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方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 高血壓病的新進(jìn)展1.高血壓指標(biāo)下調(diào)進(jìn)展 2017年美國AHA年會(huì)把高血壓標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80 mmHg引起了軒然大波，但這一標(biāo)準(zhǔn)的下降并不是空穴來風(fēng)，而是基于更強(qiáng)降壓帶來的臨床獲益。不過，對于這一標(biāo)準(zhǔn)及獲益是否應(yīng)該擴(kuò)展到全部人群，學(xué)界持有不同的觀點(diǎn)。2020年ESC大會(huì)公布的最新的BPLTTC薈萃分析結(jié)果。該項(xiàng)薈萃研究納入48個(gè)RCT研究共計(jì)348854人，入選人群被分為已患心血管疾病（CVD）組和無CVD組，同時(shí)根據(jù)每組的入組者初始血壓水平再將其細(xì)分為7個(gè)亞組，收縮壓水平≤120 mmHg、120-129 mmHg、130-139 mmHg、140-149 mmHg、150-159 mmHg、160-169 mmHg、170及≥170 mmHg組。平均隨訪時(shí)間為四年。結(jié)果提示，各收縮壓分層干預(yù)組預(yù)后皆優(yōu)于對照組，即便在血壓正常人群，也無論治療者基礎(chǔ)收縮壓為何種水平，既往有無心臟病發(fā)作、卒中或心臟病病史，藥物降壓治療均可降低其心臟病發(fā)作和卒中事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)收縮壓每降低5 mmHg，可使主要心血管事件的相對風(fēng)險(xiǎn)降低約10％。其中，卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別降低13％、7％、14％和5％。該研究對于臨床更重要的指導(dǎo)意義在于，對于每位患者都應(yīng)該權(quán)衡治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，啟動(dòng)藥物降壓治療不應(yīng)僅基于患者的個(gè)人現(xiàn)有血壓水平，心血管風(fēng)險(xiǎn)評估才是制定降壓治療策略的依據(jù)，降壓治療的目的不是降壓本身，而是降低患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)。這才是心血管疾病診療的根本出發(fā)點(diǎn)，即降低患者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，提高人群長期生存率?！?.新藥進(jìn)展利鈉肽系統(tǒng)（NPs）的血壓調(diào)節(jié)之路利鈉肽系統(tǒng)已成為繼體液血漿容積系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）之后的參與血壓調(diào)節(jié)的第四大系統(tǒng)。而近年來，隨著藥物研發(fā)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的再分析，發(fā)現(xiàn)NPs亦可通過腎臟、血管、神經(jīng)內(nèi)分泌等多種效應(yīng)調(diào)節(jié)血壓?！把芫o張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）已成為心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的重要組成部分，而其獨(dú)特地對血壓調(diào)控四大系統(tǒng)的作用，使其成為潛在的新型降壓藥物?！?2010年，THE LANCET發(fā)布了第一項(xiàng)評價(jià)ARNI降壓療效的隨機(jī)對照研究，首次證實(shí)ARNI的降壓效果優(yōu)于同等劑量的纈沙坦。隨后，共13項(xiàng)研究在不同人群（亞洲人群，老年單純收縮高血壓，慢性腎臟病CKD人群等）中都證實(shí)了ARNI不僅較纈沙坦、奧美沙坦酯等ARB單藥具有更強(qiáng)的降壓效果（200 mg qd沙庫巴曲纈沙坦可產(chǎn)生18-20 mmHg/8-10 mmHg的平均血壓降幅），而且在現(xiàn)有降壓藥物單藥（纈沙坦、奧美沙坦酯、氨氯地平等）控制不佳的情況下?lián)Q用或加用ARNI，能顯著提高高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測更證明了其具有良好的降壓平穩(wěn)性，且在所有研究中ARNI都表現(xiàn)出與現(xiàn)有降壓藥物相似的安全性。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均證明ARNI具有更強(qiáng)的降壓效果、更優(yōu)的血壓達(dá)標(biāo)率和良好的安全性，諾華公司于2020年上半年遞交了高血壓適應(yīng)癥申請，預(yù)計(jì)2021年6月得到答復(fù)，全球使用。3.器械療法的新曙光--去腎交感神經(jīng)消融（RDN） 交感神經(jīng)系統(tǒng)是血壓調(diào)節(jié)機(jī)制中最重要的系統(tǒng)之一，其不但有神經(jīng)系統(tǒng)作用，更通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)揮血壓調(diào)控作用。去腎交感神經(jīng)消融（RDN）一直被視為高血壓非藥物治療最有希望的技術(shù)之一，前期以Simplicity HTN為代表的系列研究并未得出一致性結(jié)果，特別是2014年Simplicity HTN 3研究得出陰性結(jié)果以后，RDN的臨床應(yīng)用進(jìn)入了冷靜期。而2020年ACC年會(huì)上發(fā)布的SPYRAL HTN－OFF Med研究結(jié)果證明了RDN對于未接受藥物治療的患者安全有效，新的成功給RDN療法帶來了繼續(xù)前進(jìn)的曙光。SPYRAL-HTN-OFF MED研究是一項(xiàng)國際性、前瞻性、單盲、1 : 1隨機(jī)分組、假手術(shù)對照試驗(yàn)。共納入來自9個(gè)國家46個(gè)中心的331名受試者。在隨機(jī)分組之前，患者必須停用所有降壓藥物至少3周，按1:1隨機(jī)分配患者至RDN或假手術(shù)組。 研究結(jié)果顯示，RDN組24小時(shí)平均收縮壓和診室收縮壓都較對照組顯著下降。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓更發(fā)現(xiàn)RDN組患者血壓水平在任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上均較基礎(chǔ)值下降，提示其治療后的降壓作用24小時(shí)持續(xù)有效，尤其是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最大的夜間和清晨，血壓下降效果顯著。在三個(gè)月的隨訪期內(nèi)，沒有死亡，中風(fēng)或腎功能改變。無器械或手術(shù)相關(guān)的不良事件。 SPYRAL HTN－OFF MED試驗(yàn)的特點(diǎn)，其與既往研究最大的不同在于：1.使用新型射頻消融電極：采用第二代美敦力SymplicitySpyral多電極消融導(dǎo)管。增加了消融位點(diǎn)，提高了消融效率，減少了術(shù)者人為因素造成的消融差異。2.所有入組患者均未服用降壓藥物或者進(jìn)行了有效的藥物洗脫，同時(shí)聯(lián)合使用高效液相色譜法和質(zhì)譜法對尿液和血清進(jìn)行藥物檢測。 盡管SPYRAL HTN－OFF MED研究證實(shí)了RDN的有效性，但其離真正進(jìn)入臨床治療還有許多有待解決的疑問。目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)或參考指標(biāo)來幫助篩選鑒別RDN治療敏感人群。因此，如何有效篩選RDN治療的適應(yīng)人群，是該技術(shù)臨床應(yīng)用的最大瓶頸。 RDN對血壓的長期作用依然未知，現(xiàn)有的研究都只證明了RDN降壓的短期療效，RDN的降壓作用是否能與藥物一樣產(chǎn)生長期穩(wěn)定的效果，以及RDN能否同樣帶來顯著的降壓后心血管獲益，這些都需要進(jìn)一步研究及長期隨訪結(jié)果明確。2021年02月22日
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