近期有一位血透的患者認為肉類含鉀高，所以晚餐都吃素菜，而且早上一次性進食4個芒果，造成明顯血鉀升高，需要緊急行血液透析。臨床上許多血透患者知道低鉀低磷飲食的簡單原則，但并不知道食物具體含鉀量，經(jīng)常進食含鉀量高的食物，所以把常見食物的鉀含量表附上（來源于中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識）。 一般來說黃色、黑色食物含鉀量高，比如香蕉、哈密瓜、冬菇干等，白色的食物，比如冬瓜、鴨梨相對含鉀少，但是同時需要注意一次性食用量，一次性食用相對含鉀低的太多素菜會造成高鉀。正如前面所說的那位患者認為肉類的含鉀高，所以就少吃肉，大量進食蔬菜，其實也會造成血鉀明顯升高。另外市場上有低鈉鹽銷售，其實這類鹽添加了較多的鉀，所以也容易造成高鉀。透析患者的食譜根據(jù)自身情況調(diào)整，才可以更好控制疾病。

引 言37歲的劉女士，因全身乏力到急診就醫(yī)，被查出低鉀血癥，醫(yī)生給她上了心電監(jiān)測，告訴她若不馬上醫(yī)治有致命的危險，這究竟是怎么回事呢？案 例2020年9月16日晚，劉女士出現(xiàn)類似感冒癥狀，全身酸軟無力，休息后癥狀未見好轉(zhuǎn)。遂至醫(yī)院急診就診，查血鉀只有1.85mmol/L（正常值3.5-5.5mmol/L），伴有血壓上升，最高血壓176/113mmHg，經(jīng)大量口服及靜脈補鉀后，血鉀仍處于低值。消失的鉀都到哪里去了？為進一步診治，劉女士轉(zhuǎn)入廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院內(nèi)分泌科，入院后，劉女士一直以為自己只是普通的感冒，并未重視，但是醫(yī)生卻對她的病情十分緊張，嚴(yán)重的低鉀血癥很容易引起心跳驟停，因此找到劉女士低鉀的原因變得刻不容緩！一、什么是低鉀血癥鉀對人的生理功能有著極其重要的作用，可以維持細胞新陳代謝及細胞內(nèi)外滲透壓、調(diào)節(jié)酸堿電解質(zhì)平衡等等。低鉀血癥是指血清鉀低于正常生理最低濃度的病理狀態(tài)，即血清鉀（K+）濃度＜3.5mmol/L時，人體可能會呈現(xiàn)無力、厭食、惡心、腹脹，嚴(yán)重可以出現(xiàn)呼吸困難、心律失常等一系列癥狀，最終導(dǎo)致猝死。根據(jù)血鉀水平可分為三類：輕度低鉀：3.0-3.5mmol/L；中度低鉀：2.5-3.0mmol/L；重度低鉀：＜2.5mmol/L。劉女士屬于重度低鉀，隨時可能有生命危險。二、低鉀血癥的臨床表現(xiàn)輕度低鉀時患者可能無癥狀。隨著血鉀的降低，患者開始出現(xiàn)乏力，肢體麻木，腹脹、惡心、腸麻痹等消化道癥狀。嚴(yán)重者可引起呼吸困難、心律失常、心力衰竭、猝死等危及生命的情況。由于癥狀沒有明顯特異性，往往容易被人們忽略，等到不幸真的來臨時，將追悔莫及。三、低鉀血癥的病因與治療低鉀血癥的病因較多，總結(jié)起來有四大類：1. 鉀攝入減少；2. 鉀排出過多；3. 細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；4. 其他。治療包括對癥補鉀治療及對因治療，因此找出低鉀“元兇”，是治療的關(guān)鍵！劉女士入院后，為盡快糾正其低鉀狀態(tài)，醫(yī)生通過口服和靜脈滴注相結(jié)合的方法大量補鉀，但劉女士的血鉀仍低于正常水平。通過對尿鉀的測定，發(fā)現(xiàn)劉女士尿中的鉀要高于正常值，因此可以初步判定，劉女士的鉀是從尿里面排泄掉了。結(jié)合劉女士的年齡和癥狀體征，醫(yī)生高度懷疑她是患上了一種內(nèi)分泌相關(guān)的低鉀血癥——原發(fā)性醛固酮增多癥。四、什么是原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥是一種因腎上腺皮質(zhì)發(fā)生腫瘤或增生，使醛固酮分泌過多，以高血壓、低血鉀、肌無力、高醛固酮和低腎素活性為主要特征的綜合征。好發(fā)于30-50歲的中青年，女性較男性更多見。為進一步驗證，劉女士進行了卡托普利試驗與腎上腺CT等檢查，最后證實，劉女士確為原發(fā)性醛固酮增多癥，CT提示“右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)”，并馬上聯(lián)系外科進行手術(shù)治療。劉女士在進行了腎上腺部分切除術(shù)后，血鉀恢復(fù)了正常水平，血壓竟也下降到了正常范圍，不再需要大量補鉀治療，配合中醫(yī)藥調(diào)理，身體很快恢復(fù)了健康！五、中醫(yī)對低鉀血癥的認識低鉀血癥常常與中醫(yī)的“虛勞”聯(lián)系在一起。是由于先天不足、后天失養(yǎng)及外感內(nèi)傷等多種原因引起的，以臟腑功能衰退，氣血陰陽虧損，日久不復(fù)為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱癥候的總稱。虛勞多表現(xiàn)為神疲乏力，心悸氣短，面容憔悴，自汗盜汗，或手足心熱，或畏寒肢冷，脈虛無力。中醫(yī)治療虛勞，以補益為主，根據(jù)患者虛損屬性的不同，分別采取益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的治療方藥。同時，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣對于虛勞的預(yù)防有著重要意義！通過劉女士的案例我們可以看到，低鉀血癥常常起病隱匿，害人于無形，老少皆有中招可能。因此，一旦發(fā)現(xiàn)端倪，一定要重視起來，特別是長期感到乏力，肢體麻木感，血壓高且無法控制的患者，應(yīng)盡早就醫(yī)，排查這個無形的“殺手”！

西安市第一醫(yī)院 心內(nèi)科 趙小麗據(jù)世界心臟聯(lián)盟統(tǒng)計，每天死亡3人就有1人的死因是心血管病癥。心臟疾病的危害無年齡、身份、地域之分，并且已逐漸成為威脅人類健康的“第一殺手”。而心臟性猝死最常見的原因是惡性心律失常，惡性心律失常是指在十分鐘到數(shù)小時內(nèi)對患者生命構(gòu)成威脅的心律失常，預(yù)后差，需要緊急干預(yù)治療。而心律失常的病因除了有各種器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)，最常見的原因是電解質(zhì)紊亂，而低鉀、低鎂最為重要。鉀離子、鎂離子主要存在于細胞內(nèi),是人體細胞內(nèi)含量最多的陽離子，是細胞維持正常代謝及形態(tài)和功能的必須元素，是正常心臟電生理的關(guān)鍵離子，鉀鎂協(xié)調(diào)作用，共同維持正常的心臟電生理活動。研究顯示血鉀低于4.0mmol/L，室性心律失常風(fēng)險增加27%，而血鉀每降低0.08mmol/L，室性心律失常風(fēng)險增加20%。WHO的數(shù)據(jù)顯示：40%-50%的心血管病死因是因為心臟性猝死，而65%-85%的心臟性猝死是因為嚴(yán)重的室性心律失常。通過分析超過100萬例的心血管疾病患者的數(shù)據(jù)，一致建議心血管疾病患者的血鉀水平至少應(yīng)該維持在4.0 mmol/L以上。即血鉀在3.5-4.0mmol/L 的時候?qū)】等丝赡軟]有明顯的影響，但對于有心臟病、高血壓等心血管疾病的患者會使死亡風(fēng)險增加30%-70%。鎂是細胞內(nèi)約325種酶的激活劑，廣泛參與細胞的物質(zhì)能量代謝和物質(zhì)轉(zhuǎn)運。來自Fraingham的研究數(shù)據(jù)顯示：低鎂增加房顫風(fēng)險。而研究顯示：鎂離子是人體所必需的一種礦物質(zhì)，可以有效的促進新陳代謝。在日常生活中的食物之中，大米、豆制品、辣椒、蘑菇里面都含有非常豐富的鎂元素。而番茄、海帶、紫菜、蘋果或者楊桃等食物中的鎂元素含量也比較豐富。除此之外核桃仁、芝麻、花生等堅果類食物中的鎂元素，也可以有效的促進新陳代謝，可以在一定程度上起到穩(wěn)定情緒、降低抽搐的功效。正常的血清鎂濃度為0.75-1.25mmol/L。血清鎂的濃度小于0.75mmol/L時，稱為低鎂血癥。缺鎂可出現(xiàn)以下癥狀：1.神經(jīng)肌肉方面：早期可有厭食、惡心、嘔吐、衰弱及淡漠。缺鎂嚴(yán)重可出現(xiàn)行為異常等?？捎邪l(fā)熱、大汗、驚厥或昏迷。抑郁、妄想、淡漠、焦躁、神志混亂及定向力消失。2.心臟癥狀：可有心律失常，房性或室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動、心臟猝死。鎂是激話Na -K -ATP酶必不可少的物質(zhì)，缺鎂可使機體失鉀，在心電圖檢查可顯示信息PR及QT間期增加，QRS波變寬，ST段降低，T波變寬、波低或顛倒，有時候出現(xiàn)U波，與低鉀血癥相搞混，或與血鉀改變相關(guān)?，F(xiàn)代科學(xué)確認，鎂對心臟活動具備關(guān)鍵的緩沖作用。它根據(jù)對心臟的抑止，使心臟的規(guī)律和激動傳輸變?nèi)?，進而有益于心臟的歇息。若身體缺鎂，會造成供應(yīng)心臟血液主動脈筋攣，從而導(dǎo)致各種各樣的心律失常，乃至心臟驟停而猝死。此外，鎂對內(nèi)分泌系統(tǒng)亦有非常好的維護功效。它是身體生成大豆卵磷脂的伴侶蛋白，大豆卵磷脂能推動膽固醇的排出，降低血液中膽固醇的成分，預(yù)防動脈粥樣硬化，另外還能舒張冠脈，改善心臟供血。身體一旦缺鎂，大豆卵磷脂生成會降低，就變成主動脈粥樣硬化產(chǎn)生的安全隱患。3.其他癥狀：缺鎂可引起貧血?？傊辨V可造成對人體健康的危害，可出現(xiàn)昏迷，抽搐，心律失常，心臟猝死等，所以對于低鎂血癥，要查明原因，積極干預(yù)，糾正缺鎂。另外，生物學(xué)家還發(fā)現(xiàn)，鎂能夠避免藥品或自然環(huán)境有害物質(zhì)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的損害，提升內(nèi)分泌系統(tǒng)的解毒功效。日本國島根大學(xué)的家森幸男專家教授等確認這一點。家森專家教授和在我國醫(yī)藥學(xué)工作人員從北京市、上海市、廣州市、石家莊市、拉薩市五個地域開展了臨床流行病學(xué)調(diào)研，調(diào)查對象為50--54歲的身心健康男人女人，每一個地域選30名，搜集他們24小時的尿液，剖析在其中的營養(yǎng)元素，并討論他們與血壓的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，某一地域被測者尿中的鎂成分越低，該地域群體中的高血壓、腦中風(fēng)的患病率越高。缺鎂與糖尿病相關(guān)，糖尿病患者通常很缺鎂。鎂欠缺使患者對胰島素的敏感度降低，導(dǎo)致高胰島素尿癥和糖代謝紊亂。鎂在一種水平上有利于調(diào)整胰島素的代謝，有利于提高胰島素對葡萄糖的反應(yīng)性，有利于減少體細胞對胰島素的抵抗水平。一項科學(xué)研究顯示信息，提升鎂攝取量，女士糖尿病病發(fā)風(fēng)險可降低10%，超重女性可降低20%。英國糖尿病研究會（ADA）曾強烈推薦一份糖尿病人的10種超級食物（Diabetes superfoods），包含豆類食品、深棕色綠葉蔬菜、柑橘類、蕃薯、青梅類、西紅柿、含ω-3油酸的淡水魚、全麥面包、干果、低脂牛奶和酸牛奶。她們強烈推薦的原因除開較低的血糖值轉(zhuǎn)化成指數(shù)值，還有一個關(guān)鍵的原因是含有鈣、鎂、鉀、維生素D、C和E及其膳食纖維素等礦物和維他命，由此可見鎂和別的幾類關(guān)鍵的礦物和維他命對糖尿病人一樣關(guān)鍵。食物鉀鎂的補充：眾多的研究證明，合理增加膳食鉀鎂有助于心血管疾病的預(yù)防，構(gòu)成一大干預(yù)因素。富含鎂的食物包括:小油菜、龍須菜、口蘑、莧菜等蔬菜;芝麻、葵花子、杏仁、花生、榛子、腰果等堅果;牛排、蝦皮、海參等海鮮肉類;黑豆、燕麥、黃豆、黑米等谷物。 富含鉀的食物包括:蛋黃、肝、瘦肉、海產(chǎn)品，以及綠葉蔬菜和新鮮水果，如香蕉、葡萄、柑桔、芒果、西瓜、桃、杏、菠蘿和櫻桃等。 需要注意的是，食品的加工會使鉀鎂大量流失，如焯水會使易溶于水的鉀大量流失，而炒菜的高溫會使鎂與蔬菜中的植物酸結(jié)合從而影響腸道的吸收。 因此，減少食物加工以及食用新鮮的水果是增加膳食鉀鎂的理想方法。但糖尿病患者應(yīng)當(dāng)注意避免食用水果而導(dǎo)致的血糖升高。目前臨床上常用的補鉀藥物有氯化鉀緩釋片，枸櫞酸鉀顆粒、門冬氨酸鉀鎂。 而作為門冬氨酸鉀鎂潘南金，它有獨特的結(jié)構(gòu)，決定它在補鉀的重要地位。鎂離子只有進入細胞內(nèi)才能發(fā)揮它的電生理作用。門冬氨酸作為鉀鎂離子的載體與細胞膜有很強的親和力，可載鉀、鎂離子順利地進入細胞內(nèi)，發(fā)揮其作用。對于心血管患者，應(yīng)常規(guī)檢測血鉀水平，并每3-6個月復(fù)查1次血鉀，即使血鉀維持在3.5-4.0mmol/L的邊緣范圍，死亡風(fēng)險也顯著增加。因此，血鉀＜4.0mmol/L應(yīng)及時糾正，以降低心律失常和死亡之風(fēng)險。鉀鎂具有協(xié)同抗心律失常的作用，提高血鉀、血鎂水平均有利于降低心律失常的風(fēng)險。而低鉀常伴低鎂，因此，單純補鉀難以達到理想的效果。而補鎂有利于機體保鉀，并可加速鉀向細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運，促進鉀的跨膜電位平衡，減少惡性心律失常風(fēng)險的發(fā)生。

低鉀血癥對于大家來說并不陌生，血鉀低并不代表體內(nèi)就缺鉀，為什么這么說呢？臨床上低鉀血癥大致可以分為三種： 一、人體內(nèi)真正的缺鉀 1.導(dǎo)致缺鉀常見的原因有: ①、攝入鉀不足:多見于長時間不能吃東西或者進食比較差的患者 ②、排出鉀過多:多見于長期反復(fù)嘔吐或者腹瀉、或者短期內(nèi)大量嘔吐、呋塞米或者托拉塞米等強利尿藥導(dǎo)致尿排鉀增多、使用高效脫水藥甘露醇、青霉素均會造成低鉀。 2.常見的癥狀有:四肢軟弱無力最開始出現(xiàn)，爾后蔓延到軀干和呼吸肌，常常感到全身無法行動，呼吸肌受累可以出現(xiàn)瀕死感，讓人呼吸困難或者感到窒息. 在胃腸道患者表現(xiàn)為厭食、惡心嘔吐、胃腸蠕動減弱，嚴(yán)重患者可以出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 低鉀影響大腦表現(xiàn)為神志淡漠、抑郁、胡言亂語，嚴(yán)重患者可以出現(xiàn)昏迷 低鉀可以導(dǎo)致心臟的心肌興奮增強，患者表現(xiàn)為心慌胸悶，嚴(yán)重患者導(dǎo)致室顫或者心臟停跳。 二、轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的低血鉀:人體內(nèi)不缺鉀，主要是細胞外的鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)，造成細胞外血液中的鉀降低，也叫周期性癱瘓。 臨床上主要見于大量輸住葡萄糖+胰島素患者、棉籽油中毒、周期性癱瘓. 其主要癥狀有在晚上、凌晨患者早上起床后突發(fā)起病，表現(xiàn)為從雙下肢開始到雙上肢無力，能說話，就是四肢動不了，患者只能臥床、不能行走、不能自行吃飯、呼吸機受累患者可以出現(xiàn)呼吸困難，補鉀后上述癥狀可以迅速改善。 三、稀釋導(dǎo)致的低鉀血癥，這個非常容易理解:如大量快速補液時未及時補鉀、還有水中毒或者水過多也會導(dǎo)致低鉀。

藥源性低鉀血癥就是指因藥物導(dǎo)致鉀經(jīng)腎臟或消化道排泄增多，或鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血清鉀濃度低于3.5mmol/L，并由此導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。 一、具體的臨床表現(xiàn)： （1）骨骼肌系統(tǒng)方面，表現(xiàn)為肌肉無力及癱瘓，一般從下肢開始，隨著低鉀加重，癥狀可加重；影響呼吸肌時，可出現(xiàn)呼吸衰竭；還可導(dǎo)致橫紋肌溶解及功能障礙。 （2）消化系統(tǒng)方面，會出現(xiàn)腹脹、便秘、腸麻痹。 （3）循環(huán)系統(tǒng)方面，缺鉀會導(dǎo)致心肌興奮性增高，可使心臟停止于收縮狀態(tài)，并引起心律失常；心電圖可有T波低平、增寬，U波、TU融合。 （4）泌尿系統(tǒng)會出現(xiàn)夜尿、多尿。 （5）影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)煩躁不安、情緒波動、精神不振、嗜睡、昏迷、神志不清、反應(yīng)遲鈍。 （6）出現(xiàn)代謝紊亂，導(dǎo)致糖耐量降低、糖尿病患者高血糖癥惡化。 二、引起藥源性低鉀血癥的常見藥物： 1.利尿劑及脫水劑：如噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺等）、呋塞米等排鉀性利尿藥，以及甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等滲透性利尿藥。 2.糖皮質(zhì)激素：如地塞米松、可的松、潑尼松、甲潑尼龍等。 3.抗菌藥物：最常見的是青霉素鈉，其他的還有兩性霉素B、氨基糖苷類（如慶大霉素）等。 4.胰島素。 5.抗精神病藥物：如氯丙嗪、氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等。 6.碳酸氫鈉等堿性藥物。 7.瀉藥：如乳果糖、比沙可啶、多庫酯鈉等。 8.腎上腺素受體激動藥：如腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿、沙丁胺醇、特布他林等。 9.甘草酸類制劑：如復(fù)方甘草酸苷、甘草酸二胺、異甘草酸鎂等。 10.鎮(zhèn)咳藥物：復(fù)方甘草片。 11.促血細胞生成藥物：如維生素B12、促紅素等。 三、臨床預(yù)防藥源性低鉀血癥，需注意以下5點： 1.較長時間服用對血鉀有影響的藥物時，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀濃度，必要時與鉀鹽同時使用，同時加強對心電圖的監(jiān)測； 2.較長時間使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、胰島素等藥物的患者，若無禁忌癥可通過飲食或在醫(yī)生指導(dǎo)下選用藥物進行常規(guī)補鉀； 3.適當(dāng)控制含糖液體的輸入，必要時可與含鉀液一起補入； 4.注意藥物的相互作用，如利尿劑或脫水劑與腎上腺皮質(zhì)激素類藥物合用更易引起低鉀血癥。 5.避免同類藥物長期大劑量合用，排鉀利尿藥與保鉀利尿藥合用可減少藥源性低血鉀的發(fā)生。

奧美拉唑?qū)儆谫|(zhì)子泵抑制劑（PPI）藥物，會導(dǎo)致低鎂血癥，從而導(dǎo)致低鉀血癥。2011年，歐盟藥品管理局（EMA）和美國食品和藥品管理局（FDA）均提出警告，質(zhì)子泵抑制劑可導(dǎo)致低鎂血癥，PPI藥物導(dǎo)致低鎂血癥的機制目前尚不明確。低鎂導(dǎo)致低鉀的原因在于：鈉鉀泵每消耗一分子ATP，便會泵出3個鈉離子、泵入2個鉀離子，而鎂是激活鈉鉀泵酶所必須的物質(zhì)，鎂缺乏時，會引起鈉鉀泵活性降低，使鉀離子內(nèi)流減少，從而使腎保鉀功能減弱，鉀從尿液中丟失過多，引起低鉀血癥。

血鉀是電解質(zhì)中的一種重要的無機元素，它起著維持細胞內(nèi)液滲透壓平衡的作用，除此之外，還對保持神經(jīng)肌肉，特別是心肌的正常應(yīng)激性有重要的作用。血鉀的正常值為3.5－5.5mmol/L，無論是升高還是降低都對人產(chǎn)生不利的影響。 當(dāng)血清鉀＞5.5mmol/L時，我們就稱之為高鉀血癥，當(dāng)血清鉀高于7.5mmol/L時，將會引起心律失常甚至心臟驟停。血清鉀升高的常見原因有以下幾種:1.輸入過多 比如靜脈輸入含鉀離子溶液濃度過高、速度過快或者輸入大量庫存血。2. 排泄障礙 急慢性腎衰竭的患者，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。3.原本在細胞內(nèi)的鉀離子移至到細胞外液，比如大面積燒傷、創(chuàng)傷、血管內(nèi)溶血等。 當(dāng)血清鉀＜3.5mmol/L時，我們稱之為低鉀血癥，患者可出現(xiàn)乏力、低鉀性麻痹等癥狀，當(dāng)血清鉀低于3.0mmol/L時，可出現(xiàn)心臟驟停，引起血清鉀降低的常見原因有以下幾種:1.攝入不足 比如大手術(shù)后不能進食也沒有補鉀。2.丟失過多 嚴(yán)重的惡心嘔吐、腹瀉、大量出汗、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、服用排鉀的利尿劑等情況。3.分布異常 大量應(yīng)用胰島素在使葡萄糖被利用的同時，還會使細胞外的鉀離子大量進入細胞內(nèi)，出現(xiàn)低鉀血癥。 總之，無論是血鉀升高還是降低，嚴(yán)重的都會導(dǎo)致心臟驟停，威脅生命安全，不能單純的說哪種情況更嚴(yán)重。