肝臟功能之二---肝臟罷工，不堪設想！ 今兒有患者問：“我的病情是不是特別嚴重呢？”我想說：大夫心中的“嚴重”和患者心中的“嚴重”可能會嚴～重～的不匹配呢！大夫認為最嚴重的情況應該就是—肝臟功能衰竭。換句話說：他，不爽，罷工了！愛瑪，后果老嚴重啦！ 啥后果？先記住6個字：血，黃，腦，消，水，腎。下面將逐字分解： 1，血?；颊吣δ墚惓?，出凝血障礙，PTA（凝血酶原活動度，越低表示凝血時間越長）

肝臟是確保對人體正常提供健康血液的生化合成“加工廠”。作為人體的重要臟器，健康與否不僅會直接關系“加工廠”自身的“興衰成敗”，還會影響到人體其他臟器的“生死存亡”。肝臟一旦受到病毒、酒精、藥物等有害因子的侵害，這座“加工廠”的基礎設施“就會受到損傷或毀滅性地打擊。肝臟組織細胞好比“硬件”，受到損害“加工廠”的運作機能就會弱化、衰減，甚至走向衰竭。在臨床上，肝衰竭被劃入危重癥疾病范疇。因肝臟的組織細胞的大量壞死，直接造成臟器的合成、解毒、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化、以及免疫防御功能的嚴重障礙或失去代償，進而會出現(xiàn)凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等一系列臨床癥候群，通常稱為并發(fā)癥，嚴重威脅病人的生命。因此，肝衰竭是肝臟疾病中最為嚴重的臨床類型之一，往往病情發(fā)展迅速而兇險，搶救難度很大，病死率可高達85%以上。肝衰竭雖然兇險，但只要我們認真對待，科學施治，精細呵護，醫(yī)患配合，充滿信心，抱著“不拋棄，不放棄”追著的信念，就有希望把病人的生命從死亡線上搶回來。事實證明，我們所帶的醫(yī)療團隊搶救成功率能達到70%左右，居國際領先水平。他們的做法是：一、救治理念創(chuàng)新，以“集束化、個體化、精細化”的救治手段，全力開辟“肝衰竭”患者的生命通道。肝衰竭患者隨著疾病的發(fā)展，常常會出現(xiàn)不同程度的肝內(nèi)外并發(fā)癥，惡性循環(huán)，危及生命。因此在對肝衰竭患者的救治過程中除了密切觀察肝臟本身的損傷程度和及時救治外，更應關注到由于肝衰竭而帶來的對肝以外肺、腦、腎、凝血等各器官功能的傷害。在臨床救治過程中，就要盡早采取對肺、腎、腦等肝以外器官功能的監(jiān)護，及時給予延續(xù)性器官功能保護和支持治療，以便為患者控制原發(fā)疾病，促進機體修復贏得時間和條件，最終達到搶救成功率的目的。二、牢牢抓住“三個節(jié)點”，有針對性地確定治療方案。1、疾病早期：判斷準確不延誤。從患者出現(xiàn)肝功能不全等臨床狀況，發(fā)展到肝功能衰竭不可逆階段之間存在治療的“黃金窗口期”，如能準確而及時判斷出該時期，并加以正確的臨床救治，對改善患者預后具有極其重要的意義。肝衰竭患者的“黃金窗口期”通常在疾病程急劇加重的7天內(nèi)，主要處于肝衰竭病程上升前期至上升期，這期間醫(yī)務人員一定要重視，規(guī)勸病人及時放下一切工作，及時接受治療，對”窗口期”的把握，可以起到事半功倍的效力，便達遏制疾病進展，促使患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)危為安的奇跡。2、疾病中期：措施有力不松緊。當疾病進入中期，是肝外其它臟腑最易受到殃及之時，也是臨床表現(xiàn)最為嚴重，最為復雜之際，更是最為考驗醫(yī)師救治能力和水平的時候。敢于面對這階段的醫(yī)師必須對病人做出全方位的評估，精準施治，抓住稍縱即逝的機會，扭轉(zhuǎn)危情。3、疾病后期：心理疏導不放棄。病人進入后期，往往歷經(jīng)了較長的病程，加之肝衰竭時對糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素代謝紊亂，營養(yǎng)不良的狀況尤為突出，體質(zhì)虛弱病情易反復，常使患者心理負擔很重。為了促進肝細胞再生、改善肝臟功能、提高機體免疫力和對感染和毒素抵抗力、降低并發(fā)癥的發(fā)生、改善疾病預后，認為除了提供合理、有效的營養(yǎng)支持可滿足機體能量所需外，及時而正確的心理疏導，減輕患者的心理負擔，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信念往往比藥更為重要。在這里我們得特別強調(diào)：雖然肝衰竭是臨床中嚴重疾病之一，但不是絕癥，還是有望治愈的。我們必須呼吁大家要正確認識肝臟對人體健康的重要性，要關注和愛護肝臟，不亂吃藥，過度飲酒，要普及人們對肝臟損傷的認知度和評判力，盡可能做到早預防、早認識、早診斷。一旦發(fā)現(xiàn)肝衰竭病癥盡可能及時送到具備專業(yè)化醫(yī)療設施和醫(yī)療團隊的醫(yī)療機構(gòu)去就診，以便盡快控制病因，精準處理，提高患者的生存率。本文系王介非醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

人工肝支持治療什么是人工肝治療？人工肝支持系統(tǒng)是通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。目前應用的非生物型人工肝方法包括血漿置換、血液/血漿灌流、血液濾過、血漿膽紅素吸附、連續(xù)性血液透析濾過、白蛋白透析、血漿濾過透析、MARS等。由于各種人工肝的原理不同，因此應根據(jù)患者的具體情況合理選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用。二、適合哪些患者？2.適應證（Ⅲ）（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5-2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應評估分險和利益后作出治療決定；未達到肝衰竭診斷標準，但病情發(fā)展快，有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。（2）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。3.相對禁忌證（Ⅲ）（1）嚴重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。三、不良反應人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應、失衡綜合征等。需要在人工肝治療前充分評估并預防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療中和治療后嚴密觀察并發(fā)癥，隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應處理。

（一）定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。國際胃腸病學聯(lián)合會對肝性腦病命名的建議見表2。 （二）病因 在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭[2]。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病（表3）。 二、肝衰竭的分類和診斷 （一）分類 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類（表4）：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。 （二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3．晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1.臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐諿9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2.組織病理學表現(xiàn)：組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。 （4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。 3.肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： （1）藥物性肝炎 急性肝衰竭 （2）病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性 慢性肝衰竭 （5）亞急性肝衰竭（早期） 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺? 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1.一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ）。 （2）加強病情監(jiān)護（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2.針對病因和發(fā)病機制的治療 （1）針對病因治療或特異性治療：①對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。 （3）促肝細胞生長治療：為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。 （4）其他治療：可應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3.防治并發(fā)癥 （1）肝性腦?。孩?去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗菌素或聯(lián)合應用抗菌素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應用抗菌素前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。 （5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術治療（Ⅲ）。②對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。 （二）人工肝支持治療 1.治療機制和方法 人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、血液濾過（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等。由于各種人工肝的原理不同，因此應根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時，可選用PBA或PE；伴有水電解質(zhì)紊亂時，可選用HD或AD（Ⅲ）。應注意人工肝治療操作的規(guī)范化。 生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。 2.適應證[17]（Ⅲ） （1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。 （2）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期。 3.相對禁忌證[17]（Ⅲ） （1）嚴重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者。 （2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。 （3）循環(huán)功能衰竭者。 （4）心腦梗塞非穩(wěn)定期者。 （5）妊娠晚期。 4.并發(fā)癥[17]（Ⅲ） 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18]（Ⅱ-3）。肝移植有多種手術方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1.適應證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳。 （2）各種類型的終末期肝硬化。 2.禁忌證 （1）絕對禁忌證：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變。⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對禁忌證：①年齡大于65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移。③合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾病。④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。 3.移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療 （1）HBV再感染：HBV再感染的預防方案是術前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術中和術后較長時間應用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。（2）丙型肝炎病毒再感染：目前對于丙型肝炎病毒感染患者肝移植術后肝炎復發(fā)，尚無有效的預防方法。移植后可酌情給予干擾素α和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療（Ⅲ）

附一例報告張某，男性，43歲，因慢性乙肝復發(fā)而住臨省某醫(yī)院治療。入該院時ALT550u/L，總膽紅素55ummol/L,HBVM示乙肝大三陽，HBVDNA7.8*106copy/ml。經(jīng)保肝降酶治療數(shù)日，患者ALT降至450u/L后，咨詢住院醫(yī)生是否可外出散步，醫(yī)生回復完全可以。之后患者每天室外活動，有時會去醫(yī)院小山坡攀爬。2周后，查總膽紅素驟升至530ummol/L，結(jié)合膽紅素384ummol/L，ALT降至60u/L,PTA<20%< font="">，家屬要求轉(zhuǎn)入我院治療。入院查體神萎，全身皮膚粘膜黃染明顯，HBVM示乙肝大三陽，e抗原滴度576s/co，HBVDNA8.8*105copy/ml，總膽紅素580ummol/L，結(jié)合膽紅素402ummol/L，ALT72u/L，AST102u/L，PTA<20%，診斷為慢性乙型肝炎、肝衰竭，即予拉米夫定、威佳、凱時、美能等積極治療，并囑咐其絕對臥床休息，大小便在床，治程中據(jù)病情變化不斷調(diào)整治療方案，病情不斷改善，查HBVM示e抗原轉(zhuǎn)陰，HBVDNA<1000copy/ml，ALT復常，AST68u/L，總膽紅素38ummol/L，住院35天治愈出院。討論：抗病毒治療是慢乙肝治療的關鍵，同樣，對慢性肝衰竭病人抗病毒治療更為重要。在給予抗病毒治療時，治療指征的把控十分關鍵，對于像該患者這樣的肝衰竭病人本身免疫清除功能很強（表現(xiàn)為ALT較高）、HBVDNA水平適中，使用拉米夫定后療效顯著，不但使HBVDNA降至不可測水平，而且e抗原快速轉(zhuǎn)陰，肝功能基本正常。對于肝衰竭患者，肝細胞大量壞死，肝組織血供很重要。有資料顯示，立位較臥位肝組織血供減少40%，室內(nèi)散步時較立位肝組織血供減少85%。患者慢乙肝發(fā)病后ALT較高，且有黃疸，當適當休息，但此時患者外出活動頻率甚高，且時常做爬坡類較劇烈活動，使肝組織血供大大減少，進而肝細胞大量壞死，以致發(fā)生肝衰竭。轉(zhuǎn)入我院后，強調(diào)臥床休息，這對于保持肝組織血供充足，促進肝細胞再生，為后續(xù)藥物治療打下重要基礎。該患者在接受我院治療期間，積極配合，住院過程中每天臥床，大小便在床，這也是保證我們治療成功的關鍵點！

中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組 中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組 肝衰竭(1iver failure)是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝衰竭的診治指南。為適應臨床工作需要，規(guī)范我國肝衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會組織國內(nèi)有關專家，制訂了我國第一部《肝衰竭診療指南》(以下簡稱《指南》)。本《指南》的制定遵守了循證醫(yī)學原則，借鑒了國內(nèi)外最新研究成果，力求與國際接軌，其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個級別5個等級，文中以括號內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。 本《指南》旨在指導醫(yī)生對肝衰竭的診治作出比較合理的決策，并非強制性標準。鑒于肝衰竭是由多種病因引起的復雜的病理生理過程，本《指南》不可能包括或解決肝衰竭診治中的所有問題。因此，在針對某一具體患者時，臨床醫(yī)生應參照本《指南》，并充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎上，制訂合理的診治方案。隨著對肝衰竭診斷、治療的研究逐漸加深，本《指南》將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學證據(jù)不斷更新和完善。 一、肝衰竭的定義和病因 (一)定義 肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 (二)病因 在我國，引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是藥物及肝毒性物質(zhì)(如酒精、化學制劑等)。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病(表1)。 表1 肝衰竭的病因 二、肝衰竭的分類和診斷 (一)分類 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)、亞急性肝衰竭(subacute liver failure，SA )、慢加急性(亞急性)肝衰竭(acute—On—chronic liver failure，ACLF)和慢性肝衰竭(chronic liver failure，CLF)。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15日一26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性(亞急性)肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 表2 肝衰竭的分類 (二)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性)肝衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 (1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； (2)黃疸進行性加深(血清總膽紅素≥171umol／L或每日上升≥17．1umol／L)； (3)有出血傾向，3o％<凝血酶原活動度(PTA)≤40％ ； (4)未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： (1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和／或明顯腹水； (2)出血傾向明顯(出血點或瘀斑)，且20％50 X 1O9／L 的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。 (2)晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。 3．相對禁忌證 (1)嚴重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者； (2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者； (3)循環(huán)功能衰竭者； (4)心腦梗死非穩(wěn)定期者； (5)妊娠晚期。 4．并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反直、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應處理。 (三)肝移植 肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1．適應證 (1)各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳； (2)各種類型的終末期肝硬化 2．禁忌證 (1)絕對禁忌證：①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③ 難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；⑤ 難以控制的精神疾病。 (2)相對禁忌證：① 年齡>65歲；② 肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③ 合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾??；④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染；⑥ 明顯門靜脈血栓形成等解剖學異常。 3．移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療 (1)HBV再感染：HBV再感染的預防方案是：術前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術中和術后較長時間應用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。 (2)HCV再感染：目前對于HCV感染患者肝移植術后肝炎復發(fā)，尚無有效的預防方法。移植后可酌情給予a．干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。

中華醫(yī)學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組 中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組 聯(lián)合制定肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝功能衰竭的診治指南。為了適應臨床工作需要，規(guī)范我國肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組和中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組組織國內(nèi)有關專家，制訂了我國第一部《肝功能衰竭診療指南》（以下簡稱《指南》）。 一、肝功能衰竭的定義和病因（一）定義 肝功能衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因 在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。二、肝功能衰竭的分類和診斷（一）分類 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝功能衰竭可被分為四類：急性肝功能衰竭（ALF）、亞急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF）。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性（亞急性）肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。 1．早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； （2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）； （3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動度（PTA）≤40％； （4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2．中期 在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水； （2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。 3．晚期 在肝功能衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等； （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病； （3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷 1. 臨床診斷肝功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等綜合分析而確定。 （1）急性肝功能衰竭 急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。 （2）亞急性肝功能衰竭 起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝功能衰竭 在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝功能衰竭 在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦?。虎垩蹇偰懠t素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學表現(xiàn) 組織病理學檢查在肝功能衰竭的診斷、分類及預后判定上具有重要價值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應特別注意。 肝功能衰竭時（慢性肝功能衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死病變。目前，肝功能衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關聯(lián)性尚未取得共識。3. 肝衰竭診斷格式 肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期。 三、肝功能衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。包括一般治療和針對病因與發(fā)病機制的治療。 1. 免疫調(diào)節(jié)治療 目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其它原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。 為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑。 2. 促肝細胞生長治療 為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確認。 3. 其他治療 可應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。 4. 防治并發(fā)癥：包括肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染以及出血等并發(fā)癥的處理。 （二）人工肝支持治療 1. 治療機制和方法 人工肝是指通過體外的機械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。2. 適應證 （1）各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應慎重；未達到肝功能衰竭診斷標準，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預。 （2） 晚期肝功能衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。 3. 相對禁忌證 （1）嚴重活動性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者； （2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者； （3）循環(huán)功能衰竭者； （4）心腦梗死非穩(wěn)定期者； （5）妊娠晚期。 4. 并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應處理。 （三）肝移植 肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。 1. 適應證 （1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳； （2）各種類型的終末期肝硬化。 2. 禁忌證 （1）絕對禁忌證 ①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。 （2）相對禁忌證 ①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾??；④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學異常。 3. 移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療 （1）HBV再感染 HBV再感染的預防方案是術前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術中和術后較長時間應用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。（2）HCV再感染 目前對于HCV感染患者肝移植術后肝炎復發(fā)，尚無有效的預防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。

肝功能衰竭(hepatic failure)肝細胞受到廣泛、嚴重損害，機體代謝功能發(fā)生嚴重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合征，簡稱肝衰竭。肝衰竭發(fā)生于許多嚴重的肝臟疾病過程中，癥候險惡，預后多不良。臨床表現(xiàn) 1、肝性腦病 又稱肝昏迷，為最具有特征性的表現(xiàn)。初期有行為和性格改變，不能正確回答詢問，辨向力和計算能力下降，逐漸發(fā)展為興奮或嗜睡，出現(xiàn)撲擊樣震顫，腦電圖異常，終至昏迷。 2、黃疸 開始見尿色加深，很快出現(xiàn)皮膚、粘膜及鞏膜的黃染，并迅速加深。因肝細胞大塊壞死，肝臟可迅速縮小，在叩診時肝濁音界縮小，B型超聲檢查可進一步證實。患者呼出氣中有一種霉爛的臭味肝臟，即肝臭，其濃淡與肝細胞壞死的程度一致。 3、出血 由于肝臟制造凝血因子功能障礙，內(nèi)毒素血癥激活凝血系統(tǒng)等因素，可出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、嘔血、便血、衄血等。 4、腦水腫、肺水肺 可能與不適當?shù)卮罅垦a液、缺氧等有關，易造成腦疝、呼吸衰竭。 5、腹水 門靜脈高壓、血漿白蛋白降低等因素可使30%的患者出現(xiàn)少至中量的腹水。 另外，還可出現(xiàn)繼發(fā)感染、肝腎綜合征、休克等嚴重并發(fā)癥。慢性肝衰竭發(fā)生在慢性活動性肝病的基礎上，一般有原慢性肝病的各種表現(xiàn)，可逐漸發(fā)生肝功能衰竭。也可在病程中因某些損肝因素而突然出現(xiàn)肝功能衰竭的征象。分類 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（肝功能衰竭acuteliverfailure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。病因 1、各型病毒性肝炎 如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由兩種或兩種以上的肝炎病毒混合或重疊感染引起。慢性肝衰竭2、藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥如撲熱息痛、安痛定、阿司匹林等；抗結(jié)核藥如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、銻劑、砷劑、磺胺藥等。 3、毒物中毒 如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。 4、缺氧性肝損傷 如持續(xù)一定時間的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。 5、其他 如急性威爾遜氏病等。慢性肝衰竭：多發(fā)生于慢性重癥肝炎、各型肝硬變等疾病過程中。診斷 肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。 (1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者。 ①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。肝功能②短期內(nèi)黃疸進行性加深。 ③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。 ④肝臟進行性縮小。 (2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： ①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。 ②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。 ③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 (4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為： ①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。 ②可有肝性腦病。 ③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。 ④有凝血功能障礙，PTA≤40%。病理學 鑒于在中國以乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝衰竭最為多見，因此以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)。 (1)急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。肝臟(2)亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。 (3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。 (4)慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。治療 及早發(fā)現(xiàn)、及早治療有再恢復的可能，但相當數(shù)量的病人預后不良。病人應絕對臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預防和控制感染，及時救治出血，加強對癥支持療法。有條件者應考慮肝臟移植手術。相關新聞 “人工肝”肝衰竭患者的救星 肝臟是人體代謝的中心環(huán)節(jié)，其功能涉及面廣泛，生化代謝極其復雜，被形象比喻為“人體化工廠”。當發(fā)生肝衰竭時，肝細胞大塊或亞大塊壞死，肝組織嚴重破壞，殘存肝細胞難以維持正常肝臟功能。而在肝硬化基礎上發(fā)生肝衰竭時，病情則更為嚴重，病死率高且無特效藥物治療。因此，如何替代和恢復肝臟功能一直是醫(yī)學界圍繞該病種的研究方向。目前，人工肝技術是有效的肝功能替代療法，其機理簡單講，就是將病人的血液通過體外裝置循環(huán)，去除血液中的有害物質(zhì)并補充人體需要的有益成分后再輸回到病人體內(nèi)，這種方式可暫時替代肝臟的解毒功能，以為患者贏得更多的生存機會。 日前，一位患急性肝衰竭的程姓男子被緊急送往醫(yī)院接受“人工肝”血漿置換治療肝功能衰竭，一臺體外循環(huán)機從其體內(nèi)排出的廢棄血漿竟然達到了3000cc。據(jù)了解，程某6年前就患過黃疸型肝炎，后經(jīng)治療癥狀得以控制，但此后仍飲酒不斷，引起肝炎復發(fā)并發(fā)展成肝硬化。 5月3日上午，醫(yī)院消化內(nèi)科的醫(yī)護人員將俗稱“人工肝”的血液凈化裝置與該患者的血管對接，通過引流泵將患者的血液抽出，讓其經(jīng)過“人工肝”系統(tǒng)內(nèi)的多種生物膜過濾，保留住血液中的血細胞，并將含膽紅素等毒素的血漿濾出，然后再將新鮮血漿及平衡液等回輸患者體內(nèi)。經(jīng)過6小時治療，程某體內(nèi)近3000cc的血漿(約占人體總血漿量的90%)得到凈化，其病情明顯好轉(zhuǎn)。 “很多人認為，人工肝就是通過人工手段制造出一個新的肝臟，其實這種理解是錯誤的!”吳博士介紹，對程某實施的人工肝治療是借助體外機械暫時替代肝臟功能。人工肝的治療方法很多，包括血漿置換、血液灌流、血液吸附、連續(xù)性血液凈化、分子吸附循環(huán)等，從原理上可分為機械型(或物理性)和生物型兩大類。機械性人工肝的機理是通過物理手段，利用特有的生物膜和化學物質(zhì)的吸附作用，將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，并補充體內(nèi)所需的物質(zhì)，目前普遍使用這種方法。而生物性人工肝是通過體外的生物反應器，利用人源性或動物源性肝細胞代替體內(nèi)不能發(fā)揮生物功能的肝臟而發(fā)揮代償功能，雖然生物型人工肝更符合“人工肝”這一稱謂，但由于生物性人工肝目前遠沒有達到臨床的需要，所以目前人工肝的治療仍是物理性為主。 據(jù)介紹，人工肝療法被視為一種過渡療法，雖然對于大多數(shù)患者來說只能暫時輔助或代替嚴重病變的肝臟功能，但這種方法可以有效緩解病情，使殘存的肝細胞有存活再生的機會，也給病人等待肝移植等進一步治療的機會。除常規(guī)用于重癥肝炎、肝衰竭之外，這種技術還可用于急性胰腺炎、腎衰、急性中毒性疾病、腫瘤化療、重癥肌無力等。肝功能衰竭據(jù)介紹，中國是“肝病大國”，僅肝功能衰竭的報告病例就超過10萬。她說，常規(guī)內(nèi)科保守治療重型肝炎和肝功能衰竭效果差，病死率高，而患者在接受“人工肝”治療后，一次治療黃疸指數(shù)就可下降一半，是一種安全有效的治療方法。目前，中國接受“人工肝”治療的患者已愈萬人次。 “人工肝”的有效率超過90%，可以普遍延長患者存活時間，有部分患者甚至能完全康復。人工肝技術屬血液凈化的范疇，隨著血液凈化技術的不斷發(fā)展，越來越多醫(yī)務工作者將之列為除內(nèi)科、外科治療之外的“第三種療法”。在我國，肝移植尚不能普及開展，人工肝技術在很長時期內(nèi)仍將成為肝功能衰竭患者康復的重要手段。在全國首屆人工肝學術會議上，與會專家也曾指出，隨著“人工肝”技術研究的不斷深入，這項新技術有望成為治療重型肝炎和肝功能衰竭最常用的手段。

肝臟疾病發(fā)展到肝功能嚴重受損時，會出現(xiàn)尿量減少、水腫、血尿素氮和肌酐升高等腎功能不全的癥狀，這種由肝臟疾病引起的腎功能不全叫肝腎綜合癥。 肝腎綜合癥的發(fā)生原因是因為在肝功能失代償時，肝臟合成血清白蛋白的能力下降，后者是維持血漿膠體滲透壓的重要因素，血漿膠體滲透壓的下降使大量的水分滲漏到腹腔、胸腔的腔隙內(nèi)，而灌注到腎臟的血流量下降。后者引起腎臟內(nèi)部的血流再分布，腎皮質(zhì)的血流減少而引起少尿和氮質(zhì)血癥。另外，肝功能衰竭時肝臟的局部免疫防御機能下降，不能滅活由腸道來的內(nèi)毒素，后者加劇腎臟功能的損害。 肝腎綜合癥的防治重點在預防，病人發(fā)生感染、大量強烈利尿和放腹水都是肝腎綜合癥的誘發(fā)因素。發(fā)生肝腎綜合癥時應去除誘發(fā)因素，補充血清白蛋白，并適當應用擴張腎血管的血管活性藥物改善腎臟血流灌注。

二、肝衰竭的分類和診斷 （一）分類 根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。急性肝衰竭的特征是起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群；亞急性肝衰竭起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現(xiàn)的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償[3-7]。（二）分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。 1.早期 （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol /L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）≤40%。（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 2.中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。 （1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水。 （2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。 3.晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者。 （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等。 （2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病。 （3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。 （三）診斷 1. 臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐諿9]）并有以下表現(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。 （2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。 2. 組織病理學表現(xiàn)：組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預后判定上具有重要價值，但由于肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍及程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關聯(lián)性尚未取得共識。鑒于在我國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現(xiàn)[10]。 （1）急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死面積≥肝實質(zhì)的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全性塌陷。 （2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。 （3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。（4）慢性肝衰竭：主要為彌漫性肝臟纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。 3. 肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如： （1）藥物性肝炎——急性肝衰竭。 （2）病毒性肝炎，急性，戊型——亞急性肝衰竭（中期） （3）病毒性肝炎，慢性，乙型、病毒性肝炎，急性，戊型——慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期） （4）肝硬化，血吸蟲性——慢性肝衰竭（5）亞急性肝衰竭（早期）——原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺? 三、肝衰竭的治療 （一）內(nèi)科綜合治療 目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥[11]。 1. 一般支持治療 （1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ）。 （2）加強病情監(jiān)護（Ⅲ）。 （3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。 （4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子（Ⅲ）。 （5）注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒（Ⅲ）。 （6）注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生（Ⅲ）。 2. 針對病因和發(fā)病機制的治療 （1）針對病因治療或特異性治療：①對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現(xiàn)前即用口服活性炭加 NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應用水飛薊素或青霉素G[1]（Ⅲ）。 （2）免疫調(diào)節(jié)治療：目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1等免疫調(diào)節(jié)劑（Ⅲ）。（3）促肝細胞生長治療：為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。 （4）其他治療：可應用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。 3. 防治并發(fā)癥 （1）肝性腦?。孩?去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質(zhì)飲食（Ⅲ）。③ 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （2）腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （3）肝腎綜合征：①大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。 （4）感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗菌素或聯(lián)合應用抗菌素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應用抗菌素前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。 （5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術治療（Ⅲ）。②對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。