骨質(zhì)疏松癥如何進(jìn)行風(fēng)險評估和藥物選擇？隨著人口老齡化的加速，骨質(zhì)疏松癥的患病率急劇上升，成為老年人群健康的主要威脅。該病癥以骨量減少和骨質(zhì)脆弱為特征，極大地增加了骨折的風(fēng)險，對患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。面對這一挑戰(zhàn)，《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專家共識（2023）》就風(fēng)險評估到個性化的藥物選擇，為我們提供了一套全面的診療框架，旨在優(yōu)化治療方案，降低骨折風(fēng)險。01、骨質(zhì)疏松癥的基本診療對個體進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估，能為疾病早期防治提供有益幫助。目前較為公認(rèn)的疾病風(fēng)險初篩工具包括國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）。1，IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題是根據(jù)患者簡單病史，從中選擇與骨質(zhì)疏松相關(guān)的問題，由患者判斷是與否，從而初步篩選出可能具有骨質(zhì)疏松風(fēng)險的患者。該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏松癥的診斷，具體測試題如下：以上的任何一題回答“是”，即為陽性，提示存在骨質(zhì)疏松風(fēng)險，建議進(jìn)行骨密度檢查。2，亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(OSTA)OSTA是一項(xiàng)基于亞洲8個國家和地區(qū),針對絕經(jīng)后婦女研究的篩查方法。它篩選出11項(xiàng)與骨密度顯著相關(guān)的危險因素，經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。計算公式如下：OSTA指數(shù)=[體重(kg)-年齡(歲)]×0.2結(jié)果評定:OSTA指數(shù)＞-1，骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別低；OSTA指數(shù)在-1到-4之間，骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別中；OSTA指數(shù)＜-4，骨質(zhì)疏松風(fēng)險級別高。OSTA主要是根據(jù)年齡和體重篩查骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，但需要指出的是，OSTA所選用的指標(biāo)過少，常需結(jié)合其他危險因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。3，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險預(yù)測對于骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的評估，推薦使用骨折風(fēng)險預(yù)測工具（FRAX?）評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率，根據(jù)評估結(jié)果可分為低、中和高風(fēng)險。當(dāng)FRAX?評估閾值為高骨折風(fēng)險患者時，建議給予治療。FRAX?工具不適于已接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的人群。另外，由于針對我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，F(xiàn)RAX?預(yù)測結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險。4、骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于雙能X線吸收檢測法（DXA）檢測骨密度（BMD）的結(jié)果和/或脆性骨折的發(fā)生情況。02、骨質(zhì)疏松癥的治療（1）基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式和服用骨健康基本補(bǔ)充劑。調(diào)整生活方式包括加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食。骨健康基本補(bǔ)充劑包括鈣劑和維生素D，最近發(fā)布的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議：中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1000～1200mg，可耐受的最高攝入量為2000mg；成人每日維生素D推薦攝入量為400IU，維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，每日劑量可為800~1200IU。（2）藥物治療：有效的抗骨質(zhì)疏松癥藥物可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險?？构琴|(zhì)疏松癥藥物治療的適應(yīng)證主要包括：發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無癥狀）或髖部脆性骨折者；DXA骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠(yuǎn)端1/3）T-值≤-2.5，無論是否有過骨折；骨量低下者（骨密度：-2.5＜T-值＜-1.0），且具備以下情況之一：①發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端或骨盆）；②FRAX?工具計算出未來10年髖部骨折風(fēng)險≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險≥20%。03、骨質(zhì)疏松癥治療的常用藥物骨質(zhì)疏松癥治療藥物按照作用機(jī)制可分為按照作用機(jī)制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、雙重作用藥物和其他機(jī)制類藥物。其中骨吸收抑制劑包括雙膦酸鹽類（阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、米諾膦酸）、核因子-κB活化體受體配體（RANKL）抑制劑（地舒單抗）、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（雷洛昔芬）、降鈣素（鮭降鈣素）等；骨形成促進(jìn)劑以甲狀旁腺激素類似物（特立帕肽）為主；雙重作用藥物主要硬骨抑素單克隆抗體（romosozumab/羅莫佐單抗）。《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專家共識（2023）》綜合考慮藥物的國內(nèi)上市情況、臨床應(yīng)用和醫(yī)保目錄等因素，主要圍繞以上骨質(zhì)疏松癥常用治療藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性、可及性和依從性進(jìn)行綜合闡述，推薦意見如下：01、對于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉和米諾膦酸）、地舒單抗、特立帕肽或羅莫佐單抗。02、對于成年男性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）或地舒單抗。03、對于糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥患者的初始治療，需考慮骨折風(fēng)險情況，推薦藥物包括雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）、地舒單抗或特立帕肽。04、對于接受芳香化酶抑制劑療法的高骨折風(fēng)險的乳腺癌女性、接受雄激素剝奪療法的高骨折風(fēng)險的非轉(zhuǎn)移性前列腺癌男性患者的初始治療，推薦使用地舒單抗或雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉或唑來膦酸）。05、對于高骨折風(fēng)險且靜脈血栓栓塞風(fēng)險低的絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥患者的二線治療，推薦使用雷洛昔芬。06、對于乳腺癌伴發(fā)骨質(zhì)疏松癥或乳腺癌風(fēng)險較高的高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后女性患者，推薦使用雷洛昔芬。）07、對于不能耐受或不適合其它骨質(zhì)疏松癥治療藥物的高骨折風(fēng)險絕經(jīng)后女性患者，推薦可使用鮭降鈣素，且應(yīng)定期重新評估風(fēng)險與獲益。08、推薦新發(fā)椎體骨折伴急性疼痛的患者短療程使用鮭降鈣素。09、在應(yīng)用抗骨吸收藥物，如雙膦酸鹽和地舒單抗前，推薦評估患者血鈣水平，糾正低鈣血癥；接受這類藥物治療的患者，推薦同時補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，且治療期間監(jiān)測血鈣水平。10、使用羅莫佐單抗時推薦關(guān)注主要不良心血管事件，在前一年發(fā)生過心肌梗死或中風(fēng)的患者不建議啟動羅莫佐單抗。如果患者在治療期間發(fā)生心肌梗死或中風(fēng)，羅莫佐單抗應(yīng)停用。關(guān)于骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療的建議啟動骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療時的理想藥物應(yīng)該是最能充分降低骨折風(fēng)險的藥物，同時要考慮患者的具體情況和喜好。與骨質(zhì)疏松達(dá)標(biāo)治療的概念相一致，每一個骨質(zhì)疏松病人在開始抗骨質(zhì)疏松治療之前都要進(jìn)行風(fēng)險分層。此外，還要考慮特定部位的骨脆性，比如近期的腕部或脊椎骨折，以及每種治療減少骨折的數(shù)據(jù)?？构琴|(zhì)疏松藥物的起效速度應(yīng)與病人即將發(fā)生骨折的風(fēng)險聯(lián)系起來考慮。在某些情況下，比如近期骨折或骨密度非常低，起效快的藥物要比起效時間更長的藥物更為可取。許多抗骨質(zhì)疏松治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，在唑來膦酸、地舒單抗和羅莫單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物治療的第一年內(nèi)均對減少脊椎骨折是有益的。骨折后及時治療病人以降低未來骨折的風(fēng)險是很重要的。近期骨折和骨密度非常低（比如T積分<-3.0）的病人骨折風(fēng)險特別高，要考慮采用更快速起效、更積極的抗骨質(zhì)疏松治療。對于絕經(jīng)后女性，可根據(jù)其骨折風(fēng)險確定具體的抗骨質(zhì)疏松治療方案。骨折風(fēng)險分為低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險和極高風(fēng)險四級。??低風(fēng)險為既往無脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分高于?1.0；FRAX?評分低于治療閾值。骨折低風(fēng)險病人需在2-4年內(nèi)重新評估骨折風(fēng)險。??中風(fēng)險為既往無脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?1.0至?2.5之間；FRAX?評分低于治療閾值。骨折中風(fēng)險病人需在2-4年內(nèi)重新評估骨折風(fēng)險。??高風(fēng)險為既往有脊椎或髖部骨折；脊椎和髖部T積分在?2.5以下；FRAX?評分10年骨折的絕對風(fēng)險高于治療閾值。骨折高風(fēng)險病人可用阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來膦酸等雙膦酸鹽類藥物進(jìn)行初始治療，也可用地舒單抗作為替代方案進(jìn)行初始治療，以降低骨折風(fēng)險。伊班膦酸鈉不建議用于減少髖部和非脊椎骨折。雷洛昔芬或巴多昔芬可用于預(yù)防乳腺癌高風(fēng)險女性的椎體骨折。對于深靜脈血栓形成風(fēng)險較低和不適用雙膦酸鹽或地舒單抗的絕經(jīng)后女性，可用雌激素治療降低脊椎骨折的風(fēng)險。降鈣素鼻噴劑僅用于不能耐受雷洛昔芬、雙膦酸鹽、雌激素、地舒單抗、阿巴洛肽或特立帕肽的女性，或不適用這些療法的女性。??極高風(fēng)險為多發(fā)性脊椎骨折/髖部骨折和腰椎或髖部T積分在?2.5以下。骨折極高風(fēng)險病人可用特立帕肽或阿巴洛肽等促進(jìn)骨形成的藥物治療2年，或用促進(jìn)骨形成并抑制骨吸收的藥物羅莫單抗治療1年。在上述治療之后，繼續(xù)使用抑制骨吸收藥物來維持骨密度的增加。來源趙乃倩醫(yī)生

抗骨質(zhì)疏松癥治療——硬化素抑制劑羅莫單抗羅莫單抗（商品名：EVENITY?）是一種硬化素抑制劑。適應(yīng)癥羅莫單抗是一種抗硬化素的完全人單克隆抗體。目前，經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，羅莫單抗可用于絕經(jīng)后女性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的治療。骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的定義為：有骨質(zhì)疏松性骨折史、具有骨折的多種危險因素及其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無效或不耐受。羅莫單抗在美國之外的其他一些國家還被批準(zhǔn)用于男性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥的治療。治療效果與特立帕肽、阿侖膦酸鈉和安慰劑相比，羅莫單抗在低骨量絕經(jīng)后女性中可增加腰椎和全髖骨密度，并減少骨折的發(fā)生。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，與安慰劑相比，羅莫單抗治療12個月，新發(fā)脊椎骨折的風(fēng)險可降低73%，臨床骨折的風(fēng)險可減少36%。在另一項(xiàng)研究中，與阿侖膦酸鈉相比，羅莫單抗治療12個月，骨折高風(fēng)險絕經(jīng)后女性新發(fā)脊椎骨折可減少48%，非脊椎骨折可減少19%，髖部骨折可減少38%。停止羅莫單抗治療后，骨密度趨向于回到治療前水平。在羅莫單抗治療后，繼續(xù)使用地舒單抗或阿侖膦酸鈉治療，可保持或繼續(xù)增加骨密度。使用方法羅莫單抗210mg，每月皮下注射給藥。每月皮下注射給藥的具體方法為：分兩次注射，每次105mg，可在腹部、大腿或上臂皮下注射；第二次注射應(yīng)在第一次注射后立即進(jìn)行，但應(yīng)取不同的注射部位；皮下注射應(yīng)由經(jīng)過注射技術(shù)培訓(xùn)的專業(yè)人員執(zhí)行。由于羅莫單抗治療12個月后骨形成效果減弱，治療總時限為1年。安全性和副作用羅莫單抗的使用獲得了美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，并附有一個黑框警告，提示羅莫單抗可能會增加心肌梗死、中風(fēng)和心血管死亡的風(fēng)險。???在前一年患過中風(fēng)或心血管事件的女性不應(yīng)使用。???羅莫單抗可能導(dǎo)致低鈣血癥，因此在治療前必須糾正低鈣血癥。???羅莫單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀包括血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。???羅莫單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但較地舒單抗更為罕見。來源趙乃倩醫(yī)生

抗骨質(zhì)疏松癥藥物——雙膦酸鹽類No.1雙膦酸鹽的結(jié)構(gòu)和功能雙膦酸鹽是焦磷酸鹽的類似物，由兩個磷酸基團(tuán)組成，也稱為二膦酸鹽，具有抑制骨轉(zhuǎn)換的作用，是一類強(qiáng)效的抗骨再吸收制劑。雙膦酸鹽對鈣晶體具有很強(qiáng)的親和力，可緊密結(jié)合至骨表面，且其磷-碳-磷結(jié)構(gòu)可對抗機(jī)體的水解作用，這是其發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換作用的基礎(chǔ)。雙膦酸鹽可通過抑制產(chǎn)酸，抑制溶酶體酶和甲羥戊酸途徑直接抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性，也可通過對成骨細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的間接作用抑制骨吸收和干擾破骨細(xì)胞的活性。此外，雙膦酸鹽還可通過抑制破骨細(xì)胞募集并誘導(dǎo)其凋亡而發(fā)揮抑制骨轉(zhuǎn)換的作用。通過以上各種機(jī)制，雙膦酸鹽可減少吸收坑的深度，從而在各個骨重塑單位處產(chǎn)生骨的正平衡，并減少新的骨重塑單位的形成。No.2雙膦酸鹽的體內(nèi)作用規(guī)律收不良。在空腹?fàn)顟B(tài)下，只有不足3%的藥物可被吸收。當(dāng)雙膦酸鹽與食物、鈣或飲料同服時，與空腹?fàn)顟B(tài)相比，吸收率更是顯著減少。約50%進(jìn)入血循環(huán)的雙膦酸鹽迅速被骨組織吸收，未被骨組織吸收的部分在數(shù)小時內(nèi)由腎臟排出體外。被骨組織吸收的雙膦酸鹽在骨表面停留數(shù)周，然后嵌入骨組織中。嵌入骨組織中的雙膦酸鹽生物活性并不活潑，可在骨組織中停留數(shù)年并緩慢釋放。不同的雙膦酸鹽在骨組織中的停留時間有所不同。不同的雙膦酸鹽由于側(cè)鏈結(jié)構(gòu)的不同，藥效和副作用也隨之而變化。所有的雙膦酸鹽均可影響腎功能，禁用于估計腎小球?yàn)V過率低于30–35mL/min的患者。此外，雙膦酸鹽可引起或加劇低鈣血癥，在使用前必須糾正低鈣血癥。No.3雙膦酸鹽的選藥原則阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來膦酸是美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和/或治療的雙膦酸鹽類藥物。在臨床上，可根據(jù)FDA的用藥適應(yīng)癥和減低骨折風(fēng)險的潛在益處選擇使用（表1）。具體使用時，盡量選用同時具有減少脊柱、非脊柱和髖部骨折風(fēng)險作用的雙膦酸鹽類藥物，尤其是在高危人群中。同時，由于約50%的患者在治療1年內(nèi)停止使用雙膦酸鹽類藥物，也必須在治療開始時考慮患者的依從性問題。表1雙膦酸鹽治療對骨折的影響雙膦酸鹽類藥物假期01、雙膦酸鹽類藥物假期的定義對于使用雙磷酸鹽類藥物治療的患者，如果骨折風(fēng)險不大，比如T積分>-2.5，且近期無骨折，可考慮在靜脈注射雙磷酸鹽藥物治療3年后或口服雙磷酸鹽藥物治療5年后暫時停藥。暫時停止雙磷酸鹽類藥物治療的這段時間，最長為5年，稱為雙磷酸鹽類藥物假期。對于仍然具有高骨折風(fēng)險的患者，比如T積分≤?2.5和/或近期有骨折，可考慮繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療或采用替代療法進(jìn)行治療。如經(jīng)評價確需繼續(xù)使用雙磷酸鹽類藥物治療，每年靜脈注射唑來膦酸的治療時間可延長至6年，口服雙磷酸鹽類藥物的治療時間可延長至10年。02、雙膦酸鹽類藥物假期的原由實(shí)行雙膦酸鹽類藥物假期的原由有二。其一、雙磷酸鹽類藥物具有延長骨骼休眠停滯期的作用，這種作用可持續(xù)數(shù)年，在此期間可有效地預(yù)防骨折的發(fā)生。其二、停藥一段時間可降低頜骨壞死和非典型股骨骨折的發(fā)生風(fēng)險。03、雙膦酸鹽類藥物假期的時長雙膦酸鹽類藥物假期的時長因人而異。??在中斷雙膦酸鹽類藥物治療期間，需每年對患者進(jìn)行一次評估，評估其骨折風(fēng)險，并結(jié)合最佳臨床指南和專家建議確定何時恢復(fù)治療。評估內(nèi)容包括：臨床評估、風(fēng)險評估和雙能X線吸收法骨密度測量。年齡70-75歲以上、1個或多個骨折臨床風(fēng)險因素和/或FRAX評分高于干預(yù)閾值，可判定為高骨折風(fēng)險，需恢復(fù)雙膦酸鹽類藥物治療，或采用其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物的替代治療。唑來膦酸使用的注意事項(xiàng)雙膦酸鹽類藥物唑來膦酸（商品名：Recast?）。1、適應(yīng)癥美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的唑來膦酸劑量為：用于預(yù)防，唑來膦酸5mg每2年一次；用于治療，唑來膦酸5mg，每年一次?！?唑來膦酸還被批準(zhǔn)用于治療男性骨質(zhì)疏松癥以增加骨量，●?用于預(yù)防和治療接受糖皮質(zhì)激素治療12個月以上誘發(fā)的男性和女性骨質(zhì)疏松癥。●?唑來膦酸還可用于新近發(fā)生低創(chuàng)傷性髖部骨折的女性和男性患者，以預(yù)防發(fā)生新的臨床骨折。一項(xiàng)研究顯示，與安慰劑對照相比，年齡≥65歲并有髖部骨質(zhì)疏松的女性患者，采用唑來膦酸5mg每18個月一次給藥的治療方式，共治療6年，可減少脊椎和非脊椎骨折的發(fā)生。具體的治療效果是，在15例患者中可減少1例患者新骨折的發(fā)生。2、治療效果??對于患有脊椎骨折和/或經(jīng)髖部骨密度測定確定為骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)疏松癥患者，唑來膦酸治療3年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低62–70%，特別是在治療1年時有顯著降低；髖部骨折的發(fā)生率可降低41%；非脊椎骨折的發(fā)生率可降低21–25%。??對于絕經(jīng)后低骨量女性，唑來膦酸每18個月給藥一次，共治療6年，脊椎骨折的發(fā)生率可降低55%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低34%，前臂和腕部骨折的發(fā)生率可降低44%。3、使用方法唑來膦酸（Recast?）和通用唑來膦酸的規(guī)格為100毫升：5毫克，每年靜脈輸注一次，每次靜脈輸注時間至少15分鐘。部分醫(yī)生將靜脈輸注時間設(shè)定為至少30分鐘。在首次靜脈輸注唑來膦酸時，32%的患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌痛和發(fā)熱等流感樣癥狀；第二次靜脈輸注的發(fā)生率為7%；第三次靜脈輸注的發(fā)生率為3%。注意為了減少這種急性期反應(yīng)，患者需充足飲水，在靜脈輸注前飲入500毫升水，同時使用對乙酰氨基酚，有對乙酰氨基酚使用禁忌的患者除外。4、安全性和副作用在唑來膦酸治療前需檢測25羥維生素D水平，糾正存在的維生素D不足或缺乏。唑來膦酸可能導(dǎo)致或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。在每次給藥前需測定肌酐清除率，肌酐清除率低于35毫升/分的患者或有急性腎功能損害證據(jù)的患者禁用唑來膦酸。有文獻(xiàn)報道唑來膦酸可引起葡萄膜炎和淺層鞏膜炎等眼部炎癥。來源趙乃倩醫(yī)生

1什么是骨質(zhì)疏松癥？骨質(zhì)疏松癥是指以骨量低下、骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降所致的骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的一種全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，主要見于絕經(jīng)后女性和老年人。多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼力學(xué)性能下降及微骨折的出現(xiàn)等，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折（如圖2）危害巨大，是老年患者致殘和致死的重要原因之一。2骨質(zhì)疏松癥的常見防治措施有哪些？2022年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會頒布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》對骨質(zhì)疏松癥的防治措施進(jìn)行了歸納和總結(jié)，主要內(nèi)容包括了基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)、康復(fù)治療等方面。1、基礎(chǔ)措施包括：①調(diào)整生活方式，如均衡膳食、規(guī)律運(yùn)動等；②骨健康基本補(bǔ)充劑。2、藥物干預(yù)，按醫(yī)囑使用抗骨質(zhì)疏松藥物，如骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑等。3、康復(fù)治療主要包括運(yùn)動療法、物理因子治療、作業(yè)療法及康復(fù)工程等。3骨質(zhì)疏松癥為什么要進(jìn)行運(yùn)動呢？骨質(zhì)疏松除了通過藥物治療干預(yù)外，運(yùn)動療法的干預(yù)也至關(guān)重要，任何骨質(zhì)疏松的治療方法都必須以運(yùn)動為基礎(chǔ)，不活動是骨質(zhì)疏松的危險因素之一。根據(jù)運(yùn)動防治骨質(zhì)疏松的原理：①運(yùn)動的應(yīng)力效應(yīng)；②運(yùn)動的激素效應(yīng)；③運(yùn)動的補(bǔ)鈣效應(yīng)；④運(yùn)動的肌力效應(yīng)，可簡單總結(jié)出運(yùn)動防治骨質(zhì)疏松的功效。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動不僅可以促進(jìn)鈣質(zhì)沉積和骨骼再生，增加骨密度和骨強(qiáng)度，還可以增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力，降低摔倒和骨折的可能性。此外，運(yùn)動還可以增加關(guān)節(jié)的靈活性和活動范圍，減輕關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，促進(jìn)心肺功能的提高，改善身體機(jī)能和心理健康。4骨質(zhì)疏松癥可進(jìn)行哪些運(yùn)動？骨質(zhì)疏松的運(yùn)動防治中不推薦高強(qiáng)度、爆發(fā)力的運(yùn)動，尤其是老年人或骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)予以禁忌。一方面對患者的循環(huán)系統(tǒng)帶來不利影響；另一方面，在反復(fù)承受高應(yīng)力的作用易發(fā)生骨折。所以美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦的“骨質(zhì)疏松預(yù)防運(yùn)動方案”是力量訓(xùn)練結(jié)合有氧運(yùn)動。建議骨質(zhì)疏松患者應(yīng)根據(jù)身體情況選擇合適運(yùn)動項(xiàng)目，考慮因素包括個體的骨量改變程度、骨折情況等。骨丟失、輕度疏松癥且不伴骨折者：可進(jìn)行坐、臥位的肌力訓(xùn)練，還可進(jìn)行有氧運(yùn)動、平衡訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練（重物應(yīng)靠近身體、避免脊柱過度屈曲）等。中、重度骨質(zhì)疏松癥：應(yīng)在醫(yī)療人員的指導(dǎo)下進(jìn)行核心及上下肢肌群的肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和有氧運(yùn)動。有氧運(yùn)動可選擇每日30~40分鐘的散步，有利于刺激骨形成。骨質(zhì)疏松癥合并椎體、髖部、手腕骨折者：應(yīng)在醫(yī)療人員指導(dǎo)下，進(jìn)行骨折部位的固定并適當(dāng)負(fù)重，以及進(jìn)行未骨折部位肢體的活動。推薦運(yùn)動：（一）有氧運(yùn)動：常用的運(yùn)動項(xiàng)目有步行、慢跑、騎車、游泳、爬樓、登山、舞蹈及各種拳操等。步行：是最簡單且行之有效的有氧訓(xùn)練活動，可適用于年老體衰者。步行速度宜中等偏快，全身放松，每次持續(xù)15~30分鐘。慢跑：其運(yùn)動強(qiáng)度比步行大，需要有全身大部分肌肉協(xié)調(diào)參與完成。（二）力量訓(xùn)練：腹肌、背肌、四肢肌群的鍛煉可用杠鈴、啞鈴、沙袋、滑輪、專門的肌力訓(xùn)練器或自身體重進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。①二頭彎舉：立位或坐位，手持1千克啞鈴（可用盛滿水或沙子的礦泉水瓶替代）進(jìn)行練習(xí)，手腕始終保持微微彎屈，可單臂或雙臂同舉，每組動作20~30個，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。②推墻練習(xí)：相當(dāng)于“站著進(jìn)行的俯臥撐“，面對墻壁，身體前傾，雙手掌平放在墻壁上，手掌與肩同寬同高。慢慢彎曲肘關(guān)節(jié)，將軀干向墻面傾斜，維持10秒，然后手臂伸直，身體退回原位。每組動作10次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。③半蹲練習(xí)：椅前站立，雙腳比肩稍寬，雙臂向前平舉，身體略前傾，雙下肢屈髖屈膝做半蹲動作（確保背部挺直，雙膝不超過腳趾），維持15~20秒，再慢慢返回到站姿。每組動作5次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。④坐位抬腿：坐位，雙腿并舉上抬至最高位，維持20~30秒，然后慢慢回至地面（雙腳可綁上沙袋，增加阻力）。每組動作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。⑤足趾站立：立位，單手或雙手扶墻或桌子，雙足與肩同寬，足跟離地上抬至最高點(diǎn)，足趾用力，維持15~20秒，然后足跟慢慢著地。每組動作3次，完成后休息1-2分鐘，重復(fù)2~3組。5注意事項(xiàng)1、運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行充足的準(zhǔn)備活動，可使機(jī)體逐漸適應(yīng)較大強(qiáng)度的訓(xùn)練，以及預(yù)防運(yùn)動損傷的發(fā)生。結(jié)束時注意整理、放松。2、按運(yùn)動處方進(jìn)行治療或預(yù)防時，要循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動強(qiáng)度以及運(yùn)動量。3、運(yùn)動后不應(yīng)有明顯疲勞感，否則表示運(yùn)動強(qiáng)度超量。4、此外，老年人可能會出現(xiàn)視力下降、平衡異常、前庭系統(tǒng)改變、認(rèn)知功能下降、體位性低血壓、心血管功能失調(diào)、尿失禁、腳和鞋問題等癥狀。應(yīng)進(jìn)行篩查試驗(yàn)以消除相關(guān)原因，并實(shí)施必要的多因素干預(yù)措施。為此，需要治療引起跌倒的內(nèi)科疾病，控制可引起頭暈的藥物攝入。

半年注射一次的抗骨質(zhì)疏松癥藥物——RANKL抑制劑地舒單抗RANKL是由骨細(xì)胞生成的一種細(xì)胞因子，是破骨細(xì)胞形成所必需的。抑制RANKL可阻斷破骨細(xì)胞的形成，從而減少骨吸收和增加骨密度。地舒單抗（商品名：Prolia?）即是一種RANKL抑制劑。適應(yīng)癥地舒單抗是一種針對RANKL的完全人單克隆抗體，經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于骨折高風(fēng)險人群骨質(zhì)疏松癥的治療。這里的骨折高風(fēng)險是指有骨質(zhì)疏松性骨折史和/或有多種骨折風(fēng)險因素。地舒單抗被批準(zhǔn)治療的骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者包括：其他抗骨質(zhì)疏松癥治療無效或不耐受的骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者；骨折高風(fēng)險男性骨質(zhì)疏松癥患者；糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的男性和女性骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者；非轉(zhuǎn)移性前列腺癌接受雄激素剝奪治療的骨折高風(fēng)險骨質(zhì)疏松癥患者；乳腺癌接受輔助性芳香化酶抑制劑治療的骨折高風(fēng)險女性骨質(zhì)疏松癥患者。治療效果地舒單抗是治療骨質(zhì)疏松癥最有效的抑制骨吸收藥物之一，因?yàn)樗芍苯右种破乒羌?xì)胞的形成并導(dǎo)致成熟破骨細(xì)胞的凋亡。地舒單抗治療1年時，脊椎骨折的發(fā)生率可降低約68%；治療3年時，髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率可降低約40%，非脊椎骨折的發(fā)生率可降低約20%；治療至5年時，骨折的發(fā)生率持續(xù)減少；治療至7年時，總的上肢骨折的發(fā)生風(fēng)險可降低48%，前臂、腕部和肱骨骨折的發(fā)生風(fēng)險分別降低43%、43%和58%。使用方法地舒單抗60mg，每6個月皮下注射一次。安全性和副作用地舒單抗可能引起或加重低鈣血癥，因此，在治療前必須糾正低鈣血癥。地舒單抗與超敏反應(yīng)有關(guān)，超敏反應(yīng)的癥狀有血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹和蕁麻疹。有研究顯示使用地舒單抗的女性嚴(yán)重感染的發(fā)生率更高，但是尚無明確的證據(jù)提示，嚴(yán)重感染的發(fā)生與地舒單抗使用的持續(xù)時間是怎樣一種相關(guān)性。地舒單抗的總體安全性與雙膦酸鹽類藥物和安慰劑相似，在長達(dá)10年的臨床試驗(yàn)中沒有出現(xiàn)新的安全性問題。盡管RANKL抑制劑存在理論上的感染風(fēng)險，處方信息表明，同時使用免疫抑制劑或免疫系統(tǒng)受損的患者可能會增加嚴(yán)重感染的風(fēng)險。地舒單抗也可引起非典型股骨骨折和頜骨壞死，但非常罕見。一旦停止地舒單抗的治療，?骨丟失速度會驟然加速，并可能導(dǎo)致多發(fā)性脊椎骨折，尤其是既往有脊椎骨折的患者。因此，地舒單抗沒有所謂的藥物假期。美國食品藥品監(jiān)督管理局建議，在暫停地舒單抗治療期間，應(yīng)使用其他抑制骨吸收藥物以維持骨密度的增加。研究證明，停用地舒單抗后接著使用阿侖膦酸鈉可維持骨量，但停用地舒單抗后接著使用特立帕肽，則與某些骨骼部位的骨丟失有關(guān)。來源趙乃倩醫(yī)生

如何區(qū)分骨質(zhì)疏松癥極高骨折風(fēng)險與高骨折風(fēng)險？近日，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新，新版指南對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險評估、診療流程和推薦藥物等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了修訂。本報現(xiàn)將新版指南主要更新內(nèi)容及亮點(diǎn)進(jìn)行整理，以饗讀者。01、提高對男性椎體骨折篩查和治療的關(guān)注我國居民對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知不足，骨密度檢測率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時關(guān)注男性和女性。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，未來幾年中國人群髖部骨折風(fēng)險仍需要高度關(guān)注。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)。02、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估工具國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）一分鐘測試題：該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險，不能用于骨質(zhì)疏松癥診斷。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結(jié)果評定見下表。該測試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風(fēng)險的初篩。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險評估——FRAX：用于評估患者未來10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風(fēng)險預(yù)測工具。具有一個或多個骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。當(dāng)FRAX評估閾值為骨折高風(fēng)險患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對我國骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，研究提示目前FRAX預(yù)測結(jié)果可能低估了國人的骨折風(fēng)險；FRAX用于計算骨折風(fēng)險的危險因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程，也沒有納入可導(dǎo)致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險因素與骨折風(fēng)險之間的“量效關(guān)系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時間等。03、明確主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)正常參考值骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標(biāo)志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測骨丟失速率、評估骨折風(fēng)險、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施、監(jiān)測藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正?；蜉p度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風(fēng)險和極高骨折風(fēng)險在骨質(zhì)疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質(zhì)疏松癥患者分為高骨折風(fēng)險和極高骨折風(fēng)險兩類進(jìn)行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點(diǎn)之一。具有以下一條者即為極高骨折風(fēng)險患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導(dǎo)致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個月；5、DXA測量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；7、FRAX評分計算的10年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險＞30%或髖部骨折風(fēng)險＞4.5%。骨質(zhì)疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應(yīng)重視對下列跌倒相關(guān)危險因素的評估及干預(yù)。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)采取避免跌倒的生活措施，以預(yù)防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內(nèi)障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調(diào)整生活方式、使用骨健康基本補(bǔ)充劑進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防和二級預(yù)防。調(diào)整生活方式加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動物性食物攝入總量應(yīng)爭取達(dá)到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破?。充足日照：直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強(qiáng)烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運(yùn)動：增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。但需要注意的是，對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充鈣劑需要適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質(zhì)疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應(yīng)用來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報

攝入醋過多，通常不會直接增大骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。骨質(zhì)疏松的形成與多種因素相關(guān)，如增齡、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及生活習(xí)慣等。醋攝入人體后，酸性物質(zhì)被代謝系統(tǒng)中和和平衡，保持體內(nèi)pH值正常水平。不會直接導(dǎo)致骨骼中的鈣質(zhì)流失。醋中的醋酸、檸檬酸等成分確實(shí)可以在一定程度上促進(jìn)鈣的吸收和利用。然而，長期大量攝入醋可能會對胃黏膜產(chǎn)生刺激，影響消化功能，因此建議適量食用。保持均衡的膳食結(jié)構(gòu)，攝入足夠的鈣質(zhì)和維生素D，以及進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，是預(yù)防骨質(zhì)疏松的有效方法。