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周子華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠脈支架可改善冠心病患者的生活質(zhì)量、延長患者的生存時間，是一種有效的冠心病治療方法，但是，一定要注意：冠脈支架和大部分外科手術(shù)不一樣，闌尾炎切了以后不會再得闌尾炎，但支架術(shù)后不注意的話，支架內(nèi)會形成血栓或再狹窄、或者其他部位會發(fā)生新的狹窄，因此，支架術(shù)后有諸多事項需注意：1、務(wù)必要調(diào)整好生活方式：包括低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運動、減輕體重等等，可具體見我的科普文章《高血壓的非藥物治療》。這一點很重要，特別是戒煙，我曾經(jīng)見過20多歲得心肌梗死的患者，別的原因沒有，就是抽煙；也見過很多支架術(shù)后的患者仍然抽煙，但經(jīng)常覺得胸痛甚至再發(fā)生心梗的。2、控制好其他的心血管危險因素：主要包括高血壓、糖尿病和高血脂等，一定要控制在目標(biāo)水平。3、支架術(shù)后的藥物治療：這點至關(guān)重要。很多病人以為花了這么多的錢，支架術(shù)后是不是可不服用冠心病藥物？其實不然，從某種意義上說，支架術(shù)后第1年必須服用的藥物可能更多，特別是抗血小板的藥物，如不能堅持，可能按支架比不安支架更危險。支架術(shù)后的主要藥物有：（1）抗血小板藥物：目前主要包括阿司匹林和氯吡格雷，前者須終身服用、后者至少1年，比較危險的部位或支架較多者需服用更長時間。一般0.1g/天，要注意觀察大便顏色、有無消化道出血；氯吡格雷頭2周150mg/天，2周后改為75mg/天，但我遇到過幾例氯吡格雷減量后又出現(xiàn)胸痛的，所以我一般建議病人特別是沒有戒煙的病人1月后改為75mg天。（2）抗動脈粥樣硬化藥物：主要包括阿司匹林、ACEI類（如**普利）、Beta阻滯劑（如**絡(luò)爾）、他汀類調(diào)脂藥物，主要控制支架內(nèi)或其他部位再發(fā)生狹窄。如ACEI不能耐受，可換為ARB類（如**沙坦）；如Beta阻滯劑不耐受可換為非二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要是地爾硫卓。（3）抗心肌缺血的藥物：主要包括硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、Beta阻滯劑，其他還有曲美他嗪、尼可地爾等，根據(jù)心絞痛情況選用。（4）其他：如保護胃的藥物，以及前述控制其它危險因素的降壓、降糖等的藥物等。4、支架術(shù)后的監(jiān)測、檢查內(nèi)容：(1)監(jiān)測血壓、心率、血糖：血壓至少控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/80mmHg以下，當(dāng)然也不能太低，舒張壓不宜低于60-70mmHg；心率在55-60次/分為宜；空腹血糖至少在7mmol/L以下，最好在6mmol/L以下,餐后2小時至少在10mmol/L以下，最好在8mmol/L以下。(2)血常規(guī)：開始1個月左右復(fù)查1次，以后根據(jù)情況2-3月復(fù)查1次。主要觀察血小板的數(shù)量，因為阿司匹林和氯吡格雷都對血小板有影響；另觀察白細(xì)胞的數(shù)量，雖然氯吡格雷發(fā)生骨髓抑制的副反應(yīng)很少見；血紅蛋白減少明顯要注意有無失血等原因。(3)肝功能和血脂：他汀類調(diào)脂藥有一定的肝臟損害作用，雖然發(fā)生率較小，一般頭3月不發(fā)生地話，以后發(fā)生的機會也很小，所以頭2-3月每月復(fù)查1次、以后3個月復(fù)查1次即可。血脂主要觀察他汀類藥物是否服用到位，一般低密度脂蛋白在1.8以下為宜；另甘油三酯應(yīng)<1.7mmol，高密度脂蛋白>0.9mmol/L。(4)心電圖、心臟彩超：如有胸痛、胸悶、心慌等癥狀一定要復(fù)查心電圖，沒有的話半年左右復(fù)查1次足夠；如有陳舊性心肌梗死、心力衰竭半年左右復(fù)查心臟超聲，沒有的1年左右復(fù)查1次即可，當(dāng)然病情變化時除外。(5)冠脈造影：一般沒必要常規(guī)復(fù)查，但如有胸悶胸痛癥狀，還是建議復(fù)查。支架內(nèi)病變冠脈CTA（即多排CT）看得不清楚，對支架術(shù)后的病人還是建議直接冠脈造影，冠脈CTA的效果稍差。5、如有不適立即到醫(yī)院就診：支架術(shù)后如果冠心病復(fù)發(fā)危險性都較高，萬不可掉以輕心。需要說明的是，即使這些都做得非常好，仍有部分病人冠心病會復(fù)發(fā)，因為動脈粥樣硬化的原因目前還沒完全搞清楚，可能存在其他的致動脈粥樣硬化的因素；另外，有些因素也沒有辦法控制如遺傳、年齡等，隨著年齡的增長，動脈硬化多少會有所進展。但是，至少完全注意上面的事項后，您冠心病復(fù)發(fā)的機會會顯著減少。最后祝所有的支架術(shù)后的朋友們身體健健康康，生活和和美美。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科本文系xxx醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年07月21日
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趙志宏主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院 心血管內(nèi)科 做心臟康復(fù)的必要性在哪里？心臟康復(fù)是指綜合運用醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科方法，通過有處方的運動鍛煉、控制疾病危險因素的健康教育以及心理、營養(yǎng)、職業(yè)和社會咨詢指導(dǎo)等手段，幫助心臟病患者緩解癥狀，改善心血管功能，在生理、心理、社會生活、職業(yè)和娛樂等方面重新獲得正常或接近正常的理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，使心臟病患者重返社會；同時積極干預(yù)各種危險因素，阻止或逆轉(zhuǎn)疾病的發(fā)展過程，減輕功能障礙，減少再次發(fā)生心血管意外的危險，降低死亡率。運動療法是心臟病康復(fù)方案的核心。對于心臟病患者來說，除了客觀存在的疾病產(chǎn)生的功能障礙之外，患者還會產(chǎn)生各種主觀的心理障礙。他們常常不敢活動，認(rèn)為自己變成了離開他人就不能生活的“沒用的人”，“殘疾人”，因而心情抑郁，甚至陷于絕望之中?；颊咧車募覍?、同事，尤其是對心臟病的治療和康復(fù)不甚了解的醫(yī)務(wù)人員，往往從善良的愿望出發(fā)，勸說患者不恰當(dāng)?shù)摹靶蒺B(yǎng)”、“靜養(yǎng)”或臥床，從而加重了心臟和整個身體功能的“廢用”狀態(tài)。研究證明：7~10天的臥床休息，循環(huán)血容量減少700~800ml，出現(xiàn)直立性低血壓和反射性心動過速；三周的臥床休息，體力工作能力降低20% ~ 25%；低血容量可增加血粘度，易發(fā)生血栓栓塞；大約1/3心肌梗死病人臥床休息時，下肢靜脈易形成凝血塊；肺容量、肺活量降低，肺通氣功能降低；氮和蛋白質(zhì)負(fù)平衡對心肌壞死的愈合不利；肌肉體積和肌肉收縮力降低。如果病人臥床休息1周，肌肉收縮力減少10% ~ 15%。當(dāng)完成一定量工作時，其肌肉耗氧量較有訓(xùn)練者的肌肉耗氧量多而且肌肉收縮能力差。近期心肌梗死病人，由于心肌缺血和氧運輸系統(tǒng)受損，在承受較大耗氧活動時易發(fā)生意外。另外，長期臥床會產(chǎn)生或加重焦慮和壓抑等心理反應(yīng)。也有個別患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員，不了解心臟疾病的突發(fā)危險，抱著滿不在乎的態(tài)度，讓患者盲目從事心臟和體力所不及的活動，結(jié)果使病情加重，甚至引起心臟病的發(fā)作（如心絞痛發(fā)作或出現(xiàn)心肌梗死等）?，F(xiàn)代心臟康復(fù)的理論和實踐開始于20世紀(jì)50年代歐美發(fā)達國家對冠心病的研究，我國現(xiàn)代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)也從80年代開始逐步開展。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)已與心臟病預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)具有同等重要的地位，是對所有心臟病患者都有益的醫(yī)學(xué)模式的重要組成部分。大量研究證實：運動鍛煉能改善冠狀動脈血流，改善心肌血管側(cè)枝循環(huán)，增加心肌供氧；減少冠狀動脈血栓形成的危險性；提高心血管的工作效率和冠狀血流的儲備能力, 增加冠心病患者的心臟功能容量；增強冠心病患者的心功能；改善患者的癥狀；增加肌力；運動降低兒茶酚胺水平和減少腎上腺素分泌，可使心律失常發(fā)生的易感性降低，從而避免發(fā)生嚴(yán)重心律失常如心室纖維顫動；減少冠心病危險因素，包括改善血脂，降低血壓，改善胰島素抵抗和糖尿病患者病情；改善精神心理狀態(tài)。心肌梗死康復(fù)治療后致死性心梗發(fā)生率降低25%，冠心病意外再發(fā)危險減少約20%。心臟康復(fù)的對象有哪些？ 心臟康復(fù)的適應(yīng)癥包括：隱匿型冠心病患者；穩(wěn)定性心絞痛患者；急性心肌梗死無合并癥或合并輕、中度心功能不全者；慢性心力衰竭患者；風(fēng)濕性心臟病患者；心肌病患者；安裝心臟起搏器者；經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架置入術(shù)后患者；冠心病搭橋術(shù)后患者；心瓣膜置換術(shù)后患者；心臟移植術(shù)后患者。禁忌證包括：不穩(wěn)定性心絞痛；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并癥，包括體溫超過38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手術(shù)切口異常；出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變；患者不理解或不合作康復(fù)治療。怎樣進行心臟康復(fù)？下面重點介紹冠心病急性心肌梗死患者的康復(fù)程序，其他心臟病康復(fù)的基本原則與之相同。1、介紹幾個概念① 代謝當(dāng)量（METs）：人體活動所需要的能量絕大部分來自碳水化合物和脂肪的氧化，因而能量的釋放是以氧的消耗為基礎(chǔ)的，故可用耗氧量表示運動強度，耗氧量越多，運動強度越大。目前大多采用運動心肺功能儀直接測定活動狀態(tài)耗氧量，由于耗氧量與體重有關(guān)，所以常用其絕對值表示（ml/(kg.min)）。在安靜狀態(tài)下，機體平均每分鐘的耗氧量為3.5ml/kg, 即為1 MET。在不同活動時的耗氧量以3.5ml/(kg.min)的倍數(shù)計算，即可以精確地量化體力活動的容量和心臟功能容量，定量地確定各種日常生活活動和生產(chǎn)勞動時的能量消耗，指導(dǎo)患者的日常活動和職業(yè)性活動，并可以對患者進行危險性分層，指導(dǎo)患者進行康復(fù)運動訓(xùn)練。例如一個急性心肌梗死后患者的心臟功能容量是5METs，相當(dāng)于安靜坐位時耗氧量的5倍，即為17.5ml/(kg.min)，相當(dāng)每公斤體重每分鐘17.5毫升的耗氧量，表示他的心臟能夠承受5倍于安靜坐位時耗氧量的活動或運動，那么整理床鋪這樣的家務(wù)活動（平均能量需求3.4METs）對他來說是可以勝任的，而提20公斤重物上樓（平均能量需求7.1METs）顯然是力不能及和危險的。②主觀勞累程度分級（RPE）：是瑞典人Gunnar Borg提出的，將患者主觀勞累感覺分成15個等級（表1）。它就像一把尺，左端是6代表運動強度非常輕，右端是20代表非常累。RPE提供了一種有效的和可信的即時用力的指數(shù)，即使在使用某些影響心率的藥物時，仍能很好地反映運動強度。表1 Borg主觀勞累程度分級表分級67891011121314151617181920RPE非常輕很輕稍輕稍累累很累非常累2、康復(fù)評定① 運動試驗：心臟康復(fù)評定的運動試驗常采用心肺運動儀進行氣體代謝運動試驗，直接測定運動過程中氧和二氧化碳濃度的變化、代謝當(dāng)量等指標(biāo)。分級康復(fù)運動試驗在冠心病康復(fù)醫(yī)療期間不僅是安全和可行的，而且是必須的。第一次大多在出院前，以后根據(jù)情況每2-3周進行一次。此試驗的目的主要是了解患者的體力活動能力，以便制定和調(diào)整康復(fù)運動處方，指導(dǎo)康復(fù)過程中的體力活動，判定康復(fù)療效，預(yù)告未來的危險性和預(yù)后，決定是否恢復(fù)工作。②危險性分層：對急性心肌梗死患者進行危險性分層是運動康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。根據(jù)患者的臨床特點，將冠心病急性心肌梗死患者分為低危層、中危層和高危層。低危層（每一項都存在時為低危）：住院時無臨床并發(fā)癥；無心肌缺血的證據(jù)；心臟功能容量≥7METs；左室功能正常（LVEF≥50%）；無休息或運動引起的復(fù)雜心律失常。中危層（不符合典型的低危或高危者設(shè)為中危）：ST段呈水平型或斜下型壓低≥2mm；冠狀動脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的；左室功能中等或較佳（LVEF35%--49%）；心絞痛發(fā)作的形式改變或新近發(fā)生心絞痛。高危層（任意危險因素存在時為高危）：以前或新近心肌梗死波及左室≥35%；休息時LVEF<35%；運動負(fù)荷試驗時收縮壓下跌或收縮壓上升≤10mmHg；入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作≥24h；心臟功能容量＜5METs，運動試驗時伴有低血壓反應(yīng)或ST段下降＞1mm；住院期間有充血性心力衰竭癥狀；在峰值心率≤135次/min時ST段壓低≥2mm；休息或運動引起的復(fù)雜室性心率失常。按照冠心病人發(fā)生心肌梗死、死亡的危險程度進行分層，對于判斷預(yù)后、指導(dǎo)二級預(yù)防、治療、康復(fù)運動有重要意義。例如心肌梗死低?；颊叨嗫身樌瓿奢^短的康復(fù)程序，出院后的康復(fù)活動一般無需心電監(jiān)護；而高?；颊叩目祻?fù)活動必須在連續(xù)的心電監(jiān)護下進行。 此外需要補充說明的是：年齡大于70歲時危險性更大；心肌缺血發(fā)作（心絞痛或無癥狀性）程度重、持續(xù)時間長、對內(nèi)科治療反應(yīng)差者，危險度更高；陳舊性心肌梗死患者的危險性更大，若心絞痛是由非梗死區(qū)心肌缺血所致時應(yīng)視為高危組；合并其他器質(zhì)性疾病如高血壓病、未控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭等也明顯影響患者的中、遠期預(yù)后，使危險性上升；應(yīng)用有可能引起低血鉀的排鉀、排鎂類藥物合并應(yīng)用抗抑郁藥或抗精神病藥時應(yīng)列為中危，出現(xiàn)低血鉀時為高危。3、康復(fù)治療急性心肌梗死的康復(fù)治療分為3期：住院期康復(fù)（I期）、出院后康復(fù)（II期）、慢性冠心病或慢性期康復(fù)（III期）。3.1 住院期康復(fù)（I期）本期康復(fù)在急性心肌梗死2周以內(nèi)進行。包括在心臟監(jiān)護病房和普通病房兩個階段。適應(yīng)證為患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率﹤110次/min，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常。禁忌證是指不穩(wěn)定性心絞痛；血流動力學(xué)不穩(wěn)定，包括血壓異常、嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克；嚴(yán)重合并癥，包括體溫超過38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手術(shù)切口異常；出現(xiàn)新的心電圖心肌缺血改變；患者不理解或不合作康復(fù)治療。本期的康復(fù)目標(biāo)是使患者和家屬了解冠心病的有關(guān)知識；消除恐懼，增強信心；早期開始身體活動, 保持現(xiàn)有的功能水平，防止廢用，改善體力，逐漸過渡到出院時日常生活自理，或可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走200米或上下1-2層樓而無癥狀和體征，運動能力達到2-3METs。以下為急性心肌梗死I期康復(fù)治療程序，每一階段1~2天，7~14天出院，可以作為參考：第1階段：床上練習(xí)腹式呼吸10分鐘，每日1次。非抗阻腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動或被動活動10次，每日1次。床上靠坐5分鐘，每日1次。宣教和心理調(diào)整包括介紹心臟監(jiān)護室，個人有緊急情況時的處置，如有必要時需要的社會服務(wù)。第2階段：床上練習(xí)腹式呼吸20分鐘，每日1次。非抗阻腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動或被動活動20次，每日1次?？棺柰箨P(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動10次，每日1次。床上靠坐10分鐘，每日1次。床上不靠坐5分鐘，每日1次。宣教內(nèi)容包括介紹康復(fù)小組，康復(fù)程序，戒煙，發(fā)宣傳資料，并準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入一般病房。第3階段：床上練習(xí)腹式呼吸30分鐘，每日1次。非抗阻腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動活動30次，每日1次?？棺柰箨P(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動20次，每日1次。非抗阻膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動10次，每日1次。在幫助下自己進食、洗漱和坐廁。床上靠坐20分鐘，每日1次。床上不靠坐10分鐘，每日1次。床邊有依托坐5分鐘，有依托站5分鐘。宣教內(nèi)容包括介紹正常心臟的解剖和功能, 動脈硬化的發(fā)生等內(nèi)容。第4階段：床上練習(xí)腹式呼吸30分鐘，每日2次。非抗阻腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主動活動30次，每日2次?？棺柰箨P(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動30次，每日1次。非抗阻膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動20次，每日1次。抗阻膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動10次，每日1次。獨立進食，在幫助下洗漱和坐廁。床上靠坐30分鐘，每日1次。床上不靠坐20分鐘，每日1次。床邊有依托坐10分鐘，無依托坐5分鐘，有依托站10分鐘，無依托站5分鐘，每日1次。床邊行走5分鐘，每日1次。進行冠心病危險因素及其控制的宣教。第5階段：抗阻腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)活動30次，每日2次。非抗阻膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動30次，每日1次。抗阻膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動20次，每日1次。獨立進食、洗漱和坐廁。床上靠坐30分鐘，每日2次。床上不靠坐30分鐘，每日1次。床邊有依托坐20分鐘，無依托坐20分鐘，有依托站10分鐘，無依托站10分鐘，每日1次。床邊行走10分鐘，走廊行走5分鐘，每日1次。介紹健康合理飲食及能量消耗等方面的知識。第6階段：非抗阻膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動30次，每日2次?？棺柘リP(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動30次，每日1次。獨立進食、洗漱和坐廁。床上不靠坐30分鐘，每日2次。床邊有依托坐30分鐘，無依托坐20分鐘，有依托站30分鐘，無依托站20分鐘，每日1次。床邊行走20分鐘，走廊行走10分鐘，每日1次。下一層樓1次。宣教內(nèi)容包括心臟病再發(fā)時的處理，用藥，運動，手術(shù)以及對癥處理，回家后家庭和社會的調(diào)整。第7階段：抗阻膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)活動30次，每日2次。獨立進食、洗漱和坐廁。床邊有依托坐30分鐘，每日2次。無依托坐30分鐘，無依托站30分鐘，每日1次。床邊行走30分鐘，走廊行走20分鐘，每日1次。下一層樓每日2次，上一層樓每日1-2次。進行出院前教育，包括出院后有關(guān)藥物、飲食、活動自我監(jiān)測、心理調(diào)整、家庭生活、復(fù)工問題，回歸社會等方面的建議。需要注意的是康復(fù)治療方案必須根據(jù)患者個體化的原則制訂。對無并發(fā)癥或并發(fā)癥已經(jīng)得到控制且病情穩(wěn)定的患者，在進行有關(guān)知識宣教的同時，按照康復(fù)程序逐漸開始低負(fù)荷（1-2METs）的活動，如肢體被動運動和主動運動、床上或床邊洗漱、進食等。在轉(zhuǎn)入普通病房后，逐漸開始步行、上下樓梯、踏車等活動。早期活動動作要緩慢進行，時間要短，逐漸增加活動量，直到完成整個康復(fù)程序。患者在訓(xùn)練過程中沒有不良反應(yīng)，運動心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/min左右，則需要繼續(xù)同一級別的運動。心率增加超過20次/min或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，則應(yīng)該退回到前一階段運動，甚至?xí)簳r停止運動訓(xùn)練。本期所有的康復(fù)活動必須有醫(yī)務(wù)人員在場，每項活動前、活動過程中和活動后都需進行血壓和心電監(jiān)護，并注意患者的癥狀和體征。3.2 出院后康復(fù)（II期）自患者出院開始，至病情完全穩(wěn)定為止，時間為6-12周。本期的適應(yīng)證與禁忌證與住院期相似，患者運動能力達到3METs以上，病情穩(wěn)定。出院后，由于失去了醫(yī)務(wù)人員在場的安全感，有的患者對獨立進行日常生活活動產(chǎn)生恐懼感，如果再有偶發(fā)的身體不適，常加重這種不安和恐懼，而使患者停止康復(fù)活動，不利于恢復(fù)。所以本期的康復(fù)目標(biāo)是使患者適應(yīng)出院后的生活，安定情緒，逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等，提高生存質(zhì)量,并盡早地恢復(fù)工作。運動能力達到4-6METs?？祻?fù)方案包括室內(nèi)外散步，太極拳，家務(wù)勞動，廚房活動，園藝活動或在鄰近區(qū)域購物等?；顒訌姸葹?0%-50%最大心率，活動時主觀勞累程度不超過13-14；活動時間逐漸達到20-30min；運動頻度逐漸達到每周3-4次。一般活動無須醫(yī)學(xué)監(jiān)測。在進行較大強度活動時可由有經(jīng)驗的康復(fù)治療人員觀察數(shù)次康復(fù)治療過程，以確立安全性。無并發(fā)癥的患者可在家屬幫助下逐步過渡到無監(jiān)護活動。注意此期活動時不可有氣喘和疲勞，禁止過分用力。每周需要門診隨訪1次。任何不適均應(yīng)暫停運動，及時就診。在可以順利爬二樓（1min左右）或步行1km以上（4.5-5.5METs）的情況下，可以逐步恢復(fù)性生活。對于中、高?；颊呋蛟谠黾舆\動負(fù)荷后出現(xiàn)較明顯異常者，特別是在試圖增加運動量、運動頻率或延長運動時間時，則至少應(yīng)每周3次到醫(yī)院康復(fù)門診進行醫(yī)學(xué)監(jiān)護下的運動訓(xùn)練。以下為家庭活動方案，以供參考：第1階段：在家進行坐位活動?？梢跃徛舷聵?，但要避免任何疲勞。盡可能避免客人來訪。個人衛(wèi)生活動沒有特殊限制，但要避免洗澡水過熱，也要避免處于氣溫過冷過熱的環(huán)境?？梢韵赐肟辍⑹卟恕伌?、提2kg左右的重物。可以打撲克、下棋、看電視、閱讀、針織、縫紉、短時間乘車。避免提舉超過2kg的重物、過度彎腰、情緒沮喪、過度興奮和應(yīng)激。第2階段：可以外出理發(fā)，洗小件衣服或使用洗衣機（但不可洗大件衣物），晾衣服，坐位熨小件衣物，使用縫紉機，撣塵，擦桌子，梳頭，簡單烹飪，提4kg左右的重物?？梢陨舷聝蓪訕腔蚩梢圆叫?km而無任何不適時，可以恢復(fù)性生活。但是要注意采取相對比較放松的方式。在性生活之前可以服用或備用硝酸甘油類藥物。在必要時可以先向有關(guān)醫(yī)生咨詢。可連續(xù)步行1km，每天1次，時間為10-15min。避免長時間活動、燙發(fā)之類的高溫環(huán)境、提舉超過4kg 的重物、以及參與涉及經(jīng)濟或法律問題的活動。第3階段：可以長時間熨燙衣物，鋪床，提4.5kg左右的重物。進行輕度園藝工作，室內(nèi)游泳，探親訪友。可連續(xù)步行1km，每次10-15min，每天1-2次。避免提舉過重的物體和活動時間過長。第4階段：可以與他人一起外出購物，正常烹飪，提5kg左右的重物；家庭小修理，室外打掃；連續(xù)步行每次20-25min，每天2次。避免提舉過重的物體和使用電動工具，如電鉆、電鋸等。第5階段：可以獨立外出購物（使用手推車搬運重物），短時間吸塵或拖地，提5.5kg左右的重物；釣魚，保齡球類活動；連續(xù)步行每次25-30min，每天2次。避免提舉過重的物體。第6階段：清洗浴缸、窗戶，可以提9kg左右的重物（如果沒有任何不適）。平靜的跳舞；外出野餐，去影院和劇場。步行列為日常生活活動，每次30min，每天2次。避免劇烈運動，如舉重、挖掘等，以及競技性活動，如各種比賽。注意事項：（1）每階段持續(xù)1-2周，注意循序漸進。（2）所有上肢超過頭頂?shù)幕顒泳鶠楦邚姸冗\動，應(yīng)該避免或減少。（3）訓(xùn)練時要注意保持一定的活動量，但日常生活和工作時應(yīng)采用能量節(jié)約策略，比如制定合理的工作或日?；顒映绦颍瑴p少不必要的動作和體力消耗等，以盡可能提高工作和體能效率。（4）活動應(yīng)在無癥狀和不疲勞的前提下進行?；顒訒r心率不超過100-110次/min。本期康復(fù)通常需要6-12周。對于進展順利、無異常表現(xiàn)的患者，約6-8周即可達到6METs的運動負(fù)荷并順利地進入心臟康復(fù)的第III期。此后，患者大多可恢復(fù)到包括職業(yè)活動的正常社會生活中（包括性生活）。但也會有一部分患者，如中、高危層患者可能需要12周以上的時間才能達到6METs的指標(biāo)。個別危險性很大的患者可能根本達不到這個標(biāo)準(zhǔn)而只能繼續(xù)進行低水平的運動訓(xùn)練。根據(jù)第II期末的運動耐受性運動試驗的結(jié)果，由康復(fù)醫(yī)師為患者制定出一個完整的高水平康復(fù)訓(xùn)練的運動處方，患者即可進入心臟康復(fù)的第III期。3.3 慢性期康復(fù)（III期）本期冠心病患者的病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、隱性冠心病、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)或支架置入術(shù)后，心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后等?？祻?fù)程序一般設(shè)計為2-3個月，患者的自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生。康復(fù)目標(biāo)是鞏固II期康復(fù)成果，進一步改善患者的心理狀態(tài)和控制危險因素，提高體力活動能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。1．安全性 與運動危險有關(guān)的主要因素為年齡、心臟病病情和運動強度。冠心病訓(xùn)練時發(fā)生猝死的隨機發(fā)生率預(yù)計為每8-16萬運動小時1例。步行、騎車和活動平板時心源性猝死率最低。慢跑時猝死率較高，與運動強度有關(guān)。所有的人參加超過步行強度的運動鍛煉（如慢跑）時，均應(yīng)經(jīng)過全面體格檢查，冠心病人以及40歲以上正常人必須進行分級心電運動試驗，以確立訓(xùn)練安全性。每次運動訓(xùn)練時必須要有熱身活動、基本訓(xùn)練活動和整理活動3個階段。訓(xùn)練時的心血管意外大部分發(fā)生在熱身活動和整理活動時，對此應(yīng)該有足夠的認(rèn)識。2．訓(xùn)練原則（1） 個體化原則：必須根據(jù)年齡、性別、心臟損害的部位和程度、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、整體的健康水平、危險因素的情況、目前的心臟功能容量、過去康復(fù)訓(xùn)練的種類和程度、過去的生活習(xí)慣和愛好、患者的心理狀態(tài)及需求等，因人而異地制定康復(fù)方案。（2） 循序漸進原則：先從低水平的運動訓(xùn)練開始，并根據(jù)患者的情況逐漸增加運動量。（3） 持之以恒原則：訓(xùn)練效應(yīng)的產(chǎn)生是量變到質(zhì)變的過程，訓(xùn)練效果的維持同樣需要長期的鍛煉。停止運動2周后訓(xùn)練效果開始減退，停止運動5周后約有一半的訓(xùn)練效果消失。因此康復(fù)運動訓(xùn)練方案的目的是使患者終身堅持運動，即使在休假期間患者也應(yīng)繼續(xù)維持原來的運動方案或其他類似的活動。（4） 興趣性原則：興趣可以提高患者參與并堅持康復(fù)治療的主動性和順應(yīng)性。（5） 全面性原則：將人作為整體全面看待。3．運動處方的制定與實施 心臟病人進行康復(fù)運動必須制定運動處方，與藥物處方一樣要謹(jǐn)慎對待。運動處方是康復(fù)運動訓(xùn)練的指導(dǎo)原則，指導(dǎo)運動訓(xùn)練的形式和內(nèi)容。運動處方包括運動方式、運動強度、運動時間、運動頻率及注意事項。（1）運動方式：包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、太極拳等。心肌梗死后的康復(fù)訓(xùn)練一般采用大肌群、持續(xù)時間長、有節(jié)律的有氧運動，如快速行走、慢跑、階梯、騎自行車和游泳等。運動形式可以分為：①間斷性運動：指基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強度，高峰強度之間強度降低。例如對于運動試驗中最高強度為10METs的患者，可以在訓(xùn)練中采用若干次8-9METs的強度，持續(xù)時間不超過2-3min。其優(yōu)點是可以獲得較高的運動強度刺激，由于高強度刺激的持續(xù)時間不長，所以不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點是需要不斷調(diào)節(jié)運動強度，操作比較麻煩。②連續(xù)性運動：指訓(xùn)練期的靶強度持續(xù)不變，這是傳統(tǒng)的操作方式，主要優(yōu)點是簡便，病人相對比較容易適應(yīng)。(2)運動量：運動量的基本要素為運動強度、運動時間和運動頻率。運動量要達到一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。每周的總運動量（以熱卡表達）應(yīng)在700-2000cal（約相當(dāng)于步行或慢跑10-32km）。運動量小于700cal只能維持身體活動水平，而不能提高運動能力。運動總量無明顯性別差異。由于METs消除了體重影響，所以實際應(yīng)用時多采用METs表達。熱卡與METs的換算公式為：熱卡=METs×3.5×公斤體重/200。那么多大的運動量才算合適呢？合適運動量的主要標(biāo)志為：運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲勞感和其它不適感。如果患者在運動中或運動后即時出現(xiàn)心絞痛、心律失常頻發(fā)、異常的心動過速或心動過緩、眩暈、惡心、嘔吐、腿疼、面色蒼白、紫紺、氣短歷時10分鐘以上，或者運動后繼發(fā)長時間疲勞、失眠等，都是運動過量的表現(xiàn)。運動強度：運動訓(xùn)練所規(guī)定達到的強度稱為靶強度，可用心率、心率儲備、最大氧耗量、METs、無氧閾、主觀勞累程度計分等方式來確定。靶強度主要根據(jù)心電運動試驗中出現(xiàn)缺血癥狀、心電圖異常、血壓異?；蜻_到最大運動時的心率、最大氧耗量、代謝當(dāng)量（METs）無氧閾和主觀勞累計分來計算。即采用運動試驗中的最高強度指標(biāo)，乘以相應(yīng)的安全系數(shù)。靶強度一般為40%-85%最大氧耗量或METs，或60%-80%心率儲備，或70%-85%最大心率。確定運動強度的方式主要有：①年齡預(yù)計方式：對無條件進行心電運動試驗者，可以考慮采用年齡預(yù)計的公式：靶心率(次/min)=170(180)-年齡(歲);。其中常數(shù)170適用于病后恢復(fù)時間較短者，或病情有反復(fù)，體質(zhì)較弱者。180適用于已有一定鍛練基礎(chǔ)，體質(zhì)較好的康復(fù)病人和老年人。②心率儲備方式：心率儲備為最高心率與安靜心率的差值，等于年齡預(yù)計最高心率或運動試驗中的最大心率-安靜心率。年齡預(yù)計最高心率=220-年齡。靶心率(次/分)=心率儲備×(60%-80%)+安靜心率。③最大氧耗量或代謝當(dāng)量（METs）方式：取運動試驗最大氧耗量或METs的40%-85%作為訓(xùn)練強度。采用這一方式的原因是由于心血管活性藥物的廣泛應(yīng)用，心率已經(jīng)難以反映真正的心血管運動反應(yīng)，同時在運動中監(jiān)測心率比較困難。此外在運動處方中采用多種運動方式時，監(jiān)測心率及靶心率的應(yīng)用更加困難。由于METs已經(jīng)有較充分的研究，各種活動時的METs值已經(jīng)求出，容易在制定方案時靈活進行選擇，所以近年來得到廣泛應(yīng)用。④無氧閾方式：指當(dāng)運動負(fù)荷達到極限量后，組織對氧的需求超過了循環(huán)所能提供的供氧量時，組織必須進行無氧代謝才能提供更多的能量。開始出現(xiàn)無氧代謝的耗氧量閾值稱為無氧閾。無氧閾是近年來發(fā)展的指標(biāo)，通常無氧閾在未經(jīng)訓(xùn)練正常人發(fā)生于47%--64% 最大氧耗量，而在經(jīng)過訓(xùn)練的個體發(fā)生于70%--90%最大氧耗量，冠心病患者的無氧閾約發(fā)生于60%最大氧耗量或相當(dāng)于60%-70%最大心率。有研究認(rèn)為這一運動強度可以取得最佳訓(xùn)練效果，同時運動的危險性最低。⑤主觀勞累程度計分方式：對于無監(jiān)護性運動，主觀勞累計分一般為11-13，對于有心電監(jiān)護者，強度可以在13-15。運動時間：指每次運動鍛煉的時間。一般認(rèn)為達到靶強度的運動需要持續(xù)15-30min，也有認(rèn)為可以在10-60min。運動量=運動強度×?xí)r間。在額定運動總量的前提下，訓(xùn)練時間與強度成反比。比如運動強度為70%最大心率時運動時間為20-30min，當(dāng)運動強度大于70%最大心率時運動時間縮短為10-15min，當(dāng)運動強度小于70%最大心率時運動時間可延長至45-60min。運動量還可以用運動消耗的熱量表示。熱量消耗（kcal）=[（METs×3.5×kg體重×分鐘）÷1000] ×5。例如某患者60kg體重，運動強度6METs，運動時間45分鐘。運動消耗熱量=[（6×3.5×60×45）÷1000] ×5=283.5kcal。由于運動訓(xùn)練一般需要選擇多種運動方式，以提高患者的興趣，所以訓(xùn)練時間的安排必須有一定的靈活性。熱身活動和整理活動的時間一般另外計算。運動頻率：指每周訓(xùn)練的次數(shù)。通常采用每周3-5次的頻率。（3） 注意事項: ①選擇適當(dāng)?shù)倪\動，避免競技性運動。②只在感覺良好時運動。感冒或發(fā)熱后，要在癥狀和體征消失2天以上才能恢復(fù)運動。③注意周圍環(huán)境因素對運動反應(yīng)的影響，包括：寒冷和炎熱氣候要相對降低運動量和運動強度；穿戴寬松、舒適、透氣的衣服和鞋；上坡時要減慢速度。飯后不作劇烈運動。④患者需要理解個人能力的限制，應(yīng)定期檢查和修正運動處方，避免過度訓(xùn)練。藥物治療發(fā)生變化時，要注意相應(yīng)地調(diào)整運動方案。⑤警惕癥狀。運動時如發(fā)現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)停止運動，及時就醫(yī)：上身不適（包括胸、臂、頸或下頜，可表現(xiàn)為酸痛、燒灼感、縮窄感或脹痛）、無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適（關(guān)節(jié)痛或背痛）等。（4）訓(xùn)練實施 每次訓(xùn)練都必須包括熱身活動、訓(xùn)練活動和整理活動三部分。①熱身活動：5-10min,主要目的是預(yù)熱，即讓肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶和心血管系統(tǒng)開始逐步適應(yīng)訓(xùn)練期的運動應(yīng)激。運動強度較小，運動方式應(yīng)該包括牽伸運動及大肌群活動，要確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動，一般采用醫(yī)療體操、太極拳等，也可附加小強度步行。②訓(xùn)練活動：指達到靶訓(xùn)練強度的活動。③整理活動：5-10min,主要目的是讓高度興奮的心血管應(yīng)激逐步降低，并適應(yīng)運動停止后血液動力學(xué)的改變，例如重力性低血壓等。運動強度較小，運動方式可以與訓(xùn)練方式相同，但強度逐步減小。充分的熱身與整理活動是防止訓(xùn)練意外的重要環(huán)節(jié)。訓(xùn)練時的心血管意外75%均發(fā)生在這兩個時期。此外合理的熱身與整理活動對預(yù)防運動損傷也有積極的作用。第III期康復(fù)可能需要6-12個月的時間。這是一個漫長的艱苦訓(xùn)練過程，許多心肌梗死患者中途退出而不能堅持，許多患者不能按照運動處方的要求去做，運動強度、運動時間和運動頻率都達不到要求，從而大大地影響了康復(fù)的實際效果。據(jù)美國的統(tǒng)計，能夠順利地堅持整個心肌梗死康復(fù)訓(xùn)練三個時期的患者大約占50%左右。這就意味著有一半的患者中途退出了康復(fù)程序。雖然退出程序的原因是多方面的，但不可否認(rèn)心臟康復(fù)還沒有被廣泛深入的理解是一個重要的原因。盡管如此，冠心病，特別是心肌梗死的康復(fù)仍然取得了令人振奮的結(jié)果?，F(xiàn)在國際社會已經(jīng)公認(rèn)，通過心臟康復(fù)，可以使心肌梗死后患者的總死亡率降低25%，冠心病意外再發(fā)作的危險減少約20%。2009年03月22日10484
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