩eGFR的年下降速度。4鹽皮質激素受體拮抗劑（MRAs）目前尚未針對MRAs在IgAN中的腎功能保護作用開展專門研究。在CKD患者中的研究結果顯示，與基礎治療和/或安慰劑相比，MRAs能顯著降低蛋白尿和白蛋白尿，但會導致eGFR早期輕微下降。另一項meta分析顯示，與對照組相比，非奈利酮延緩了GFR下降的進程。總而言之，優(yōu)化CKD管理策略可減緩腎功能下降速度，是IgAN治療的重要組成部分，但無法為IgAN患者提供足夠的腎臟保護以避免腎衰竭。表1IgAN患者CKD綜合治療方案的組成部分(二)針對免疫性損傷1阻斷致病性IgA生成?B細胞/漿細胞清除療法CD20靶向治療：利妥昔單抗（抗CD20單抗）在ANCA相關性血管炎和膜性腎病中療效顯著，但北美RCT顯示其對IgAN患者蛋白尿和eGFR無改善作用。研究發(fā)現，盡管外周B細胞被清除，血清中半乳糖缺陷型IgA1（gd-IgA1）水平未下降，提示致病性IgA可能來源于CD20陰性漿細胞或特殊組織微環(huán)境（如黏膜淋巴組織）。??CD38靶向治療：抗CD38抗體（如?felzartamab、mezagitamab）在II期試驗中顯示出持久的蛋白尿減少和gd-IgA1水平下降。?扁桃體切除術：日本部分研究采用扁桃體切除以減少黏膜B細胞/漿細胞儲備，但國際指南（KDIGO）未推薦常規(guī)使用，因扁桃體在致病性IgA產生中的作用尚不明確。??B細胞/漿細胞調節(jié)療法?靶向回腸釋放的布地奈德（Nefecon）：Nefecon是一種回腸末端靶向釋放的布地奈德制劑，基于「腸-腎軸」理論設計。III期NEFIGARD試驗顯示，Nefecon治療9個月后，受試者蛋白尿降低50%，eGFR穩(wěn)定；停藥15個月后，尿蛋白水平反彈，但eGFR仍較安慰劑組高約5mL/min，提示可能需要周期性治療。不良反應為輕度糖皮質激素相關副作用（痤瘡、體重增加等），無嚴重感染或死亡風險增加。目前已被FDA和EMA批準用于原發(fā)性IgAN。??APRIL/BAFF抑制劑：靶向APRIL（如?sibeprenlimab、zigakibart）或APRIL+BAFF雙靶點（如?atacicept、telitacicept）的藥物在II期試驗中顯著降低蛋白尿和gd-IgA1水平，且安全性良好。ORIGIN試驗延伸階段顯示，atacicept組eGFR年下降率僅0.6mL/min/1.73m?。停藥后gd-IgA1快速反彈，提示需長期治療維持療效。??羥氯喹：中國RCT顯示羥氯喹可減少蛋白尿，但未證實eGFR保護作用，且療效尚未在非中國人群中驗證。??淋巴細胞增殖抑制療法嗎替麥考酚酯（MMF）：在中國人群中，大型RCT表明MMF聯合支持治療可降低復合終點風險，但需注意肺孢子菌肺炎風險（尤其是eGFR<60mL/min者），而在非中國人群進行的三項小型試驗未顯示獲益，因此KDIGO指南建議僅限中國患者使用，并推薦預防性抗肺孢子菌治療。??環(huán)磷酰胺聯合免疫抑制：英國一項試驗顯示，環(huán)磷酰胺+潑尼松+硫唑嘌呤方案顯著延緩腎功能惡化（5年腎衰竭率28%vs94%），但對照組未使用RAS抑制劑，血壓控制寬松（≤160/90mmHg）。STOP-IgAN試驗中，相同方案對eGFR30～60mL/min患者無效，且嚴重不良反應翻倍。?2阻斷腎小球炎癥?全身性糖皮質激素治療糖皮質激素通過調控細胞核內多種靶基因和轉錄因子來調節(jié)炎癥反應，是IgAN最早采用的治療方法之一。綜合多項研究結果，認為在白種人中全身性糖皮質激素治療獲益有限，而在亞洲人群中可能可以降低腎臟終點風險。此外，需警惕高劑量糖皮質激素造成的感染等甚至感染相關死亡等嚴重不良后果。??補體系統(tǒng)靶向治療IgAN的補體激活主要依賴替代途徑（占主導）和凝集素途徑（約1/3患者）。目前針對補體系統(tǒng)的多項靶向藥物正在研發(fā)中：?iptacopan：一種小分子B因子抑制劑，可阻斷替代途徑C3轉化酶形成及C3放大環(huán)路。III期臨床試驗的中期結果顯示，iptacopan治療9個月后，患者蛋白尿較安慰劑組降低38%。??反義寡核苷酸RO7434656：可靶向作用于B因子，目前處于III期試驗中評估。?Narsoplimab：一種靶向凝集素途徑關鍵酶MASP2的全人源IgG4單抗，早期研究顯示可減少蛋白尿，但III期試驗中期分析未觀察到蛋白尿改善，試驗因此終止。??阻斷補體共同途徑（C3、C5和C5a）的藥物：C5反義寡核苷酸?cemdisiran、長效C5單抗?ravulizumab?和C5a受體拮抗劑?avacopan?的II期試驗均報告了尿蛋白的顯著降低。?3阻斷促纖維化信號釋放許多IgAN患者就診時已出現顯著腎功能喪失，首次腎活檢時常見不同程度的腎小球硬化和/或腎小管間質纖維化。因此，除控制免疫性疾病和炎癥外，針對纖維化進展的治療也具有重要意義?；谂R床前數據，上述多種治療方法（包括RAS阻斷、內皮素-A拮抗和補體抑制）都可能具有抗纖維化作用。針對關鍵纖維化介質（如轉化生長因子β信號通路或血小板衍生生長因子）的新療法正在考慮進入臨床試驗，但難點在于缺少可靠的試驗終點和評估方法，新型成像技術可能有助于療效評估。楊蘭醫(yī)生的科普號