1.部分切除：不僅可保留扁桃體部分的免疫功能，可以緩解扁桃體對呼吸道的阻礙，尤其術(shù)中出血可能性極少、術(shù)后疼痛輕微，也有利于減少術(shù)后感染、出血的發(fā)生和術(shù)后傷口較快的恢復(fù)。但剩余組織可能會(huì)出現(xiàn)增生，準(zhǔn)確性難以把握，手術(shù)難度相對全部切除較大，所以手術(shù)過程中把握度很重要。2.全部切除：完整切除可有效減少扁桃體增生引起的癥狀，手術(shù)操作簡單快捷且能避免復(fù)發(fā)。但切除過程中可能會(huì)損傷周圍神經(jīng)血管、導(dǎo)致出血多、甚至術(shù)后出血幾率增大很多，而且術(shù)后疼痛重，恢復(fù)時(shí)間也可能會(huì)延長，同時(shí)可能會(huì)影響口咽部免疫功能。

扁桃體手術(shù)，包括全部切除和部分切除，和腺樣體不太一樣，扁桃體術(shù)后最突出的兩點(diǎn)，一是疼痛。一般術(shù)后當(dāng)晚七八點(diǎn)鐘開始，第二天早上最疼，主要是小舌頭腫脹造成的，孩子會(huì)反應(yīng)說，嘴里有東西，張嘴一看，有的小舌頭腫的像小皮球一樣，大夫根據(jù)情況給用點(diǎn)糖皮質(zhì)激素消腫就好多了。一般的疼痛可以吃點(diǎn)涼的，比如冰淇淋、雪糕這些，當(dāng)然前提是孩子不會(huì)一吃涼的就拉肚子，而且，這些食物不但有止疼的左右，還會(huì)刺激血管收縮，防止出血。如果疼痛的厲害，那么就需要吃布洛芬或者對乙酰氨基酚了，不要忘了，這些藥物除了退燒，還有止痛的左右。第二點(diǎn)就是出血的風(fēng)險(xiǎn)要比腺樣體手術(shù)高多了，術(shù)后當(dāng)天和1周左右都是出血的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，所以對飲食的要求很嚴(yán)格，堅(jiān)決不能吃硬的（什么是硬的，參見上一篇腺樣體的文章），到臭味完全沒有了，那個(gè)時(shí)候才可以正常進(jìn)食。扁桃體手術(shù)，術(shù)后張嘴，家長會(huì)發(fā)現(xiàn)兩側(cè)扁桃體的位置有大片的白膜，這個(gè)相當(dāng)于皮膚破損之后的結(jié)痂，在嗓子里就是這樣，起到保護(hù)傷口的左右，有臭味，術(shù)后1周左右，這些白膜會(huì)逐漸變薄脫落，當(dāng)這些白膜完全沒有了，就是長好了。再一個(gè)扁桃體術(shù)后和腺樣體不同的是，有的孩子會(huì)出現(xiàn)嗓子癢癢，咳嗽，這個(gè)是新長的黏膜比較敏感造成的，可以吃點(diǎn)抗過敏藥，比如西替利嗪滴劑，推薦仙特明這個(gè)牌子。扁桃體切除術(shù)術(shù)后第二天就可以刷牙，而且要求多漱口，多說話，多喝水，這個(gè)手術(shù)相對于腺樣體要遭點(diǎn)罪。另外，大家都關(guān)心扁桃體切除后對免疫力影響的問題，扁桃體也好，腺樣體也好，都是兒童期重要的免疫器官，但是不是唯一的免疫器官。據(jù)國外的研究，測量血液中免疫球蛋白的數(shù)量，結(jié)果是全切除扁桃體的患者，術(shù)后1到3個(gè)月就能恢復(fù)到術(shù)前的水平?，F(xiàn)在的主流觀點(diǎn)是，從長遠(yuǎn)看，沒有證據(jù)表明，扁桃體切除的患者具有免疫力下降的表現(xiàn)。但是也有一個(gè)澳大利亞的學(xué)者研究說，切扁桃體的患者，將來得呼吸道疾病的概率要大于沒切過扁桃體的人。雖然各項(xiàng)研究結(jié)果或許有爭議，但是我們嚴(yán)格把握手術(shù)指征總是沒錯(cuò)的。

扁桃體消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，是采用低溫等離子和超聲刀，將部分扁桃體切除，主要用于治療單純扁桃體肥大和慢性扁桃體炎。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼疼輕，恢復(fù)快，而且會(huì)存留一部分的扁桃體組織，能夠起到一定免疫作用。但是，因?yàn)楸馓殷w消融術(shù)并沒有將扁桃體組織完全切除，術(shù)后有可能會(huì)存在再次增生肥大的情況，所以術(shù)中掌握好那部分需要做？做多少？做到既要解決問題，又要防止可能出現(xiàn)的增生程度等，就顯得比較重要了。

最近來自肇慶懷集的林女士，由于聲嘶做喉鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了右側(cè)扁桃體腫物，非常的擔(dān)心，怕是不好的東西。耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生看后覺得問題不大，是個(gè)扁桃體良性腫物，可以手術(shù)后治療也可以觀察。由于林女士非常的擔(dān)心，要求手術(shù)治療。入院后安排了全麻右側(cè)扁桃體切除和腫物切除，插管全麻后就開始了手術(shù)。整個(gè)的手術(shù)非常的順利，二十多分鐘就做完了。術(shù)后查房，患者無明顯的手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查確診是乳頭狀瘤，手術(shù)切除就可以了。無需后續(xù)的治療。

孩子扁桃體肥大的并發(fā)癥如下阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：兒童扁桃體肥大一般多伴有腺樣體肥大，會(huì)引起明顯的睡眠呼吸障礙、張嘴呼吸、打鼾、呼吸暫停以及長期缺氧等癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響兒童的身體發(fā)育。吞咽障礙：兒童扁桃體肥大會(huì)引起吞咽障礙，孩子進(jìn)食慢。扁桃體肥大容易反復(fù)出現(xiàn)扁桃體發(fā)炎。扁桃體炎反復(fù)急性感染，可能會(huì)引起遠(yuǎn)處臟器的免疫反應(yīng)，如并發(fā)關(guān)節(jié)炎、心臟病、腎炎等

每逢寒暑假期，很多家長會(huì)帶著孩子來咨詢“腺樣體面容”“睡眠時(shí)打鼾”“張口呼吸”等問題。扁桃體、腺樣體手術(shù)也成為寒暑假耳鼻咽喉科手術(shù)量的大半壁江山?，F(xiàn)就扁桃體腺樣體手術(shù)的相關(guān)常見問題做個(gè)總結(jié)，歸納如下：1.什么癥狀出現(xiàn)時(shí)要考慮扁桃體、腺樣體肥大？扁桃體、腺樣體肥大是小兒鼾癥的主要原因之一。可表現(xiàn)出張口呼吸、睡眠時(shí)打鼾，此時(shí)肥大的扁桃體和腺樣體占用了上氣道的空間，根據(jù)占用空間的多少，呈現(xiàn)不同程度阻塞出現(xiàn)一些癥狀和體征。癥狀：鼻部癥狀：鼻塞、流涕和閉塞性鼻音。（腺樣體剛好位于鼻咽部，肥大后向前伸入后鼻孔影響鼻腔通暢和引流，因?yàn)槲覀儽乔坏姆置谖?9%是經(jīng)咽流下吞入胃里的，所以通道堵塞后就會(huì)向前流鼻涕、張口呼吸。）耳部癥狀：耳痛、耳悶、聽力下降等分泌性中耳炎癥狀。（腺樣體肥大后壓迫兩旁鄰近的咽鼓管咽口，咽鼓管咽口是中耳通氣引流的重要門戶，堵塞會(huì)引起中耳炎。）咽喉癥狀：鼻腔異常分泌物后流入咽部，出現(xiàn)刺激性咳嗽，晨起時(shí)多見咳幾聲，平時(shí)不明顯。因?yàn)樾『⒍鄶?shù)不會(huì)吐痰，不容易被發(fā)現(xiàn)。肥大的扁桃體會(huì)吞咽困難、言語含糊不清。經(jīng)常咽部異物感、清咽或口腔異味。全身癥狀：厭食、嘔吐和消化不良，長期發(fā)展會(huì)營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙，睡眠多夢、遺尿、磨牙、夜驚等慢性營養(yǎng)不良和反射性神經(jīng)癥狀。體征：“腺樣體面容”（牙頜面畸形）：唇外翻上唇上翹、齙牙、硬腭高拱，下頜后縮。扁桃體肥大堵塞口咽腔的會(huì)有下頜前伸地包天的面容?？谘什繖z查：扁桃體2度以上肥大，咽后壁可見膿性或黏稠分泌物附著。2.?做什么檢查可以判定腺樣體扁桃體肥大？小孩張口發(fā)“啊”就能看見扁桃體，用壓舌板壓下舌前2/3更好顯露，不需要其他特殊檢查。但是腺樣體長在鼻咽部，很隱蔽，需要借助鼻內(nèi)鏡或者鼻咽鏡檢查。確實(shí)遇到患兒不配合內(nèi)鏡檢查的可以做鼻咽部側(cè)位X片。內(nèi)鏡檢查比X片檢查更直觀，可以根據(jù)檢查者的經(jīng)驗(yàn)排除一些鼻咽部血管瘤、囊腫等病變，通常推薦內(nèi)鏡檢查。3.什么情況下需要手術(shù)？當(dāng)患兒出現(xiàn)張口呼吸、睡眠時(shí)打鼾、妨礙吞咽、說話含糊不清、頜面部發(fā)育畸形或有趨勢的、反復(fù)扁桃體炎、無明顯原因反復(fù)發(fā)熱、鼻竇炎、中耳炎考慮跟扁桃體腺樣體肥大相關(guān)的情況時(shí)，需考慮扁桃體腺樣體切除。4.手術(shù)后會(huì)影響免疫力嗎？術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可能會(huì)有免疫力的略微降低，不會(huì)影響整體健康狀態(tài)。5.什么時(shí)候可以預(yù)約手術(shù)？扁桃體發(fā)炎的必須感染控制好2周后，無感冒、發(fā)燒、咳嗽等癥狀。如果有鼻竇炎長期刺激性咳嗽，最好配合生理鹽水鼻腔沖洗和鼻用激素等對癥治療，膿性分泌物減少后手術(shù)。避免術(shù)后膿性分泌物污染傷口導(dǎo)致感染。已經(jīng)月經(jīng)來潮的女孩需待月經(jīng)期結(jié)束后才能接受手術(shù)。有嚴(yán)重的全身性疾病或凝血功能障礙的需基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后再評估手術(shù)。有些正在換牙的小孩，如果有松動(dòng)非常明顯的乳牙，建議手術(shù)前拔出，避免麻醉復(fù)蘇期間患兒不清醒狀態(tài)下乳牙脫落，有誤吸、窒息的風(fēng)險(xiǎn)。6.手術(shù)是微創(chuàng)嗎？目前基本上都是經(jīng)口用低溫等離子消融切除，外面看不到傷口。比起冷兵器和電刀、超聲刀等熱兵器，低溫等離子的熱損傷相對較小，且術(shù)中同步止血，術(shù)野清晰，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。7.手術(shù)住院要多長時(shí)間？我院一般住院時(shí)間3天，基本上是入院第一天早晨10點(diǎn)前空腹辦理入院，因?yàn)?1點(diǎn)前醫(yī)生需提交手術(shù)申請，過時(shí)不能申請擇期手術(shù)。第一天完善術(shù)前檢查，術(shù)前檢查無特殊異常和手術(shù)禁忌癥，擬第二天手術(shù)，預(yù)約第3天出院，出院前檢查無高熱、出血、傷口假膜白色均勻分布，進(jìn)食順利可執(zhí)行出院醫(yī)囑。但術(shù)后出現(xiàn)高熱或者出血的小孩，根據(jù)情況需延長住院觀察時(shí)間。如果以后開展日間手術(shù)，可以24小時(shí)內(nèi)完成入出院。8.?入院后還需要做哪些檢查？全麻術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血試驗(yàn)、輸血前檢查、電解質(zhì)、肝腎功、心電圖、胸片、大小便常規(guī)。手術(shù)室嚴(yán)格實(shí)行核查制度，擇期手術(shù)沒有完善術(shù)前核心檢查項(xiàng)目是不能進(jìn)入手術(shù)室的，所以不要給醫(yī)生說我不做這些檢查可以直接手術(shù)不？為了孩子的安全，請遵守醫(yī)療流程是必要的。9.手術(shù)都是全麻，會(huì)不會(huì)對孩子智力有影響？麻醉科醫(yī)生說：不會(huì)的。麻醉醫(yī)生在麻醉前會(huì)詳細(xì)交代麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，年齡越小，麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對越大。在小孩手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生都非常慎重、全程盡責(zé)守護(hù)。10.術(shù)前為什么禁食禁飲，等待手術(shù)太久餓了怎么辦？全麻術(shù)前禁食禁飲6-8小時(shí)，避免麻醉時(shí)發(fā)生嘔吐胃內(nèi)容物誤吸，引起吸入性肺炎，嚴(yán)重的會(huì)窒息甚至死亡。因此，為了患兒的生命安全，盡量不要瞞著醫(yī)護(hù)人員給孩子進(jìn)食。通暢情況下我們會(huì)按小孩年齡大小安排手術(shù)，小的排在前面做。特殊情況下等待時(shí)間太久，根據(jù)快速康復(fù)的指導(dǎo)意見，在遵得醫(yī)生同意后，麻醉前2小時(shí)以上可以喝少量糖水補(bǔ)充能量，兒童一般控制在200ml以內(nèi)的。11.手術(shù)過程有多長時(shí)間？通常情況下單純腺樣體或者扁桃體手術(shù)時(shí)間大約10分鐘左右，腺樣體+扁桃體同時(shí)切除，時(shí)間大約20分鐘左右。但遇到包埋型扁桃體或者質(zhì)脆的扁桃體等間隙不好暴露、術(shù)中等離子止血效果不好的情況下手術(shù)時(shí)間會(huì)有延長。加上術(shù)前核查，等待入室，器械準(zhǔn)備、術(shù)前麻醉和術(shù)后麻醉復(fù)蘇，孩子進(jìn)出手術(shù)室的過程差不多1小時(shí)30分鐘左右。12.術(shù)后需要注意觀察什么？術(shù)后4-6小時(shí)盡量平臥、頭側(cè)位，可以在口角放白色毛巾，抿出口腔內(nèi)分泌物，觀察出血及呼吸情況，面色是否蒼白，監(jiān)測體溫，觀察傷口假膜形成及進(jìn)食情況。小孩不自覺的頻繁吞咽需要警惕出血。盡量安撫小孩，避免哭鬧、咳嗽，預(yù)防感冒等。13.術(shù)后飲食有什么特殊要求？扁桃體術(shù)后：術(shù)2小時(shí)內(nèi)禁任何飲食，術(shù)后2小時(shí)后可適當(dāng)喝水，術(shù)后4小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后當(dāng)天以冷流質(zhì)為主，術(shù)后第1天可改為半流質(zhì)常溫飲食，直至傷口愈合?？梢愿鶕?jù)小孩的腸胃接受力，適當(dāng)進(jìn)食雪糕、冰淇淋等冷飲，這些是小孩喜歡的食物，既可以減輕疼痛、也可以減少出血。每次進(jìn)食后均需要適量飲清水和漱口，減少食物殘留傷口處，導(dǎo)致感染。有些小孩因?yàn)樘弁?，拒絕進(jìn)食，需要鼓勵(lì)盡早進(jìn)食，說話，促進(jìn)傷口愈合。根據(jù)傷口愈合情況，逐漸增加食物濃稠度，一般2-3周后可正常飲食。單純腺樣體手術(shù)麻醉清醒后2小時(shí)可進(jìn)水，術(shù)后4-6小時(shí)可半流質(zhì)飲食，術(shù)后1天根據(jù)患兒習(xí)慣正常飲食。14.手術(shù)后疼痛如何處理？單純的腺樣體手術(shù)術(shù)后一般疼痛不明顯。扁桃體手術(shù)后大部分孩子都會(huì)在吞咽或說話時(shí)感到疼痛，但基本上可以承受。有些會(huì)出現(xiàn)耳部疼痛，這屬于咽部神經(jīng)放射痛，不需要特殊處理，咽部傷口充血水腫消退后耳痛會(huì)消失。疼痛程度輕、進(jìn)食正常的可以看動(dòng)畫片、聽故事、玩玩具等轉(zhuǎn)移注意力。疼痛重，進(jìn)食慢又少的可以冷敷下頜部、口服解熱鎮(zhèn)痛藥。15.術(shù)后為什么監(jiān)測體溫，發(fā)熱正常嗎？有部分孩子術(shù)后會(huì)出現(xiàn)低熱，多為吸收熱，＜38.5℃，3天內(nèi)退熱，只需對癥或物理降溫。如果超過三天或者高于38.5℃，需復(fù)查血常規(guī)等感染指標(biāo)，考慮感染的需合理使用抗生素控制感染，加強(qiáng)口腔清潔和漱口，減少感染引起傷口出血幾率。如果已出院需復(fù)診。當(dāng)然如果發(fā)熱持續(xù)，上述處理無明顯好轉(zhuǎn)，需要請兒科醫(yī)生協(xié)助診治，排查其他原因引起的發(fā)熱，預(yù)防驚厥。必要時(shí)留取咽拭子培養(yǎng)＋藥敏，及時(shí)調(diào)整抗生素。16.為什么術(shù)后鼻塞、打鼾沒有立即緩解？手術(shù)后術(shù)區(qū)水腫，特別是懸雍垂會(huì)出現(xiàn)水腫的，甚至術(shù)后打鼾比術(shù)前重。一般1周左右水腫消退后可緩解。有部分小孩術(shù)前就有鼻甲肥大、鼻竇炎等鼻部疾病，需要術(shù)后繼續(xù)鼻用激素及鼻腔沖洗等治療后觀察療效17.術(shù)后還是張口呼吸、腺樣體面容怎么辦？孩子年齡較小的，術(shù)后在鼻腔通暢的前提下，可以慢慢糾正孩子張口呼吸的習(xí)慣。如果較大的孩子口腔頜面發(fā)育畸形，牙列不齊的需要到口腔科正畸治療。18.扁桃體、腺樣體手術(shù)后會(huì)影響聲音嗎？扁桃體、腺樣體不是發(fā)聲器官，切除后不會(huì)影響發(fā)聲。有些孩子術(shù)前后聲音會(huì)發(fā)生改變，可能跟術(shù)后鼻咽共鳴腔增大，咽部疼痛等相關(guān)，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)閉塞性或開放性鼻音、男生女調(diào)、聲音變細(xì)變尖，經(jīng)過一段時(shí)間的重塑和練習(xí)會(huì)逐漸恢復(fù)。19.術(shù)后出現(xiàn)頸痛是什么情況？極個(gè)別孩子術(shù)后出現(xiàn)頸痛，可能跟術(shù)區(qū)局部感染或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)有關(guān)，一般抗感染同時(shí)去枕平臥1-2周可痊愈。20.咽部的白膜是什么，是不是感染了？多久脫落？術(shù)后6-12小時(shí)創(chuàng)面會(huì)出現(xiàn)一層白膜（假膜），均勻分布的薄的白膜就是正常的，跟我們皮膚結(jié)痂是類似的，對傷口有保護(hù)作用。如果白膜變厚、變黃或者灰褐色，周圍黏膜充血水腫加重就需要警惕感染。白膜通常在手術(shù)后5-6天時(shí)開始逐漸脫落，一般術(shù)后2-3周左右可完全脫落。如果過早脫落，就跟我們撕下皮膚傷口上的新痂一樣，有可能會(huì)引起出血。21.術(shù)后出血怎么辦？一般扁桃體術(shù)后出血的少，但是發(fā)生后家長比較緊張。出血分原發(fā)性(術(shù)后24小時(shí)內(nèi))和繼發(fā)性（術(shù)后24小時(shí)-3周內(nèi)）。一般原發(fā)性出血基本在醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)，可以及時(shí)處理。有一部分的孩子是在出院后脫痂期出現(xiàn)出血。我們一般術(shù)后常規(guī)的備3%的過氧化氫溶液帶出院。如果唾液中有少許血絲，可以暫時(shí)在家里觀察。手術(shù)后的脫痂期（術(shù)后5天-3周），如果吐出鮮紅色血液，少量的，可以3%的過氧化氫溶液或者冰水含漱，下頜部冷敷一般會(huì)自行停止。此時(shí)需注意飲食需調(diào)整為稀薄的半流質(zhì)。必要時(shí)聯(lián)系主刀醫(yī)生予以指導(dǎo)。如果出血量大、有血凝塊吐出的，需要及時(shí)到醫(yī)院就診處理。22.術(shù)后小孩為什么會(huì)口臭？在手術(shù)后5天左右，有的孩子就會(huì)出現(xiàn)口臭，主要是手術(shù)部位的壞死組織分解，引起口臭。腺樣體術(shù)后的可以用生理海鹽水沖洗鼻腔和鼻用激素，扁桃體術(shù)后的進(jìn)食后注意嗽口。動(dòng)作輕柔，不能沖洗或者漱口過猛，引起白膜過早脫落導(dǎo)致出血。23.術(shù)后為什么流口水、干咳？手術(shù)后，有些孩子因?yàn)橥萄蕰r(shí)疼痛，不敢吞咽，導(dǎo)致唾液潴留口腔，出現(xiàn)流口水。白膜開始脫落時(shí)，刺激到咽部，導(dǎo)致清咽動(dòng)作頻繁、干咳不適，隨著白膜完全脫落和咽部水腫的消退，這種咳嗽會(huì)逐漸消失。24.術(shù)后什么時(shí)候來復(fù)查？術(shù)后2周來復(fù)查。之后如果沒有特別情況，就不需要再復(fù)查。但對伴有鼻炎、鼻竇炎和分泌性中耳炎的孩子，要定期復(fù)查，繼續(xù)治療。對牙列不齊的需要到口腔科繼續(xù)治療。25.術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？一般扁桃體全切后不會(huì)復(fù)發(fā)，但術(shù)后咽部的淋巴濾泡可能會(huì)代償性的增生，出現(xiàn)咽部異物感，這不是復(fù)發(fā)，無需特殊處理。3歲以下幼兒及肥胖兒童腺樣體切除術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能，主要因?yàn)榛純耗挲g較小，腺樣體仍然處于增殖期和反復(fù)呼吸道感染等導(dǎo)致再次增生。在低齡幼兒手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)充分告知。對于復(fù)發(fā)的患兒，可根據(jù)手術(shù)適應(yīng)癥決定是否再次手術(shù)。參考文獻(xiàn)：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師分會(huì).兒童扁桃體腺樣體低溫等離子射頻消融術(shù)規(guī)范化治療臨床實(shí)踐指南[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2021,35(3):193-199.DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.03.001.