癌癥已經(jīng)成為第一大死因 癌癥已經(jīng)成為我國(guó)居民死亡的第一大原因，平均每天有超過(guò)1萬(wàn)人罹患癌癥，每8秒有1人被確診癌癥。中國(guó)人一生患癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。 世界衛(wèi)生組織提出，接近一半的癌癥可以預(yù)防，1/3的癌癥可以通過(guò)篩查早期發(fā)現(xiàn)，從而獲得治愈的機(jī)會(huì)。因此，科學(xué)的預(yù)防和篩查尤為重要！ 根據(jù)研究表明，中國(guó)45.2%的癌癥死亡歸因于行為、飲食、代謝、環(huán)境和感染方面的23種潛在可改變因素。每個(gè)人可以通過(guò)改善生活方式、積極參與癌癥篩查，降低自身癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)。 常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦 2021年4月15日，上海市抗癌協(xié)會(huì)和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院攜手推出了2021版的《居民常見(jiàn)惡性腫瘤篩查和預(yù)防推薦》，涉及的腫瘤防治科普知識(shí)擴(kuò)展至21種，包括遺傳性腫瘤、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、大腸癌、肝癌、膽囊癌、胰腺癌、卵巢癌、宮頸癌、膀胱癌、前列腺癌、甲狀腺癌、白血病、淋巴瘤、皮膚癌、惡性黑色素瘤、骨腫瘤、軟組織肉瘤和腦部腫瘤。 大腸癌 高危對(duì)象： 45 歲以上無(wú)癥狀人群;? 40 歲以上有兩周肛腸癥狀(指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上:大便習(xí)慣改變(便秘、腹瀉等); 大便形狀改變(大便變細(xì));大便性質(zhì)改變(便血、黏液便等);腹部固定部位疼痛)的人群; 長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者; 大腸癌手術(shù)后的人群; 大腸腺瘤治療后的人群; 有大腸癌家族史的直系親屬; 診斷為遺傳性大腸癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC))患者的直系親屬，年齡超過(guò) 20 歲。 篩查建議 符合1~5的“一般人群”篩查: (1) 大腸癌篩查從 45 歲開始，無(wú)論男女，每年 1 次大便隱血(FOBT)檢測(cè) ,每 10 年 1 次腸鏡檢查，直到 75 歲; (2) 76~85 歲，體健者、預(yù)期壽命在 10 年以上者，可繼續(xù)維持篩查; (3) 85 歲以上，不推薦繼續(xù)篩查。 符合 “ 有大腸癌家族史 ” 直系親屬篩查: (1) 1 位一級(jí)親屬患有明確高級(jí)別腺瘤或癌(發(fā)病年齡小于 60 歲)、2 位及以上一級(jí)親屬患有明確高級(jí)別腺瘤或癌(任意發(fā)病年齡)，40 歲 開始(或比家族最小發(fā)病者發(fā)病年齡小 10 歲開始)篩查，每年 1 次 FOBT 檢查，每 5 年 1 次腸鏡檢查; (2)有一級(jí)親屬家族史的高危對(duì)象(僅 1 位，且發(fā)病年齡高于 60 歲): 40 歲開始篩查，每年 1 次 FOBT 檢測(cè) , 每十年一次腸鏡檢查。 符合 7 的“遺傳性大腸癌”家族成員篩查:對(duì) FAP 和 HNPCC 患者家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)， 建議行基因突變檢測(cè)。 (1) 基因突變檢測(cè)陽(yáng)性者，20 歲以后，每 1~2 年進(jìn)行 1 次腸鏡檢查 ; (2) 基因突變檢測(cè)陰性者，按照一般人群進(jìn)行篩查。 關(guān)于篩查方法推薦: (1) FOBT 檢測(cè) + 問(wèn)卷調(diào)查是篩查主要手段，證據(jù)充分; (2) 血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于提高篩查準(zhǔn)確度，價(jià)格較為昂貴; (3) 有條件者，可聯(lián)合糞便和血液方法進(jìn)行篩查。 預(yù)防建議 運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖; 健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食; 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢醫(yī)生; 戒煙，避免其對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。 乳腺癌 高危對(duì)象 既往有乳腺導(dǎo)管或小葉不典型增生或小葉原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者。 既往 30 歲前接受過(guò)胸部放療。 有明顯的遺傳傾向: (1) 家族(包含一級(jí)、二級(jí)親屬。一級(jí)親屬指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母);二級(jí)親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有 BRCA1/BRCA2 基因突變的攜帶者; (2) 家族中有乳腺癌者，發(fā)病年齡在 45 歲前; (3) 家族中有 2 人患乳腺癌患者(1 人雙側(cè)或 2 個(gè)單側(cè))，發(fā)病年齡在45~50 歲; (4) 家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌患者; (5) 家族中有男性乳腺癌患者; (6) 曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或輸卵管癌、或原發(fā)性腹膜癌者。 篩查建議 一般婦女 (1) 40 歲之前不推薦篩查; (2) 40 歲開始篩查，推薦每 1~2 年進(jìn)行 1 次乳腺 X 線檢查; (3) 對(duì)致密型乳腺(乳腺 X 線檢查提示腺體為 c 型或 d 型)推薦與 B 超檢查聯(lián)合; (4) 70 歲以上，體健者、預(yù)期壽命 10 年以上者均建議維持篩查，每 1~2年 1 次乳腺 X 線檢查。 乳腺癌高危人群 (1) 推薦 40 歲或更早開展乳腺癌篩查; (2) 每年 1 次乳腺 x 線檢查; (3) 每 6~12 個(gè)月 1 次乳腺超聲檢查; (4) 每 6~12 個(gè)月 1 次乳腺體檢; (5) 必要時(shí)每年 1 次乳腺增強(qiáng)核磁共振 MRI 檢查。 預(yù)防建議 養(yǎng)成健康的生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營(yíng)養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉; 適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng); 參加乳腺篩查，定期體檢。 宮頸癌 高危對(duì)象 有多個(gè)性伴侶者; 性生活過(guò)早者; 人乳頭瘤病毒(HPV)感染者; 免疫功能低下者; 有宮頸病變史的女性。 篩查建議 已婚或有性生活史 3 年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查: 21~29 歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查 3 年無(wú)異常后，每 3 年 1 次; 30~65 歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查 3 年無(wú)異常后，每 3 年 1 次;或者高危型 HPV 與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查 3 年無(wú)異常后，每 5 年 1 次; 篩查結(jié)束時(shí)間:＞ 65 歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查;若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)病史者，再持續(xù)篩查 20 年，篩查頻率視病情定; 接受過(guò)子宮全切術(shù)的女性(無(wú)宮頸)，且過(guò)去 20 年里未曾有宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查; 接種過(guò) HPV 疫苗的女性，遵循特定年齡的建議(與未接種疫苗的女性一樣)。 預(yù)防建議 接種 HPV 疫苗; 不吸煙或戒煙; 安全與健康性行為; 及時(shí)治療生殖道感染疾病; 增強(qiáng)體質(zhì)。 肺癌 高危對(duì)象 年齡＞ 40 歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因 素者: 吸煙≥ 20 年包(年包指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如 20 年包指每天 1 包持續(xù) 20 年或每天 2 包持續(xù) 10 年)，其中包括戒煙時(shí)間不足 15 年; 被動(dòng)吸煙; 有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者); 有惡性腫瘤病史或肺癌家族史; 有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史。 篩查建議 對(duì)于肺癌高危人群，建議行低劑量螺旋 CT篩查。建議盡可能使用 64 排或以上 多排螺旋 CT 進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€ CT 掃描以后，根據(jù)病灶具體情況(形態(tài)、大小、邊界等特征)，建議 至?？漆t(yī)院咨詢具體下一步診療計(jì)劃; 若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多 發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行 LDCT 復(fù)查; 根據(jù)國(guó)情和效能以及我國(guó)人群特征，不推薦將 PET/CT 作為肺癌人群篩 查的方法。 預(yù)防建議 建議戒煙; 有職業(yè)暴露危險(xiǎn)的人群應(yīng)做好防護(hù)措施; 注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等; 大氣嚴(yán)重污染時(shí)，避免外出和鍛煉; 有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。 肝癌 高危對(duì)象 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的以下任一人群: 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者; 有肝癌家族史者; 血吸蟲、酒精性、原發(fā)性膽汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者; 藥物性肝損患者; 遺傳性代謝病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原貯 積病、遲發(fā)性皮膚卟啉癥、酪氨酸 血癥等; 自身免疫性肝炎患者; 非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 篩查建議 男性 35 歲以上、女性 45 歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查; 聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝臟 B 超檢查，每 6 個(gè)月篩查 1 次。 預(yù)防建議 接種乙肝疫苗; 慢性肝炎患者應(yīng)盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制; 戒酒或減少飲酒; 清淡飲食，減少油膩食物攝入; 避免發(fā)霉食物的攝入。 胃癌 高危對(duì)象 凡有下述情況之一者，均系高危對(duì)象:? 60 歲以上; 中度及重度萎縮性胃炎; 慢性胃潰瘍; 胃息肉; 胃黏膜巨大皺褶征; 良性疾病術(shù)后殘胃; 胃癌術(shù)后殘胃(術(shù)后 6~12 個(gè)月); 幽門螺桿菌感染者; 明確胃癌或食管癌家族史; 惡性貧血; 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌(HNPCC)家族史。 篩查建議 年齡＞ 40 歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期進(jìn)行胃鏡檢查。 預(yù)防建議 建立健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食; 根除幽門螺桿菌感染; 減少食用生冷、辛辣、過(guò)熱、過(guò)硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物; 戒煙; 少喝或不喝烈性酒; 放松心情，合理減壓。 前列腺癌 高危對(duì)象 具有以下前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的 檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。 年齡＞ 50 歲的男性; 年齡＞ 45 歲且具有前列腺癌家族史的男性; 年齡＞ 40 歲且基線 PSA＞1 μg/L 的男性;? 篩查建議 建議對(duì)身體狀況良好，且預(yù)期壽命在 10 年以上的男性開展基于 PSA 檢測(cè)的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益; 血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次， 根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定 PSA 檢測(cè)的終止時(shí)間; 對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清 PSA 檢測(cè)的篩查; 不建議針對(duì) 40 歲以下男性進(jìn)行人群篩查。 預(yù)防建議 避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣; 減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸，增加蔬菜水果攝入; 避免過(guò)于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過(guò)度充血; 日常生活中多飲水、勤解尿，避免憋尿、久坐不動(dòng); 建議適度體育運(yùn)動(dòng)。 甲狀腺癌 高危對(duì)象 凡有下述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對(duì)象: 童年期頭頸部放射線照射史或放射線塵埃接觸史; 由于其他疾病，頭頸部進(jìn)行過(guò)放療; 有分化型甲狀腺癌(DTC)、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型(MEN2型)、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征 ( 如 Cowden 綜合征、 Carney 綜合征、Werner 綜合征和 Gardner 綜合征等 ) 的既往史或家族 史(有血緣關(guān)系); 甲狀腺結(jié)節(jié)＞1 cm，且結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，半年內(nèi)增長(zhǎng)到1 cm以上; 甲狀腺結(jié)節(jié)＞1 cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變(炎癥、息肉等); 甲狀腺結(jié)節(jié)＞1 cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大; 降鈣素高于正常范圍; RET 基因突變。 篩查建議 甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。 一般人群目前沒(méi)有用于甲狀腺癌早期檢測(cè)或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢:20~29 歲每 2~3 年 1 次，30 歲以后每年 1 次。頸部超聲檢查:30 歲后每年 1 次(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)。 甲狀腺癌高危人群頸部超聲(包括甲狀腺、頸部、鎖骨上)檢查，每年 1 次。 女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行 1 次頸部超聲檢查。 預(yù)防建議 避免頭頸部放射線照射和放射性塵埃接觸史;? 健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng); 合理疏導(dǎo)不良情緒。 淋巴瘤 高危對(duì)象 放射線照射史或放射性塵埃接觸史者; 感染及慢性炎癥患者; 免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 篩查建議 一般人群臨床體檢，每 2~3 年 1 次。 高危人群臨床體檢，每年 1 次。 上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目: (1) 外科體檢:淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診; (2) B 超檢查:淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié); (3) 血常規(guī)檢查。 預(yù)防建議 避免放射線照射和放射性塵埃接觸;? 健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉; 積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥; 合理疏導(dǎo)不良情緒。 食管癌 高危對(duì)象 年齡 ＞40 歲，并符合下列任 1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素者: 來(lái)自我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)(我國(guó)食管癌最密集區(qū)域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南側(cè)，尤 以磁縣為著，在秦嶺、大別山、 川北、閩、粵、蘇北、新疆等地 也有相對(duì)集中的高發(fā)區(qū)); 有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、 腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀; 有食管癌家族史; 患有食管癌前疾病或癌前病變; 具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、超重、喜食燙食、頭頸部或呼吸道鱗癌等; 患有胃食管反流病(GERD); 7. 有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。 篩查建議 食管癌高危人群: 普通內(nèi)鏡檢查，每?jī)赡?1 次; 內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年 1 次內(nèi)鏡檢查; 內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年 1 次內(nèi)鏡檢查。 預(yù)防建議 不吸煙或戒煙; 少量飲酒或不飲酒; 合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜; 增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重; 不食用燙食或飲用燙水。 皮膚癌 高危對(duì)象 具備下述任一高危因素者，均系皮膚癌高危對(duì)象: 經(jīng)常暴曬與紫外線照射; 長(zhǎng)期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物; 患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕、瘺管、盤狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等; 曾患有皮膚癌; 持續(xù)增大或近期生長(zhǎng)明顯的胎記; 足底、掌心等易接觸摩擦部位長(zhǎng)痣。 篩查建議 臨床體檢，每年 1 次。有高危因素者，由專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時(shí)進(jìn)行活檢。 預(yù)防建議 定期皮膚自查(以尺比對(duì)，拍照備用); 戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬; 足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破; 合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 胰腺癌 高危對(duì)象 40 歲以上，特別是 50 歲以上，伴有下述任意 1 項(xiàng)因素者(第 6 項(xiàng)因素會(huì) 增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查): 有胰腺癌家族史、糖尿病史; 有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史; 無(wú)明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消 瘦或腰背部酸痛等癥狀; 慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎;主胰管型黏液 乳頭狀瘤、黏液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清 CA19-9 升高; 無(wú)家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病; 有幽門螺桿菌(HP)陽(yáng)性、口腔牙周炎史者、P-J 綜合征等。 篩查建議 上述對(duì)象以 CA19-9、CA125、 CEA 等腫瘤標(biāo)志物的血液檢 查結(jié)果結(jié)合腹部 CT、MRI 進(jìn) 行篩查，B 超也能提供相應(yīng) 的幫助; 上述人群尤其是有家族史者 和已有胰腺病變者每年 1 次 CT 或 MR 檢查。 預(yù)防建議 戒煙、控酒; 提倡清淡、易消化、低脂肪飲食; 多食禽類、魚蝦類食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等; 提倡戶外有氧活動(dòng); 為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)黏液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 膽囊癌 高危對(duì)象 慢性結(jié)石性膽囊炎患者(結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高); 長(zhǎng)有膽囊息肉(直徑超過(guò) 1 cm，特別是單發(fā)、寬蒂息肉)者; 瓷化膽囊或膽囊萎縮者; 膽胰管匯合異常或先天性膽管囊腫患者; 膽囊腺肌癥患者; 慢性傷寒感染人群; 原發(fā)性硬化性膽管炎人群; 炎癥性腸病人群; 合并糖尿病人群。 篩查建議 高危人群:建議每 6 個(gè)月行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查; 一般人群:建議每年行血清 CEA、CA199 和肝膽 B 超檢查，尤其是女性。 預(yù)防建議 超過(guò)1 cm的膽囊息肉、超過(guò)1 cm的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù);有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊及小于 1cm 的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。 按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。 腦部腫瘤 高危對(duì)象 腦部腫瘤的十大早期信號(hào): 頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失; 噴射狀嘔吐; 視力模糊，視覺(jué)障礙; 精神異常;常常有興奮、躁動(dòng)、憂郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn); 單側(cè)肢體感覺(jué)異常;痛覺(jué)、溫覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減退或消失; 幻嗅; 偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài); 耳鳴、耳聾;多在打電話時(shí)，一耳聽(tīng)到，另一耳聽(tīng)不到; 巨人癥; 幼兒發(fā)育停止。 篩查建議 重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào)，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室(眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等)進(jìn)一步檢查。 預(yù)防建議 健康生活，避免熬夜; 增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重; 合理飲食。 惡性黑色素瘤 高危對(duì)象 家族史者; 曾患有皮膚癌或惡性黑色素瘤者;? 以下部位存在色素痣或斑點(diǎn)者:腳趾之間、腳底、掌心、頭皮、耳后、 指甲和腳趾甲、臀部之間、生殖器周圍; 長(zhǎng)有巨大的先天性色素痣者; 長(zhǎng)期暴曬在太陽(yáng)下者。 篩查建議 重視皮膚上各個(gè)部位的色素痣和斑點(diǎn)，經(jīng)常自查;發(fā)現(xiàn)并持續(xù)觀察皮膚 上新發(fā)的色素痣、斑點(diǎn)。 遵循 ABCDE 指南，經(jīng)常對(duì)現(xiàn)有色素痣或斑點(diǎn)的變化情況進(jìn)行自查，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)。 A. 表示不對(duì)稱。如果痣兩邊看起來(lái)不一樣，需要請(qǐng)醫(yī)生檢查一下。 B. 代表邊界。痣周圍的邊界應(yīng)該光滑均勻。 C. 代表顏色。有些痣是粉紅色的或是棕色，不管顏色如何，每顆痣都應(yīng)該只有一種顏色。 D. 代表直徑。痣的直徑應(yīng)該小于 6 cm，如果痣突然變大或擴(kuò)大，請(qǐng)立即就醫(yī)檢查。 E. 代表進(jìn)展。痣可以在很多方面改變，包括大小，顏色，邊界以及出現(xiàn)破潰等，請(qǐng)立即就醫(yī)檢查。 手足易于摩擦部位的痣可考慮預(yù)防性手術(shù)切除，以防惡變。 預(yù)防建議 戶外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬; 特殊部位色素痣勿自行反復(fù)修剪或弄破，這一點(diǎn)尤為重要; 嚴(yán)禁自行隨意處理痣，或去非正規(guī)醫(yī)院處理; 合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。 卵巢癌 (包括上皮性卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌) 高危對(duì)象 遺傳性乳腺癌 - 卵巢癌綜合征(即 BRCA1 或 BRCA2 胚系致病變異或疑似致病變異)患者; 攜帶 RAD51C 或 RAD51D 或 BRIP1 胚系致病變異或疑似致病變異者; 林奇綜合征(遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌綜合征)患者; 一級(jí)親屬確診上述遺傳性腫瘤綜合征或攜帶上述基因致病或疑似致病變異，而未行或拒絕檢測(cè)者; 卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌家族史或子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌及其他林奇綜合征相關(guān)腫瘤家族史經(jīng)遺傳咨詢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議接受基因檢測(cè)而未行或拒絕檢測(cè)者; 具有顯著的卵巢癌及相關(guān)腫瘤家族史(多人發(fā)病)，雖經(jīng)遺傳基因檢測(cè)，家族患病者中未檢出已知致病或疑似致病基因者(注:目前的基因檢測(cè) 及數(shù)據(jù)解讀仍具有局限性)。 篩查建議 不推薦對(duì)無(wú)癥狀、非高危女性進(jìn)行卵巢癌篩查。 推薦對(duì)尚未接受預(yù)防性輸卵管 - 卵巢切除手術(shù)的上述高危女性進(jìn)行定期篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌，但目前尚缺乏卵巢癌篩查給高危女性人群 帶來(lái)臨床獲益的證據(jù)。 (1) 根據(jù)臨床醫(yī)生判斷，高危女性于 30~35 歲起，可以考慮接受定期的卵巢癌篩查; (2) 篩查項(xiàng)目:血清 CA-125 檢查及經(jīng)陰道超聲檢查; (3) 篩查間隔:每 3 個(gè)月 1 次到每年 1 次。 此外，已經(jīng)出現(xiàn)腹脹、腹痛、陰道不規(guī)則出血等不適癥狀的女性，不在 篩查探討的范疇內(nèi)，應(yīng)盡早就醫(yī)接受臨床評(píng)估。 預(yù)防建議 經(jīng)遺傳咨詢及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后需要進(jìn)一步接受遺傳基因檢測(cè)的個(gè)體，盡早接受檢測(cè)，明確腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn); 攜帶有增加卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)致病變異或疑似致病變異的高危女性 , 完成生 育后，于相應(yīng)的年齡段預(yù)防性切除卵巢和輸卵管以降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn); 理論上，任何可以讓卵巢在一段時(shí)間內(nèi)停止排卵的行為都可以降低卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，如避孕藥、妊娠、哺乳等。因此鼓勵(lì)適時(shí)生育、母乳喂養(yǎng); 經(jīng)遺傳咨詢后，部分高危女性可選擇短期內(nèi)口服避孕藥以降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(長(zhǎng)期服用可能增加乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)); 育齡期的高危女性，生育前與腫瘤遺傳咨詢醫(yī)生及生殖醫(yī)生共同探討可能的遺傳阻斷方案; 保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，合理飲食，減少食用高脂肪、高膽固醇的食物，加強(qiáng)體育鍛煉。 骨腫瘤 高危對(duì)象 骨腫瘤的八大早期信號(hào): 骨關(guān)節(jié)位置出現(xiàn)較硬的腫塊，靜息時(shí)不能消退，持續(xù)增大; 骨和臨近關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和腫脹，夜間加重，且疼痛嚴(yán)重程度與活動(dòng)無(wú)關(guān); 出現(xiàn)發(fā)熱、體重減輕，以低熱為主，腫脹部位皮溫顯著升高等; 不明原因持續(xù)性背痛或脊柱區(qū)域疼痛，休息不能緩解，難以用常見(jiàn)的頸椎病、腰椎病解釋; 肢體遠(yuǎn)端有麻木感或頑固性放射痛，無(wú)力，甚至功能障礙; 發(fā)生病理性骨折或肢體變形，甚至出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的一處或多處自發(fā)性骨折; 出現(xiàn)抽搐，肌肉痙攣，血鈣增高; 中老年人出現(xiàn)不明原因的四肢痛、腰背痛，且有進(jìn)行性加重的趨向時(shí)，要警惕出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，尤其既往有腫瘤病史者(特別是發(fā)現(xiàn)時(shí)分期 較晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和腎癌等)。 篩查建議 重視骨腫瘤的八大早期信號(hào)，出現(xiàn)異常及時(shí)就診，行查體、影像學(xué)檢查，必要時(shí)結(jié)合活檢。尤其有惡性腫瘤病史的患者，如出現(xiàn)骨性疼痛，神經(jīng)壓迫和活動(dòng)障礙等情況時(shí)，及時(shí)到骨軟組織腫瘤科等相關(guān)科室進(jìn)一步檢查。 預(yù)防建議 避免外傷; 增加戶外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重; 合理飲食; 避免接觸放射性物質(zhì); 控制情緒，保持健康樂(lè)觀的心態(tài)。 膀胱癌 高危對(duì)象 長(zhǎng)期吸煙者; 膀胱癌家族史者; 油漆、染料、金屬或石油產(chǎn)品等職業(yè)接觸史者; 接受過(guò)盆腔部位放射治療者; 曾使用過(guò)環(huán)磷酰胺或異環(huán)磷酰胺等抗癌藥物者; 曾服用含馬兜鈴酸的中草藥者，如廣防己、青木香、天仙藤、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、朱砂蓮等; 飲水中砷含量高者; 飲用用氯處理過(guò)的水者; 反復(fù)急慢性膀胱感染史，包括血吸蟲引起的膀胱感染者; 長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管者。 篩查建議 一般風(fēng)險(xiǎn)人群:60 歲開始，尿常規(guī)，每年 1 次。 高危人群:50 歲開始，尿常規(guī)、血尿檢測(cè)聯(lián)合尿液腫瘤標(biāo)志物如 NMP22，每年 1 次。 預(yù)防建議 減少環(huán)境和職業(yè)暴露; 增加飲水量，注重飲水質(zhì)量; 戒煙; 避免長(zhǎng)期使用藥物帶來(lái)的藥物毒性; 養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，提高免疫力。 軟組織肉瘤 高危對(duì)象 軟組織肉瘤的高危因素: (1) 腫瘤家族史，尤其攜帶 p53、rb 基因失活; (2) 石棉、二噁英等化工材料長(zhǎng)期接觸史; (3) EB 病毒，HIV 等感染病史; (4) 輻射或放射治療史; 軟組織肉瘤的四大早期信號(hào): (1) 體表或大關(guān)節(jié)附近及影像檢查等發(fā)現(xiàn)不明原因腫塊或外傷后長(zhǎng)期不能消退的腫塊; (2) 腫塊持續(xù)增大，不隨體位變化而緩解; (3) 可出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，且逐漸加重; (4) 腫塊局部皮膚溫度往往高于周圍正常組織，可伴有紅腫等炎性表現(xiàn)。 篩查建議 重視軟組織肉瘤的四大早期信號(hào)，出現(xiàn)異常及時(shí)到軟組織腫瘤專科就醫(yī)。 查體:一般根據(jù)腫物的部位、大小、邊界、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛、皮溫和伴隨癥狀等 7 個(gè)方面對(duì)腫物進(jìn)行初步定性。 影像學(xué):B 超、X 線、CT、MRI 等。四肢軟組織肉瘤首選 MRI 檢查而非CT。高?；颊邞?yīng)行胸部 CT 以排除肺轉(zhuǎn)移。同時(shí)應(yīng)檢查區(qū)域淋巴結(jié)情況。 活檢:軟組織肉瘤活檢，包括穿刺活檢和切開活檢。細(xì)針或粗針穿刺，必要時(shí) CT 或 B 超引導(dǎo)。穿刺困難或失敗可實(shí)施手術(shù)切開活檢。 預(yù)防建議 避免輻射及強(qiáng)烈紫外線照射，增加 β- 胡蘿卜素和類胡蘿卜素、維生素 C，E 攝入; 減少化工材料的接觸，篩查病毒感染情況，及時(shí)規(guī)范治療感染; 合理飲食，增強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫力。 白血病 高危對(duì)象 白血病家族史者; 血液疾病患者; 曾有苯及含苯的有機(jī)溶劑接觸史者; 曾有 X 射線、γ 射線等電離輻射環(huán)境接觸史者; 自身免疫功能異常者; 有吸煙、酗酒、吸毒、不規(guī)律作息等不良生活習(xí)慣者; 無(wú)誘因慢性出血傾向者，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多等; 全身乏力、疲倦并伴有骨關(guān)節(jié)疼痛等者。 篩查建議 高危人群:臨床體檢，每年 1 次。臨床體檢包括以下項(xiàng)目: (1) 外科體檢:淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診; (2) B 超檢查:淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié);? (3) 血常規(guī)。 預(yù)防建議 避免苯及相關(guān)化學(xué)物、化學(xué)制品的環(huán)境接觸; 避免或減少 X 線、γ 射線等電離輻射，戒煙; 定期體檢。?

??????白血病是造血系統(tǒng)惡性增生性疾病，是造血干細(xì)胞在分化過(guò)程中于某一階段發(fā)生分化阻滯，凋亡障礙和惡性增殖的疾病，是克羅恩病和基因病。據(jù)20世紀(jì)90年代的統(tǒng)計(jì)資料，我國(guó)白血病的發(fā)病率以每10萬(wàn)人口計(jì)，上海2.64～3.65，天津2.85～4.33，河南平頂山3.5～7.09，發(fā)病率低于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家而與其他亞洲國(guó)家相似。兒童惡性腫瘤中白血病約占32％～37％，我國(guó)14歲以下兒童約占總?cè)丝诘慕?0％，因此，粗略估計(jì)我國(guó)每年新發(fā)病的兒童白血病約15000例。我國(guó)兒童白血病中95％以上是急性白血病，其中65％～70％是急性淋巴細(xì)胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL），30％左右是急性髓系白血?。╝cutemyeloidleukemia，AML）。在發(fā)達(dá)地區(qū)的大城市中，惡性腫瘤已是兒童首位的致死疾病，而白血病又首當(dāng)其沖，因此，深入研究?jī)和籽〉姆乐斡兄匾目茖W(xué)意義和社會(huì)意義。在過(guò)去的幾十年間白血病的基礎(chǔ)研究和臨床療效有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展，分子生物學(xué)方面，尤其是白血病的發(fā)病與耐藥機(jī)制方面的研究取得了很大進(jìn)展。這些方面的發(fā)展導(dǎo)致了治療策略的不斷更新。兒童急性白血病，尤其是ALL已成為可以治愈的惡性腫瘤。兒童ALL的治療根據(jù)危險(xiǎn)程度分型實(shí)施化療，完全緩解（CR）率可達(dá)95％以上，5年以上無(wú)事件生存（eventfreesurvival，EFS）率可達(dá)80％～90％，是當(dāng)今療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤性疾病之一。近幾年來(lái)化療個(gè)體化和藥物遺傳學(xué)成為研究的焦點(diǎn)，某些藥物代謝關(guān)鍵酶的遺傳多態(tài)性與藥物耐受的相關(guān)研究以及第二腫瘤預(yù)防對(duì)策的相關(guān)性已取得很大進(jìn)展。宿主對(duì)化療藥物代謝存在明顯的個(gè)體差異，從而提出化療個(gè)體化的創(chuàng)見(jiàn)。微量殘留白血病（MRD）可反映治療的強(qiáng)度，越來(lái)越多的證據(jù)表明它是一個(gè)極為重要的預(yù)后因素，因此，治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)MRD日益成為評(píng)估治療反應(yīng)的一種有效手段，并以此重新修正臨床危險(xiǎn)度，調(diào)整治療方案，提高總體療效。總之，根據(jù)白血病細(xì)胞的生物學(xué)特性，宿主遺傳的異質(zhì)性和微量殘留白血病等因素，實(shí)施化療個(gè)體化，將會(huì)大大提高兒童白血病的治愈率。為進(jìn)一步提高治愈率，當(dāng)今，兒童白血病工作者將以下幾個(gè)問(wèn)題作為研究的熱點(diǎn)予以努力探索：①深入研究預(yù)后因素，更為準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)程度分型，以避免治療過(guò)度或不及；②進(jìn)一步探討化療藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥物遺傳學(xué)，實(shí)施化療個(gè)體化；③進(jìn)行白血病細(xì)胞的分子遺傳學(xué)和宿主細(xì)胞藥物基因組學(xué)的研究，并闡明白血病的發(fā)病及耐藥機(jī)制；④檢測(cè)早期治療反應(yīng)，監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的MRD，修正臨床危險(xiǎn)度評(píng)估并調(diào)整治療（強(qiáng)度）方案；⑤從各個(gè)方位探索更為特異的靶向治療。本節(jié)從以上幾個(gè)方面研究的進(jìn)展出發(fā)，闡明其治療觀念、治療方法及其治療結(jié)果的進(jìn)展。二、危險(xiǎn)程度分型不同危險(xiǎn)程度的ALL型有不同的預(yù)后。為了改善高度危險(xiǎn)程度ALL的療效和減輕低度危險(xiǎn)程度ALL的治療副作用，應(yīng)按不同危險(xiǎn)程度采用不同強(qiáng)度的化療方案。近20年來(lái)，歐美的一些兒童白血病治療中心分別對(duì)ALL制訂并不斷修正判斷危險(xiǎn)程度的因素，并對(duì)其作了危險(xiǎn)程度分型，以指導(dǎo)治療提高療效。（一）兒童ALL危險(xiǎn)因素目前人們對(duì)按疾病危險(xiǎn)度進(jìn)行ALL治療已形成共識(shí)，但事實(shí)上要確定哪些是易復(fù)發(fā)因素還很困難，即便目前認(rèn)為是低危的患者，其中仍有15%~20%的病例遲早要復(fù)發(fā)。危險(xiǎn)因素評(píng)判系統(tǒng)是依據(jù)多種因素，如年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、免疫表型和融合基因改變進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。ALL臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，超過(guò)60個(gè)預(yù)后因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除兒童腫瘤協(xié)作組（CCG）的報(bào)告外，大多數(shù)研究提示男性預(yù)后不良。用睪丸白血病或T-ALL也不能完全解釋為何男孩的預(yù)后較女孩差。1，年齡因素70%～75%小于1歲的嬰兒白血病有MLL（HRX）基因重排，尤其以t（4；11），AF4-MLL融合基因者（約占其中的50％）預(yù)后不良。在青少年和成人ALL中，t（9；22）bcr-abl融合基因的發(fā)生率達(dá)25％～30％，兒童約占4％-5％。t（4；11）等MLL基因重排異常約5％～9％，這些基因型預(yù)后差。相反，高二倍體染色體（多于50條／細(xì)胞）和t（12；21），ETV6-CBFA2融合基因通常發(fā)生在1～9歲的兒童，預(yù)后較好。這兩種類型的ALL中大多數(shù)患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低。t（12；21）是預(yù)后好的標(biāo)記。編碼還原葉酸載體的基因（reducedfolatecarrier，RFC）在21號(hào)染色體上，與葉酸代謝有關(guān)。在高二倍體ALL中，21號(hào)染色體增加是最常見(jiàn)的異常。B系A(chǔ)LL患者的原始細(xì)胞中由于有多于2個(gè)拷貝的21號(hào)染色體，所以可以聚集更多的長(zhǎng)鏈聚谷氨酸甲氨蝶呤（MTXpolyglutamates，MTXPGs）。有MLL基因重排的患兒也有預(yù)后較好者，如有t（11；19）和MLL-ENL融合基因的T-ALL。2～9歲的t（4；11）ALL比＜1歲者預(yù)后明顯要好。＜2歲、＞9歲、白細(xì)胞＞25x109／L、有t（9；22）bcr-abl融合基因的ALL，由于預(yù)后差，故在緩解后宜行造血干細(xì)胞移植，但年齡在2～9歲、診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜25x109／L、潑尼松試驗(yàn)良好反應(yīng)（PGR）的t（9；22）bcr-abl的ALL患兒預(yù)后比前者要好。2．細(xì)胞遺傳學(xué)異常在兒童ALL中細(xì)胞遺傳學(xué)異常是一個(gè)重要的預(yù)后因素，有t（4；11）（q21；q23)MLL-AF4、t(9;22)(q34;q11)bcr-abl預(yù)后差，t（12；21）（p12-13；q22），ETV6-CBFA2、多二倍體（染色體＞50條）者預(yù)后較好。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)染色體畸變者比有染色體畸變者預(yù)后要好。3．診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)也是一個(gè)重要的預(yù)后因素，診斷時(shí)外周血白細(xì)胞＞100x109／L，是一個(gè)預(yù)后不良的因素。4．早期治療反應(yīng)在年齡、WBC、性別和染色體核型等預(yù)后因素中，由于預(yù)測(cè)價(jià)值有限，提示需要更好的預(yù)后分類。Pinkel稱ALL真正唯一的預(yù)后因素是治療。如果“極端”地說(shuō)，這種觀點(diǎn)應(yīng)該是有理的，如果不接受治療，ALL是致命的；如對(duì)每位患者給予正確的治療，假設(shè)可以進(jìn)入好的營(yíng)養(yǎng)和治療狀態(tài)以及有好的依從性，那么ALL就不一定是致命的。不幸的是，目前還沒(méi)有對(duì)每位患者給予合理和正確的治療。盡管有不良預(yù)后標(biāo)記，如t（9；22）bcr-abl融合基因、t（4；11）等MLL基因重排的患兒，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低并且早期潑尼松試驗(yàn)治療PGR的患兒，通過(guò)強(qiáng)烈的化療，有可能治愈，其預(yù)后不很壞。誘導(dǎo)緩解治療中早期外周血幼稚細(xì)胞和骨髓反應(yīng)觀察是十分重要的，有助于指導(dǎo)治療，即便患者起病時(shí)年齡在1-9歲、低白細(xì)胞、超過(guò)50條高二倍體染色且有ETV6-CBFA2的早期前B-ALL，如潑尼松試驗(yàn)早期治療反應(yīng)差（PPR），仍應(yīng)從新劃分為高危ALL進(jìn)行治療。早期治療反應(yīng)不良的評(píng)判系統(tǒng)見(jiàn)表1.（二）危險(xiǎn)程度分型上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心參考美國(guó)StJude兒童研究醫(yī)院（表2）和BFM-ALL-95的ALL分級(jí)系統(tǒng)，制定了ALL-XH-99方案的臨床分型。表2StJude兒童研究醫(yī)院ALL疾病危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)ALL-BFM95方案在以往研究基礎(chǔ)上，提供了一種新的更為準(zhǔn)確的危險(xiǎn)程度分組體系，與以前體系（主要依據(jù)危險(xiǎn)因素和早期潑尼松反應(yīng)）比較,更為準(zhǔn)確地對(duì)標(biāo)危組(SRG)利中危組(MRG)進(jìn)行分組。SRG患兒必須滿足以下條件：①早期潑尼松反應(yīng)佳（PGR）；②第33天骨髓完全緩解；③無(wú)t(9;22)易位或bcrlabl基因重組;④無(wú)t(4;11）易位或MLL/AF4基因重排；⑤WBC＜20×109L及年齡≥1歲＜6歲；⑥非T-ALL。中危組除滿足前4個(gè)條件外還應(yīng)包括以下條件之一：①WBC＜20×109L；②年齡＜1歲；③年齡≥6歲。高?；純褐恍璺舷铝袟l件之一：①早期潑尼松反應(yīng)差（PPR）；②第33天骨髓不完全緩解；③t（9；22）易位或bcrlabl基因重組；④t（4；11）易位或MLL/AF4基因重排。新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學(xué)中心ALL-XH-99危險(xiǎn)程度分型（ALL-XH-99方案的ALL臨床危險(xiǎn)度分型）：1．危險(xiǎn)因素（1）診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50×109L，＜100×109/L。（2）DNA指數(shù)＜1.16或＞1.60。（3）染色體核型異常為t(1;19),t(8;14)等或染色體為低二倍體＜45。（4）T-ALL.（5）診斷或誘導(dǎo)治療中并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）和（或）睪丸白血病（TL）者。（6）診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×109L（7）染色體核型異常為t（9：22），t（4；111）者。（8）發(fā)病年齡＜1歲、＞12歲。（9）治療早期效應(yīng)不佳。1）潑尼松60mg/m2治療7天白血病細(xì)胞＞1×109/L2）誘導(dǎo)治療第19天骨髓象原淋+幼淋＞5%者3）誘導(dǎo)治療第35天未獲完全緩解（NR）者（10）由MDS轉(zhuǎn)化的ALL。2.危險(xiǎn)度分型（1）低危型（LR-ALL）：不存在上述危險(xiǎn)因素中的任何1項(xiàng)者。（2）中危型（MR-ALL）：存在危險(xiǎn)因素第1~5項(xiàng)中的1項(xiàng)或多項(xiàng)者。（3）高危型（HR-ALL）：存在危險(xiǎn)因素第6～10項(xiàng)中任何1項(xiàng)者。三、治療原則和策略（一）治療原則迄今白血病的治療仍以化學(xué)治療（化療）為主要手段?；煹闹饕瓌t是，按型選方案，強(qiáng)調(diào)早期連續(xù)適度化療和分階段堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)則化療。分階段化療包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后治療和髓外白血病防治。化療過(guò)程中應(yīng)周密進(jìn)行對(duì)癥治療和并發(fā)癥的防治，包括出血和DIC的防治積極防治感染；白細(xì)胞淤滯和腫瘤溶解綜合征的防治。使用G-CSF可以縮短骨髓抑制時(shí)間，但是不能改善白血病患兒的長(zhǎng)期無(wú)病生存（disease-freesurvivor，DFS）率。目前的ALL緩解概念不僅僅是形態(tài)學(xué)上的緩解，應(yīng)該爭(zhēng)取達(dá)到免疫學(xué)和分子學(xué)緩解。（二）治療策略兒童ALL治療策略的進(jìn)展：治療策略的不斷改進(jìn)是兒童ALL療效進(jìn)展的重要原因，在BFM90方案中，9年預(yù)期EFS可達(dá)78%。最近StJude兒童研究醫(yī)院報(bào)道ALLS年EFS達(dá)到81%，并對(duì)其原因進(jìn)行了總結(jié)，見(jiàn)表3。表3StJude兒童研究醫(yī)院各階段療效總結(jié)與治療策略（三）兒童急性淋巴細(xì)胞白血病長(zhǎng)期無(wú)病生存的幾個(gè)關(guān)鍵措施1．根據(jù)上述不同危險(xiǎn)程度給予相應(yīng)的不同強(qiáng)度的治療。2．早期連續(xù)適度化療是首要關(guān)鍵，包括按不同危險(xiǎn)程度給予不同強(qiáng)度的誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、庇護(hù)所（髓外白血?。┓乐魏驮缙趶?qiáng)化治療。3．長(zhǎng)期規(guī)則的維持治療和定期的強(qiáng)化治療。4．積極長(zhǎng)期的髓外白血病防治。5．積極的支持治療和防治感染，減少治療相關(guān)死亡。四、治療進(jìn)展通過(guò)目前的聯(lián)合化療和支持治療，95％以上的兒童ALL可以獲得CR，對(duì)危險(xiǎn)程度較高的ALL，力爭(zhēng)通過(guò)早期強(qiáng)烈化療盡快減少白血病細(xì)胞負(fù)荷、減少腫瘤細(xì)胞耐藥機(jī)會(huì)。在誘導(dǎo)緩解中使用4種或更多的藥物可以改善預(yù)后。地塞米松比潑尼松容易進(jìn)入血腦屏障，在腦脊液中的半衰期更長(zhǎng)，故在誘導(dǎo)緩解、強(qiáng)化和維持治療中使用地塞米松可以起到更好的防治CNSL的作用。以往認(rèn)為成熟B-ALL的預(yù)后欠佳，但通過(guò)間斷使用大劑量環(huán)磷酰胺＋大劑量MTX（3～5g／㎡）＋阿糖胞苷，預(yù)后大大改善，治療時(shí)間只需2～8個(gè)月。有些研究組建議在此基礎(chǔ)上加用異環(huán)磷酰胺和（或）VM-26，可以進(jìn)一步提高治療效果，法國(guó)一個(gè)研究組治療102名患兒，治愈率達(dá)到85％，如能完成以上方案，無(wú)須對(duì)成熟B-ALL進(jìn)行長(zhǎng)期維持治療。（一）治療進(jìn)展歷程36年前Aur等對(duì)35例兒童ALL完成TotalStudyV治療方案，20年以上長(zhǎng)期無(wú)病生存（LTDFS）率達(dá)50％。近20多年多個(gè)治療中心報(bào)道，經(jīng)積極治療，兒童ALL的緩解率可達(dá)95％以上，＞5年的無(wú)事故生存（EFS）率可達(dá)75％～90％。新華醫(yī)院1978～1988年收治的139例兒童ALL，緩解率達(dá)97.1％。緩解的135例中105例經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)治療者，5年以上持續(xù)完全緩解（CCR）率58.6％，5年以上生存率達(dá)71.9％。北京兒童醫(yī)院收治的215例ALL5年持續(xù)完全緩解率和5年生存率也分別達(dá)50.6％和69％。新華醫(yī)院在1988～1991年，采用XH-88方案，進(jìn)一步加強(qiáng)早期連續(xù)強(qiáng)烈化療，57例ALL的緩解率是96.5％，5年CCR率是81.3％，1997～2003年實(shí)施ALL-XH-99方案，158例患兒5年EFS達(dá)72.4％±7.8％?？梢?jiàn)現(xiàn)代治療兒童ALL的目的不再是獲得緩解及延長(zhǎng)生命，而是爭(zhēng)取治愈。目前，經(jīng)積極治療至少一半以上的兒童ALL可以獲得治愈。要達(dá)此理想目標(biāo)，必須根據(jù)兒童ALL的不同危險(xiǎn)程度，采用相應(yīng)強(qiáng)度的化療，并遵循早期、連續(xù)、適度化療，“前緊后松”的策略和長(zhǎng)期治療。（二）治療步驟1．誘導(dǎo)緩解治療20世紀(jì)60年代，國(guó)外多用VP方案，完全緩解率可達(dá)80％～85％，但長(zhǎng)期持續(xù)完全緩解（CCR）率較低，故70年代對(duì)VP作為誘導(dǎo)治療產(chǎn)生疑慮，80年代大多摒棄（Rivera，1986年）。近20年來(lái)我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院仍單純采用VP方案作誘導(dǎo)治療，在很大程度上影響了遠(yuǎn)期療效，極少有患者長(zhǎng)期存活，應(yīng)引起基層縣市級(jí)醫(yī)院重視并予以糾正。兒童ALL誘導(dǎo)緩解治療的標(biāo)準(zhǔn)方案采用VDLP：長(zhǎng)春新堿（vincristine，VCR，V）；柔紅霉素（daunorubine，DNR，D）；門冬酰氨酶（asparaginase，ASP，L）和潑尼松（prednisone，PED，P）（劑量和用法見(jiàn)后述）。用VDLP可獲95％以上的完全緩解（CR）率，其中DNR和ASP不僅能提高CR率，而且是獲得長(zhǎng)期無(wú)事生存（EFS）關(guān)鍵的2個(gè)藥物。新華醫(yī)院的新華ALL-XH-88方案（表4）用VDLP對(duì)標(biāo)危和高危ALL作誘導(dǎo)緩解治療，CR率96.5％；ALL-XH-99方案CR率96.8％?，F(xiàn)在大多數(shù)治療中心誘導(dǎo)緩解治療，SR-ALL多采用VDLP方案，HR-ALL有用VDLP±環(huán)磷酰胺［CTX（C）］方案，完全緩解率都在95％以上。北京兒童醫(yī)院用CODP（環(huán)磷酰胺＋柔紅霉素＋潑尼松＋長(zhǎng)春新堿）方案作誘導(dǎo)緩解治療，88例患兒完全緩解率達(dá)98％。大多數(shù)用法是VCR1.5mg/m2每周1次，共4次；潑尼松每日60mg/m2共28日；ASP6000～10000U/m2隔日1次，共8～10次；DNR20～40mg/m2每日1次，共3日（第1～3日）；CTX600～1000mg/m2第1日。新華醫(yī)院和北京兒童醫(yī)院均獲得高完全緩解率和高長(zhǎng)期無(wú)病生存率，正是采納了上述現(xiàn)代治療的觀點(diǎn)。集國(guó)內(nèi)外20多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，DNR和ASP是提高完全緩解率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率的兩個(gè)關(guān)鍵性藥物。上述治療方案的治療過(guò)程中，絕大多數(shù)患兒在治療的第10～20日骨髓象呈明顯抑制，原淋＋幼淋0～＜5％，表明極大程度地殺傷了白血病細(xì)胞，從而能達(dá)到高質(zhì)量的完全緩解，有效防止繼發(fā)性耐藥發(fā)生所導(dǎo)致的早期復(fù)發(fā)。由于危險(xiǎn)程度不同，其CR率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率不同，因此，應(yīng)該采用不同強(qiáng)烈程度的化療。對(duì)HR-ALL采用更強(qiáng)烈的早期連續(xù)強(qiáng)烈化療、維持治療以及定期強(qiáng)化治療可明顯提高完全緩解率和長(zhǎng)期無(wú)病生存率，力爭(zhēng)縮小HR-ALL與SR-ALL遠(yuǎn)期療效的差異。2．緩解后治療緩解后治療包括鞏固治療、庇護(hù)所（髓外白血病）防治、早期強(qiáng)化治療、長(zhǎng)期規(guī)則的維持治療和定期的強(qiáng)化治療。一般總的治療時(shí)間是，女孩2.5年，男孩3年。（1）鞏固治療：強(qiáng)烈的鞏固治療是在緩解狀態(tài)下，最大限度地殺滅微量殘留病（MRD）細(xì)胞的有力措施，可有效防止早期復(fù)發(fā)，并在盡可能少的MRD狀況下進(jìn)入維持治療。BFM（1983年）、Gaynou（1988年），Hass（1983年），CCSG（1986年）等采用環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+硫鳥嘌呤的CAT方案，新華醫(yī)院ALL-XH-88方案中也用CAT（M）作鞏固治療，CTX600mg/m2第1日，Ara-C每日100mg/m2共7日或第1-5日、第8-12日；6-TG(或疏嘌呤6-MP)每日75mg/m2,與Ara-C同步應(yīng)用。有的治療中心用中、大劑量甲氨蝶呤(HDMTX+CF)既作全身鞏固治療,又作庇護(hù)所治療，如POG組用1g/m2，ALGB組、Hass用500mg/m2，StJude醫(yī)院用2g/m2，StLouis醫(yī)院StJude兒童研究醫(yī)院的TotalXIIB、上海兒童醫(yī)學(xué)中心的ALL-XH-99對(duì)SR-ALL用3g/m2，HR-ALL用5g/m2鞏固治療和庇護(hù)所治療。（2）庇護(hù)所治療：由于大多數(shù)化療藥物不能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸和眼球等庇護(hù)所，若不作積極的庇護(hù)所治療，在化療的3年期間CNSL發(fā)生率可高達(dá)30%～50%，而在男孩中睪丸白血病(testisleukemia,TL)發(fā)生率5%~20%。由CNSL和TL導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)治療失敗。因此，強(qiáng)烈的庇護(hù)所治療是ALL獲長(zhǎng)期無(wú)病生存的關(guān)鍵之一。在誘導(dǎo)治療期間每周鞘內(nèi)注射1次，共4次，用MTX、Ara-C和地塞米松（DX），即稱為“三聯(lián)”鞘內(nèi)注射。鞏固治療后的強(qiáng)烈庇護(hù)所治療，首選HDMTX＋CF方案。新華醫(yī)院在1983年對(duì)HDMTX做了劑量為1g/m2的藥代動(dòng)力學(xué)研究，測(cè)定治療過(guò)程中血清和腦脊液中MTX濃度的動(dòng)態(tài)變化，其最高血清濃度可達(dá)3.7×10-5mol／L，24小時(shí)后仍可達(dá)（2.8～7.2）×10-6mol／L，66小時(shí)還有1.1×10-7mol／L，這樣在用藥的24小時(shí)內(nèi)可穿透身體各組織，消滅MRD。腦脊液中的MTX濃度，在靜脈推注總量1／3后5分鐘，鞘內(nèi)注射前，腦脊液中的MTX濃度已達(dá)3×10-6mol／L，鞘內(nèi)注射MTX后最高濃度可達(dá)6.7×10-4mol／L，24小時(shí)后仍達(dá)（0.58～2.6）×10-6mol／L（中位數(shù)0.7×10-6mol／L），這個(gè)濃度在24小時(shí)內(nèi)MTX可穿透中樞神經(jīng)系統(tǒng)中各部位，有效殺滅中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的白血病細(xì)胞。1986年起又做了劑量為3g/m2的HDMTX藥代動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)。血清中最高的MTX濃度是5×10-5mol／L，72小時(shí)是（2～3）×10-6mol/L，而腦脊液中的濃度至少在12小時(shí)內(nèi)達(dá)2×10-6mol／L，24小時(shí)后仍有2×10-7mol/L，MTX3g/m2劑量時(shí)比1g/m2更有效地殺滅全身組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的MRD，對(duì)男孩ALL是最有效的防止TL復(fù)發(fā)的措施。MTX總量1～2g/m2的用法是，1/3量（極量為500mg）靜脈推注，其余量靜脈滴注，持續(xù)24小時(shí)，在靜脈滴注0.5～2小時(shí)間鞘內(nèi)注射MTX12.5mg/m2、DX5mg和Ara-C1mg/kg，在用藥開始后的第37小時(shí)肌注亞葉酸鈣（CF）15mg/m2,每6小時(shí)1次，共6～8次。為了減少HDMTX＋CF治療的毒性，必須做到：①肝腎功能必須正常；②用藥之日起每日輸入液體3000ml/m2，共4日（水化）；③堿化尿液（尿pH須≥7），用藥前、后3日口服碳酸氫鈉1.5～3g／d，用藥時(shí)先靜脈滴注5％碳酸氫鈉5ml／kg，每日1次，共4日；④按時(shí)按量用亞葉酸鈣（CF）解救。高白細(xì)胞的T-ALL須在持續(xù)完全緩解后6～12個(gè)月間（已完成4個(gè)療程HDMTX＋CF后）作頭顱照射，劑量是12Gy。在20世紀(jì)80年代SR-ALL多作頭顱照射，劑量是18Gy。在90年代發(fā)現(xiàn)放療明顯影響生存質(zhì)量（主要是生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育）。因此，在90年代中期，對(duì)SR-ALL不作放療，甚至HR-ALL也盡可能不作放療，而用每3個(gè)月1次HDMTX＋CF全身化療以及加強(qiáng)鞘內(nèi)化療來(lái)取代。放療期間鞘注“三聯(lián)”3次。絕對(duì)不能在頭顱照射后再用HDMTX＋CF治療，否則將引起嚴(yán)重的腦白質(zhì)變性。凡有不能使用HDMTX指征者（如肝功能損害等），或已有過(guò)CNSL者，則在鞏固治療后作頭顱照射，劑量同上。不同的治療方法，CNSL發(fā)生率不同。近年來(lái)MTX的研究表明，在相同胞外MTX濃度下，不同特征的ALL細(xì)胞形成的MTX長(zhǎng)鏈聚谷氨酸鹽（MTXPG）及其聚集量不同，在預(yù)后較好的高二倍體ALL患兒比非高二倍體者要高，T-ALL細(xì)胞要達(dá)到MTXPG95％飽和所需的胞外濃度為48umol／L，而B-ALL細(xì)胞約為34μmol／L。因此有必要按型、按危險(xiǎn)度使用不同劑量的HDMTX治療兒童ALL。其意義是加強(qiáng)對(duì)中、高?；純旱乃柰獍籽≈委熞约办柟讨委煛＝?～9年來(lái)，新華醫(yī)院／上海兒童醫(yī)學(xué)中心的研究表明，對(duì)低危ALL患兒HDMTX劑量應(yīng)為3g／㎡，中、高危為5g／㎡。HDMTX維持24小時(shí)比維持12小時(shí)起到更好的鞏固治療及髓外白血病防治作用。顱腦放療是BFM協(xié)作組對(duì)高危兒童進(jìn)行CNSL預(yù)防治療并獲良好療效的有效措施，考慮放療對(duì)長(zhǎng)期生存質(zhì)量的影響，StJude兒童研究醫(yī)院則對(duì)兒童ALL顱腦放療進(jìn)行了嚴(yán)格限制。新華醫(yī)院用HDMTX3g／㎡、1g／㎡和頭顱照射＋鞘注，CNSL發(fā)生率分別是7.4％（1／27）、12.7％（10／79）和9.7％（3／31），HDMTX后追加頭顱照射者則降低到4.2％（2／48）。用5g／㎡的HDMTX＋CF以及加強(qiáng)鞘內(nèi)化療以來(lái)的8～9年中CNSL發(fā)生率＜2％。而所有用HDMTX5g／㎡者無(wú)1例發(fā)生TL。在維持治療期間每3個(gè)月鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療，StJude兒童研究醫(yī)院認(rèn)為CNSL預(yù)防的主要作用還是早期強(qiáng)烈的鞘內(nèi)化療，其在18個(gè)月內(nèi)根據(jù)危險(xiǎn)程度（低、中和高危）鞘注“三聯(lián)”分別是18、20和22次。（3）早期強(qiáng)化治療：為了使MRD減少到盡可能少的程度，有些治療中心采用早期強(qiáng)化（再誘導(dǎo)）治療，多用VDLP或替尼泊苷（VM-26）＋Ara-C方案。新華醫(yī)院ALL-XH-88方案在庇護(hù)所治療后緊接VDLP和VM-26＋Ara-C作早期強(qiáng)化治療。經(jīng)上述早期連續(xù)強(qiáng)烈化療，在5個(gè)月左右時(shí)間中，使用9～10種藥物，4個(gè)不同的方案相繼積極治療（見(jiàn)表4），可有效避免繼發(fā)性耐藥的發(fā)生。根據(jù)兒童ALL長(zhǎng)期無(wú)病生存與“治療積分”的關(guān)系來(lái)計(jì)算，已完成達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)病生存所需總積分的70％左右，有效地保障了長(zhǎng)期無(wú)病生存。近5年來(lái)我們治療的患兒中，凡完成上述早期連續(xù)強(qiáng)烈化療者，較少有早期復(fù)發(fā)，與國(guó)外治療中心療效相似。（4）規(guī)則的維持治療和定期強(qiáng)化治療：國(guó)內(nèi)外大多數(shù)治療中心多采用每周MTX20～30mg／㎡＋6-MP75mg／kg每日晚間頓服，共3周，VP1周。ALL-XH-88方案對(duì)HR-ALL，在每療年的第3、9個(gè)月用COAP作“小強(qiáng)化”，第6個(gè)月用VDLP，第12個(gè)月用VM-26＋Ara-C作“大強(qiáng)化”治療；SR-ALL則每年用VLDP或VM-26＋Ara-C強(qiáng)化1次。HR-ALL總治療時(shí)間3.5年，SR-ALL是3年。1987年前新華醫(yī)院收治并堅(jiān)持5年治療的一組110例患兒，持續(xù)完全緩解5年后已按醫(yī)囑終止治療者81例（74％），至今只有8例復(fù)發(fā)。StJude醫(yī)院的TotalStudyXI方案采用VP-16＋CTX（1次／周），MTX＋6-MP，共7日，VM-26＋Ara-C（1次／周），VCR（1次）＋Pred（7日），每6周序貫一個(gè)輪回，總療程120周作為整個(gè)維持強(qiáng)化治療。由于以往SR-ALL的治療有很高的長(zhǎng)期生存率并積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，因此在治療上更多地考慮生存質(zhì)量、避免遠(yuǎn)期毒性及繼發(fā)性腫瘤，并節(jié)省治療開支。近3-4年，國(guó)際上一些治療協(xié)作組降低了SR-ALL的化療強(qiáng)度。近來(lái)，國(guó)內(nèi)的治療中心正在對(duì)SR-ALL的治療強(qiáng)度作一定調(diào)整，根據(jù)這個(gè)原則，新華醫(yī)院/上海兒童醫(yī)學(xué)中心在1998年1月～2005年4月實(shí)施了ALL-XH-99方案。五、急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄒ唬┲委熢瓌t按不同危險(xiǎn)度分型選方案，采用早期連續(xù)適度化療和分階段長(zhǎng)期規(guī)范治療的方針。治療程序依次是：誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、髓外白血病預(yù)防治療、早期強(qiáng)化治療、維持治療和維持治療期間的強(qiáng)化治療（為了使ALL患兒經(jīng)治療后能獲得更好的遠(yuǎn)期療效，提高長(zhǎng)期存活幾率及存活質(zhì)量，建議盡可能并盡早將患兒轉(zhuǎn)送到有兒童血液腫瘤專業(yè)的大醫(yī)院，以獲得及時(shí)、系統(tǒng)的規(guī)范診治，不做無(wú)序的化療）。(二）高危ALL(HR-ALL)1.誘導(dǎo)緩解治療（1）VDLP方案4周：長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5mg/m2（每次最大量不大于2mg/m2）靜脈注射，于第8,15,22,29天;柔紅霉素(DNR)30mg/m2,用5%葡萄糖液100ml后稀釋快速靜脈滴注（30分鐘），于第8-10天，共3次；門冬酰氨酶（ASP）6000～10000U/m“靜脈滴注或肌注，于第11、13,15,17,19,21,23,25,27,29天共10次;潑尼松第1-7天為潑尼松試驗(yàn)，60mg/（m.d），分次口服，第8～28天為40mg/（m2.d），分次口服，第29天起每2天減半，1周內(nèi)減停。說(shuō)明：①對(duì)于高白細(xì)胞血癥（WBC＞100×109)者,DNR推遲到白細(xì)胞＜50×109/L時(shí)開始連用3天。②于誘導(dǎo)緩解化療的第19天必須復(fù)查骨髓涂片，可能出現(xiàn)3種不同的結(jié)果：a.MI狀態(tài)：骨髓明顯抑制，原淋+幼淋＜5%；2）；b.M2狀態(tài)：骨髓呈不同程度抑制，原淋+幼淋5%～25%；c.M3狀態(tài)：骨髓抑制或不抑制，原淋+幼淋＞25%，MI者提示療效和預(yù)后良好；M2者提示療效較差，即改用CAM方案，用法見(jiàn)下述；M3或不緩解者提示無(wú)效，屬難治性白血病，必須及時(shí)改換更為強(qiáng)烈的化療方案，如DAEL方案等。(2)DAEL方案:地塞米松(Dex)20mg/(m‘-d)分次口服或靜注,1-6天;Ara-C2g/m2q12hx5次，靜滴3小時(shí)1-3天；VP-16100mg/m2q12hx4次，靜滴3小時(shí)，3～5天；L-ASP25000U/m，靜滴4小時(shí)，6天。（3）高白細(xì)胞血癥（外周血白細(xì)胞＞100×109L)的治療:用戊羥脲20~30mg/(kg.d)口服，至白細(xì)胞＜50×109L開始化療。對(duì)有肺部低氧和（或）腦部癥狀者，有條件的單位應(yīng)作血漿置換去除高白細(xì)胞，預(yù)防細(xì)胞溶解綜合征，并服用別票醇200～300mg/（m2.d），預(yù)防高尿酸血癥，同時(shí)充分水化和堿化尿液。2，鞏固治療在誘導(dǎo)緩解治療達(dá)CR時(shí)，盡早在誘導(dǎo)緩解治療36±7天開始用CAM方案。環(huán)磷酰胺（CTX）1000mg/m2入0.9%氯化鈉100ml中快速靜滴，第1天；阿糖胞苷（Ara-C）1g/m2，q12hx6次，第2～4天，或2g/m2,q12hx4次，第2~3天，靜脈滴注；6-硫基嘌呤(6-MP)50mg/(m2.d)，晚間1次口服，第1～7天。3，髓外白血病預(yù)防性治療（1）三聯(lián)鞘注（IT）：于誘導(dǎo)治療的第3天起僅用甲氨蝶呤（第MTX）+Dex，此后第8、15、22、29天用三聯(lián)（劑量見(jiàn)表5），誘導(dǎo)期間共5次，早期強(qiáng)化治療末用1次。大劑量甲氨蝶呤（HDMTX）+亞葉酸鈣（CF）后三聯(lián)鞘注每8周1次，共22次。初次鞘注時(shí)應(yīng)避免損傷。表5不同年齡三聯(lián)鞘注藥物劑量（2）HDMTX+CF：于鞏固治療休息1～3周后，視血象恢復(fù)情況，待中性粒細(xì)胞（ANC）＞1.5×109L,WBC≥3×109L,肝、腎功能無(wú)異常時(shí)盡早開始，每10天1療程，共3個(gè)療程。每療程MTX5.0g/m，1/6量（不超過(guò)500mg/次）作為突擊量在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴入，余量于24小時(shí)內(nèi)均勻滴人。突擊量MTX滴入后0.5~2小時(shí)內(nèi)，行三聯(lián)IT1次。開始滴注MTX36小時(shí)后用CF解救，劑量為15mg/m2，每6小時(shí)1次，首劑靜脈注射，以后q6h，口服或肌注，共6~8次。有條件者檢測(cè)血漿MTX濃度（＜0.1umol/為無(wú)毒性濃度，不需CF解救），以調(diào)整CF應(yīng)用的次數(shù)和劑量。HDMTX治療前、后3天口服碳酸氫鈉1.0g，每日3次，并在治療當(dāng)天給予5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，保持尿pH≥7。用HDMTX當(dāng)天及后3天需水化治療[4000ml/（m.d）。在用HDMTX同時(shí)，每晚頓服6MP50mg/m2，共7天，HDMTX+CF連續(xù)3療程后每12周重復(fù)1療程，共6療程。對(duì)沒(méi)有條件監(jiān)測(cè)血漿MTX濃度的醫(yī)院建議用3.0g/m2的HDMTX+CF。但應(yīng)創(chuàng)造條件監(jiān)測(cè)血漿MTX濃度，盡量爭(zhēng)取做5.0g/m2的HDMTX+CF,以提高高危ALL的遠(yuǎn)期療效。（3）顱腦放療：原則上適用于4歲以上患兒。凡診斷時(shí)WBC計(jì)數(shù)≥100×109L的T-ALL，診斷時(shí)有CNSL，在完成HDMTX+CF4個(gè)療程后，于CR5～6個(gè)月后進(jìn)行；以及因種種原因不宜作HDMTX治療者?？倓┝?2Gy，分15次于3周內(nèi)完成，同時(shí)每周1T1次。放療第3周用VD方案，VCR1.5mg/m2靜注1次;DXM8mg/(m2.d),第1-7天，口服。4.早期強(qiáng)化治療（1）VDLD方案:VCR、DNR均于第1、8天，劑量和用法同誘導(dǎo)治療方案；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5，7、9，11，13和15天，共8次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天。第3周減停。休療1~2周（待血象恢復(fù)，肝、腎功能無(wú)異常）后用依托泊音（VP-16）+Ara-C3次（劑量與用法見(jiàn)下述）。(2)VP-16或替尼泊音(VM-26)+Ara-C,VP-16(或VM-26)200mg/m2，靜脈滴注3小時(shí),Ara-C300mg/m2，第1，4，8天，靜脈滴注2小時(shí)（每次均是VP-16在先，Ara-C在后）。5，維持及加強(qiáng)治療(1)維持治療:6-MP+MTX:6-MP75mg/（m2.d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg/m2，肌注，每周1次，連用3周。繼以VD（VCR+DXM）1周，如此反復(fù)序貫用藥，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。在6-MP+MTX用藥3周末WBC計(jì)數(shù)保持3×109L左右，ANC1.0～1.5×109L，根據(jù)WBC、ANC計(jì)數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強(qiáng)治療：COAD：自維持治療起，每年第3、9個(gè)月各用1療程。CTX為600mg／㎡，1天；VCR1.5mg／㎡，1天；Ara-C100mg／㎡分2次，q12h，皮下或肌注，第1～5天；DXM6mg／（㎡·d），第1～7天。（3）加強(qiáng)強(qiáng)化治療：維持治療期每年第6個(gè)月用VDLD（用法同早期強(qiáng)化治療）。每年第12個(gè)月用VP-16（或VM-26）＋Ara-C1療程［（用法同早期強(qiáng)化（2）］。（4）在連續(xù)3個(gè)療程HDMTX＋CF后3個(gè)月重復(fù)進(jìn)行HDMTX＋CF治療，每3個(gè)月1療程，共3個(gè)療程。此后，每8周三聯(lián)鞘注1次，共22次。作顱腦放療者，不能再作HDMTX＋CF治療，只能采用三聯(lián)鞘注每8周1次。6．總療程女孩2.5年，男孩3年。7．有t（9；22）／bcr-abl融合基因；t（4；11）／MLL-AF4融合基因者，完全緩解后在有條件的情況下做異基因造血干細(xì)胞移植。（三）中危ALL（MR-ALL）化療1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但ASP減為8次。2．鞏固治療方案CAM：CTX1000mg／㎡，快速靜滴，第1天；Ara-C1g／㎡，q12h，靜滴，共6次，第1～3天；6-MP50mg／（㎡·d），晚間頓服，第1～7天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注及HDMTX-CF療法同HR-ALL，HDMTX＋CF每3月1療程，共2個(gè)療程，完成HDMTX＋CF治療后三聯(lián)鞘注每8周1次，共20次。4．早期強(qiáng)化治療（1）除ASP減為6次外，其余同HR-ALL。（2）DVL＋HDAra-C（共8天為1個(gè)療程）：DXM8mg／（㎡·d）分3次口服，1～8天；VCR1.5mg／㎡（最大量2.0mg／次），靜注，第1、8天；ASP6000～10000U／㎡，靜滴3～4小時(shí)，第4、5天；Ara-C1g／㎡，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時(shí)。5．維持治療及加強(qiáng)治療（1）維持治療：6-MP＋MTX及VD序貫維持用藥（用法及劑量同HR-ALL）。（2）強(qiáng)化治療：維持治療期間每年強(qiáng)化1次，第1、3年末選用VDLD，第2年末選用DVL+HDAra-C。（3）HDMTX-CF：同HR-ALL，但比HR-ALL減少1個(gè)療程HDMTX，共用5療程。6．總療程時(shí)間女孩2年半，男孩3年。（四）低危ALL（LR-ALL）1．誘導(dǎo)緩解治療同HR-ALL的VDLP方案，但DNR減為2次，第8、9天；L-ASP從第10天起，并減為6次。2．鞏固治療CAM：CTX劑量1000mg/m2，快速靜滴，1天；Ara-C75mg/（m2.d）分2次，q12h，肌注，第1-4天，第8-11天；6-MP50mg/（m2.d），晚間頓服，第1～14天。3．髓外白血病預(yù)防三聯(lián)鞘注誘導(dǎo)治療期間4次，HDMTX-CF療法，劑量3g/m2（與HR-ALL相比)，總程減2次，共為4次，HDMTX+CF后三聯(lián)鞘注每8周1次，共18次。4．早期強(qiáng)化治療（1）VDLD：VCR，DNR第1、8天，劑量同前；ASP6000～10000U/m2，第1、3、5、7、9、11天共6次；DXM6mg/（m2.d），第1～14天，第3周減停。(2)DVL+HDAraC(共8天為1個(gè)療程):DXM8mg/（m2.d），分3次口服，第1～8天；VCR1.5mg/m2（最大量2.0mg/次），靜推，第18天；ASP10000U/m2，靜滴3～4小時(shí)，第45天；AraC1g/m2，q12h，第1～3天（共6次），靜滴3小時(shí)。5．維持及加強(qiáng)治療（1）維持治療：6-MP＋MTX：6-MP75mg/（㎡·d），夜間睡前頓服，第1～21天；MTX20mg／㎡，肌注，每周1次，連用3周。接著VD，如此反復(fù)序貫用藥，遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。在6-MP＋MTX用藥3周末保持WBC計(jì)數(shù)3×10／L左右，ANC1.0～1.5×10／L，根據(jù)WBC、ANC計(jì)數(shù)和肝功能，調(diào)整6-MP和MTX劑量。（2）加強(qiáng)強(qiáng)化治療：CCR12個(gè)月時(shí)用VDLD（用法同早期強(qiáng)化），或COAD強(qiáng)化治療1次。6．總療程女孩2.0年，男孩2.5年。（五）成熟B-ALL按IV期B-NHL方案治療。（六）初診時(shí)CNSL的治療在進(jìn)行誘導(dǎo)化療的同時(shí)，三聯(lián)鞘注第1周3次，第2、3周各2次，第4周1次，共8次，一般在鞘注化療2～3次后CSF常轉(zhuǎn)陰。然后在完成早期強(qiáng)化治療后（誘導(dǎo)、鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化后，第6個(gè)月），作顱腦放療18Gy，作完放療后不能再作HDMTX＋CF治療，但三聯(lián)鞘注必須每8周1次，直至終止治療。CR后發(fā)生CNSL復(fù)發(fā)的患兒也可按這一方法治療，但在完成三聯(lián)鞘注第5次后，必須用VDLD和VM-26＋Ara-C各1個(gè)療程作全身強(qiáng)化治療，以免由CNSL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)，并繼續(xù)完成總共8次的三聯(lián)鞘注。顱腦放療緊接全身強(qiáng)化治療之后。此后三聯(lián)鞘注每8周1次，直至終止治療。

很多人都聽(tīng)過(guò)白血病，是因?yàn)榘籽缀跏怯耙晞∏槟信嗲閼虻臉?biāo)準(zhǔn)劇情了。 在新聞報(bào)道也經(jīng)?？梢砸?jiàn)到白血病的名字，其實(shí)，白血病發(fā)病率并沒(méi)有那么高，僅僅3-4/10萬(wàn)，但是，在兒童腫瘤排名中，它又是排在第一位。 在白血病治療中，有的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)晚了，治療時(shí)沒(méi)過(guò)幾個(gè)月就撒手人寰?，F(xiàn)實(shí)中也往往就是這樣，那么，我們?nèi)绾尾拍茉绨l(fā)現(xiàn)白血病呢？ 一，可能沒(méi)有表現(xiàn) 沒(méi)有表現(xiàn)癥狀的以慢性白血病居多。 通常大多數(shù)慢性髓細(xì)胞白血病患者臨床上處于“慢性”或“穩(wěn)定”階段，可持續(xù)3-4年，在此期間，20%-40%患者沒(méi)有任何癥狀，這些患者往往是由于體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、血小板增高或者脾大而診斷。 同樣的還有慢性淋巴細(xì)胞白血病，大約有25%患者沒(méi)有任何癥狀。 二，可能有的表現(xiàn) 長(zhǎng)期的貧血、反復(fù)感染和發(fā)熱、不時(shí)的出血、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)是白血病的早期表現(xiàn)。 1、貧血：臨床表現(xiàn)來(lái)看，患者可以會(huì)出現(xiàn)與貧血相關(guān)的一系列癥狀和體征，比如乏力、虛弱、體力活動(dòng)能力下降、體重減輕、心悸、面色蒼白等，這些癥狀的發(fā)生常常與貧血的嚴(yán)重程度相關(guān)。 尤其是對(duì)于老年患者，呼吸困難、頭暈是常見(jiàn)癥狀，千萬(wàn)不要以為是因?yàn)槟昙o(jì)大了導(dǎo)致的體力下降，這個(gè)需要警惕。 2、感染和發(fā)熱：發(fā)熱常常是急性白血病的首發(fā)癥狀，有高熱也有低熱，有很多白血病患者確診前曾有感染發(fā)熱表現(xiàn)。 3、出血：急性髓細(xì)胞白血病至少50%患者有不同程度的出血傾向，血小板減少是最重要的原因。 臨床上以自發(fā)的皮膚、黏膜出血最常見(jiàn)，如皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、眼底出血、月經(jīng)過(guò)多，甚至淋漓不盡。 4、白血病細(xì)胞浸潤(rùn) 淋巴結(jié)腫大： 見(jiàn)于50%的急性髓系白血病，淋巴結(jié)多為輕度腫大。 70%-80%急性淋巴細(xì)胞白血病有淋巴結(jié)腫大和急性髓系白血病患者比較更明顯，一般是輕至中度腫大，也無(wú)壓痛感覺(jué)。 慢性髓系白血病患者淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)。 慢性淋巴細(xì)胞白血病則有80%患者有淋巴結(jié)腫大，但壓迫無(wú)痛感，常見(jiàn)部位為頸部、鎖骨上以及腋窩淋巴結(jié)區(qū)域。 骨關(guān)節(jié)痛：見(jiàn)于20%的急性髓系白血病，但30%-50%的患者有明顯的胸骨中下段壓痛，有時(shí)壓痛明顯，這是急性髓系白血病的信號(hào)。 急性淋巴細(xì)胞白血病有超過(guò)25%的患者容易出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛，尤其是兒童，表現(xiàn)為跛行、步態(tài)不穩(wěn)、不愿意走路，30%-50%的患者有胸骨中下段壓痛，輕壓就難以忍受。 慢性髓細(xì)胞白血病胸骨也有壓痛，但是以胸骨柄的下段表現(xiàn)明顯。 肝脾腫大：慢性髓系白血病患者有90%會(huì)出現(xiàn)脾大，程度不一致；有輕到中度肝大。 有50%慢性淋巴細(xì)胞白血病患者發(fā)現(xiàn)有輕至中度肝脾大，而且常常有飽腹感和腹脹的感覺(jué)。 在前面我們有說(shuō)過(guò)，有一部分的白血病患者前期是沒(méi)有任何癥狀的，即使是有癥狀，也只是一些很常見(jiàn)的發(fā)燒感冒、疲憊乏力等，所以對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，有任何的不適都需要警惕，平時(shí)也要做好體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療!

經(jīng)常有患者拿著份血常規(guī)來(lái)看病，原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)檠Ｒ?guī)上顯示白細(xì)胞高，有人告訴他們，有可能是白血病，趕緊去血液科看病。 今天要辟謠，我們不能看到白細(xì)胞高就驚慌失措，直接診斷是白血病，其實(shí)，白血病發(fā)病率很低的，僅僅3-4/10萬(wàn)，白血病不是那么好得的！ 一、白細(xì)胞升高是不是白血病？ 白細(xì)胞升高可能是白血病，也可能不是。為什么這么說(shuō)呢？首先我們需要了解白細(xì)胞。 1、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 血液中血細(xì)胞分為三類，即紅細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞。白細(xì)胞是三種血細(xì)胞中數(shù)量最少的，雖然它數(shù)量最少，但卻必不可少，它通常反映了機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱及免疫、骨髓的功能狀態(tài)。 正常成年人血液中白細(xì)胞數(shù)量為（4-10)×10^9/L； 2、白細(xì)胞作用 如果把人體比做“國(guó)家”，那么白細(xì)胞就是當(dāng)之無(wú)愧的“軍隊(duì)”。總得來(lái)說(shuō)，白細(xì)胞的使命就是對(duì)抗各種“敵人”，我們稱這些敵人為病原體，可以是細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等各種形式。 當(dāng)人們因?yàn)榛疾　h(huán)境污染、熬夜、吸煙、長(zhǎng)期疲勞等不健康生活方式造成機(jī)體抵抗力降低時(shí)，這些病原體就乘虛而入，此時(shí)就是白細(xì)胞就緊急出動(dòng)，發(fā)揮作用，保衛(wèi)機(jī)體免受各種病原體損傷。 二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常意味著什么？ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常值是（4-10)×10^9/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常既可能是單純的運(yùn)動(dòng)、情緒、溫度等生理原因造成的，也可能是白血病及其它惡性腫瘤等病理性原因?qū)е隆?白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可能是某些嚴(yán)重感染、血液透析、脾功能亢進(jìn)、惡性組織細(xì)胞病等。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多原因有2種： ①生理性：比如處于寒冷或高溫環(huán)境中，情緒激動(dòng)、飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、新生兒、婦女經(jīng)期及妊娠等； ②病理性： 急性的感染：如某些細(xì)菌感染、某些病毒感染、真菌、放線菌感染等； 非感染性的炎癥：如急性風(fēng)濕熱、血管炎、痛風(fēng)、急性腎小球腎炎等； 組織壞死：如嚴(yán)重外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、燒傷、心肌梗死、肺梗死等； 急性失血和溶血； 惡性腫瘤； 急性中毒：如某些化學(xué)毒物及藥物、糖尿病酸中毒、尿毒癥等； 其它的還有一些如脾切除術(shù)后、變態(tài)反應(yīng)等等； 三、如何確定自己是不是白血??？ 白血病是一類造血干細(xì)胞來(lái)源的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾?。慌R床表現(xiàn)為貧血、感染、出血及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)機(jī)體各組織、器官所產(chǎn)生的相應(yīng)表現(xiàn)。 一般表現(xiàn)在血常規(guī)上就是貧血、白細(xì)胞升高、血小板減少等，但也有例外，在白血病的某些階段，白細(xì)胞也會(huì)減少； 那么在發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高的時(shí)候，如何確定自己是否患上了白血??？ 答案就是去醫(yī)院做系統(tǒng)的檢查，相關(guān)檢查有血常規(guī)、肝腎功能、胸部CT、腹部超聲、心電圖、骨髓穿刺——骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)/骨髓活檢、染色體核型分析、流式細(xì)胞學(xué)分析、融合基因分析、突變基因分析等； 科普重點(diǎn)： 白血病的診斷是一件很慎重的事情，單單憑借一個(gè)血常規(guī)，是無(wú)法準(zhǔn)確判斷的；所以不要因?yàn)橥蝗话l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高就懷疑自己是白血病，唯一可以確定的就是去醫(yī)院做相應(yīng)的檢查，等相關(guān)檢查出來(lái)后，才能確定是不是白血病，如果是，也是聽(tīng)從醫(yī)生建議下一步該怎么辦。

兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白血病的放射治療摘要急性淋巴細(xì)胞白血?。╝cutelymphoblasticleukemia，ALL）是兒童最常見(jiàn)的腫瘤，由于危險(xiǎn)分層的進(jìn)步，根據(jù)預(yù)后因素進(jìn)行適當(dāng)強(qiáng)度的分層治療，使得其治愈率大大提高。這些預(yù)后因素包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）侵犯的風(fēng)險(xiǎn)、免疫表型、分子生物學(xué)異常及對(duì)誘導(dǎo)緩解治療的反應(yīng)。由于傳統(tǒng)化學(xué)治療藥物穿透生理性血腦屏障的能力相對(duì)較差，在ALL治療的發(fā)展過(guò)程中，放射治療對(duì)ALLCNS侵犯的治療具有重要的作用。但是為了限制晚期發(fā)生的毒性作用，目前僅限在高?；颊咧惺褂?。在急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）中，放射治療主要用于CNS復(fù)發(fā)者、姑息治療，以及作為異基因造血干細(xì)胞移植預(yù)處理方案一部分的全身照射。放射治療同樣用于AML和相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，但頻率更低。一、流行病學(xué)白血病占所有兒童惡性腫瘤的30％，最常見(jiàn)的兒童白血病類型是ALL，占所有兒童腫瘤的24％。兒童ALL的發(fā)病率逐年升高，在美國(guó)，每年新診斷的兒童ALL約3500例（Siegel等，2014；Hunger等，2012）。ALL診斷時(shí)的中位年齡是4歲，在男孩中更常見(jiàn)，白種人兒童的發(fā)病率是黑種人兒童的2倍。除了ALL，AML占兒童白血病的20％。AML在成人中更為常見(jiàn)，而對(duì)兒童AML的治療通常不如ALL成功。二、易感因素（一）病因?qū)W白血病是一種全身性疾病，主要表現(xiàn)為外周血和骨髓中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，還可出現(xiàn)多臟器浸潤(rùn)，最常見(jiàn)為淋巴結(jié)、脾臟和肝臟。當(dāng)淋巴細(xì)胞分化成熟受阻，幼稚淋巴細(xì)胞無(wú)限制克隆性擴(kuò)增時(shí)，就可導(dǎo)致ALL的發(fā)生。幾乎85％的兒童ALL是成熟B細(xì)胞或前體B細(xì)胞，可通過(guò)細(xì)胞表面標(biāo)記CD19進(jìn)行組織學(xué)鑒別，其余的前體T細(xì)胞通過(guò)CD7進(jìn)行鑒別。兒童T-ALL多發(fā)生于年齡＞10歲的兒童，并且與髓外侵犯（包括CNS侵犯）的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，表現(xiàn)為較高的白細(xì)胞數(shù)量，總體預(yù)后較差。兒童AML相對(duì)罕見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制與成人相似，并與特定的遺傳標(biāo)記有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病被認(rèn)為是由腦膜血管周圍的白血病細(xì)胞浸潤(rùn)發(fā)展而來(lái)，并延伸到蛛網(wǎng)膜下腔，然后滲透到腦實(shí)質(zhì)。只有3％～5％的兒童ALL患者初診可檢測(cè)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，但在僅用低強(qiáng)度化學(xué)治療治療的患者中CNS復(fù)發(fā)率卻很高，因此認(rèn)為CNS是白血病細(xì)胞的一個(gè)庇護(hù)所。（二）遺傳因素以明確的種系遺傳異常為特征的幾種疾病，包括范科尼貧血、布盧姆綜合征和唐氏綜合征，與ALL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。唐氏綜合征患者罹患ALL的風(fēng)險(xiǎn)比正常人高10～20倍。三、癥狀／體征如前所述，3％～5％的ALL患者臨床上可檢測(cè)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，盡管大多數(shù)CNS侵犯的病例并無(wú)臨床癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病有癥狀者通常受累更嚴(yán)重，包括廣泛的軟腦膜侵犯，可導(dǎo)致頭痛、易怒、惡心和嘔吐。腦神經(jīng)麻痹雖然并不常見(jiàn)，但有助于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，其中第VII對(duì)腦神經(jīng)受累最常見(jiàn)，其次是第VI對(duì)和第II對(duì)腦神經(jīng)。嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病可導(dǎo)致視網(wǎng)膜浸潤(rùn)和顱內(nèi)壓升高的征象，如視盤水腫。白血病浸潤(rùn)下丘腦可發(fā)生下丘腦綜合征，導(dǎo)致不明原因的體重增加（Greydanus等，1978）。四、輔助檢查ALL患者外周血血常規(guī)檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞及白細(xì)胞升高。在30％的病例中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（10～50）x10/L，15％～20％的病例白細(xì)胞超過(guò)50x10/L。血液學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目包括骨髓活檢、代謝全套、乳酸脫氫酶、凝血功能、尿酸和腫瘤溶解相關(guān)指標(biāo)，以及病毒滴度（EBV、CMV、HIV、乙肝、VZV）的測(cè)定。當(dāng)懷疑縱隔占位時(shí)，需完善胸部X線片檢查，若觸診發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，可完善睪丸超聲檢查。T-ALL患者尤其應(yīng)注意行胸部CT檢查。如果患者出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則需行顱腦CT或MRI檢查。所有兒童ALL患者在確診時(shí)均應(yīng)完善腰椎穿刺檢查。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的定義是每微升腦脊液中超過(guò)5個(gè)白細(xì)胞或出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹的癥狀。傳統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病分級(jí)的定義如下：1級(jí)為腦脊液中未找到幼稚細(xì)胞；2級(jí)為每微升腦脊液中白細(xì)胞數(shù)少于5個(gè)，但可找到幼稚細(xì)胞；3級(jí)為每微升腦脊液中白細(xì)胞數(shù)大于5個(gè)且可找到幼稚細(xì)胞，或出現(xiàn)腦神經(jīng)功能受損的癥狀。由于外傷性腰椎穿刺與預(yù)后差相關(guān)，因此在腰椎穿刺時(shí)應(yīng)注意（Gajjar等，2000）。根據(jù)預(yù)后因素和治療方案，可將ALL患者分為標(biāo)危組或高危組。標(biāo)危組指年齡在1-10歲，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50x10/L，以及B細(xì)胞ALL。高危組包括患者年齡在1歲以下或10歲以上。在柏林－法蘭克福－明斯特臨床研究中，T-ALL、BCR-ABL融合基因陽(yáng)性或存在t（9；22）異常和CNS侵犯者也被定為高危組。在確診和初始誘導(dǎo)化學(xué)治療之后，根據(jù)染色體和基因異常，以及對(duì)治療的反應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步危險(xiǎn)分層，顯得較為滯后。表17-1是目前ALL危險(xiǎn)分組的一個(gè)例子。細(xì)胞遺傳學(xué)超過(guò)60％的兒童ALL存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常，特殊的異常在ALL中具有重要的預(yù)后價(jià)值。約15％的兒童ALL可發(fā)生染色體易位，最早發(fā)現(xiàn)的是形成費(fèi)城染色體的t（9；22）BCR-ABLALL最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱、出血、淋巴結(jié)腫大和骨痛，骨痛是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜引起無(wú)菌性骨壞死所致。體格檢查可發(fā)現(xiàn)肝、脾及淋巴結(jié)腫大、瘀點(diǎn)和瘀斑。外周血血常規(guī)異常很常見(jiàn)，當(dāng)ALL確診時(shí)，外周血常出現(xiàn)大于兩系血細(xì)胞減少（如貧血、中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少和血小板減少）。急性髓系白血病FAB分型與相關(guān)常見(jiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)異常注釋：NCI.國(guó)家癌癥研究所（2003年共識(shí)會(huì)議確定的危險(xiǎn)分組）；SR.標(biāo)危（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜50x10/L和年齡在1-10歲）；HR.高危［白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞50x10/L或年齡＞10歲（若采用COG方案，則年齡＞13歲）］，或明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，即CNS3級(jí)；MRD.微小殘留?。ㄔ诨瘜W(xué)治療最低點(diǎn)或第一個(gè)誘導(dǎo)周期后恢復(fù)時(shí)外周血或骨髓中檢測(cè)到的白血病細(xì)胞百分比）；EFS.無(wú)事件生存期注意：化學(xué)治療反應(yīng)迅速定義為第8天和第29天MRD陰性；化學(xué)治療反應(yīng)緩慢定義為第8天和第29天MRD陽(yáng)性存在預(yù)后良好基因包括：4、10或17號(hào)染色體三體；TEL-AML1融合基因陽(yáng)性；超二倍體；ETV-RUNX1融合基因陽(yáng)性。存在預(yù)后不良基因包括：t（9；22）易位和（或）BCR/ABL融合基因陽(yáng)性；亞二倍體定義為DNA指數(shù)＜0.81或少于44條染色體；MLL易位；誘導(dǎo)緩解失敗易位，發(fā)生于超過(guò)5％的前體B-ALL中，與高風(fēng)險(xiǎn)CNS侵犯和總體預(yù)后較差相關(guān)。t（12；21）易位可形成TEL-AML1融合基因，t（1；19）易位則形成E2A-PBX1融合基因，在ALL患者中的發(fā)生率分別約為22％和6％。較少見(jiàn)的基因異常包括與非裔美國(guó)兒童患者高白細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)的t（4；11）易位，與成熟B-ALL相關(guān)的t（8；14）MYC基因缺陷（2％），和與0T-ALL髓外侵犯相關(guān)的t（11；14）易位。在t（12，21）易位形成TEL-AML1融合基因的患者中同時(shí)發(fā)生RUNX1和ETV6基因異?？蓪?dǎo)致造血細(xì)胞分化受損，發(fā)生率約5％。MLL基因重排在嬰兒中常見(jiàn)，并與不良預(yù)后有關(guān)，可由t（4；111）、t（11；10）或t（9；11）易位導(dǎo)致。約25％的ALL患者染色體發(fā)生超二倍體改變，并與預(yù)后較好相關(guān)，最常見(jiàn)的是4號(hào)、10號(hào)和17號(hào)染色體三體。相反，少于45條染色體的亞二倍體染色體異常提示預(yù)后較差。IKZF1基因缺失是最近發(fā)現(xiàn)的基因異常之一，可發(fā)生于15％的前體B-ALL中，與高齡患者診斷時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高和預(yù)后較差相關(guān)。IKZF1基因缺失患者發(fā)生BCR-ABL1異常的概率更高（vanderVeer等，2013；Dorge等，2013）。CRLF2基因過(guò)表達(dá)和JAK基因突變也與IKZF1基因缺失和預(yù)后較差相關(guān)。CRLF2基因異常已被證實(shí)是預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Chen等，2012）。法美英（FAB）分類法中基于造血細(xì)胞譜系的AML亞型分型仍有一定的實(shí)用價(jià)值，且存在明顯的分子相關(guān)性（表17-2）。五、急癥治療除了腦神經(jīng)病變和軟腦膜受累，兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病很少因CNS占位效應(yīng)而引起急癥。當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，與顱腦放射治療一樣，糖皮質(zhì)激素可作為急性期治療的重要組成部分。糖皮質(zhì)激素的使用可導(dǎo)致白血病細(xì)胞快速溶解，這可能會(huì)影響未確診患者的診斷。在身體的其他部位，如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫氣管，此時(shí)可采用低劑量姑息性放射治療緩解癥狀（如46Gy分2或3次）。六、治療七、（一）總體原則對(duì)ALL患者聯(lián)合放射治療和化學(xué)治療進(jìn)行治療的研究始于20世紀(jì)60年代。最早采用化學(xué)治療顯著提高了ALL患者的生存率，但CNS復(fù)發(fā)率較高。隨后聯(lián)合預(yù)防性顱腦放射治療顯著降低了CNS復(fù)發(fā)。20世紀(jì)70年代的臨床試驗(yàn)證實(shí)，預(yù)防性全腦放射治療（prophylacticcranialirradiation,PCI)與鞘內(nèi)注射化學(xué)治療和全身化學(xué)治療聯(lián)合在控制整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔、腦膜和腦實(shí)質(zhì)的白血病負(fù)荷方面是有效的全脊髓放射治療僅用于高危CNS復(fù)發(fā)患者?？傮w而言，ALL的治療是一個(gè)不斷發(fā)展的過(guò)程，反復(fù)的臨床試驗(yàn)隨著時(shí)間的推移顯著改善治療結(jié)果，特別是注意到根據(jù)預(yù)后因素采取相應(yīng)強(qiáng)度的治療。大多數(shù)ALL患者不再需要PCI,目前仍需要PCI的患者僅接受較低照射劑量聯(lián)合全身和鞘內(nèi)注射強(qiáng)化治療。兒童ALL的PCI劑量通常為12Gy(取決于所使用的全身化學(xué)治療方案的不同），而明確診斷為CNS侵犯者通常使用18Gy的照射劑量。ALL的治療過(guò)程包括誘導(dǎo)級(jí)解、鞏固強(qiáng)化和緩解后維持治療三個(gè)階層列固治療包括針對(duì)CNS的治療，主要根據(jù)危險(xiǎn)因素和隨后的治療方案而定，可能包括PCI.PCI的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚，但通常都是為了盡量減少與其他化學(xué)治療藥物的相互作用，特別是與大劑量甲氨蝶呤的相互作用。無(wú)論如何，鞘內(nèi)注射化學(xué)治療是重要的。緩解后治療可包括強(qiáng)化治療和延遲強(qiáng)化治療。此外，一旦確定緩解，應(yīng)進(jìn)入漫長(zhǎng)的低強(qiáng)度維持化學(xué)治療階段，通常持續(xù)數(shù)年時(shí)間。ALL治療的主要手段是誘導(dǎo)化學(xué)治療，目的是快速達(dá)到完全緩解。主要的化學(xué)治療藥物包括地塞米松、長(zhǎng)春新堿和門冬酰胺酶。費(fèi)城染色體陽(yáng)性ALL患者的誘導(dǎo)化學(xué)治療方案還應(yīng)包括柔紅霉素和靶向性酪氨酸激酶抑制藥。誘導(dǎo)化學(xué)治療一般持續(xù)4~6周，90%以上的患者可達(dá)到完全緩解類固醇激素通常選擇地塞米松，因?yàn)槎囗?xiàng)研究已經(jīng)表明與潑尼松相比，地塞米松能更好地穿透血腦屏障，因此可以減少CNS復(fù)發(fā)和全身復(fù)發(fā)（Bostrom等，2003;Jones等，1991).誘導(dǎo)化學(xué)治療第2-4周應(yīng)行骨髓活檢明確殘留白血病細(xì)胞負(fù)荷，有助于判斷預(yù)后、化學(xué)治療敏感性及指導(dǎo)后續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)殘留白血病細(xì)胞定義為微小殘留?。╩inimalresidualdisease,MRD)陽(yáng)性，提示預(yù)后較差（vanDongen等，1998).若ALL患者存在相關(guān)的分子標(biāo)記可以提高M(jìn)RD檢測(cè)的準(zhǔn)確性。相應(yīng)地，與較慢的分子生物學(xué)緩解相比，對(duì)于誘導(dǎo)治療反應(yīng)迅速者提示預(yù)后較好（Gaynon等，1997)誘導(dǎo)化學(xué)治療緩解后的鞏固化學(xué)治療方案應(yīng)根據(jù)預(yù)后因素確定，最常用的化學(xué)治療方案包括甲氨蝶呤單藥或聯(lián)合巰嘌呤、門冬酰胺酶、依托泊苷（或替尼泊苷），或聯(lián)合多柔比星、硫鳥嘌呤、門冬酰胺酶、長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺、替尼泊苷（或依托泊苷）和地塞米松。近幾十年來(lái)，加強(qiáng)誘導(dǎo)后強(qiáng)化治療的呼聲越來(lái)越高。事實(shí)上，COG分析對(duì)緩解后患者采用了更積極的強(qiáng)化治療，包括阿糖胞苷，大劑量甲氨蝶呤或門冬酰胺酶，結(jié)果顯示部分患者可獲益（Schrappe等，2000).部分研究表明，經(jīng)一段時(shí)間的維持治療后，行延遲強(qiáng)化治療可改善高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)后（Schorin等，1994).然而，最近在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)表明，根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)一步行延遲強(qiáng)化治療并不能改善患者5年生存率（Stary等，2014).最近嘗試加強(qiáng)誘導(dǎo)后化學(xué)治療的研究包括2013年對(duì)111名高風(fēng)險(xiǎn)患者的試驗(yàn)，這些患者接受了三種新的化學(xué)治療拮抗藥，隨后接受異基因移植或進(jìn)一步化學(xué)治療（Marshall等，2013).9除了成熟B-ALL,幾乎所有患者都需要進(jìn)行2~3年的維持治療，通常是每周口服甲氨蝶呤，每日口服巰基嘌呤，定期使用長(zhǎng)春新堿和地塞米松，以及鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤。一些方案還包括每4個(gè)月重復(fù)1次誘導(dǎo)化學(xué)治療方案。一般來(lái)說(shuō)，男性比女性需要更長(zhǎng)時(shí)間的維持治療，原因不明。當(dāng)MRD陽(yáng)性或存在高危特征時(shí)，如BCR-ABL融合基因陽(yáng)性，應(yīng)考慮異基因造血干細(xì)胞移植。最近BFM發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于高危兒童ALL誘導(dǎo)化學(xué)治療獲得緩解后行異基因造血干細(xì)胞移植的前瞻性研究表明，HLA全相合同胞供者移植與HLA相合無(wú)關(guān)供者移植的復(fù)發(fā)率和死亡率相近，但前者植人更快、急性不良反應(yīng)更少（Peters等，2015).全身照射聯(lián)合環(huán)磷酰胺是異基因造血干細(xì)胞移植較常優(yōu)先選擇的預(yù)處理方案。復(fù)發(fā)ALL患者通常采用二線誘導(dǎo)化學(xué)治療方案治療，包括長(zhǎng)春新堿、潑尼松、門冬酰胺酶、蒽環(huán)類，可酌情聯(lián)合甲氨蝶呤、依托泊苷（或替尼泊苷）和阿糖胞苷。如果復(fù)發(fā)時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的證據(jù)，應(yīng)同時(shí)予鞘內(nèi)注射化學(xué)治療和放射治療。即使最初只有孤立性CNS復(fù)發(fā)，也要使用全身化學(xué)治療和鞘內(nèi)注射治療，也可同時(shí)加用針對(duì)大腦和選擇性脊髓節(jié)段放射治療。70%~90%的患者可達(dá)到二次緩解，而二次復(fù)發(fā)后的治療通常包括異基因移植或鞏固化學(xué)治療。隨著全身治療的進(jìn)步，睪丸復(fù)發(fā)現(xiàn)在已經(jīng)很少見(jiàn)了，通常當(dāng)出現(xiàn)睪丸復(fù)發(fā)時(shí)才強(qiáng)調(diào)睪丸放射治療。A:ALL患者的EFS與第8天外周血MRD水平的關(guān)系B:ALL患者的EFS與第29天骨髓MRD水平的關(guān)系20世紀(jì)60年代開始提出的聯(lián)合治療方案顯示預(yù)防性顱腦一脊髓放射治療（prophylacticcranial-spinalirradiation,PCSI)可有效減少CNS復(fù)發(fā)（Dahl等，1978).最早進(jìn)行的圣猶大兒童研究醫(yī)院（St.JudeChildrenResearchHospital,SJCRH)試驗(yàn)V、VI和VII都采用了PCSI或PCI,結(jié)果顯示可降低CNS復(fù)發(fā)率。例如，采用24Gy/15f的CSI可使孤立的CNS復(fù)發(fā)率從SJCRHIV試驗(yàn)的48%~64%降低至8%(Simone,1981).SJCRH試驗(yàn)V和VI采用24Gy/15~16f的CSI使CNS復(fù)發(fā)率從67%下降至4%(Aur等，1973).SJCRH試驗(yàn)VI將獲得血液學(xué)緩解的兒童ALL患者隨機(jī)分為CSI組和CNS復(fù)發(fā)后搶救治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)24Gy的CSI可提高患者無(wú)事件生存率。SJCRH試驗(yàn)VM是首個(gè)納入鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤并直接比較CSI和單獨(dú)顱腦放射治療的試驗(yàn)，CNS復(fù)發(fā)率相近，約為8%(Simone,1981).SJCRH\I試驗(yàn)中，所有患者接受24Gy顱腦放射治療聯(lián)合鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤，然后分為每周行甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射并口服甲氨蝶呤和依托泊苷組和口服甲氨蝶呤、依托泊苷和環(huán)磷酰胺或阿糖胞苷組。CNS復(fù)發(fā)率為1.5%~20%,但在每周鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和顱腦放射治療組中有55%的患者出現(xiàn)腦白質(zhì)病變。因此，顱腦放射治療后口服甲氨蝶呤和依托泊苷聯(lián)合甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。此外，為減少白質(zhì)腦病的發(fā)生，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤和顱腦放射治療在時(shí)間上不應(yīng)過(guò)于接近（Aur等，1973).考慮到兒童患者預(yù)防性顱腦放射治療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，越來(lái)越多的人嘗試使用全身化學(xué)治療和（或）中大劑量甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射來(lái)替代顱腦放射治療。除高危亞組外，所有患者疾病控制情況相近。多項(xiàng)研究比較了顱腦放射治療和大劑量甲氨蝶呤化學(xué)治療同時(shí)鞘內(nèi)注射的試驗(yàn)表明，低危或標(biāo)危且未行顱腦放射治療的ALL患者中CNS復(fù)發(fā)率約為5%,若使用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射則復(fù)發(fā)率更低（Conter等，1997;Mahoney等，1998).2003年，一項(xiàng)針對(duì)65例兒童ALL患者的隨機(jī)試驗(yàn)的大型Meta分析顯示，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤與顱腦放射治療的結(jié)果相同（Clarke等，2003).此外，該Meta分析還發(fā)現(xiàn)，加用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射可將患者10年EFS率從62%提高至68%,并降低了全身復(fù)發(fā)率。關(guān)于減少照射劑量的研究顯示，18Gy的顱腦放射治療劑量與24Gy效果大致相（Nesbit等，1981).20世紀(jì)70年代開展的CCSG試驗(yàn)101(當(dāng)時(shí)的ALL患者并未基于當(dāng)前預(yù)后因素實(shí)行分層治療）進(jìn)一步確定了CNS放射治療劑量。這項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)表明，24GyCSI加或不加肝臟、脾臟、腎臟或性腺的額外12Gy照射并不優(yōu)于24Gy顱腦放射治療加鞘內(nèi)注射治療，盡管單獨(dú)鞘內(nèi)注射化學(xué)治療的劑量低于任何CNS放射治療量（Nesbit等，1982).德國(guó)BFM研究旨在確定聯(lián)合大劑量甲氨蝶呤時(shí)顱腦放射治療的最佳劑量，包括0~12Gy或18Gy(Buhrer等，1990;Schrappe等，2000).St.Jude研究小組一直非常關(guān)注ALL患者顱腦放射治療的晚期不良反應(yīng)，因此他們最新的試驗(yàn)已經(jīng)完全取消了PCSI,包括高危ALL患者（Pui等，2009).更多近期研究表明，標(biāo)危ALL患者可以不采用預(yù)防性顱腦放射治療。T-ALL及初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100x10L的患者可從顱腦放射治療中獲益最多（Center等，1997).一些兒童腫瘤組織開展的試驗(yàn)對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較低的T-ALL患者不使用預(yù)防性顱腦放射治療，可觀察到較高的CNS復(fù)發(fā)率，未接受與接受顱腦放射治療組3年的CNS復(fù)發(fā)率分別為18%和7%(Laver等，2000).少數(shù)可檢測(cè)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的ALL患者為高?；颊卟⒔邮茱B腦放射治療。傳統(tǒng)使用的顱腦照射劑量為24Gy,而脊髓照射劑量為6~15Gy.然而，顱腦－脊髓聯(lián)合放射治療已普遍·被顱腦放射治療聯(lián)合大劑量靜脈化學(xué)治療所取代，后者被認(rèn)為能更好地穿透血腦屏障（Cherlow等，1996).在過(guò)去幾十年中，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的ALL患者的生存率有所提高，5年生存率可高達(dá)70%.目前顱腦放射治療劑量一般在18~24Gy.ALL-BFM90試驗(yàn)對(duì)確診3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的兒童ALL患者基于年齡確定放射治療劑量：＜1歲者不采用放射治療，1-2歲者18Gy,2歲以上者24Gy(Schrape等，2000)?，F(xiàn)代協(xié)作組試驗(yàn)，包括兒童腫瘤組織，對(duì)于3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者多采用BFM提出的全身化學(xué)治療聯(lián)合18Gy的放射治療。一些小樣本試驗(yàn)針對(duì)3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者省略顱腦放射治療的可行性進(jìn)行了評(píng)估。荷蘭兒童腫瘤小組（DutchChildhoodOncologyGroup,DCOG)和歐洲癌癥研究和治療組織（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer,EORTC)通過(guò)在誘導(dǎo)后鞏固治療期間使用更多療程的大劑量甲氨蝶呤化學(xué)治療和增加鞘內(nèi)注射化學(xué)治療的頻率，省略了顱腦放射治療。在3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者的誘導(dǎo)緩解后治療階段，與COG試驗(yàn)相比，SJCRH研究中患者蒽環(huán)類藥物累積劑量更高、長(zhǎng)春新堿／地塞米松化學(xué)治療更頻繁、門冬酰胺酶劑量更大，而EORTC試驗(yàn)則采用了多個(gè)療程的大劑量阿糖胞苷。在DCOG-9試驗(yàn)中，3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病未經(jīng)顱腦放射治療者5年EFS率為67%,而在EORTC試驗(yàn)中，這類患者的8年EFS率為68%.這些患者單獨(dú)CNS復(fù)發(fā)的累積發(fā)生率為9.4%.由于3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病相對(duì)而言并不常見(jiàn)，需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定是否可以省略現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)推薦的顱腦放射治療（Sirvent等，2011;Veerman等，2009;Pui等，2009)有不同觀點(diǎn)認(rèn)為，未接受顱腦放射治療的3級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者預(yù)后較差，不應(yīng)省略放射治療。另外，有觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)為骨髓移植做準(zhǔn)備而接受TBI的患者，通?？刹捎蔑B腦或顱腦－脊髓加量。最近斯坦福大學(xué)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，因造血干細(xì)胞移植而接受全身放射治療的兒童患者也能耐受累積中位劑量為24Gy的連續(xù)CSI,且長(zhǎng)期觀察未發(fā)生顯著認(rèn)知障礙（Hiniker等，2014).除了少數(shù)例外，所有T-ALL患者都被認(rèn)為是高危人群，包括CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)前大多數(shù)T-ALL的治療方案都包括顱腦放射治療。一項(xiàng)關(guān)于采用不同兒童腫瘤組織提供的方案治療T-ALL患者的分析表明，省略顱腦放射治療可導(dǎo)致CNS復(fù)發(fā)率升高。具體來(lái)說(shuō)，未接受顱腦放射治療的患者3年CNS復(fù)發(fā)率為18%,而接受放射治療者為7%(Laver等，2000).但是在一項(xiàng)亞組分析中8年輕且初診時(shí)白細(xì)胞低的T-ALL患者定義為預(yù)后良好，這些患者省略顱腦放射治療可能是安全的（Conter等，1997).然而，大多數(shù)T-ALL患者表現(xiàn)為高白細(xì)胞計(jì)數(shù)。一項(xiàng)回顧性研究比較了AIEOP-91試驗(yàn)和BFM-90試驗(yàn)，兩個(gè)試驗(yàn)納入的T-ALL患者采用的主要全身化學(xué)治療方案相似，其主要不同之處在于顱腦放射治療的使用。AIEOP-91試驗(yàn)采用更多的鞘內(nèi)注射化學(xué)治療而省略顱腦放射治療，與接受顱腦放射治療的BFM-90試驗(yàn)中患者相比，CNS復(fù)發(fā)率顯著升高，而3年EFS率降低（62%vs.88%).多因素分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100x10/L的T-ALL患者應(yīng)接受顱腦放射治療（Conter等，1997).在過(guò)去的幾十年里，CNS復(fù)發(fā)患者被認(rèn)為預(yù)后不良，疾病控制率在25%~50%之間（Kun等，1984).最近的研究顯示，ALL患者采用大劑量化學(xué)治療同時(shí)聯(lián)合顱腦放射治療，5年生存率為50%~70%(Kumar等，1995;Kun等，1984;Ribeiro等，1995;Ritchey等，1999).在單純顱腦放射治療和CSI之間一直存在爭(zhēng)論。顱腦和脊髓的放射治療劑量一般分別為18~24Gy和10~15Gy.大多數(shù)非隨機(jī)對(duì)比研究表明CSI結(jié)果更好。一項(xiàng)小型III期試驗(yàn)確實(shí)顯示CSI優(yōu)于單純顱腦放射治療（Land等，1985).目前已發(fā)現(xiàn)多個(gè)預(yù)后因素與CNS復(fù)發(fā)密切相關(guān)（Bleyer等，1986).若患者初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，則認(rèn)為CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低而未行顱腦放射治療，或者CNS復(fù)發(fā)發(fā)生于初診后較長(zhǎng)時(shí)間之后，則認(rèn)為復(fù)發(fā)后的預(yù)后也較好。與全身和CNS同時(shí)復(fù)發(fā)相比，單獨(dú)的CNS復(fù)發(fā)通常預(yù)后較好，患者無(wú)病生存期較長(zhǎng)。兒科腫瘤組織對(duì)于單獨(dú)CNS復(fù)發(fā)的ALL患者采用24Gy的顱腦放射治療劑量和15Gy的脊髓放射治療劑量，患者4年EFS率為71%.CNS復(fù)發(fā)前緩解期＞18個(gè)月的患者4年EFS率為83%,而緩解期較短的患者為46%(Ritchey等，1999).根據(jù)這一結(jié)果，隨后的POG試驗(yàn)對(duì)于無(wú)病生存時(shí)間較長(zhǎng)的患者省略了脊髓放射治療。對(duì)于這部分預(yù)后良好患者省略脊髓放射治療是否會(huì)導(dǎo)致不利結(jié)果尚不清楚。然而，大劑量阿糖胞苷通常被加入到CNS復(fù)發(fā)ALL患者的治療中。有研究采用大劑量阿糖胞苷治療CNS復(fù)發(fā)ALL患者，結(jié)果顯示完全緩解率可高達(dá)63%(Morra等，1993).這些理念被納入COG試驗(yàn)用于CNS復(fù)發(fā)ALL患者的治療，但是隨著全身化學(xué)治療的加強(qiáng)，對(duì)于無(wú)病生存期(EFS：event-freesurvival無(wú)病生存率)較短的患者也舍棄脊髓放射治療，僅采用18Gy的顱腦放射治療。對(duì)于AML,CNS預(yù)防的作用還沒(méi)有明確的定義，這是因?yàn)锳ML在兒童較罕見(jiàn)，且CNS復(fù)發(fā)率相對(duì)較低（為5%~10%).德國(guó)BFM研究小組研究了預(yù)防性放射治療在加大蒽環(huán)類藥物誘導(dǎo)化學(xué)治療劑量聯(lián)合稱內(nèi)注射阿糖胞苷治療的兒童AML患者中的作用。AML-BFM-87研究發(fā)現(xiàn)PC1可以降低CNS和骨髓的復(fù)發(fā)率。接受顱腦放射治療的患者5年無(wú)病生存率為69%,未接受者為46%,12Gy的放射治療劑量與18Gy作用相近（Creutzig等，1993).然而，另外研究則表明，接受與未接受顱腦放射治療患者的復(fù)發(fā)率沒(méi)有明顯差異。盡管如此，許多兒科治療方案仍采用鞘內(nèi)注射化學(xué)治療藥物，如阿糖胞苷。初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高或M5亞型AML患者CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)于這部分患者應(yīng)采用鞘內(nèi)注射化學(xué)治療聯(lián)合顱腦放射治療。此外，對(duì)AML-BFM（德國(guó)柏林-法蘭克福-明斯特協(xié)作組）-87試驗(yàn)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，采用包含大劑量蒽環(huán)類藥物的誘導(dǎo)化學(xué)治療和鞘內(nèi)注射阿糖胞苷后接受顱腦放射治療可以降低患者骨髓和CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)復(fù)發(fā)率相同（Creutzig等，2013).綠色瘤（或髓／粒細(xì)胞肉瘤）是白血病細(xì)胞的實(shí)體腫塊，可出現(xiàn)在多種髓外部位，包括硬膜外間隙、腦膜和顱外部位，如皮膚、軟組織和胃腸道。10~20Gy放射治療劑量對(duì)這些病變有效但照射時(shí)應(yīng)考慮到未來(lái)發(fā)生TBL的可能。腦放射治療要求全覆蓋銷內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔）尤其要注意包含篩狀板。由于視神經(jīng)沿著蛛網(wǎng)膜下腔，存在復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)，故通常應(yīng)覆蓋眼球后部。靶區(qū)下緣通常位于第一或第二頸椎的底部，應(yīng)包括整個(gè)椎體，以確保覆蓋第四腦室。這對(duì)于后續(xù)需要脊髓放射治療時(shí)射野拼接尤其重要。眼球前部擋塊不能太大，以防止篩狀板和顱中窩漏照射。脊髓放射治療不需要與鞘內(nèi)注射化學(xué)治療聯(lián)合的一個(gè)理論原因是，與蛛網(wǎng)膜下腔相比，鞘內(nèi)藥物在腦室和腦溝內(nèi)循環(huán)較差（Rieselbach等，1962;Shapiro等，1975).圖17-2顯示白血病顱腦放射治療范圍。對(duì)確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者行全腦全脊髓放射治療的范圍或?qū)邮苋碚丈涞幕颊咝酗B腦放射治療的范圍需特殊考慮。如上所述，由于鞘內(nèi)注射化學(xué)治療和全身化學(xué)治療的發(fā)展，全腦全脊髓放射治療現(xiàn)已很少用于兒童ALL,但在某些高危的原位手術(shù)中仍然是合理的。全腦照射野、脊髓后野間連接：可通過(guò)全腦野的準(zhǔn)直器角度和治療床角度，計(jì)算脊髓后野邊緣散度，進(jìn)行照射野的適當(dāng)拼接，移動(dòng)拼接點(diǎn)1~2cm共1或2次，避免劑量在脊髓重疊曾輝醫(yī)生按：TOMO做CSI不需要拼接，一次擺位全覆蓋一名6歲男童，因血小板減少出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)，伴貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)115x109L;胸部CT發(fā)現(xiàn)一個(gè)8cm的縱隔腫塊；外周血涂片和流式細(xì)胞免疫分型提示T-ALL;腰椎穿刺腦脊液未發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞，但可見(jiàn)少量單個(gè)核細(xì)胞：經(jīng)誘導(dǎo)化學(xué)治療獲得完全緩解鞏固治療階段接受總劑量12Gy/8F的顱腦放射治療；采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)穿側(cè)野，下界位于C2椎體下緣水平，用擋塊和機(jī)架傾斜以對(duì)齊射野邊緣的發(fā)散度，以減少對(duì)前眼和晶狀體的劑量；放射治療范圍設(shè)計(jì)中特別注意覆蓋篩狀板和后眼球；3年后，患兒的病情仍維持緩解并即將結(jié)束維持治療；A.胸部CT;B.一個(gè)數(shù)字重建X線片（DRR),示面部和前眼球遮擋，篩狀板色畫顯示；C.眼球?qū)用娴膭┝糠植?；D.患者首次放射治療的射野驗(yàn)證影像其次，脊髓放射治療必須覆蓋硬膜囊的全部范圍，L3和S3區(qū)域差異很大，但在MRI上可以看到；不需要覆蓋骶髂關(guān)節(jié)?？煽紤]使用特殊的放射治療技術(shù)，如螺旋斷層放射治療或質(zhì)子放射治療來(lái)減少正常組織的暴露。但是，考慮到總放射治療量較低，出于資源分配和成本的考慮，傳統(tǒng)的放射治療技術(shù)仍然是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療。在移植前全身照射時(shí)，可對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的部位加量放射治療。對(duì)ALL感者全腦加量。照射可達(dá)14~18Gy。在這些病例中，全腦加量放射治療通常采用對(duì)穿側(cè)野。同樣：男性睪丸也可采用電子線或低能X線直接加量照射至16~18Gy.傳統(tǒng)24GY的顱腦放射治療劑量現(xiàn)已很少使用，劑量減至18Gy,每次1.8~2Gy,可觀察到放射治療所致認(rèn)知障礙不良反應(yīng)有所降低，劑量減至12Gy，每次1.5Gy已成為BFM組織推薦的ALL全身化學(xué)治療后放射治療的新標(biāo)準(zhǔn)。不建議采用大于6MV的能量，以避免淺層軟腦膜受照劑量不足。曾輝醫(yī)生按：TOMO是最適合WBRT的機(jī)器，可以做海馬保護(hù)（Whole-brainradiotherapyforhippocampalprotection，HP-WBRT）海馬勾畫：CT與MR融合，均要求1mm薄層。T1加權(quán)序列或T1增強(qiáng)序列上勾畫，主要表現(xiàn)為低信號(hào)區(qū)。用熱塑膜頭體罩、個(gè)體發(fā)泡膠模等可以保證治療體位的重復(fù)性。既減少眼前部劑量又要充分覆蓋眼后部是一個(gè)挑戰(zhàn)。理論上可將眼球向下旋轉(zhuǎn)、以使晶狀體排除在靶區(qū)之外；通過(guò)輕微旋轉(zhuǎn)機(jī)架以使射野前界發(fā)散角度匹配于晶體后；也可以將等中心點(diǎn)直接設(shè)置在晶狀體的后方采用半野照射技術(shù)。曾輝醫(yī)生按：用TOMO放療不存在角度設(shè)置的問(wèn)題，只要病人在做放療時(shí)眼睛朝天看就行。（一）隨訪原則在鞏固治療或維持治療后的第一年，患者應(yīng)每2個(gè)月規(guī)律復(fù)查1次血常規(guī)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者同時(shí)需要監(jiān)測(cè)腦脊液。隨訪體格檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)睪丸復(fù)發(fā)很重要。（二）治愈率和生存率總體而言，ALL的生存率為80％～90％，其中低危組患者無(wú)病生存率超過(guò)80％，而高危組為70％～80％。采用現(xiàn)代治療方案的SJCRH試驗(yàn)XIIIB結(jié)果顯示5年EFS率為81％，5年CNS復(fù)發(fā)率為3％，孤立的CNS復(fù)發(fā)率為1.7％（Pui等，2004）。（三）毒性1.繼發(fā)惡性腫瘤顱腦放射治療與繼發(fā)惡性腫瘤相關(guān)，其中最常見(jiàn)的是低分化惡性腫瘤，如基底細(xì)胞癌和腦膜瘤，隨著放射治療后時(shí)間延長(zhǎng)，其發(fā)生率升高。其他繼發(fā)性癌癥包括神經(jīng)膠質(zhì)瘤、甲狀腺癌、肉瘤和腮腺腫瘤（Hijiya等，2007）。2007年一項(xiàng)對(duì)2000多名在SJCRH接受治療的患者的回顧分析顯示，放射治療后15年繼發(fā)惡性腫瘤的總體發(fā)生率為4.2％，放射治療后30年該發(fā)生率為10.9％。在這項(xiàng)研究中，腦腫瘤中腦膜瘤和高級(jí)別膠質(zhì)瘤發(fā)生率相等（Hijiya等，2007）。1991年CCSG研究報(bào)道了在近萬(wàn)名兒童ALL中43例發(fā)生了繼發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)生的中位時(shí)間在隨訪第6年（Neglia等，1991）。除1例外，所有這些患者在診斷時(shí)均小于5歲，提示年輕患者可能更容易繼發(fā)惡性腫瘤。43例患者中有24例接受了24Gy的顱腦放射治療。ALL-BFM90試驗(yàn)對(duì)超過(guò)2100例兒童ALL患者分析發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生率為3.4％，中位發(fā)生時(shí)間為隨訪第16年（Moricke等，2008）。隨訪至第20年腦膜瘤的發(fā)生率為15％；患者通常無(wú)癥狀，而在MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可表現(xiàn)為多病灶（Goshen等，2007）。2.垂體功能減退兒童ALL患者行顱腦放射治療后可導(dǎo)致長(zhǎng)期垂體功能障礙并呈劑量依賴模式，患者需要定期的臨床隨訪，隨訪項(xiàng)目包括內(nèi)分泌功能評(píng)估。生長(zhǎng)激素缺乏最常見(jiàn)，年輕的患者似乎更容易受到生長(zhǎng)激素缺乏的影響，并可能更早出現(xiàn)生長(zhǎng)激素缺乏（Birkebaek等，1998）。證據(jù)表明，24Gy導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩的發(fā)生率高于18Gy（Stubberfield等，1995）。一項(xiàng)研究評(píng)估了初始接受顱腦放射治療的兒童ALL幸存者，其中20％～25％的人發(fā)生不同程度的生長(zhǎng)激素缺乏（Steffens等，2008）。3.認(rèn)知功能障礙兒童ALL顱腦放射治療和化學(xué)治療后的認(rèn)知后遺癥存在很大爭(zhēng)議。事實(shí)上，對(duì)智力障礙的擔(dān)憂已經(jīng)導(dǎo)致研究試圖降低或取消顱腦放射治療。長(zhǎng)期認(rèn)功能障礙的病理生理學(xué)被認(rèn)為是繼發(fā)于腦白質(zhì)損傷導(dǎo)致信息處理速度下降。由于大腦發(fā)育，特別是脊髓形成受影響，5歲以下，尤其是3歲以下的患兒最容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙（Jankovic等，1994）。在CALGB7611研究中，對(duì)202名兒童患者的長(zhǎng)期隨訪顯示，接受甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射聯(lián)合顱腦放射治療或甲氨蝶呤全身化學(xué)治療的患兒學(xué)習(xí)成績(jī)較差，自我形象較差（Hill等，1998）。然而，另一項(xiàng)針對(duì)ALL幸存者的前瞻性研究顯示，接受18Gy、24Gy顱腦放射治療或鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤并同時(shí)行甲氨蝶呤全身化學(xué)治療的ALL患兒認(rèn)知不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差異（Mulhern等，1991）。這項(xiàng)試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)所有研究組患兒的智商均有所下降，也表明女性患兒可能更容易發(fā)生認(rèn)知障礙。來(lái)自DanaFarber的另一項(xiàng)研究對(duì)66名接受甲氨蝶呤全身化學(xué)治療聯(lián)合或不聯(lián)合顱腦放射治療的兒童ALL患者長(zhǎng)期認(rèn)知不良反應(yīng)的回顧性分析也顯示，智商降低可能是大劑量甲氨蝶呤與顱腦放射治療聯(lián)合使用的結(jié)果（Waber等，1995）。然而，化學(xué)治療對(duì)長(zhǎng)期認(rèn)知障礙也有影響。上述DanaFarber研究表明，患者的記憶損傷與顱腦放射治療無(wú)關(guān)，這表明化學(xué)治療在認(rèn)知改變中發(fā)揮了作用（Waber等，1995）。在這項(xiàng)研究中，CRT本身并不能獨(dú)立預(yù)測(cè)較差的認(rèn)知結(jié)果。劑量減少試驗(yàn)也對(duì)減低放射治療劑量對(duì)長(zhǎng)期神經(jīng)認(rèn)知不良反應(yīng)的影響進(jìn)行了相關(guān)分析。到目前為止，將24Gy的放射治療劑量減低至18Gy是否可減少認(rèn)知障礙，各個(gè)試驗(yàn)的結(jié)論不一致。一項(xiàng)針對(duì)35名兒童ALL患者的研究發(fā)現(xiàn)，接受24Gy放射治療組患者10年后平均智商比18Gy組患者低12分（Halberg等，1992）。然而，本研究的患者也接受了不同的化學(xué)治療方案，這可能是混雜因素。其他研究發(fā)現(xiàn)，與接受大劑量甲氨蝶呤化學(xué)治療相比，ALL患者接受顱腦放射治療并不會(huì)導(dǎo)致智商顯著差異（Halsey等，2011）。有趣的是，2001年DanaFarber組研究表明，接受18Gy放射治療的高危ALL患者發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)并不比一般人群高（Waber等，2001）。DanaFarber小組目前正在研究超分割顱腦放射治療，計(jì)劃為0.9Gy每天2次，總劑量18Gy。到目前為止，超分割顱腦放射治療還沒(méi)有導(dǎo)致顯著不同的神經(jīng)毒性發(fā)生率（Waber等，2007）。4.腦白質(zhì)病少數(shù)兒童ALL患者可觀察到白質(zhì)腦病的發(fā)生（Bleyer，1981）。白質(zhì)腦病的病理生理機(jī)制是內(nèi)皮損傷導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放，最終導(dǎo)致微梗死和脫髓鞘（Hong等，1995）。血腦屏障通透性增強(qiáng)被認(rèn)為是放射治療后全身化學(xué)治療神經(jīng)毒性增加的一個(gè)機(jī)制（Griffin等，1977）。導(dǎo)致白質(zhì)腦病最重要的危險(xiǎn)因素可能是甲氨蝶呤全身化學(xué)治療同時(shí)行鞘內(nèi)注射。然而，大劑量化學(xué)治療和高于30Gy的放射治療劑量都被認(rèn)為與癡呆樣綜合征有關(guān)（Keime-Guibert等，1998）?？傮w而言，劑量低于20Gy的顱腦放射治療導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的風(fēng)險(xiǎn)較低。5.嗜睡綜合征嗜睡綜合征的表現(xiàn)為一系列癥狀，包括睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、嗜睡、厭食、惡心、頭痛、易怒，有時(shí)還伴有低熱（Freeman等，1973）。據(jù)報(bào)道，兒童ALL患者發(fā)生率可高達(dá)50％～80％，通常發(fā)生于顱腦放射治療后4～6周，可在2周內(nèi)自行緩解（Mandell等，1989）。病理生理學(xué)機(jī)制與白質(zhì)腦病相似，包括放射治療后微血管破壞或髓鞘功能障礙（Littman等，1984）。低熱是可能的癥狀之一，但高熱則需要進(jìn)行感染相關(guān)檢查，因?yàn)樵S多患者化學(xué)治療后可出現(xiàn)不同程度的免疫功能減退。一些研究表明，在顱腦放射治療期間使用糖皮質(zhì)激素可以降低嗜睡綜合征的發(fā)生率（Mandell等，1989；Uzal等，1998）。九、未來(lái)展望一些組織繼續(xù)致力于取消顱腦照射，例如，最近st.Jude兒童研究醫(yī)院的一項(xiàng)試驗(yàn)甚至取消了高危患者的預(yù)防性顱腦放射治療（Pui等，2009）。更加精確深入的分型，包括基于特定基因改變的分型，將有助于進(jìn)一步指導(dǎo)治療。曾輝醫(yī)生按:就目前而言，沒(méi)有充分證據(jù)表明取消放療，放療尤其是高?；颊叩念A(yù)防性顱腦放療依然非常重要，也許就是臨門一腳。

診斷白血病的金標(biāo)準(zhǔn)是骨髓穿刺，但因?yàn)楣撬璐┐虒儆谟袆?chuàng)操作，家長(zhǎng)對(duì)此總是抱有幾分恐懼和擔(dān)心。如果孩子的血常規(guī)白細(xì)胞高于正常的時(shí)候，可以先做一下血涂片，做一個(gè)外周血細(xì)胞分類，請(qǐng)檢驗(yàn)科醫(yī)生在顯微鏡下觀察有無(wú)幼稚細(xì)胞，如果發(fā)現(xiàn)了幼稚細(xì)胞，就是診斷白血病的重要線索了。 但是，對(duì)122例白血病患兒的血涂片檢查數(shù)據(jù)分析（見(jiàn)下表）可以看出，在白細(xì)胞明顯高于正常的時(shí)候，幼稚細(xì)胞檢出率高；在白細(xì)胞正常尤其是減少的時(shí)候，幼稚細(xì)胞的檢出率則明顯下降。因此，血涂片不能完全取代骨髓穿刺檢查！ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平不同的患兒幼稚細(xì)胞的檢出率 診斷白血病，一定要結(jié)合孩子的病史、臨床表現(xiàn)以及血常規(guī)、骨髓穿刺等結(jié)果綜合確診。對(duì)于骨髓穿刺，家長(zhǎng)大可不必過(guò)于緊張，它其實(shí)是一個(gè)非常安全的兒科常規(guī)操作。

骨關(guān)節(jié)痛孩子血常規(guī)正?！渍`診為風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)痛常是小兒白血病的首發(fā)癥狀，這是由于骨髓腔內(nèi)大量白血病細(xì)胞增生、壓迫、浸潤(rùn)、破壞骨膜、骨皮質(zhì)和關(guān)節(jié)所致，但值得注意的是，這種情況早期血常規(guī)有時(shí)可以完全正常。有報(bào)道稱骨關(guān)節(jié)癥狀甚至可以在血液學(xué)改變幾個(gè)月前就出現(xiàn)，因此特別容易被誤診為風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 血常規(guī)異常——易誤診為其他血液疾病 當(dāng)血常規(guī)僅存在一項(xiàng)血液指標(biāo)異常的時(shí)候，也特別容易被誤診，比如： 僅有白細(xì)胞升高→容易被誤診為細(xì)菌感染； 僅有貧血→容易被誤診為營(yíng)養(yǎng)性貧血； 單獨(dú)白細(xì)胞減少，或者單獨(dú)血小板降低→經(jīng)常誤診為病毒感染、免疫性血小板減少癥等。

咋一聽(tīng)骨髓穿刺，我們老百姓都很害怕?骨髓穿刺真的很可怕嗎？ 今天我們就來(lái)科普一下骨髓穿刺，請(qǐng)看圖： 骨髓穿刺是不需要到手術(shù)室的，在床邊做就可以了，而且，做之前醫(yī)生還會(huì)給患者打局麻藥，所以不用太緊張哦！ 那么，為什么要做骨髓穿刺呢？什么情況下需要做骨髓穿刺呢？ 因?yàn)楣撬枋俏覀內(nèi)梭w的造血器官，是產(chǎn)生紅細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板的重要場(chǎng)所，生成后的血細(xì)胞隨后進(jìn)入血管，被輸送到全身各處。所以，只要血液中紅細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板的異常，都可以做骨髓穿刺，包括各種原因所致的貧血、各種類型的白血病、血小板減少性疾病、血細(xì)胞增多性疾病等等。某些寄生蟲病、長(zhǎng)期不明原因的發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、和骨髓轉(zhuǎn)移性腫瘤，也可以通過(guò)骨髓穿刺來(lái)診斷。 最后，什么情況不能做骨髓穿刺呢？ 血友病患者是骨髓穿刺的禁忌，有出血傾向者操作也要特別注意。 做好骨髓穿刺之后，按壓幾分鐘后不出血，就可以正?；顒?dòng)啦！

前段時(shí)間一個(gè)新聞，120萬(wàn)的CAR-T——兩個(gè)月治好癌癥?。? 看到這個(gè)題目，很多人都認(rèn)為癌癥可以被終結(jié)了，同時(shí)感慨治療費(fèi)太高了?。?！實(shí)際上，這中間存在著很大的誤區(qū)，這種療法只對(duì)少部分腫瘤有效，目前還沒(méi)有那么神奇，可以治愈癌癥。 CAR-T，全稱是Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法。這種療法已經(jīng)出現(xiàn)很多年， 早在2012 年，世界第 1 位女性兒童患者艾米莉 · 懷特海德 ( Emily Whitehead ) 在美國(guó)接受 CAR-T 技術(shù)治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病，獲成功治愈。 2013 年 CAR-T 被評(píng)為 "Science 年度十大科學(xué)突破之首 "。 這是一種新型細(xì)胞療法，基本原理是利用病人自身的免疫細(xì)胞，經(jīng)過(guò)體外改造，形成大量的能夠靶向癌細(xì)胞并消滅癌細(xì)胞的 CAR-T 細(xì)胞，再回輸給患者，從而達(dá)到清除癌細(xì)胞的目的。 " 很多人都以為，這個(gè)方法，對(duì)什么癌癥都有效果，實(shí)際上并不是。" 目前 CAR-T 主要用于血液腫瘤，比如多發(fā)性骨髓瘤，白血病，淋巴瘤等，在治療實(shí)體瘤，也就是我們常見(jiàn)的胃癌、肝癌等等是一個(gè)難點(diǎn)。 很多實(shí)體瘤病人，用了這個(gè)方法，會(huì)耐受不了毒副作用。不過(guò)，目前 CAR-T 技術(shù)用于復(fù)發(fā)難治的實(shí)體瘤已成為臨床研究的熱點(diǎn)，作為一種新型細(xì)胞免疫療法，被認(rèn)為是最有希望的腫瘤治療方式之一。 但是，CAR-T治療也有風(fēng)險(xiǎn)：細(xì)胞因子風(fēng)暴，也叫細(xì)胞因子釋放綜合征。原因在于T細(xì)胞在殺死其它細(xì)胞會(huì)釋放很多蛋白，叫細(xì)胞因子，它們的作用是激活更多的免疫細(xì)胞來(lái)一起對(duì)抗這些病原體，這種正反饋機(jī)制保證了對(duì)病原體的快速清除。 由于CAR-T在局部產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，引起驚人的免疫反應(yīng)，這就是細(xì)胞因子風(fēng)暴。臨床表現(xiàn)就是病人高燒不退，如果不控制好，很有可能就救不過(guò)來(lái)了，所以治療過(guò)程需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。