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楊志云醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭中心 心房顫動治療1、抗凝治療及預(yù)防血栓栓塞房顫／房撲患者由于心房機(jī)械活動異常，易形成血栓。其血栓栓塞風(fēng)險與患者的年齡、性別以及合并癥（包括高血壓、糖尿病、心カ衰竭、冠心病、外周血管疾病、既往卒中病史）有關(guān)。經(jīng)醫(yī)師評估后，具有較高血栓栓塞風(fēng)險的患者應(yīng)當(dāng)服用抗凝藥預(yù)防血栓形成。常見的抗凝藥包括：華法林、達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。對于抗凝藥有禁忌癥或抗凝效果不佳的患者可以行左心耳封堵術(shù)。2、控制心室率房顫／房撲常表現(xiàn)為心動過速，此類患者需將心率控制在110次／分鐘以下。部分心功能不全的患者經(jīng)醫(yī)師個體化評估后需要更加嚴(yán)格的將心率控制在80次／分鐘以下。常用的控制心室率的藥物包括：美托洛爾、比索洛爾、維拉帕米等3、維持竇性心及導(dǎo)管消融房顫／房撲患者可以通過服用抗心律失常藥物來預(yù)防發(fā)作或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，常用藥物包括胺碘酮、普羅帕酮、索它洛爾等。藥物治療無法轉(zhuǎn)復(fù)的房顫／房撲患者可嘗試電復(fù)律。但以上兩種方法均無法徹底根治房顫。導(dǎo)管消融目前唯一可能根治房顫的手段，目前已作為癥狀性房顫的一線治療方案。目前臨床研究表明，導(dǎo)管消融可以改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。導(dǎo)管消融手術(shù)根治房顫的成功率受疾病的機(jī)制、心房大小、合并癥等多個因素的影響，整體而言，成功率60%-70%。2022年09月14日
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 當(dāng)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）或射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）合并房顫時，該如何處理？最新的觀點(diǎn)如下。??十大要點(diǎn)??1.50%以上的HFpEF/HFrEF患者會發(fā)生房顫，具有重要的預(yù)后和功能意義。?2.盡管房顫和心衰常常合并存在，但關(guān)于HFpEF/HFrEF合并房顫的許多基本問題，現(xiàn)有的病理生理學(xué)知識和臨床試驗(yàn)證據(jù)仍無法解答。在HFrEF患者中，房顫通常發(fā)生在以下兩種情況下：心動過速介導(dǎo)的心肌病或心肌病引起的繼發(fā)性房顫。3.如果心動過速性心肌病患者進(jìn)行了藥物治療和心率控制后，仍存在心衰癥狀，則應(yīng)使用抗心律失常藥物或?qū)Ч芟趤砜刂菩穆?。?dǎo)管消融仍然是維持竇性心律最有效的措施。4.對于合并HFrEF的繼發(fā)性房顫患者，如果進(jìn)行藥物治療后，仍有持續(xù)癥狀，則導(dǎo)管消融與改善功能結(jié)局相關(guān)，有關(guān)死亡率降低的數(shù)據(jù)相互矛盾。5.在合并陣發(fā)性房顫的HFrEF患者中，β受體阻滯劑仍有效。在合并永久性房顫的HFrEF患者中β受體阻滯劑或可降低心率控制的療效。6.所有合并房顫的心衰患者均應(yīng)使用直接口服抗凝劑（DOACs）而非抗血小板藥物進(jìn)行抗栓治療。7.對于合并房顫的HFrEF患者，如果心率控制非常難，且并未選擇肺靜脈隔離，則應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融和心臟再同步化治療（CRT）。對于進(jìn)行CRT治療的寬QRS波心動過速患者，房室結(jié)消融或有助于優(yōu)化CRT治療。8.房顫可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。對于新近發(fā)作的房顫，心律控制或有助于減少反流。9.HFpEF與心房順應(yīng)性降低、心房心肌病和進(jìn)行性房顫高風(fēng)險相關(guān)。許多癥狀性房顫患者和射血分?jǐn)?shù)保留患者有隱匿性HFpEF，這種情況經(jīng)常不被識別，是除房顫外其他癥狀的獨(dú)立預(yù)測因素。10.?目前尚無證據(jù)證實(shí)，導(dǎo)管消融在HFpEF合并房顫患者中的療效如何，尚需專門的隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。房顫血流動力學(xué)和左房功能與心衰的關(guān)系房顫經(jīng)常與不良左心房重構(gòu)相關(guān)，或反映潛在的左心房心肌病過程（在心衰對左心室的病理學(xué)影響以外）。左房功能障礙和房顫與心衰相關(guān)的血流動力學(xué)機(jī)制。HFrEF合并房顫的治療1.一般治療HFrEF患者的新發(fā)房顫與心衰住院和死亡風(fēng)險相關(guān)，甚至?xí)哂谝阎喜⒂谰眯苑款澋腍FrEF患者。這提示新發(fā)房顫或與心衰和容量狀態(tài)惡化相關(guān)。利尿劑可改善充血患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，改善患者的心房功能。動態(tài)的容量管理可降低心衰住院風(fēng)險，但對房顫的影響尚未明確。在HFrEF合并房顫的患者中，減重或有助于降低房顫復(fù)發(fā)，但尚缺乏專門的隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證。通常來講，運(yùn)動減少和久坐與房顫風(fēng)險增加相關(guān)。HF-ACTION試驗(yàn)提示，HFrEF患者進(jìn)行運(yùn)動可改善生活質(zhì)量、運(yùn)動耐受性和功能狀態(tài)，但對之后的房顫風(fēng)險無影響。觀察性研究顯示，睡眠呼吸暫停與房顫相關(guān)。睡眠呼吸暫停通常還與HFrEF患者的血流動力學(xué)紊亂程度相關(guān)。然而，目前尚無支持治療睡眠呼吸暫停以預(yù)防或治療HFrEF合并房顫的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)。酒精可導(dǎo)致一種特殊類型的擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生；因此無論患者的房顫狀態(tài)如何，均建議戒酒。2.?HFrEF合并繼發(fā)性房顫的藥物治療（1）β受體阻滯劑盡管β受體阻滯劑可使HFrEF患者的死亡率降低約35%，但在合并房顫的HFrEF患者中似乎無顯著獲益。薈萃分析（18254例，3066例房顫患者）顯示，β受體阻滯劑僅降低了竇性心律患者的死亡率和心衰住院率，但房顫患者沒有獲益。然而，隨機(jī)對照試驗(yàn)并未納入快速性房顫患者，因此將β受體阻滯劑作為合并快速性房顫的HFrEF患者心室率控制的一線用藥是合理的?；谝恍┦潞蠓治鼋Y(jié)果，有理由認(rèn)為，低劑量或高劑量β受體阻滯劑在合并永久性房顫的HFrEF患者的心率控制中同樣有效。女性患者或可在降低劑量的藥物中獲得相似的療效。??（2）地高辛對于不能耐受β受體阻滯劑起始治療或向上滴定的快速性陣發(fā)性房顫和永久性房顫患者，或可應(yīng)用地高辛進(jìn)行治療，其可減緩房室結(jié)傳導(dǎo)速度，且無負(fù)性肌力作用。地高辛可降低HFrEF患者因心衰住院的風(fēng)險，且對死亡率無影響。在進(jìn)行心率控制時，為避免死亡率增加，應(yīng)避免應(yīng)用地高辛的最小有效劑量（≥1.2ng/ml）。（3）腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑在HFrEF患者中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可降低房顫發(fā)生率。與ACEI/ARB相比，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的療效或更佳，是合并房顫的癥狀性HFrEF的首選治療方案。無論HFrEF患者的房顫狀態(tài)如何，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）均可降低患者的死亡率，也可降低HFrEF患者發(fā)生房顫的風(fēng)險。（4）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑無論房顫狀態(tài)如何，SGLT2抑制劑均可使HFrEF患者獲益（改善癥狀、心衰住院和死亡風(fēng)險）。一項薈萃分析顯示，SGLT2抑制劑或可降低房顫發(fā)生率。但尚需進(jìn)一步研究來探究SGLT2抑制劑對房顫合并HFrEF患者的影響。3.抗凝治療在合并房顫的HFrEF患者中，血栓栓塞風(fēng)險更高，更需要進(jìn)行抗凝治療，但在這種情況下CHADS?-VASC評分的鑒別價值有限。與華法林相比，DOACs的出血風(fēng)險低、使用方便，可更顯著地降低患者的卒中及全因死亡風(fēng)險，可作為優(yōu)選的藥物治療方案。4.藥物復(fù)律藥物復(fù)律不是合并繼發(fā)性房顫的HFrEF患者的一線治療策略。薈萃分析表明，與心率控制相比，應(yīng)用藥物進(jìn)行節(jié)律控制不能改善心衰住院率或死亡率。如果HFrEF患者進(jìn)行藥物復(fù)律，則以胺碘酮為主，其在很大程度上對生存率沒有影響。然而，SCD-HeFT試驗(yàn)顯示，在NYHAIII級的HFrEF亞組患者中，胺碘酮或可增加死亡率?？傮w而言，藥物復(fù)律或可減弱HFrEF患者耐受指南導(dǎo)向藥物治療的能力。?多非利特是一種可用于HFrEF患者的抗心律失常藥物。在HFrEF患者中，其比胺碘酮在血流動力學(xué)上的耐受性更好，但發(fā)生多形性室性心動過速的風(fēng)險更大，應(yīng)密切監(jiān)測。索他洛爾及Ⅰa類和Ⅰc類抗心律失常藥具有負(fù)性變力作用，不應(yīng)用于HFrEF。5.導(dǎo)管消融在維持竇性心律方面，導(dǎo)管消融較藥物復(fù)律更有效。ESC最新指南指出，如果首選節(jié)律控制，且患者愿意進(jìn)行導(dǎo)管消融，則導(dǎo)管消融適用于HFrEF合并房顫患者（首次復(fù)律Ⅰ類推薦；應(yīng)用抗心律失常藥物失敗后ⅡA類推薦）。6.房室結(jié)消融和雙心室起搏對于合并房顫的HFrEF患者，如果心率控制較難，且不能選擇肺靜脈隔離，則應(yīng)進(jìn)行房室結(jié)消融和CRT。對于進(jìn)行CRT治療的寬QRS波心動過速患者，房室結(jié)消融或有助于優(yōu)化CRT治療。7.心動過速性心肌病的心律控制在心動過速性心肌病患者中，尚沒有與節(jié)律控制相關(guān)的大型隨機(jī)對照研究來指導(dǎo)治療，許多患者可通過控制心率和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療得以改善。研究提示，房顫消融或?yàn)樾膭舆^速性心肌病治療最為有效的措施，且或?qū)π穆士刂凭哂性隽揩@益，但仍需研究證實(shí)其是否可作為一線治療策略。對于不希望進(jìn)行侵入性治療的患者，可考慮胺碘酮診斷/治療性試驗(yàn)，患者對胺碘酮的反應(yīng)或有助于指導(dǎo)后續(xù)治療策略。對于維持竇律可能性較低或節(jié)律控制失敗/療效下降的患者，房室結(jié)消融術(shù)可作為二線治療選擇。對于同時具有房室結(jié)消融術(shù)或房顫消融適應(yīng)證的患者，導(dǎo)管消融的療效或更佳。8.心房二尖瓣反流及對房顫的影響對于合并藥物難治性重度二尖瓣反流的HFrEF患者，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修補(bǔ)術(shù)可改善生存率、癥狀及心衰住院風(fēng)險。HFpEF合并房顫的治療1.生活方式改善及一般治療HFpEF患者的非藥物治療通常與HFrEF患者相似，包括戒酒、減重等。值的注意的是，對于超重的HFpEF伴房顫患者，減重尤為重要，其可降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險和心房的反向重構(gòu)。此外，持續(xù)氣道正壓通氣在緩解房顫或改善HFpEF結(jié)局方面的作用也尚未被證實(shí)。2.HFpEF合并房顫的藥物治療目前已證實(shí)，SGLT2抑制劑可降低HFpEF患者的因心衰住院率，改善生活質(zhì)量，增加6min步行距離（與房顫狀態(tài)無關(guān)）。DECLARETIMI58試驗(yàn)提示，SGLT2抑制劑或可延緩房顫進(jìn)展，但具體機(jī)制尚未明確。除SGLT2抑制劑外，在HFpEF中并未證實(shí)大多數(shù)HFrEF治療藥物的有效性（如ARB、ACEI及β受體阻滯劑等）。MRA相關(guān)的TOPCAT試驗(yàn)也未證實(shí)螺內(nèi)酯在心衰住院、心源性死亡和心臟驟停主要終點(diǎn)事件方面有獲益。3.HFpEF的節(jié)律控制策略早期節(jié)律控制或有助于改善HFpEF患者的心血管死亡和卒中風(fēng)險，尤其是在HFpEF早期。觀察性研究表明，導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性節(jié)律患者的血流動力學(xué)或可改善。但目前尚無證據(jù)證實(shí)，導(dǎo)管消融在HFpEF合并房顫患者中的療效如何，尚需專門的隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。4.心房二尖瓣反流和三尖瓣反流房顫可引起心房二尖瓣反流和三尖瓣反流。對于新近發(fā)作的房顫，心律控制或有助于減少反流。?導(dǎo)管消融或經(jīng)導(dǎo)管/外科二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)不適用于合并心房二尖瓣反流的HFpEF患者。總之，房顫合并心力衰竭不同于單純性房顫，其心腦血管的并發(fā)癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其它心臟疾患，需要高度重視，嚴(yán)格按照指南規(guī)范治療，改善患者生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)。2022年09月01日198
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張旭敏主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 這個問題呀，非常好，因?yàn)橛泻枚嗬习傩章牭搅耍婪款澬枰委?，也知道射皮消融，但是啊，他非常非常的?dān)心，他說，哎呀，我這心臟要是做了手術(shù)，這，呃，可是不是一般的事情啊，我害怕，所以啊，都失去了治療機(jī)會。那在這里呢，張醫(yī)生告訴你，其實(shí)房顫的射頻消融啊，和我們平時做冠狀動脈造影一樣，它是一個非常非常微創(chuàng)的一個手術(shù)，那我們在做的過程中呢，只需要穿刺你的血管，是一個靜脈，那我們通過導(dǎo)管啊，一般呢，就是幾個毫米的導(dǎo)管，呃，到心腔內(nèi)找到你房顫發(fā)生的病灶，然后通過冷凍消融，或者，呃，我們射頻消融的熱帶消融去把你的病灶消除掉，那么由于你的病灶啊，不聽我們總司令竇房姐的指揮了，所以說呀，通過我。 我們消融以后，把它隔離起來，讓讓它歸總司令竇方杰去管理，那么，呃，消融以后的話呢，我們也沒有體內(nèi)埋藏任何東西，那么做好手術(shù)以后啊，導(dǎo)管都是撤出體內(nèi)的，我們只要需要平臥八到12個小時以后，你就可以正常的生活工作了，所以說對你的心臟沒有什么損害的，所以你完全不用擔(dān)心，這是一個非常非常微創(chuàng)的手術(shù)，對身體沒有什么危害，心內(nèi)科張旭敏醫(yī)生和您一起關(guān)注心臟健康。2022年08月31日149
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沈迎主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 心內(nèi)科 什么是房顫？房顫的全名叫做心房顫動，是最常見的心律失常之一。房顫時，心房喪失規(guī)則有序的電活動，變成快速無序的顫動波，導(dǎo)致心房收縮和舒張功能紊亂，心房泵血功能惡化或喪失，還會引起心室產(chǎn)生不規(guī)則的跳動。高血壓、冠心病、心肌病、瓣膜病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)是房顫常見的病因。情緒激動、飲酒、過度勞累時也會發(fā)生房顫。房顫的癥狀因人而異，最常見的是感到心慌，胸悶；部分患者還會發(fā)生心絞痛與充血性心力衰竭。房顫最大的危險是并發(fā)血栓栓塞，尤其是腦栓塞，嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至危及生命。房顫的射頻消融術(shù)房顫的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療有時無法獲得理想效果，也無法根治疾病。而射頻消融術(shù)是通過電極導(dǎo)管釋放電流，在特定的心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌部位轉(zhuǎn)化為熱能，使局部的心肌組織變性、壞死，?從而阻斷該部位心肌的異常電活動，達(dá)到治療心律失常的目的。射頻消融手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)射頻消融手術(shù)屬于微創(chuàng)介入性治療，不用開刀，操作過程多數(shù)不需要全身麻醉，風(fēng)險相對較小，損傷小。而且射頻消融手術(shù)針對的是局部病灶心肌，不會影響周圍的正常心肌組織。整個手術(shù)過程時間較短，大多在1-2個小時左右，術(shù)后患者恢復(fù)較快，一般2-3天就能出院。對于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，射頻消融術(shù)是一線治療手段，成功率能達(dá)到90%，且復(fù)發(fā)率低。2022年08月24日882
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李劍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 心內(nèi)科 心房顫動的患者住院進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)，出院以后，需要注意哪一些內(nèi)容呢？首先需要明確的是，對于房顫患者而言，導(dǎo)管消融手術(shù)，并不是停止使用抗凝藥物的手段，哪怕是手術(shù)以后，恢復(fù)成為正常的心跳了，也需要通過CHA2DS2-VASc評分來決定是否要進(jìn)行抗凝治療。而導(dǎo)管消融手術(shù)，對于心臟的內(nèi)膜面，是有一定損傷的，也就是說，心臟里還存在一定的“傷口”。所以更加不能在術(shù)后的短期內(nèi)停用抗凝藥物。至于生活方面，由于導(dǎo)管消融是微創(chuàng)的手術(shù)，傷口僅僅是大腿根部的幾個針眼，因此，術(shù)后第二天開始，就可以恢復(fù)基本的生活。而出院以后，如果工作節(jié)奏寬松，屬于非體力勞動者，甚至可以恢復(fù)上班?？偨Y(jié)起來，導(dǎo)管消融術(shù)后的患者，出院以后，注意事項主要有下面5點(diǎn)：藥物的具體種類出院時候一般都會帶上的。藥物至少使用8-12周，8周后門診評估進(jìn)一步用藥，所以，建議如果實(shí)在來醫(yī)院不方便，那么其余時間可以自己買藥，但是第8周的時候，因?yàn)樾枰匦略u估，所以需要線下門診看一次，這次看門診的主要目的有兩個，一是看一看心跳的情況，二是決定一下是否需要繼續(xù)使用抗凝藥物?？剐穆墒СＫ幬?，也是重要的治療用藥。導(dǎo)管消融是重要的恢復(fù)竇性心律的一種手段，但不是替代抗心律失常藥物的方法。很多患者，還是需要長期使用抗心律失常藥物來維持竇性心律的。醫(yī)生一般會根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的心臟情況，來決定藥物的使用，如果在出院的時候，醫(yī)生開具了抗心律失常藥物，請繼續(xù)服用至第8周，在第8周來門診的時候，再決定是繼續(xù)使用，還是逐漸減少劑量并停用。術(shù)后3個月，也就是12周后，是看手術(shù)效果的一個重要時間點(diǎn)。3個月內(nèi)，因?yàn)橄谑中g(shù)的損傷等情況，可能還會出現(xiàn)短時間的房顫或者其他心律失常，但是，3個月之后，情況就基本穩(wěn)定了，這時候才可以評定手術(shù)的效果。這一次來就診的話，要提前做好動態(tài)心電圖和心臟彩超，或者到線下門診，或者可以將檢查結(jié)果的照片，直接上傳到線上診室或醫(yī)院的患者管理平臺。由于導(dǎo)管消融左心房，心房后壁的后面就是食道，可能會在手術(shù)中出現(xiàn)一些小的損傷，因此，術(shù)后一個月內(nèi)，一定要吃軟食，避免吃帶渣的，或者成塊的、難以消化的食物，也要避免吃刺激性食物。盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但是還是有不少患者感覺自己經(jīng)歷了一場“心臟手術(shù)”，會在短期內(nèi)感覺沒有力氣，所以，如果覺得沒有力氣，我們還是鼓勵您采取散步、保健操等方法，循序漸進(jìn)地來恢復(fù)體力。在術(shù)后的2個月，還是不可以劇烈運(yùn)動，不可以提重物的。做到上述5點(diǎn)，保持心態(tài)平和，導(dǎo)管消融術(shù)后一定可以恢復(fù)良好。2022年08月13日995
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 房顫發(fā)作后，心房喪失收縮運(yùn)動，加之左心耳的盲端結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，容易導(dǎo)致左心耳里的血液淤滯和凝固，血栓形成后發(fā)生脫落，進(jìn)而堵塞腦、心、腎等重要臟器的供血動脈，突發(fā)腦梗、心梗等急性栓塞事件，臨床后果非常嚴(yán)重。既然房顫時心房里的血液容易凝，那為了預(yù)防和降低上述風(fēng)險，房顫病人往往就需要用一些讓血液不太容易凝固的藥物，即抗凝藥?？鼓幫ㄟ^口服吸收，它發(fā)揮全身血液抗凝作用，而不是只局限于左心房。?談到這里，大家肯定會想：“全身的血都抗凝了，是不是別的地方就容易出血了？”有這種顧慮是理所當(dāng)然的，臨床上也的確如此，在抗凝治療的過程中不可避免地會增加潛在的出血風(fēng)險。要使抗凝藥發(fā)揮抑制心源性血栓形成的作用，又不至于導(dǎo)致出血，這就需要詳細(xì)的評估和全病程管理。我們醫(yī)生需要綜合評估患者的栓塞和出血風(fēng)險，然后對栓塞風(fēng)險高危的患者進(jìn)行抗凝治療，力求個體化地為每一名房顫患者選擇一種“用得起，買的著，抗凝好，出血少”的藥物。目前國內(nèi)最常用的口服抗凝藥物包括新型口服抗凝藥（NOAC，又稱非維生素K依賴的口服抗凝藥）和傳統(tǒng)的華法林（維生素K依賴的口服抗凝藥）。當(dāng)然，不管是何種類型的抗凝藥，也不管是如何精細(xì)化地評估和管理，臨床上還是偶爾會碰到一些房顫抗凝出血的案例?，F(xiàn)在，我來講一講陳阿婆的故事。??陳LJ阿婆是我的一個老病人，一直在門診看了差不多4年。4年前，她是77歲，因?yàn)殛嚢l(fā)性房顫在某院做了射頻消融手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)。嘗試過口服胺碘酮、索他洛爾、心律平等藥物均沒有明顯效果。有一次發(fā)作比較厲害，人直接暈過去，她被送到該醫(yī)院急診搶救，電除顫過幾次。隨后被收到該院的心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室，期間又發(fā)作了一次嚴(yán)重心律失常并再次被除顫治療過來。第二天，醫(yī)生告訴家屬病人需要進(jìn)行植入式除顫器安裝手術(shù)，以防止心源性猝死。一聽到又要手術(shù)，家屬怕得要命。因?yàn)樯弦淮蜗谑中g(shù)后病人一直狀態(tài)不好，房顫還是有發(fā)作，還越搞越嚴(yán)重。她們心里直犯嘀咕，并暗自決定換家醫(yī)院看看，就算要安裝除顫器，也要換家醫(yī)院手術(shù)。隨后，她們托熟人把病人直接轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院來。??我看了看陳阿婆的出院資料，她女兒也拿出來一張陳阿婆搶救時心電圖，是當(dāng)時醫(yī)生用手機(jī)拍的心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)生跟她談話時發(fā)給她看的。這張圖看上去確實(shí)是“尖端扭轉(zhuǎn)型室速”。我告訴家屬，她的這種惡性心律失常有可能是抗心律失常藥物所導(dǎo)致。目前的抗心律失常藥物多是一把雙刃劍，能抑制某種心律失常發(fā)生，但同時可以促進(jìn)另外一些心律失常發(fā)生。目前臨床研究表明，除B受體阻斷劑以外，其它抗心律失常藥物均不降低或甚至增加病人死亡率。所以，對于抗心律失常藥物的使用，我歸納起來就一句話，那就是“能不用盡量不要用，能短期使用盡量不要長期使用”。??陳阿婆平時吃的索他洛爾就有導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的副作用。鑒于此，我把她的所有抗心律失常藥物都停了，心電監(jiān)護(hù)下觀察了四五天。之后又給她復(fù)查了動態(tài)心電圖，結(jié)果提示基礎(chǔ)心率偏慢，記錄到短陣房顫發(fā)作后有心臟停搏。我告訴她們還可以再做一次房顫消融。家屬認(rèn)為陳阿婆上一次房顫消融手術(shù)后就一直沒有緩過勁來，這次差點(diǎn)丟了命，她們堅持認(rèn)定房顫消融后還是會復(fù)發(fā)，說什么也不同意再次消融手術(shù)。??我又告訴她們：“如果不消融，陳阿婆的房顫還是會經(jīng)常發(fā)，還會發(fā)作暈厥。要解決心跳慢的問題，就需要裝起搏器了。結(jié)合她之前發(fā)過室速，雖然說估計是藥物引起的可能性大，但也不能排除是心臟自身原因?qū)е碌目赡?，所以最好植入帶除顫功能的起搏器，即雙腔ICD?！??她們同意了這個治療方案，并說上家醫(yī)院的醫(yī)生跟她們談過，只是她們覺得需要換家醫(yī)院再聽聽醫(yī)生怎么建議。我告訴她們起搏器只管慢，不管快，也治不了房顫。她們還是拒絕消融。后面我給她安裝了一個雙腔ICD，心跳慢的問題得以解決，我就敢給她加上倍他樂克來預(yù)防房顫發(fā)作。同時給她開了利伐沙班，囑咐她長期口服以預(yù)防卒中。??陳阿婆裝ICD后一直都比較好，未再發(fā)生過黑蒙或暈厥，只是時常還有陣發(fā)性心悸發(fā)作，持續(xù)十幾分鐘或半小時能自己好轉(zhuǎn)，做了兩次心電圖都是陣發(fā)房顫。這點(diǎn)心慌，陳阿婆還能忍受，就這樣堅持治療了近兩年。去年初，陳阿婆的心慌發(fā)作明顯頻繁了，而且一次持續(xù)的時間也顯著延長，有時可以是一整天。有一天，她女兒帶著她來問怎么辦，我給的建議是再做一次消融。令我很驚訝的是，這一次她居然爽快答應(yīng)了。我問了問為什么現(xiàn)在又同意再消融了。??她說：“房顫發(fā)作比以前厲害了，心慌得難受?？吹侥汩T診很多比我年紀(jì)大的病人都做的很好，我又有信心了?！蓖ㄟ^這兩年的隨訪，大家都比較熟悉了，就變成老朋友一樣，所以她們比較信任我。我又給她做了一次射頻消融，隨訪下來效果不錯，多次程控ICD都沒有記錄到房顫發(fā)作。后面陳阿婆就不怎么來門診了，都由她的女兒來給她配藥。??去年底，她女兒來門診開藥時說她媽近一月的情況又不太好，稍微走一走就覺得吃力，常常頭暈，也不怎么想吃飯。我原初以為是房顫復(fù)發(fā)或心衰了，連忙叫她下次帶陳阿婆來看一下。??2022年春節(jié)前，陳阿婆來了，現(xiàn)在是八十一歲的“八零后”啦！她的臉色不太好，寡白寡白的，一臉憔悴，比上一次見到她老了許多。我按了按她的小腿，沒有水腫。聽了聽她的心音，很整齊。雙下肺也沒有啰音。從這些簡單的體格檢查來判斷，陳阿婆不像有心衰。我又程控了一下她的ICD，沒有放電事件和房顫發(fā)作。這下我就徹底放心了。我問她還有什么其它的不舒服，食欲大小便怎么樣？她說其它還好，就是沒有精神，還有最近大便有點(diǎn)黑。聽到大便是黑的，我豁然開朗，連忙翻了翻她的眼皮，果然是瞼結(jié)膜蒼白，沒有血色。我告訴她們很可能是消化道出血引起的貧血，要立即查一個大便隱血和血常規(guī)。她們住在嘉定江橋，離市區(qū)很遠(yuǎn)，在這里做要等到很晚才拿到結(jié)果。她們決定先回嘉定，然后到我們醫(yī)院新開的江橋分院那里去做。我叫陳阿婆先停一?？鼓幚ド嘲?。臨走前，我再三叮囑她們一定要去檢查。??當(dāng)天晚上陳阿婆就去江橋醫(yī)院的急診檢查了。她女兒微信告訴我真的是大便隱血陽性，血常規(guī)提示貧血很厲害，只有56克的血色素。當(dāng)晚就收進(jìn)去住院了，并予以輸血治療。貧血得到一定的糾正后，我告訴她們要積極尋找消化道出血的原因。因?yàn)槌Ｒ?guī)劑量的抗凝藥，一般不會引起原發(fā)性消化道出血，多是消化道有病變的情況下，如腸息肉、潰瘍、腫瘤等，再用上抗凝藥就會增加出血機(jī)會，而且一旦出血就不太容易自止。后面陳阿婆接受了胃腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃底部巨大潰瘍，并進(jìn)行了病理活檢檢查。活檢結(jié)果提示是炎癥病變。分院的消化科醫(yī)生給了她正規(guī)的抗?jié)冎委煟诒愫芸炀拖Я恕??一個月后，陳阿婆又來到了我的專家門診。這時，她的臉上再次泛起了憨實(shí)的笑容，似乎又回到了從前。她問我抗凝藥還要不要吃，停得太久也怕中風(fēng)。我細(xì)細(xì)思索了一下，告訴陳阿婆先不用太著急，要等復(fù)查胃鏡明確胃潰瘍治愈后再決定。目前還是以治療胃病為主，并多吃些豬血、豬肝、瘦肉等補(bǔ)血的食物。??再過了一個月，陳阿婆復(fù)查了胃鏡，潰瘍治愈了。她又來到我的門診，問抗凝藥還需不需要吃？我告訴她現(xiàn)在可以吃了，并將利伐沙班的劑量由15mg降到10mg每天，同時囑咐她平時要注意大便，一旦變黑要及時報告。最后，我打趣地笑著對她說：“陳阿婆，我希望您一個月來看望我一次，咱們可是老朋友了！”陳阿婆爽朗地笑了，并點(diǎn)了點(diǎn)頭。???抗心律失常藥物不是治療房顫的首選目前用于治療房顫的抗心律失常藥物主要有B受體阻斷劑（如美托洛爾和比索洛爾）、普羅帕酮（商品名：心律平）、索他洛爾、胺碘酮（商品名：可達(dá)龍）、決奈達(dá)隆和伊布利特?？剐穆墒СＫ幬锸且话央p刃劍，它們具有抗心律失常的作用，但同時具有潛在的致心律失常作用?，F(xiàn)有的臨床究表明，除B受體阻斷劑以外，其它抗心律失常藥物長期使用均不改善病人預(yù)后。胺碘酮不降低也不增加病人死亡率，但其有影響甲狀腺功能的副作用，有時會導(dǎo)致藥物性甲亢或甲減，還有極少數(shù)可能導(dǎo)致肺纖維化。余下的幾種抗心律失常藥物長期使用會增加病人死亡率。另外，合并心衰的患者不能使用心律平和決奈達(dá)隆。綜上所述，對于抗心律失常藥物的使用，我歸納起來就一句話，“能不用盡量不用，能短期使用盡量不長期使用”。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的成熟和普及，越來越多的研究表明導(dǎo)管消融在維持竇性心律（人的正常心律為竇性心律）上的作用明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，特別是對于老年患者、房顫合并心衰的患者。所以，目前國內(nèi)外指南均把導(dǎo)管消融作為治療房顫的一線選擇。??說到此處，大家是不是覺得抗心律失常藥物就一無是處了呢？其實(shí)不然，對于一些不愿或者不能進(jìn)行消融手術(shù)的患者，或者做過多次消融手術(shù)失敗的患者，當(dāng)他們的癥狀十分明顯而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時，我們可以短期給這些病人吃這些抗心律失常藥物，以犧牲部分預(yù)后為代價換取病人癥狀的減輕和生活質(zhì)量的提高?？偟膩碚f，目前抗心律失常藥物不是治療房顫的首選。??房顫抗凝有出血，該怎么處理？血栓和出血是房顫抗凝治療要踩的蹺蹺板，我們要做的是保持二者間的平衡，希望抗凝藥物發(fā)揮抑制心房血栓形成的作用，但又不導(dǎo)致出血。新型口服抗凝藥（NOAC）指的就是直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。與傳統(tǒng)抗凝藥華法林相比，NOAC起效快及失效也快，其在體內(nèi)的吸收和代謝比較穩(wěn)定，受飲食或其它藥物的影響相對較少。加之NOAC降低房顫的卒中風(fēng)險不遜于華法林，又不需要像華法林那樣要頻繁抽血化驗(yàn)監(jiān)測，NOAC越來越成為房顫患者和醫(yī)生們的首選。??既往的研究已表明，NOAC所帶來的出血風(fēng)險比華法林更低，尤其是能夠更好地減少顱內(nèi)出血等致命性出血風(fēng)險。所以總的來說，NOAC能和華法林一樣地有效預(yù)防房顫引起的卒中，但其更安全。出血風(fēng)險減少并不意味著沒有風(fēng)險，NOAC還是可以導(dǎo)致出血的。??一旦發(fā)生了出血，應(yīng)首先積極評估出血的嚴(yán)重程度和是否為活動性出血。嚴(yán)重的大出血往往需要到醫(yī)院就診接受積極的處理，而普通的小出血，如鼻出血、牙齦出血往往是可控的?？诜鼓幤陂g，常見的出血包括皮膚黏膜出血（如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，眼睛球結(jié)膜出血、鼻出血、牙齦出血等等），消化道出血（如嘔血和便血，嘔血常表現(xiàn)為嘔吐物咖啡色胃內(nèi)容物；便血常表現(xiàn)為黑便，大便不成形且呈柏油色或暗紅色，痔瘡出血為鮮紅色）、泌尿道出血（如血尿，常表現(xiàn)為尿液呈現(xiàn)醬油色或洗肉水色）。顱內(nèi)出血相對少見，但危害巨大，常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛頭暈、肢體活動不利或偏癱、惡心及劇烈嘔吐、視物障礙、暈厥及意識不清等）。需要指出的是，往往大多數(shù)患者遇到的是皮膚黏膜小出血，像牙齦出血及鼻出血，在家庭簡單壓迫處理就能解決，除非出現(xiàn)出血不止，通常不需要看急診。像消化道出血及尿路出血，還是要盡早來看。如果懷疑腦出血，那就要爭分奪秒地來看急診。當(dāng)然，如果患者和家屬無法準(zhǔn)確評估和處理出血情況，還得及時到醫(yī)院就診。???給房顫患者開具抗凝藥時，醫(yī)生應(yīng)告知患者有出血的可能和相應(yīng)的處理方法?；颊邩O其家屬應(yīng)該對目前服用的所有藥物做到心中有數(shù)，就診時應(yīng)把所有服用的藥物都告知醫(yī)生，或者帶上所有藥物的外包裝。要主動告知醫(yī)生最后一次服用抗凝藥物的時間以及劑量，有沒有同時使用其它的可能影響凝血功能的藥物，如中成活血藥、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。如有基礎(chǔ)心臟病、腎病或者肝病，都應(yīng)在第一時間且毫無保留地報告給醫(yī)生。因?yàn)檫@些情況都有助于醫(yī)生快速和準(zhǔn)確地掌握病情，為下一步的正確處理爭取機(jī)會和時間。??此外，在處理出血事件的同時，應(yīng)積極尋找出血的原因。臨床上，很多房顫病人的出血原因是可糾正性的，例如胃潰瘍、腸息肉、尿路結(jié)石和部分早期腫瘤等?？鼓幙梢园涯承┘膊√崆氨┞冻鰜?。有研究表明，抗凝藥會增加早期腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，縮短腫瘤的發(fā)現(xiàn)時間。對于這些存在可糾正出血原因的房顫患者，在糾正出血原因后還是可以繼續(xù)口服抗凝藥物的。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，有高出血風(fēng)險或者已經(jīng)出過血的房顫患者，并不是抗凝藥物使用的絕對禁忌，只要出血危險因素或病因是可控或者可糾正的，在積極糾正它們后，還是可以繼續(xù)口服抗凝藥的，只是要加強(qiáng)更加細(xì)致和嚴(yán)密的隨訪。對于一些卒中風(fēng)險高，抗凝治療又出現(xiàn)過嚴(yán)重出血且不能徹底糾正出血原因的房顫患者，左心耳封堵是一個不錯的選擇。2022年08月01日495
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 目前對房顫的認(rèn)知性、診斷治療率，還有治療依從性，其實(shí)都非常低。有1/3的患者是在發(fā)生中風(fēng)之后才被診斷為房顫。有很多患者知道自己有房顫，但是不愿意進(jìn)行抗凝，沒有接受規(guī)范化治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。很多患者不愿意治療，希望通過調(diào)整作息，調(diào)整生活方式來避免房顫發(fā)作，可能嗎？其實(shí)房顫發(fā)生了，想要通過調(diào)整生活方式來完全規(guī)避，基本是不可能的。因?yàn)榉款澋陌l(fā)生，是心臟里面有病灶，有了病灶之后，在一些條件下，比如說勞累，疲勞，喝酒，酗酒，抽煙這種不好的生活習(xí)慣情況下，就非常容易發(fā)生房顫。通過調(diào)整作息，調(diào)整生活方式，只能去除誘發(fā)因素，但病灶始終在那里，不能完全避免房顫的發(fā)生，而且隨著機(jī)體的老化，病情會不斷惡化、復(fù)雜化，一些生活方式改良，很難從根本上解決問題，目前從大量臨床實(shí)踐來說導(dǎo)管消融是去除房顫的病灶是最可靠的方法。房顫不治療，會越來越惡化，累壞心臟大家都知道，房顫有陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫，永久性房顫，這就是房顫一步一步發(fā)展惡化的結(jié)果。陣發(fā)性房顫顧名思義就是反復(fù)的短暫的發(fā)作，過段時間就可以恢復(fù)到正常的心跳，短暫發(fā)作持續(xù)時間不超過7天，那就屬于陣發(fā)性房顫，持續(xù)性房顫就是發(fā)作時間超過7天以上，同時用藥物或者用其他方式也沒辦法恢復(fù)正常心跳，就屬于持續(xù)性房顫。永久性房顫就是患者已經(jīng)房顫超過一年，甚至已經(jīng)無法恢復(fù)正常心跳，這時候患者很可能已經(jīng)接受房顫，也不想進(jìn)一步干預(yù)，但是對心臟的影響是在持續(xù)擴(kuò)大這是毋庸置疑的。陣發(fā)性房顫發(fā)作的時間相對來短一點(diǎn)，對心臟的影響其實(shí)也會少一點(diǎn)，如果已經(jīng)到持續(xù)性房顫基本上就要連續(xù)發(fā)作7天以上，這時候心臟受到影響是非常大的，永久性房顫那就是好幾年的房顫，整個心臟一直在跑馬拉松，對于心臟的影響不言而喻。我們可以想象一下，馬拉松跑個一兩天，跑個三五天，可能多數(shù)人都是吃不消的，何況要跑一年，跑幾年，心臟只會代償性擴(kuò)大，就像吹皮球一樣，整個心臟會受到很大的應(yīng)激張力的影響，如果繼續(xù)吹下去，這時候皮球肯定要爆掉，心臟負(fù)荷特別大。所以房顫盡可能早點(diǎn)接受規(guī)范化治療，通過消融手術(shù)及時治療，減少心臟的負(fù)荷壓力，防止房顫的持續(xù)惡化。對于房顫，要早診斷，早治療，治療效果和患者獲益也是非常明確的，目前國內(nèi)外的房顫指南對于導(dǎo)管消融治療房顫推薦級別都是比較高的。房顫的治療推薦采用射頻消融術(shù)，它是一個微創(chuàng)手術(shù)，并不是像外科手術(shù)要開胸，也不需要打洞，創(chuàng)口大小一般只有小拇指的指甲大小。只需要通過穿刺血管，一般來說是在大腿根部這個地方穿刺血管，通過血管建立一個通路，把導(dǎo)管送到心臟里面去，到心臟里面我們?nèi)フ曳款澋牟≡?，找到病灶之后把房顫病灶消除掉之后，就可以使房顫得到控制，讓心臟得到合理的休息，不至于發(fā)展出嚴(yán)重的后果。無論從大量事實(shí)來看還是從官方指南文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來看房顫患者早發(fā)現(xiàn)早治療可以早獲益這是非常明確的，房顫導(dǎo)管消融治療讓奔跑的心臟合理休息，讓擴(kuò)大的心臟逐漸縮小減輕心臟負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量，刻不容緩！2022年05月19日617
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 什么樣的病人做消融手術(shù)效果會比較好呢？一般來說陣發(fā)性房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融手術(shù)的效果應(yīng)該是比較明確的，而且比較好的。對于短期持續(xù)性的房顫，也就是發(fā)病時間不是特別長，或者剛開始從陣發(fā)性變成持續(xù)性房顫，這種情況消融的效果類似于陣發(fā)性房顫的效果。如果房顫的持續(xù)時間相對比較短，比如說小于一年，手術(shù)效果一般來說也是比較理想的。還有另外一個指標(biāo)決定消融的效果，就是心臟的結(jié)構(gòu)。心臟結(jié)構(gòu)不是擴(kuò)大的很明顯，即使房顫持續(xù)時間也比較長一點(diǎn)，手術(shù)效果也是比較好的，這時候應(yīng)該積極考慮導(dǎo)管消融治療，導(dǎo)管消融是目前臨床上最好的治療方法。最后，對于合并心衰的房顫患者，也是適合做消融治療的，臨床指南推薦已經(jīng)上升到一類推薦，也就是說對這種病人必須要做，且是最好的治療辦法。那么持續(xù)性房顫還能做手術(shù)嗎？答案是肯定的，肯定是可以做手術(shù)的。當(dāng)然術(shù)前還需要完善檢查進(jìn)一步評估，一般來說需要完善動態(tài)心電圖檢查，心臟超聲檢查，還有其他一些血液學(xué)檢查，來了解一下身體機(jī)能怎么樣，如果情況還好，能耐受手術(shù)，一般來說建議還是早點(diǎn)做手術(shù)會更好，而且持續(xù)性房顫越早做，效果肯定是越理想，千萬不要等個三、五年之后覺得不舒服了，再來做手術(shù)，效果肯定會比較差的，但是這時候往往也沒有更好的治療方法。所以對于房顫越早，癥狀越輕，心臟結(jié)構(gòu)變化越小接受導(dǎo)管消融治療的效果越好。持續(xù)性房顫做消融手術(shù)以后可以恢復(fù)正常嗎？多數(shù)病人還是可以恢復(fù)的，而且手術(shù)以后大多數(shù)病人手術(shù)維持的效果還是比較理想的，當(dāng)然手術(shù)成功率肯定是不如陣發(fā)性房顫好，目前我們這種比較成熟的中心一年的手術(shù)成功率可以達(dá)到83%，還是非常理想的一個結(jié)果，這依賴于我們中心術(shù)者成熟，對房顫認(rèn)識深刻，房顫治療流程標(biāo)準(zhǔn)，以及科學(xué)的綜合管理取得的。手術(shù)以后，有些病人可能從持續(xù)性房顫變成陣發(fā)性房顫，也是有很大的一個幫助。持續(xù)性房顫變成陣發(fā)性房顫，這時候變成間斷的發(fā)作，心臟其實(shí)就能得到更多時間的休息，對心臟，對整個身體狀態(tài)有很大的幫助，所以對持續(xù)性房顫還是應(yīng)該積極做消融手術(shù)治療。舉一個例子，我個人做過年紀(jì)最大的是一個94周歲老太太，開始她是陣發(fā)性房顫，但是當(dāng)時考慮年紀(jì)大，80多歲了，家人不想給她動手術(shù)，到后面老太太就變成一個持續(xù)性房顫，持續(xù)性房顫一發(fā)，她真的只能一直臥在床上，而且是躺不平，只能高枕臥位，一直癱坐在床上，生活質(zhì)量非常差。雖然考慮病人的情況非常差，但是又考慮到病人其實(shí)剛從陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫，手術(shù)效果一般來說還是比較理想的，于是建議患者進(jìn)行導(dǎo)管消融治療，家屬這時候態(tài)度非常積極，很配合消融手術(shù)治療。這位病人應(yīng)該是4年前做的，到現(xiàn)在98周歲了，老太太的家屬三個禮拜前來門診就診，告訴我老太太現(xiàn)在還能玩手機(jī)，還能打麻將，生活質(zhì)量比以前有了很大的提高，如果沒有做射頻消融手術(shù)，是不可能獲得這么好的改善的。所以對于陣發(fā)性房顫毋庸置疑是應(yīng)該積極接受導(dǎo)管消融治療的，預(yù)后一般會有一個很好的保證，成功率也是比較高的；持續(xù)性房顫越早接受治療效果越好，對于已經(jīng)引起心臟擴(kuò)大，心功能減退比如心衰的房顫，接受射頻消融治療是目前改善癥狀，防止惡化的最好手段，一般來講術(shù)后癥狀改善還是很明顯的；即使因?yàn)橐恍┰蚍款潖?fù)發(fā)了，一般再次消融成功率還是有保證的，我們中心在這方面有很多臨床成功的經(jīng)驗(yàn)。2022年05月19日903
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魏勇副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 2022年的春天，對于上海這座城市來說，那是一個寒風(fēng)蕭瑟的凍春；對于生活在這里的人來講，那也是一個讓人舉步維艱、刻骨銘心的春天。這一波新冠疫情在上海瘋狂地肆虐，從三月初一直持續(xù)到五月底。原本車水馬龍、熙熙攘攘的上海灘一下子安靜了，城市的公共交通暫停了，醫(yī)院門診停了，一切商業(yè)活動都停了，小區(qū)也封閉了。這一切勢必影響每一個人的生活，甚至帶來某些切膚之痛。當(dāng)然，很多房顫病人也因此受到了影響。首先，因疫情封控的緣故，很多房顫病人出不了門，他們平時吃的藥都即將告罄，這可怎么辦呢？抗凝藥可不可以停呢？我是不建議?？鼓幍摹１M管疫情期間開藥很困難，但也不是完全沒有辦法。基本上各個居委會都有代配藥志愿者，可以集中到小區(qū)附近醫(yī)院開藥。當(dāng)然，不是每個醫(yī)院都會有所有種類的抗凝藥，實(shí)在沒有原本吃的藥物，臨時調(diào)換成其它抗凝藥物也是可以的。目前國內(nèi)常用的幾種抗凝藥物，如達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班三者間可以相互直接轉(zhuǎn)換。另外，目前很多醫(yī)院都開通了網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，可以在線上門診開藥，線下由專門配送員直接送藥至小區(qū)。還可以在小區(qū)群里求助，看小區(qū)里有沒有其他人也在吃抗凝藥，可以臨時借一點(diǎn)?？偟膩碚f，疫情之下，藥物的獲取通道還是有的，就要看各顯神通了。其次，居家隔離期間，房顫急性發(fā)作怎么辦？如果沒有明顯癥狀，就不用太著急，繼續(xù)口服抗凝藥即可。如果心慌癥狀明顯，心率或者脈搏快，可以嘗試口服一片能減慢心率的藥物來減輕癥狀，如倍他樂克或比索洛爾等。還可以在線上看各個醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)門診，或者去“好大夫”、“微醫(yī)”、“百度健康”等健康咨詢平臺（都有手機(jī)APP）進(jìn)行咨詢。包括我在內(nèi)的很多醫(yī)生都已入駐這些平臺，可以為廣大患者提供線上診療咨詢服務(wù)。但如果心率很快在150次/分鐘以上或者很慢在40次/分鐘以下，或者出現(xiàn)暈厥、明顯氣急、直冒冷汗等嚴(yán)重癥狀時，還是要去醫(yī)院看急診，也絕不能盲目大意。另外，剛做完手術(shù)的患者，現(xiàn)在不能到手術(shù)醫(yī)生那里隨訪怎么辦？一般情況下，我是要求病人于房顫消融術(shù)后三個月來門診隨訪，要復(fù)查動態(tài)心電圖和心臟彩超，再根據(jù)結(jié)果來綜合判斷如何調(diào)整用藥。動態(tài)心電圖和心超也可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成，特別是外地患者，可以把檢查結(jié)果通過微信發(fā)給手術(shù)醫(yī)生或者在上述的健康咨詢平臺找到你的主治醫(yī)生。在疫情管控期間，很多病人無法去醫(yī)院做這些檢查，我也建議盡可能避免去醫(yī)院，即遵循非必要不去醫(yī)院的原則。如果沒有什么特殊不適，房顫消融術(shù)后晚一兩個月隨訪也是沒有什么關(guān)系，只是藥物還是要按原來的方案吃。等這波疫情結(jié)束以后，再來門診隨訪也是完全可以的。有不少人問：“有房顫等心臟病的患者可不可以打新冠疫苗？”。我在2020年開始就經(jīng)常被問到這個問題。因?yàn)橐呙缭囼?yàn)都是選擇在相對健康的人群進(jìn)行，導(dǎo)致好多新冠疫苗在大規(guī)模推廣使用時都建議避開心臟病患者，以確保安全。由此，很多有房顫等心臟病的患者害怕去打疫苗，而新冠疫苗接種點(diǎn)也往往會把有心臟病的人排除在外。關(guān)于有房顫等心臟病的病人到底能不能打疫苗，我在2年前的回答是“理論上可以打，國產(chǎn)疫苗還是非常安全的！”我是上海第一批試驗(yàn)接種國產(chǎn)疫苗的醫(yī)務(wù)人員，自己和身邊的同事都基本上沒有任何不良反應(yīng)。親身經(jīng)歷和臨床研究結(jié)果告訴我，國產(chǎn)疫苗的安全性是有充分保證的。無論是從醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行推斷，還是從武漢的新冠治療經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)來分析，均表明有心臟疾病的人一旦感染新冠后，更容易出現(xiàn)重癥或死亡。換句話說，越是有心臟病的人，越能從疫苗保護(hù)中獲益，疫苗可以救他們的命。鑒于此，當(dāng)時我都是很隱晦地不反對有心臟病的人去打新冠疫苗。后來，確實(shí)有很多的房顫病人，甚至有一些房顫消融術(shù)后的病人，都去打了新冠疫苗，結(jié)果都反饋了給我，并沒有發(fā)現(xiàn)任何明顯的副作用。上海這波疫情中的死亡病例都是合并癥多、年齡很大且沒有打過疫苗的人。這從側(cè)面映證了我的觀點(diǎn)，越是年齡大的，合并癥多的高?；颊吒艿玫揭呙绲谋Ｗo(hù)作用，更需要積極地接種國產(chǎn)疫苗?，F(xiàn)在有房顫病人問我能不能打疫苗，我的回答是“應(yīng)打盡打”！如果因?yàn)檫^度擔(dān)心極小可能的疫苗不良反應(yīng)而放棄接種新冠疫苗，這對于高危老年人來說有時是災(zāi)難性的，因?yàn)樗麄円坏└腥旧闲鹿冢跊]有疫苗的保護(hù)下是很可能扛不過去的，是可能丟性命的。打疫苗時極小可能發(fā)生的不良反應(yīng)和不打疫苗時很可能發(fā)生的巨大危害，二者孰輕孰重，顯而易見。上海的這波疫情即將見底。在此，我特別感謝全國各地的大力支援和中央的鼎力支持，特別感謝我的醫(yī)護(hù)同行們在這兩個月的頑強(qiáng)奮斗！是大家的共同努力，才使得上海人民能在艱難萬苦中堅強(qiáng)地打贏了這一場上海保衛(wèi)戰(zhàn)。疫情無情人有情，常態(tài)化的疫情防控已走入尋常百姓家。對于有房顫等心血管疾病的患者來說，也絕不可因“疫”廢“治”。魏勇醫(yī)生科普：疫情防控常態(tài)下的房顫防治我國地廣人多，中央提出“要堅持新冠疫情動態(tài)清零的政策”，以最大程度地保護(hù)人民健康和降低損失。目前，全國各地都已經(jīng)進(jìn)入疫情防控常態(tài)化的生產(chǎn)生活。在接下來的日子里，說不清楚新冠疫情會在什么時候和什么地方又爆發(fā)一下。對于房顫患者來說，預(yù)備兩三個月提前量的藥物是非常有必要的，特別是天天要服用而且非常重要的抗凝藥。對于那些尚未打新冠疫苗的房顫患者，還是要積極去補(bǔ)種?？偟膩碚f，特殊時期下的房顫防治，更要做到未雨綢繆，避免在慌亂中亡羊補(bǔ)牢。2022年05月15日810
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房顫相關(guān)科普號
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