一、病例患者于2019年因感冒就診當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：白細胞2.02×109/L，血紅蛋白51g/L，血小板59×109/L。行骨髓穿刺：骨髓增生活躍，巨核15個，流式、FISH未見異常。診斷為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥?？诜~酸、百令膠囊、鐵劑治療。初診：2019年9月4日患者訴乏力，余未見不適，納眠可，二便調(diào)。血常規(guī)：白細胞2.36×109/L，血紅蛋白58g/L，血小板65×109/L。治則：清熱利濕中藥：蘆根30g焦梔子30g淡竹葉15g田基黃15g茵陳30g白茅根60g防風15g冬瓜仁15g雞血藤30g腫節(jié)風15g14劑，水煎服中醫(yī)膏方：化巖方調(diào)：焦三仙各150g阿膠300g蜂蜜300g1劑，分早晚水沖服。二診：2020年4月9日患者訴乏力，小便黃。血常規(guī)：白細胞2.09×109/L，血紅蛋白55g/L，血小板76×109/L。中藥：蘆根60g焦梔子15g淡竹葉15g田基黃15g茵陳60g白茅根30g防風9g冬瓜仁15g薏苡仁60g腫節(jié)風15g炒山藥15g茯苓30g枸杞30g赤芍15g丹皮15g28劑，水煎服二、討論本病中醫(yī)無相應病名,根據(jù)其臨證表現(xiàn)可分為“黃疸”、“虛勞”、“血證”等病證范疇。一般認為病因多由素體虧虛,復感外邪,或由脾胃虛損,濕濁內(nèi)生,日久化熱,傷及氣血,故出現(xiàn)黃疸、虛勞等病證。本病的主要病機有以下幾點:(l)濕熱為患:本病溶血發(fā)作期可見皮膚鞏膜黃染,乏力氣短,腰酸夜尿,尿色紅絳或呈醬油色,舌胖大,苔黃膩,脈滑數(shù)等表現(xiàn),符合濕熱合邪,阻滯中焦,下注膀朧的致病特點。根據(jù)中醫(yī)“濕熱相交,民當病疸”、“疸不分其五,同是濕熱”等理論認識,認為素體虧虛,濕熱為患是主要病機。(2)瘀血阻絡:本病有遷延難愈的病程特點,急性溶血時表現(xiàn)黃疸、腰部疼痛、尿色黑赤、貧血等癥狀,結(jié)合本病易于發(fā)生血栓形成,符合中醫(yī)血瘀致病的臨證所見。認為瘀血阻絡,血不循經(jīng)是本病的病機特點。(3)脾腎不足:PNH患者多有頭暈面黃、心悸氣短、腰酸腿軟等表現(xiàn),證屬脾腎不足,化血無源。腎為先天之本,主骨生髓,藏精化血;脾為后天之本,主運化,主統(tǒng)血。脾腎不足,血源虧虛,而見虛勞貧血的癥候。PNH發(fā)病因素雖有諸多,但與脾腎不足關(guān)系密切。(4)本虛標實:本病以黃疸、貧血為主要見證;溶血發(fā)作時黃疸明顯,濕熱實邪致病為主,氣血兩虛,脾腎不足的癥候為輔;無溶血發(fā)作時貧血癥候為主,又兼有尿黃、黃疸的見證。本病虛實夾雜,不同階段雖有側(cè)重,本虛標實是病機的主要特點。三、辨證施治濕熱內(nèi)蘊型:主證見目黃尿赤、疲倦乏力、頭暈納差、或見醬油色尿、舌淡、苔膩、脈滑數(shù)。治以清熱利濕。方用茵陳蒿湯或茵陳五苓散加減。脾腎陽虛型:主證見面色無華、或見身目黃染、疲乏氣短、腰酸腿軟、腹脹便溏,舌潤、苔白、脈沉細。治以溫補脾腎,益精生血。方用補中益氣湯、茵陳術(shù)附湯或桂附八味丸等加減。肝腎陰虛型:主證見面色晦暗、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰酸腿軟,舌紅、苔白、脈細弦。治以滋補肝腎,固髓益精。方用六味地黃丸加減。心脾兩虛型:主證見心悸氣短、乏力納差、下肢腫脹,舌淡、有齒痕、脈細沉。治以補益心脾、益氣養(yǎng)血。方用歸脾湯或八珍湯加減。因本病基本屬于慢性良性病,即使不能根治,若能減輕貧血,防治并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,也有積極的臨床意義。

淋巴瘤分很多種亞型，不同亞型治愈率也不同：1、霍奇金淋巴瘤：在標準及規(guī)范的治療下，早期的治愈率可達到90%以上；2、非霍奇金淋巴瘤：不同病理亞型治愈率不一樣，如惰性淋巴瘤本身不可治愈；濾泡淋巴瘤、慢性淋巴細胞等并不以治愈為目的；彌漫大B細胞淋巴瘤，如果治療手段標準，治愈率可達50%以上；T細胞淋巴瘤治愈率不到30%。淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。臨床以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大為主要特征，常伴有肝脾腫大，晚期有貧血、發(fā)熱、盜汗、疲倦、體重下降等惡病質(zhì)表現(xiàn)。根據(jù)病理組織學改變，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。淋巴瘤是目前治療效果較好、治愈率較高的惡性腫瘤。對于早期淋巴瘤而言，大多數(shù)患者應用放療、化療或放化療聯(lián)合等方法可獲得完全緩解。淋巴瘤是異質(zhì)性很強的一組疾病，可分為70多個亞型。某些亞型進展緩慢，被稱為“惰性淋巴瘤”，由于惰性淋巴瘤進展極為緩慢，故在早期甚至不需要治療，患者可以在不影響生活質(zhì)量的情況下長期帶瘤生存，與正常人生活無異。此外，在進展較快的“侵襲性淋巴瘤”中，有一類亞型稱為“彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）”，在2000年左右，由于利妥昔單抗的問世，該亞型的淋巴瘤治愈率已經(jīng)被提高到60~70%，被WHO組織劃歸為“可治愈性癌癥”。而且，DLBCL也是B細胞淋巴瘤中發(fā)病率最高的淋巴瘤，約占30-40%。當前淋巴瘤的治療方法非常多，既有傳統(tǒng)療法如化療、放療，也有新型療法如自體造血干細胞移植（ASCT）、免疫治療、CAR-T治療等。目前免疫治療在淋巴瘤領(lǐng)域也有不少新進展，如處于臨床試驗階段的CAR-T細胞免疫治療、國外已上市國內(nèi)獲批的PD-1抑制劑免疫等，未來將會為患者帶來更大的獲益。淋巴瘤可原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道等。結(jié)外淋巴組織原發(fā)病多見非霍奇金病淋巴瘤(NHL), NHL-般發(fā)展迅速，易有遠處擴散。總結(jié)其表現(xiàn)如下：1.淋巴結(jié)腫大：多數(shù)患者以無痛性、進行性頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首要表現(xiàn)，其次為頜下、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)可以互相粘連融合成塊，質(zhì)硬無壓痛，NHL及霍奇金病(HD)均可見， 以HD為多見。 少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大并可壓迫鄰近器官引起癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、上腔靜脈壓迫癥。2.全身癥狀：發(fā)熱可為周期性或持續(xù)性高熱，發(fā)熱后常有盜汗、疲乏、消瘦。另外，HD常見部分病人皮膚癌癢，NHL較常見皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊等。3.全身各組織器官受累：肝受累可引起腫大和肝區(qū)疼痛，脾腫大不常見，胃腸道以NHL力多見，侵犯部位多為小腸、胃，臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉和腫塊，癥狀可類似消化性潰瘍、腸結(jié)核等。腎臟損害也以NHL為多見，常為雙側(cè)性浸潤，還可見肺實質(zhì)浸潤、胸腔積液、骨髓浸潤等。惡性淋巴瘤不論早期、晚期都有潛在治愈的可能，淋巴瘤是當下治愈率最高的癌癥之一，患者不應該輕易放棄。

血小板減少可見于多種疾病過程，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常（再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征）、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進、常見變異性免疫缺陷病（CVID）以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少，血小板消耗性減少，藥物誘導的血小板減少，同種免疫性血小板減少，妊娠血小板減少，假性血小板減少以及先天性血小板減少等。 原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜， 是一種獲得性自身免疫性出血性疾病， 約占出血性疾病總數(shù)的1/3。育齡期女性發(fā)病率高于同年齡組男性， 60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主， 嚴重者可發(fā)生內(nèi)臟出血， 甚至顱內(nèi)出血，出血風險隨年齡增長而增加。部分患者僅有血小板減少而沒有出血癥狀。部分患者有明顯的乏力癥狀。該病主要發(fā)病機制是由于患者對自身抗原的免疫失耐受， 導致免疫介導的血小板破壞增多和免疫介導的巨核細胞產(chǎn)生血小板不足。阻止血小板過度破壞和促進血小板生成是ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。 血小板減少注意事項①不要過度關(guān)注血小板數(shù)值，避免焦慮情緒?；颊邞e極治療原發(fā)病，其中ITP治療的目的是使血小板計數(shù)提高到安全水平，降低病死率，而不是使血小板計數(shù)達到正常，所以應盡量避免過度治療。對于多數(shù)患者來說，血小板數(shù)值能恢復正常是好的，但如果血小板數(shù)值一直沒有正常，能夠保證血小板數(shù)值處于安全范圍，沒有出血，不影響正常生活也是可以的。②糖皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥，但長期或大量應用后會產(chǎn)生不良反應，所以不能自行隨意增減或停止用藥，應嚴格在醫(yī)生的指導下用藥。長期應用糖皮質(zhì)激素的患者常出現(xiàn)向心性肥胖、痤瘡等，還可能出現(xiàn)消化道潰瘍、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松等，故患者可常規(guī)鈣劑和維生素D，監(jiān)測血壓和血糖。激素治療起效后，減量不宜過快，應逐漸減量，具體咨詢醫(yī)師的意見。③患者皮膚出現(xiàn)瘀斑或輕微出血時，不需要特殊處理，只要觀察病情，若出現(xiàn)其他臟器的出血或出血不止，應及時就診。靜脈、肌肉注射時，局部嚴格消毒，注射后用消毒棉球充分按壓，時間在5~10分鐘。勤剪指甲，避免抓傷皮膚。鼻出血時，壓迫止血，保持鼻腔濕潤。發(fā)熱時禁用酒精擦浴，以免加重皮膚出血。保持口腔清潔，預防口腔感染，宜用軟毛牙刷刷牙，常漱口；牙齦出血過多，牙周炎等口腔疾病應及時治療。④適當補充維生素C或富含維生素C的食物如新鮮蔬菜或水果等，以保護血管，減少出血。平時的飲食要有規(guī)律，按時吃飯，不暴飲暴食，主副食應該以高蛋白高維生素為主，如小麥、玉米、糯米、豆類、蛋類等?？啥喑孕迈r水果及動物肝臟，不要吃辛辣刺激、油膩和不容易消化的食物，如火鍋、燒烤、快餐等，刺激性食物也應及時戒掉，避免加重病情。⑤選擇適宜的運動，避免猛烈的撞擊。血小板低的人不宜劇烈運動，不要過度勞累，不宜搓擦皮膚，以避免因血管脆性增高容易發(fā)生皮膚紫癜和瘀斑?？梢赃m當參加一些鍛煉，如散步、慢跑、打太極拳等，從而增強體質(zhì)，提高抗病能力。⑥中藥聯(lián)合治療。中醫(yī)藥治療血小板減少，根據(jù)臨床辨證，主要以“補益肝腎、健脾養(yǎng)血、益氣寧血、活血止血”為法。 在臨床中可明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，減少西藥治療的不良反應。膏方、丸劑等服用方便，患者可選擇服用。