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楊宏輝主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 運(yùn)動(dòng)是一劑良藥，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，有利于增強(qiáng)體質(zhì)，保持健康狀態(tài)。那么對(duì)于冠心病患者，如何采取合適的運(yùn)動(dòng)方式，可能是大家最為關(guān)心的事情。一、冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)有哪些好處？缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)造成心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓、血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加、運(yùn)動(dòng)耐量降低等多種不良后果。相反，適量運(yùn)動(dòng)會(huì)給人體帶來(lái)一系列的好處：1.保護(hù)心血管健康，改善心功能降低冠心病危險(xiǎn)因素：運(yùn)動(dòng)鍛煉具有減輕體重、降壓、降糖、降脂的功效降低炎癥狀態(tài)，穩(wěn)定冠脈斑塊促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)，增加心肌灌注，預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生2.提高生活質(zhì)量1）運(yùn)動(dòng)改善不良情緒：因疾病、經(jīng)濟(jì)、生活等各方面的壓力，很多冠心病患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、沮喪等不良情緒，這些負(fù)面情緒不利于疾病的預(yù)后。運(yùn)動(dòng)康復(fù)能顯著緩解冠心病患者的焦慮、抑郁、易怒等不良情緒，提高生活質(zhì)量。2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后患者心絞痛閾值明顯提高，心功能、運(yùn)動(dòng)能力明顯改善，即運(yùn)動(dòng)康復(fù)后患者可以從事較康復(fù)治療前運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更大的活動(dòng)。3.減少心血管事件，降低死亡率研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)使冠心病患者心血管疾病的死亡率降低20-30%。二、冠心病患者如何運(yùn)動(dòng)？1.運(yùn)動(dòng)形式運(yùn)動(dòng)形式主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主。有氧運(yùn)動(dòng)形式主要有行走、慢跑、游泳、騎自行車(chē)、打羽毛球、打乒乓球、太極等。這些運(yùn)動(dòng)屬于低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，以耐力性運(yùn)動(dòng)為主。長(zhǎng)期進(jìn)行這種運(yùn)動(dòng)能提高機(jī)體的攜氧能力，改善心、肺功能。2.運(yùn)動(dòng)頻率有氧運(yùn)動(dòng)頻率為3-5次/周;心臟病患者最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30-60分鐘/次，而剛發(fā)生心血管事件的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)從10分鐘/次開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30-60分鐘/次。3.運(yùn)動(dòng)時(shí)間清晨和上午交感神經(jīng)張力高，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高于下午和晚上。因此冠心病患者，最好下午和晚上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。4.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是保證即達(dá)到運(yùn)動(dòng)效果又不致引起危險(xiǎn)的重要指標(biāo)。在實(shí)際運(yùn)動(dòng)中常以心率作為衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最實(shí)際的指標(biāo)。測(cè)定心率簡(jiǎn)便易行，容易掌握，患者只需數(shù)自己的脈搏15秒鐘，再乘以4，即得每分鐘的心率。一般來(lái)說(shuō)，冠心病患者從事低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)既可達(dá)到鍛煉。低、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)最高的心率分別為100次/分鐘、100～120次/分鐘。三、注意事項(xiàng)1.不要飽餐后立即運(yùn)動(dòng)鍛煉，以免因血液大量供應(yīng)胃腸造成心臟缺血，一般飯后1小時(shí)后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。2.冠心病患者應(yīng)根據(jù)自己的年齡和身體狀況，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及種類(lèi)，切忌過(guò)量引發(fā)不良事件的發(fā)生。3.老年冠心病患者并發(fā)癥多且不典型，如在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)有胸悶、胸痛或者頭暈、眼前發(fā)黑、走路不穩(wěn)等不適癥狀，提示此次運(yùn)動(dòng)過(guò)量，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行休息，暫停運(yùn)動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)上身不適（包括胸、臂、頸、或下頜，可表現(xiàn)為酸痛、燒灼感、縮窄感或脹痛）、氣短等不適癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。4.冠心病患者體質(zhì)比較虛弱，運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，持之以恒，平時(shí)不運(yùn)動(dòng)者，不要突然從事劇烈的運(yùn)動(dòng)。適度運(yùn)動(dòng)有利于心血管健康，劇烈運(yùn)動(dòng)卻會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)不良心血管事件。所以在準(zhǔn)備開(kāi)始鍛煉時(shí)，最好制定一個(gè)行之有效的計(jì)劃。2019年08月23日
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劉靜副主任醫(yī)師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟中心 1、疾病定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦怯捎谘龈咧率构跔顒?dòng)脈壁脂質(zhì)沉積形成粥樣硬化斑塊，逐步發(fā)展為血管狹窄乃至閉塞為特征的疾病。粥樣斑塊脫落可以造成突然血管閉塞和心肌梗死。病理生理核心是心肌血流的供求失平衡，導(dǎo)致心肌缺氧和代謝障礙。 2、流行病學(xué) 目前我國(guó)年發(fā)病率為120/10萬(wàn)人口，年平均死亡率男性為90.1/10萬(wàn)，女性為53.9/10萬(wàn)。隨著人民生活水平提高，期望壽命延長(zhǎng)和膳食結(jié)構(gòu)改變，我國(guó)冠心病發(fā)病率和死亡率正在繼續(xù)升高。 3、臨床診斷 臨床分型主要包括：心絞痛、心肌梗死和隱性冠心病。另外還有心律失常、心肌病、心源性猝死等。急性冠脈綜合癥是近年來(lái)新分類(lèi)概念。 （1）心絞痛 性質(zhì)：縮窄性、燒灼性、壓迫性疼痛；也可表現(xiàn)為胸悶和心前區(qū)不適感。部位：心前區(qū)、下頜部、左肩部、左背部或左手臂、劍突下。心絞痛亦可發(fā)生于瓣膜性心臟、肥厚性心肌病和控制不良的高血壓患者。冠狀動(dòng)脈正常但由于冠脈痙攣或血管內(nèi)皮功能失調(diào)而導(dǎo)致心肌缺血的患者也可出現(xiàn)心絞痛。心絞痛還可是食管、胸壁或肺部等非心臟性疾病的臨床癥狀。病史、體檢、心血管應(yīng)激試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等是十分重要的鑒別診斷手段。心絞痛的程度一般按照加拿大心血管學(xué)會(huì)（CCSC）的方法。根據(jù)發(fā)作特征，心絞痛分為穩(wěn)定型（勞力性）和不穩(wěn)定型兩類(lèi)。穩(wěn)定型的特征是發(fā)作誘因、程度、性質(zhì)、緩解特征（去除誘因后癥狀緩解）恒定。不穩(wěn)定型則不符合上述特征。現(xiàn)在一般將急性冠脈綜合癥作為不穩(wěn)定性冠心病的主要標(biāo)志。 ?。?）心肌梗死 1）急性心肌梗死（AMI）：診斷必須具備下列3條中的2條： ?、偃毖孕赝吹呐R床病史； ?、谛碾妶D動(dòng)態(tài)演變； ?、坌募乃赖难逍募?biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。 2）陳舊性心肌梗死（PMI）：急性心肌梗死后三個(gè)月。無(wú)急性心肌梗死病史的患者，需要有典型陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)。 ?。?）急性冠脈綜合癥（ACS） 由于溶栓治療和心臟介入治療的進(jìn)步，ACS的概念得到高度重視。該綜合癥包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死，可分為ST段抬高的和ST段不抬高兩類(lèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1）ST段抬高的ACS：缺血性胸痛≥30分鐘，服硝酸甘油不緩解，心電圖至少2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)或相鄰2個(gè)以上的胸前導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV。 2）ST段不抬高的ACS：不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：①胸痛伴ST段壓低≥0.05mV，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善；②既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；③既往冠狀動(dòng)脈造影明確了冠心病的診斷；④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死于不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍。 4、康復(fù)定義 冠心病康復(fù)是指綜合采用主動(dòng)積極的身體、心理、行為和社會(huì)活動(dòng)的訓(xùn)練與再訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)積極干預(yù)冠心病危險(xiǎn)因素，阻止或延緩疾病的發(fā)展過(guò)程，減輕殘疾和減少再次發(fā)作的危險(xiǎn)。冠心病康復(fù)涵蓋心肌梗死、心絞痛、隱性冠心病、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)（CABG）后和冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成型術(shù)（PTCA）后等。冠心病康復(fù)治療措施會(huì)影響其周?chē)巳簩?duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí),從而有利于尚未患冠心病的人改變不良的生活方式,達(dá)到預(yù)防冠心病的目的。所以冠心病康復(fù)的措施可擴(kuò)展到尚未發(fā)病的人群。 5、主要功能障礙 冠心病患者除了由于心肌供血不足直接導(dǎo)致的心臟功能障礙之外，還有一系列繼發(fā)性軀體和心理障礙，這些功能障礙往往被臨床忽視，然而對(duì)患者的生活質(zhì)量有直接影響，因此是康復(fù)治療的重要目標(biāo)。 循環(huán)功能冠心病患者往往減少體力活動(dòng)，從而降低心血管系統(tǒng)適應(yīng)性，導(dǎo)致循環(huán)功能降低。這種心血管功能衰退只有通過(guò)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才能解決。 呼吸功能長(zhǎng)期心血管功能障礙可導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙，使肺血管和肺泡氣體交換的效率降低，吸氧能力下降，誘發(fā)或加重缺氧癥狀。呼吸功能訓(xùn)練是需要引起重視的環(huán)節(jié)。 運(yùn)動(dòng)功能冠心病和缺乏運(yùn)動(dòng)均導(dǎo)致機(jī)體吸氧能力減退、肌肉萎縮和氧化代謝能力降低，從而限制了全身運(yùn)動(dòng)耐力。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的適應(yīng)性改變是提高運(yùn)動(dòng)功能的重要環(huán)節(jié)。 代謝功能脂質(zhì)代謝和糖代謝障礙：血膽固醇和甘油三酯增高，高密度脂蛋白膽固醇降低。脂肪和能量物質(zhì)攝入過(guò)多而缺乏運(yùn)動(dòng)是基本原因。缺乏運(yùn)動(dòng)還可導(dǎo)致胰島素抵抗，除了引起糖代謝障礙外，還可促使形成高胰島素血癥和血脂升高。 行為障礙冠心病患者往往伴有不良生活習(xí)慣、心理障礙等，也是影響患者日常生活和治療的重要因素。 康復(fù)治療 1、分期根據(jù)冠心病康復(fù)治療措施的特征，國(guó)際上一般將康復(fù)治療分為三期： 分期定義 I期指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。CABG或PTCA術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。發(fā)達(dá)國(guó)家此期已經(jīng)縮短到3~7d。 II期指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間5～6周。由于急性階段縮短，II期的時(shí)間也趨向于逐漸縮短。 III期指病情處于較長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)，或II期過(guò)程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗塞、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。PTCA或CABG后的康復(fù)也屬于此期?？祻?fù)程序一般為2～3個(gè)月，自我鍛練應(yīng)該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛煉列為第IV期。 2、適應(yīng)證 I期患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯心絞痛，安靜心率〈110次/分，無(wú)心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。 II期患者生命體征穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到3代謝當(dāng)量(METs)以上，家庭活動(dòng)時(shí)無(wú)顯著癥狀和體征。 III期臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后；安裝起搏器后。過(guò)去被列為禁忌證的一些情況如病情穩(wěn)定的心功能減退、室壁瘤等現(xiàn)正在被逐步列入適應(yīng)證的范疇。 3、禁忌證 凡是康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對(duì)概念，與康復(fù)醫(yī)療人員的技術(shù)水平、訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件、治療方案理念都有關(guān)系。例如此外患者不理解或不合作康復(fù)治療者不宜進(jìn)行康復(fù)治療。 4、康復(fù)治療原理 I期康復(fù) 通過(guò)適當(dāng)活動(dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不利影響。過(guò)分臥床休息可導(dǎo)致：（1）血容量減少（心血管反饋調(diào)節(jié)機(jī)制），導(dǎo)致每搏量和心輸出量降低，代償性心率加快；（2）回心血量增加，心臟前負(fù)荷增大，心臟射血阻力相對(duì)增高，心肌耗氧量相對(duì)增加；（3）血流較緩慢，血液粘滯性相對(duì)增加，血栓和栓塞的概率增加；（4）橫膈活動(dòng)降低，通氣及換氣功能障礙，排痰困難，合并肺炎和肺栓塞的概率增加；（5）運(yùn)動(dòng)耐力降低，最大吸氧量每天降低約0.9％；（6）胰島素受體敏感性降低，葡萄糖耐量降低；（7）患者恐懼和焦慮情緒增加，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增高。 II期康復(fù) 設(shè)立Ⅱ期康復(fù)是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的時(shí)間，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有惡化的可能性，進(jìn)行較大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性較大。因此患者在此期主要是要保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭活動(dòng)，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加III期康復(fù)鍛煉。有的康復(fù)中心在II期開(kāi)始進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，其實(shí)際效益尚有待論證。 III期康復(fù) ?。?）外周效應(yīng) 指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變，是公認(rèn)的冠心病和各類(lèi)心血管疾病康復(fù)治療機(jī)理。外周效應(yīng)需要數(shù)周時(shí)間才能形成，停止訓(xùn)練則喪失，因此訓(xùn)練必須持之以恒。 冠心病III期康復(fù)的外周效應(yīng) 功能改善生物學(xué)特征 血循環(huán)改善訓(xùn)練后肌肉毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，毛細(xì)血管開(kāi)放的數(shù)量和口徑增加，血液－細(xì)胞氣體交換的面積和效率相對(duì)增加，外周骨骼肌氧攝取能力提高，動(dòng)靜脈氧差增大。 有氧能力改善肌細(xì)胞線粒體數(shù)量、質(zhì)量和氧化酶活性提高，氧利用率增強(qiáng)。 能量代謝改善肌細(xì)胞胰島素受體開(kāi)放數(shù)量增加，葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞的速率和數(shù)量增加，從而運(yùn)動(dòng)能量代謝效率改善，血流需求相對(duì)減少。 交感興奮性降低血液兒茶酚胺含量降低，降低運(yùn)動(dòng)心血管應(yīng)激反應(yīng)。 機(jī)械效率提高肌肉收縮的機(jī)械效率提高，使定量運(yùn)動(dòng)時(shí)能量消耗相對(duì)減少。 運(yùn)動(dòng)能力提高由于定量運(yùn)動(dòng)時(shí)心臟負(fù)荷減輕，心肌耗氧量降低，最大運(yùn)動(dòng)能力相應(yīng)提高。 ?。?）中心效應(yīng) 指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)獲得積極的結(jié)果，但是臨床研究尚有待進(jìn)行。 ?。?）危險(xiǎn)因素控制 指心血管危險(xiǎn)因子的控制，是康復(fù)治療和預(yù)防的重要方面，主要包括： ①改善脂質(zhì)代謝異常。 ?、诟纳聘哐羌疤悄土慨惓！? ?、劭刂聘哐獕骸? ?、芨纳蒲焊吣隣顟B(tài)。 ?、輲椭錈煛? 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與側(cè)枝循環(huán)研究思路 冠狀狀動(dòng)脈狹窄或完全閉塞后所累及的部位形成側(cè)枝循環(huán)，這一現(xiàn)象已在臨床和基礎(chǔ)研究中得到了證實(shí)。反復(fù)心絞痛患者進(jìn)展為心肌梗死的比率低于初發(fā)心絞痛者；冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重，心絞痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，側(cè)枝循環(huán)形成量越多，發(fā)展為心肌梗塞越少或心肌壞死的程度越輕，提示側(cè)枝循環(huán)有一定程度的心肌保護(hù)作用。慢性冠狀動(dòng)脈狹窄的豬模型經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，心肌側(cè)枝循環(huán)的生成顯著超過(guò)不運(yùn)動(dòng)對(duì)照組，與運(yùn)動(dòng)刺激的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)等的表達(dá)增加有關(guān)。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與形成充分的側(cè)枝循環(huán)血流量直接相關(guān)。此外長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)后，心臟舒張期延長(zhǎng)有利于血供的進(jìn)一步恢復(fù)；血液流速快于非運(yùn)動(dòng)組；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下β腎上腺素能受體活性偏高，有助于側(cè)枝循環(huán)的擴(kuò)張，而β受體阻滯劑可抑制這一效應(yīng)。當(dāng)然由于人體研究的局限，運(yùn)動(dòng)與側(cè)枝循環(huán)形成之間的確切關(guān)系及臨床價(jià)值仍需更深入的研究。勵(lì)建安：21世紀(jì)國(guó)際心臟康復(fù)研究的新趨向。中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002;17(1):10-13 康復(fù)治療方案 ?。ㄒ唬㊣期康復(fù) 1、治療目標(biāo) 低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200m或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2~3METs，能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。 2、治療方案 以循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量為原則，生命體征一旦穩(wěn)定，無(wú)合并癥時(shí)即可開(kāi)始?？祻?fù)治療的基本原則是根據(jù)患者的自我感覺(jué)，盡量進(jìn)行可以耐受的日?；顒?dòng)?？祻?fù)治療采用團(tuán)隊(duì)合作模式，即由心臟科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)治療師（物理治療、作業(yè)治療、心理治療等）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等共同工作。此期康復(fù)一般在心臟科進(jìn)行，因此醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握。 （1）床上活動(dòng) 活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開(kāi)始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，從不抗地心引力的活動(dòng)開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)。沒(méi)有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。然后可以逐步開(kāi)始抗阻活動(dòng)?？棺杌顒?dòng)可以采用捏氣球、皮球，或拉皮筋等，一般不需要專(zhuān)用器械。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可以早期進(jìn)行。 ?。?）呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。 （3）坐位訓(xùn)練 坐位是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開(kāi)始。開(kāi)始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但是上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負(fù)荷實(shí)際上低于臥位。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨(dú)立坐。 ?。?）步行訓(xùn)練 步行訓(xùn)練從床邊站立開(kāi)始，先克服體位性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題之后，開(kāi)始床邊步行（1.5-2.0METs），以便在疲勞或不適時(shí)及時(shí)能夠上床休息。此階段開(kāi)始時(shí)最好進(jìn)行若干次心電監(jiān)護(hù)活動(dòng)。此階段患者的活動(dòng)范圍明顯增大，因此監(jiān)護(hù)需要加強(qiáng)。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類(lèi)活動(dòng)的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。 ?。?）大便 患者大便務(wù)必保持通暢。臥位大便時(shí)由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負(fù)荷增加，同時(shí)由于排便時(shí)必須克服體位所造成的重力，所以需要額外的用力（4METs）。因此臥位大便對(duì)患者不利。而在床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便（3.6METs），也比較容易排便。因此應(yīng)該盡早讓患者坐位大便,但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑?；颊哂懈篂a時(shí)也需要注意嚴(yán)密觀察，因?yàn)檫^(guò)分的腸道活動(dòng)可以誘發(fā)迷走反射，導(dǎo)致心律失?；蛐碾姴环€(wěn)。 ?。?）上樓 上下樓的活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，而上樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每上一級(jí)臺(tái)階可以稍事休息，以保證沒(méi)有任何癥狀。 ?。?）心理康復(fù)與常識(shí)宣教 患者在急性發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對(duì)于患者的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，注意事項(xiàng)和預(yù)防再次發(fā)作的方法。特別強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂低鹽飲食、規(guī)律的生活、個(gè)性修養(yǎng)等。 ?。?）康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù) 如果患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加2019年07月30日2895
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龔兆會(huì)醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管科 冠心病PCI術(shù)后并不代表治療的終止，術(shù)后康復(fù)對(duì)于每一個(gè)冠心病患者都是非常重要的，因此特轉(zhuǎn)載本醫(yī)院團(tuán)隊(duì)康心匯優(yōu)秀文章一篇，供指導(dǎo)參考。（原作者：丁珊珊，李榮） 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療冠心病的重要有效手段，尤其是急性心肌梗死。然而，冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄以及再次心梗的概率依然很高。研究表明，對(duì)臨床穩(wěn)定的冠心病患者進(jìn)行心臟康復(fù)是獲益的。心臟康復(fù)可以改善心肌的舒縮功能，提升冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備功能，提高心肌代謝和心臟反應(yīng)性等；對(duì)于解決冠心病患者PCI術(shù)后的殘余問(wèn)題（如未處理的動(dòng)脈粥樣硬化性病變、心肌代謝異常、微血管功能異常、心臟舒張功能異常、心率變異性降低等），改善遠(yuǎn)期預(yù)后，具有良好的效果。 本文章版權(quán)歸團(tuán)隊(duì)康心匯所有，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2019年07月23日3010
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陳鐘欣副主任醫(yī)師 中山陳星海醫(yī)院 心血管內(nèi)科 很多人放完支架以為萬(wàn)事大吉；很多人放完支架從此憂心忡忡；很多人放完支架竟然不知所措。 首先，我們要明確，即使心臟植入支架，術(shù)后依然要長(zhǎng)期的規(guī)律的按照冠心病正規(guī)治療；其次，心臟支架術(shù)后，確實(shí)有3%左右的支架內(nèi)再狹窄，也就是支架還會(huì)堵塞。 我們應(yīng)該怎么正確的保養(yǎng)心臟支架，減少支架內(nèi)再狹窄呢？王醫(yī)生結(jié)合指南及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，和大家一起分享，如何保養(yǎng)支架： 01 抗血小板 支架術(shù)后，要堅(jiān)持服用阿司匹林加氯吡格雷/替格瑞洛，一年到一年半，這是最基本的要求。阿司匹林100mhg，血壓長(zhǎng)期服用，注意有沒(méi)有消化道出血的副作用，如果沒(méi)有就長(zhǎng)期服用；氯吡格雷或替格瑞洛選其中的一種，服用最少1年，一年后到一年半可以停用氯吡格雷/替格瑞洛。 02 他汀藥物 他汀藥物不僅僅是降脂藥物，更是是抗炎，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防斑塊破裂的藥物，當(dāng)然需要長(zhǎng)期服用。注意觀察肝功能、肌酸激酶、血糖等副作用。 03 其他藥物 根據(jù)自身是否得過(guò)心肌梗死，是否心率快、血壓高，是否合并心衰，還要選用倍他樂(lè)克、XX普利/沙坦等藥物；當(dāng)然有的人還要選擇利尿劑、硝酸酯類(lèi)、曲美他嗪等等藥物。 04 控制好三高 除了血壓，血糖達(dá)標(biāo)，這是保護(hù)支架預(yù)防心血管疾病加重的根本，一定要明白低密度脂蛋白的要求是小于1.8，而不是小于化驗(yàn)單上的參考值，對(duì)于無(wú)法達(dá)標(biāo)的朋友，低密度脂蛋白要求最少降低50%。 05 定期復(fù)查 復(fù)查的目的是排除支架內(nèi)再狹窄，同時(shí)監(jiān)測(cè)藥物毒副作用，一定要查心電圖、血常規(guī)，肝腎功能，肌酶，便常規(guī)等。一般我們建議第一個(gè)月必須復(fù)查，一年 必須復(fù)查，是否復(fù)查造影需要根據(jù)癥狀及放支架時(shí)的造影情況。 06 戒煙戒酒 除了醫(yī)療上的保護(hù)，還有生活上的細(xì)節(jié)，戒煙，戒煙是非常有效的預(yù)防支架再狹窄的方法，臨床上太多繼續(xù)抽煙的人最后支架又堵塞了。而戒煙的臨界病變，最后沒(méi)有放支架，病變減輕的也大有人在，王醫(yī)生就遇到過(guò)好多例。飲酒對(duì)血壓會(huì)造成影響，而且有可能與藥物發(fā)生反應(yīng)。 07 健康合理飲食 即低鹽低脂低糖飲食，以植物油為主，多吃新鮮蔬菜水果，五谷雜糧，少吃油炸油膩食品動(dòng)物內(nèi)臟，適當(dāng)多吃魚(yú)肉，少量堅(jiān)果等等。 08 好的心情 不要有心臟支架的壓力，其實(shí)放進(jìn)去以后，不會(huì)有什么感覺(jué)，也掉不了，保護(hù)的好也沒(méi)有年限。學(xué)會(huì)分享快樂(lè)，釋放壓力。 09 心絞痛知識(shí) 如發(fā)現(xiàn)不舒服盡快就診。簡(jiǎn)單的要記住，心絞痛不僅僅是心臟部位的疼痛，心絞痛會(huì)表現(xiàn)為很多癥狀，其最主要的特點(diǎn)是發(fā)作性，每次2~15分鐘左右，含服硝酸甘油可迅速緩解（是否能使用硝酸甘油請(qǐng)先咨詢心血管醫(yī)生）。 總之，心臟支架沒(méi)有大家想想的那么可怕，但也不像有的人想的那么一勞永逸。萬(wàn)事大吉；心臟支架只是急救急性心肌梗死以及緩解藥物無(wú)法控制的心絞痛的一種方法。 特別注意 放完支架第一年費(fèi)用要稍高一些，因?yàn)橐月冗粮窭谆蛱娓袢鹇?，到了一年后停用氯吡格雷或替格瑞洛后，費(fèi)用就會(huì)降低，一般來(lái)說(shuō)自己的醫(yī)?？ɑ旧蠅蛴?。 當(dāng)然前提是良好的生活習(xí)慣和規(guī)律的服藥，否則血管再次狹窄不但會(huì)增加費(fèi)用，更主要人要受罪！2019年04月20日1895
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唐嘉佑副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 一、出院后總原則：1.遵醫(yī)囑服藥，切忌擅自增減、停用藥物，調(diào)整前咨詢主管醫(yī)生。2.正常情況下3個(gè)月到半年院外休養(yǎng)為主，忌劇烈勞動(dòng)，可適當(dāng)恢復(fù)性訓(xùn)練。3.清淡易消化飲食為主，少吃多餐，忌暴飲暴食，忌煙酒，增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。4.如有合并疾病，需繼續(xù)治療及控制（高血壓、糖尿病、高脂血癥等）。5.遵照說(shuō)明定期復(fù)查，復(fù)查時(shí)帶上以往病例資料以給醫(yī)生提供參考。二、定期隨訪1.患者分別在術(shù)后2-3月，1年，2年進(jìn)行門(mén)診隨訪，有條件需要到手術(shù)醫(yī)院，如有特殊情況至少到市一級(jí)三甲醫(yī)院復(fù)。先心病患者完成：心臟彩超、心電圖；瓣膜病患者完成：心臟彩超、心電圖、凝血值；冠心病患者根據(jù)情況需加做：心損四項(xiàng)、肝腎功、血糖血脂等。2.術(shù)后需要服用華法林、阿司匹林等抗凝藥的患者，需定期復(fù)查凝血指標(biāo)，若出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、血尿、黑便、皮膚黏膜出血等情況，需及時(shí)就診。三、生活護(hù)理●飲食清淡，葷素搭配，多吃易消化、富含維生素食物（新鮮水果、蔬菜），少吃咸、油、動(dòng)物內(nèi)臟等食物。●少吃多餐，不宜過(guò)飽，不喝咖啡、濃茶。保持大便通暢，勿過(guò)度用力排便?！襁m當(dāng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)，以不出現(xiàn)胸悶、新機(jī)、氣短等不適為宜?！袂杏涍^(guò)猛起床或忽然蹲起，可以遵循起床三部曲醒了躺2分，床旁坐2分，床旁站2分的原則?！癖苊馇榫w激動(dòng)、過(guò)度勞累，預(yù)防感冒感染。四、并發(fā)癥管理●糖尿病患者需遵照糖尿病飲食，控制空腹血糖4.4~7.0mmol/l、餐后2小時(shí)血糖＜9.0mmol/l?！窀哐獕夯颊呱俪遭c鹽，心衰患者血壓控制在120/80mmHg內(nèi)；無(wú)心衰可放寬到130/90mmHg。●瓣膜術(shù)后腦?；颊呷缧栊蓄^顱核磁，近5年的瓣膜可行3.0T以下核磁，早期的需要咨詢醫(yī)生?！窨诜鼓帟r(shí)，如需行別的手術(shù)，要如實(shí)告知醫(yī)生病情，停用抗凝藥并使用肝素替代。2017年03月24日6933
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范例副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠脈支架植入術(shù)（PCI術(shù)），是治療冠心病的有效方法之一，特別是對(duì)急性冠脈綜合征患者，支架植入是立竿見(jiàn)影的，恢復(fù)冠脈血流，能有效緩解心絞痛癥狀、挽救心肌。 但支架植入不是冠心病的唯一治療。因?yàn)橹Ъ苤踩胄g(shù)后還需要繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)的藥物治療，抗動(dòng)脈粥樣硬化及生活方式的改變。那支架手術(shù)后還需要注意哪些方面的問(wèn)題呢？ 一 遵醫(yī)囑服藥 1.抗血小板聚集藥物 如阿斯匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等，術(shù)后一般都需要服用兩種抗血小板藥物，包括上述的阿司匹林，另一種還有目前常用的藥物有氯吡格雷、替格瑞洛。服用時(shí)間需要根據(jù)支架類(lèi)型及患者病情等方面來(lái)決定，一般藥物支架雙聯(lián)抗血小板治療1年。 2.他汀類(lèi)藥物 如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，此類(lèi)藥物是抗動(dòng)脈粥樣硬化的基石。有許多患者因?yàn)榉靡院蟪霈F(xiàn)乏力，肌肉酸痛或是血脂正常等原因停用了，這是一種錯(cuò)誤的決定。冠心病患者血脂水平，和普通正常人是不同的，除非一些特殊情況，即使血脂在“正?！彼?，也要長(zhǎng)期服用此藥，如血脂未達(dá)標(biāo)，可能還需要增加藥物劑量或聯(lián)合治療。 3.神經(jīng)激素類(lèi)藥物 如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β受體阻斷劑等。此類(lèi)藥物對(duì)于冠心病患者有改善內(nèi)皮功能，改善心肌重構(gòu)等作用，不容忽視，特別是對(duì)于心肌梗死的患者，許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示此類(lèi)藥物提高患者的生存率。 二 定期隨診 一般PCI術(shù)后2周第一次復(fù)診，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體情況，復(fù)查相關(guān)化驗(yàn)檢查心電圖、心超，并調(diào)整藥物的劑量。一定要注意，很多冠心病的用藥劑量并非固定不變，如他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑等都需要及時(shí)調(diào)整。而且，每種藥物都可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生副作用，要隨診監(jiān)測(cè)，比如他汀類(lèi)藥物可能會(huì)引發(fā)肝酶升高等副作用。 三 生活管理 1.運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)是冠心病康復(fù)治療很重要的一部分，每個(gè)手術(shù)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力不同，PCI術(shù)后活動(dòng)量可以根據(jù)個(gè)人的情況決定，循序漸進(jìn)，逐漸提高運(yùn)動(dòng)的量，直至恢復(fù)至正常健康狀態(tài)。切不可盲目過(guò)度，這樣引起疲勞，反而對(duì)疾病防治不利。 2.飲食 飲食清淡這是基本原則，低鹽低脂，多食用新鮮蔬菜、水果、魚(yú)肉、豆制品和奶制品等，不宜常吃或大量吃動(dòng)物內(nèi)臟及高脂肪、高膽固醇食物。 3.戒煙 吸煙不但能加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，直接導(dǎo)致冠脈內(nèi)皮機(jī)能紊亂，引起不穩(wěn)定斑塊破裂。還有文獻(xiàn)指出吸煙與冠脈痙攣密切相關(guān)。所以，不論是否罹患冠心病，都應(yīng)該嚴(yán)格戒煙，包括二手煙。 4.控制危險(xiǎn)因素 治療冠心病，一定要同時(shí)控制血壓、血糖，血脂這些環(huán)節(jié)，這樣才能真正做到從源頭杜絕動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。 5.樂(lè)觀的情緒 研究證明，許多冠心病患者都有心理問(wèn)題，包括焦慮、抑郁等，而且不良情緒可能會(huì)加重、誘發(fā)心肌缺血發(fā)作，所以，保持平穩(wěn)、樂(lè)觀的情緒尤為重要。 6.充足的睡眠，不熬夜 充足的睡眠對(duì)于冠心病患者尤其重要，睡眠不足或者熬夜使得內(nèi)皮修復(fù)障礙，所以建議至少保證7-8個(gè)小時(shí)。 冠心病支架植入不是唯一治療。藥物治療和生活方式的轉(zhuǎn)變才是治療冠心病的根本。 上海第九人民醫(yī)院心內(nèi)科 范例 本文系范例醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月21日4514
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汪奇副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管內(nèi)科 經(jīng)常有心臟放置支架后的患者咨詢我這個(gè)問(wèn)題，“我以后還能正常生活嗎？能坐飛機(jī)回家嗎？”我要說(shuō)的是：能像正常人一樣生活，我們做支架的目的就是提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。心臟放了支架，把阻塞的冠脈血管重新?lián)伍_(kāi)，恢復(fù)了正常的血供，無(wú)論是穩(wěn)定性心絞痛還是不穩(wěn)定性心絞痛，患者的癥狀均能明顯改善，只要沒(méi)有得過(guò)大范圍的心肌梗死，心功能正常的患者可以自由活動(dòng)，恢復(fù)正常人的生活。我科有一名心臟放置了3枚支架的冠心病患者，在手術(shù)后騎行自行車(chē)從山東濱州出發(fā)，一路向西，橫跨山東、河南、陜西、甘肅、寧夏、青海，11天半跋涉2155公里，累計(jì)爬高11121米，平均每天騎行187公里，爬高967米，到達(dá)目的地青海湖，非常成功，當(dāng)然這是一個(gè)極端的例子，主要是想說(shuō)明冠心病患者在完全血運(yùn)重建術(shù)后是可以恢復(fù)正常生活的。支架術(shù)后，與正常人生活的區(qū)別在哪里？主要就是三點(diǎn)：規(guī)律服藥，定期復(fù)查，規(guī)避危險(xiǎn)因素。1、規(guī)律服藥：這是支架術(shù)后最重要的關(guān)鍵因素，我經(jīng)常交代我的患者，心臟放了支架，飯都可以不吃，藥一頓都不能漏掉。為什么？我們知道支架作為金屬異物，放置到血管內(nèi)有致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，所以支架術(shù)后1年（目前的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)），雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林與氯吡格雷或替格瑞洛）是絕對(duì)不能私自暫停的，我們遇到過(guò)私自停藥導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成從而誘發(fā)大面積心梗的病例！此外，對(duì)于他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑等可以改善冠心病預(yù)后的藥物，都要終身服用，不要私自停藥。2、定期復(fù)查：支架術(shù)后定期復(fù)查很重要，你的身體對(duì)支架的反應(yīng)怎么樣，長(zhǎng)期口服藥物是否有副作用，都可以在隨訪中得到早期診斷與準(zhǔn)確調(diào)整，具體復(fù)查方法見(jiàn)《心臟冠脈支架術(shù)后如何隨訪？》3、規(guī)避危險(xiǎn)因素：冠心病是一類(lèi)動(dòng)脈粥樣硬化型疾病，是一種系統(tǒng)性疾病，而支架治療僅處理冠脈狹窄在70%以上的病變，肯定還有許多其他的硬化病變，所以支架術(shù)后規(guī)避動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素顯得格外重要。我們有這樣的病人，心臟放了一個(gè)支架后，胸痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，回家后依然吸煙、熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式，隨后的3年癥狀反復(fù)，又連續(xù)補(bǔ)了2個(gè)支架，所以支架只是治標(biāo)，規(guī)避危險(xiǎn)因素才是治本！如何冠規(guī)避冠心病危險(xiǎn)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀我的文章《什么樣的人易得冠心??？》嚴(yán)格做到以上三點(diǎn)，支架才能做到終生使用，才能恢復(fù)正常人一樣的生活。汪奇大夫?qū)＜议T(mén)診：門(mén)診大樓7層，每周二上午，周五上午。本文系汪奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年01月23日51451
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薛松主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 主動(dòng)脈夾層術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)在您和家人的密切配合下，您的手術(shù)獲得了圓滿成功，祝賀您順利出院。我們對(duì)您出院后的繼續(xù)康復(fù)也非常關(guān)心，特地編寫(xiě)了這本冠脈搭橋手術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的小冊(cè)子，希望對(duì)于您出院后的進(jìn)一步康復(fù)能有幫助。*************************************************出院回家后吃些什么藥，怎么吃，吃多久？出院前，你的床位醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的具體情況，給你開(kāi)好出院帶藥，一般是2周或1個(gè)月的藥量，等這些藥吃完了，要記得到門(mén)診復(fù)查、配藥哦，因?yàn)橛行┧幬锸切枰L(zhǎng)期、正確、有規(guī)律地服用的。1. 首先，我們重點(diǎn)向您詳細(xì)介紹如何服用華法林以及服用華法林期間的注意事項(xiàng)（僅針對(duì)合并心臟瓣膜置換的病人）華法林服用注意事項(xiàng)（1）置換機(jī)械瓣膜需要終身服用華法林抗凝治療，置換生物瓣膜或瓣膜成形手術(shù)后在竇性心律下只需要口服華法林3-6月，期間控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）1.5-2.5之間。如果INR測(cè)量值低于1.5，需要增加華法林劑量；如果INR測(cè)量值高于2.5，需要降低華法林劑量；當(dāng)INR測(cè)量值高于3.0時(shí)，需要停用華法林并咨詢醫(yī)師；特別是INR測(cè)量值高于5.0時(shí)，需要立即到醫(yī)院治療。（2）每次調(diào)整華法林劑量時(shí)，宜從小劑量（四分之一片）增加或減少開(kāi)始，每次調(diào)整計(jì)量后一周之內(nèi)再去醫(yī)院復(fù)查凝血酶原時(shí)間（PT），根據(jù)測(cè)得的INR再行調(diào)整，直到INR在1.5-2.5之間。（3）當(dāng)服藥期間發(fā)生血栓、嘔血、鮮血或柏油樣大便、牙齦出血、痰中帶血、紫癜、胸痛、骨盆痛、頭痛、眩暈、輕微創(chuàng)傷后長(zhǎng)時(shí)間出血或肝炎的任何癥狀( 尿色變深, 皮膚瘙癢, 黃疸, 大便顏色變淺, 陶土色) 應(yīng)立即停藥并與醫(yī)生聯(lián)系。（4）每天同一時(shí)間服藥, 一般我們推薦晚上8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)服用。沒(méi)有醫(yī)生的許可不應(yīng)改變藥物的劑量和品牌,如漏服了一次藥需盡快補(bǔ)上, 但不應(yīng)為了彌補(bǔ)而加大劑量。（5）服藥期間沒(méi)有醫(yī)生的許可不要擅自服用其他藥物, 包括阿司匹林和感冒藥。這些藥物會(huì)干擾華法令的作用, 對(duì)健康造成危害。（6）流感疫苗使抗凝的效果增加, 在接種疫苗一個(gè)月內(nèi)要檢查是否有出血現(xiàn)象。（7）發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉可以使凝血時(shí)間延長(zhǎng)引起出血。出現(xiàn)上述情況最好去醫(yī)院再?gòu)?fù)查PT。（8）保持平衡、相對(duì)固定的膳食和好的飲食習(xí)慣, 并牢記少吃高脂飲食和富含維生素K 的食物如: 卷心菜、菜花、蘆筍、萵苣、綠蘿卜、魚(yú)肉, 肝等。（9）避免酗酒。飲酒可以加速華法令的代謝和縮短出血時(shí)間。10.盡可能避免創(chuàng)傷和出血。（10）戒煙, 吸煙可以加快該藥的代謝需要調(diào)整藥量。（11）華法令可以引起流產(chǎn), 死胎, 胎兒畸形, 如患者正在懷孕或準(zhǔn)備懷孕請(qǐng)告訴醫(yī)生。（12）自己正在服華法令, 就診時(shí)請(qǐng)告訴醫(yī)生。 2、強(qiáng)心藥物（僅針對(duì)開(kāi)胸手術(shù)病人）：地高辛作用：正性肌力作用和負(fù)性心率作用，能增加心肌收縮，減慢心率。用法：每天1-2次，每次半粒（具體視體重及心率而定），服用半年到一年后停藥。注意事項(xiàng)：對(duì)于有慢性腎功能不全患者，劑量減半。如心率小于60次/分鐘應(yīng)停藥。部分病人長(zhǎng)期服用可能會(huì)出現(xiàn)色視，即看物體時(shí)出現(xiàn)黃色或綠色，如出現(xiàn)這種情況應(yīng)及時(shí)停藥并就診。3、 利尿劑（一般也僅針對(duì)開(kāi)胸手術(shù)病人）：呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、螺內(nèi)酯（安體舒通）作用：利尿，減輕心臟負(fù)荷，降壓。用法：根據(jù)出院時(shí)你的床位醫(yī)生給你開(kāi)的用法，一般氫氯噻嗪每天1次，每次2粒；螺內(nèi)酯（安體舒通）片每天2次，每次1粒，一般口服半年至一年。注意事項(xiàng)：服用期間應(yīng)注意鉀離子補(bǔ)足（同時(shí)口服氯化鉀緩釋片每天兩次，每次兩片）。4、 ACEI（一般也僅針對(duì)開(kāi)胸手術(shù)病人）：雅施達(dá)或開(kāi)博通片作用：改善心室重構(gòu)。用法：雅施達(dá)片每天1次，每次半粒或一粒，可終生服用。開(kāi)博通片每次12.5mg，每天兩次。注意事項(xiàng)：此類(lèi)藥物有降低血壓作用，服用期間應(yīng)注意血壓變化。如血壓過(guò)低應(yīng)停止服用。5、 降血壓藥物：無(wú)論開(kāi)胸手術(shù)和介入修復(fù)都是重中之重?。?！注意事項(xiàng)：由于夾層病人血壓往往較難控制，而劑量的個(gè)體化差異很大，所以醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情給您口服單種降壓藥物或多種聯(lián)合應(yīng)用，而且血壓控制講究平穩(wěn)長(zhǎng)效，如要停藥或換藥應(yīng)咨詢醫(yī)生。同時(shí)家中最好自備血壓計(jì)，每天測(cè)量血壓并記錄為醫(yī)生調(diào)整用藥提供依據(jù)。6、其它類(lèi)藥物：如您術(shù)前合并糖尿病或其它疾病，術(shù)后也要口服相應(yīng)的藥物控制好相關(guān)疾病。**************************************************************************************************門(mén)診定期復(fù)查一定不能忘記出院以后一定不能忘記要定期到門(mén)診復(fù)查，復(fù)查時(shí)你的手術(shù)或床位醫(yī)生會(huì)仔細(xì)了解你術(shù)后康復(fù)的情況，幫你全面檢查身體和切口，根據(jù)情況讓你做胸腹部CTA復(fù)查，并且給你開(kāi)出繼續(xù)要吃的藥物。一般是術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、一年分別復(fù)查CTA，之后每半年復(fù)查CTA,主管醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)您的病情作出適當(dāng)調(diào)整。2014年07月04日9154
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薛松主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 *************************************************歡迎您來(lái)到仁濟(jì)醫(yī)院心血管外科。我們將以最大的努力治療您或您親友的疾病，挽救生命，改善生活質(zhì)量。以下是治療過(guò)程中以及康復(fù)出院后，您可能遇到的問(wèn)題和需要注意事項(xiàng)，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)閱讀，如有不清楚的地方請(qǐng)咨詢您的主管醫(yī)生，您將得到詳細(xì)的答復(fù)。*************************************************剛?cè)朐簳r(shí)您或您家屬需要了解的一些主要事項(xiàng)：1、 由于主動(dòng)脈夾層通常是急性發(fā)病，病情比較兇險(xiǎn)復(fù)雜，一旦診斷成立，我們會(huì)立即給予您藥物治療，主要包括：ü 鎮(zhèn)靜止痛：您可能會(huì)接受安定口服和嗎啡注射ü 降壓：我們會(huì)盡快將您的收縮壓降至120mmHg以下，因此可能需要靜脈滴注降壓藥物。2、 請(qǐng)您務(wù)必保持絕對(duì)臥床靜養(yǎng)，避免一切用力或屏氣的動(dòng)作。為此請(qǐng)您配合做到的有：ü 在發(fā)病后的最初72小時(shí)到一周左右您需要在病床上用坐便器大小便，我們也會(huì)給您通便的藥物以保持大便的通暢。ü 保持飲食清淡，避免過(guò)飽，我們一般會(huì)給您開(kāi)出軟食或半流質(zhì)飲食。ü 如您有慢性尿潴留及慢性咳嗽等病史，請(qǐng)向醫(yī)生說(shuō)明，我們會(huì)給您相應(yīng)治療。3、 如果您或您的家屬出現(xiàn)下述情況預(yù)示病情惡化，請(qǐng)立即通知醫(yī)生：ü 持續(xù)加重的胸背疼痛不能緩解。ü 突發(fā)胸悶氣喘并且不能平臥。ü 突然出現(xiàn)言語(yǔ)或肢體感覺(jué)活動(dòng)的障礙，意識(shí)不清乃至昏迷。ü 突發(fā)的聲音嘶啞。ü 明顯的腹部脹痛伴有大便發(fā)黑或停止肛門(mén)排氣排便。ü 持續(xù)尿量減少乃至無(wú)尿，或出現(xiàn)血尿。*************************************************在接受介入治療前，我們會(huì)安排您有選擇地進(jìn)行如下檢查：1. 血液檢查2. 心電圖檢查3. 心臟彩超檢查4. 胸腹部CTA檢查5. 冠狀動(dòng)脈檢查6. 其他以上各項(xiàng)檢查均由主管醫(yī)生根據(jù)您的具體情況選擇執(zhí)行！ 您需要知道上述檢查中，第1~3項(xiàng)一般在病床上完成。第4、5項(xiàng)需要患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT機(jī)房或者DSA機(jī)房完成，并且在病情已穩(wěn)定的情況下上述兩項(xiàng)檢查需要排隊(duì)預(yù)約。 根據(jù)目前主動(dòng)脈夾層介入治療的共識(shí)，由于急性期主動(dòng)脈壁水腫，破口不穩(wěn)定，急診行覆膜支架介入治療的風(fēng)險(xiǎn)較大。所以在病情穩(wěn)定的情況下，您可能需要2周左右的靜養(yǎng)，之后再行介入治療安全性會(huì)有大幅提高。在這兩周期間我們會(huì)安排您復(fù)查胸腹部CTA，因此請(qǐng)理解我們的工作并耐心等待。*************************************************為您完善上述檢查并充分術(shù)前準(zhǔn)備后，我們會(huì)根據(jù)您的病情及時(shí)為您安排覆膜支架腔內(nèi)介入（TEVAR）治療。目前TEVAR手術(shù)是一個(gè)成熟的微創(chuàng)手術(shù)，一般情況下其成功率很高，因此您無(wú)需過(guò)度緊張和焦慮。除常規(guī)術(shù)前禁食外，術(shù)前晚我們還會(huì)給您服用一定量的安眠鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前晚上八點(diǎn)以后您就不能進(jìn)食飲水了。1、 手術(shù)在DSA進(jìn)行，手術(shù)后您會(huì)轉(zhuǎn)入在4樓的心血管外科監(jiān)護(hù)室接受進(jìn)一步的觀察與治療。由于是全麻手術(shù)，您蘇醒后會(huì)感覺(jué)口中插著一個(gè)管子，這是氣管插管，幫助您在術(shù)中呼吸的。您清醒后我們會(huì)根據(jù)您的病情盡早幫您拔除氣管插管，在這期間您可能會(huì)有一些難受的感覺(jué)，切記此時(shí)不要因?yàn)殡y受而反復(fù)掙扎。2、 拔除氣管插管后，我們鼓勵(lì)您盡早的深呼吸和咳嗽排痰，這對(duì)于防止術(shù)后肺不張和肺部感染都有好處。術(shù)后72小時(shí)您還需要靜臥床上，這時(shí)您可以在床上適當(dāng)?shù)刈鲆恍┩饶_和手臂的舒展運(yùn)動(dòng)，對(duì)促進(jìn)外周血液循環(huán)有一定的益處。3、 一般拔除氣管插管后4個(gè)小時(shí)您可以適當(dāng)?shù)纳倭匡嬎?，過(guò)早的飲水容易產(chǎn)生惡心嘔吐等現(xiàn)象。其后可以進(jìn)食流質(zhì)飲食。拔除氣管插管后第二天可以進(jìn)食半流質(zhì)，再逐漸過(guò)渡到普通飲食。同時(shí)因?yàn)槲改c道功能的完全恢復(fù)需要一定時(shí)間，因此飲食盡量少量多餐，避免過(guò)飽。要多進(jìn)食一些容易消化的食物。4、 一般術(shù)后第二天我們會(huì)安排家屬進(jìn)來(lái)探視，我們也鼓勵(lì)您的家人根據(jù)您平時(shí)的飲食習(xí)慣做一些您喜歡吃的飲食，良好的飲食對(duì)于您術(shù)后的盡早康復(fù)非常重要。5、 一般術(shù)后您會(huì)在監(jiān)護(hù)室內(nèi)觀察1-3天左右時(shí)間。我們會(huì)根據(jù)您術(shù)后恢復(fù)情況決定何時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房。6、 在術(shù)后72小時(shí)您必須遵醫(yī)囑開(kāi)始下床活動(dòng)，這樣可以促進(jìn)血液循環(huán)和肺膨脹，有利于您的順利康復(fù)。7、 之后，我們會(huì)在5-7天左右時(shí)間為您拔除頸部的深靜脈置管。根據(jù)您有沒(méi)有糖尿病以及年齡狀況，您腹股溝傷口的線一般在術(shù)后7-10天左右拆除。8、 您在手術(shù)后主要服用的藥物：（1） 降血壓藥物作用：控制血壓，防止夾層復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端假腔擴(kuò)大注意事項(xiàng)：由于夾層病人血壓往往較難控制，所以口服降壓藥物可能會(huì)聯(lián)合應(yīng)用，而且血壓控制講究平穩(wěn)長(zhǎng)效，如要停藥或換藥應(yīng)咨詢醫(yī)生。（2） 降血脂藥物：他汀類(lèi)藥，如立普妥或舒降之作用：降低膽固醇，穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂再發(fā)內(nèi)膜破口。 用法：每天1次，每次1粒，可終生服用注意事項(xiàng)：本藥可引起部分病人出現(xiàn)肝功能受損，因此長(zhǎng)期服用本藥應(yīng)定期門(mén)診復(fù)查血脂及肝功能。本藥另外一罕見(jiàn)但較嚴(yán)重的副作用是引起肌炎、肌痛、橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肌肉疼痛、乏力、發(fā)燒，并伴有血肌酸磷酸激酶升高、肌紅蛋白尿等，橫紋肌溶解可導(dǎo)致腎功能衰竭，如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)停藥并就醫(yī)。（3） 抗血小板藥：拜阿司匹林作用：預(yù)防血栓形成，并不是所有TEVAR術(shù)后都需要抗血小板，只是在一部分雜交術(shù)后或煙囪支架置入后的病人需要，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情給予您個(gè)體化的建議。用法：拜阿司匹林每天1次，每次1粒（100mg），術(shù)后終生服用。注意事項(xiàng)：如果您有消化道活動(dòng)性潰瘍或其他原因引起的消化道出血、血友病或血小板減少癥以及有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過(guò)敏史者，應(yīng)咨詢醫(yī)生。（4） 其它類(lèi)藥物：如您術(shù)前合并冠心病、糖尿病或其它疾病，術(shù)后也要口服相應(yīng)的藥物控制好相關(guān)疾病。*************************************************祝您早日康復(fù)！2014年07月04日4167
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衷敬柏主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 一、冠心病心梗后或支架治療后，主要是可能存在以下問(wèn)題：1.心臟血管的病變基礎(chǔ)仍在，老病灶并不消失，新病灶還可能出現(xiàn)2.微小血管病變不能用手術(shù)解決，還要靠藥物及非藥物康復(fù)治療3.支架術(shù)后無(wú)復(fù)流，仍有缺血引起的心絞痛癥狀4.引起冠心病的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥仍存在，不會(huì)自行消失5.心臟與心臟上面的血管會(huì)發(fā)生變化，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為重構(gòu)，這種重構(gòu)有時(shí)候不利于心臟功能的發(fā)揮，需要用康復(fù)干預(yù)二、冠心病PCI或心梗后的康復(fù)分為以下幾個(gè)階段：1.初期康復(fù)，在醫(yī)院進(jìn)行；2.后期康復(fù)，出院后在院外進(jìn)行。三、后期康復(fù)的主要內(nèi)容包括：1.鍛煉：根據(jù)動(dòng)脈病變的穩(wěn)定性情況，確定活動(dòng)的類(lèi)型與強(qiáng)度；不切實(shí)際的強(qiáng)力鍛煉或靜臥養(yǎng)病未必都科學(xué)合理。在醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)來(lái)康復(fù)是最經(jīng)濟(jì)有效的方法之一。2.飲食：主要改變高脂飲食、高鹽飲食為低脂低鹽飲食，葷素結(jié)合，增加蔬菜的量。從中醫(yī)的角度來(lái)講，還要根據(jù)寒熱虛實(shí)不同，選用不同寒溫性質(zhì)的食物搭配。3.情緒與心理康復(fù)：心理健康對(duì)冠心病人康復(fù)非常重要，關(guān)鍵是要做到“心情愉快，消除敵意”4.其它如養(yǎng)生功法、穴位按壓、膏方調(diào)理。5.冠心病二級(jí)預(yù)防藥物如抗血小板、他汀等如無(wú)禁忌癥或副作用出現(xiàn)，切忌隨意停藥。四、中醫(yī)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)1.改善心臟功能，使心梗后心臟射血分?jǐn)?shù)提高或保持2.抗動(dòng)脈硬化，有些服用中藥后可以明顯減少新病灶形成的機(jī)會(huì)，舊病灶也會(huì)更穩(wěn)定3.促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，雖然完全閉塞血管不能開(kāi)通，可以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，使缺血未壞死的心肌得到供血4.改善體質(zhì)，提高整體健康狀態(tài)本文系衷敬柏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年07月02日9207
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冠心病相關(guān)科普號(hào)
尹有寬醫(yī)生的科普號(hào)
尹有寬 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院
感染病科
1.8萬(wàn)粉絲530.3萬(wàn)閱讀
尤聞道醫(yī)生的科普號(hào)
尤聞道 副主任醫(yī)師
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院
消化內(nèi)科
225粉絲15.8萬(wàn)閱讀
吳靈敏醫(yī)生的科普號(hào)
吳靈敏 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
心律失常一病區(qū)
7987粉絲3.5萬(wàn)閱讀