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朱剛劍主任醫(yī)師 荊州市第二人民醫(yī)院 肝病科 主持人：肝臟是人體的一個化工廠，它會合成和分泌代謝一些東西，我們每一個肝細胞就像一個工人一樣，如果這些這個工人都罷工的話，那后果就不堪設(shè)想了。這種情況呢，我剛剛提到這種情況呢，就像肝衰竭，我們今天談的那就是一些肝衰竭的一些治療。今天我們邀請到的專家是北京佑安醫(yī)院人工肝科的張晶主任。張主任，您好！我剛才的對肝衰竭的這個比喻不知道是否恰當呢？ 張 晶：您的比喻還是比較恰當?shù)?，的確是這樣。人體肝臟呢具有非常復雜的功能，是人體代謝的中樞，當肝細胞被大量破壞的時候，肝臟的功能就會明出現(xiàn)明顯的下降，表現(xiàn)出一系列的臨床表現(xiàn)，比方說昏迷，或者高度的黃疸，整個人看起來皮膚非常的黃，這種情況下我們認為肝臟的功能不能夠代償機體的正常需要，我們就把它叫做肝衰竭。 主持人：那如果發(fā)展到肝衰竭這個階段的話是不是就沒有治療的希望了呢？ 張 晶：肝衰竭這個疾病應(yīng)該說是非常嚴重的，但并不是完全沒有治療的方法，肝衰竭的治療方法呢現(xiàn)在目前主要有3種，一種是肝移植治療，那就是換一個新的肝臟，第二種方法呢，就是人工肝治療，第三種方法呢也是比較基礎(chǔ)的方法，就是內(nèi)科的藥物治療。 主持人：肝臟移植的話就是把一個健康人的一個還有功能的肝臟移植到自己的腹腔里面。 張 晶：對，沒錯。 主持人：那人工肝的話，我聽到這個概念的話我會這樣認為，我不知道這樣認為，這個想法不知道是不是正確，就是我會認為人工肝就是人工合成，或者用一些手段去做一個，模擬一個正常的肝臟，然后把這個肝臟同樣象肝移植一樣，放到我們患者或者是病友的這個腹腔里面，不知道這個是不是人工肝的一個定義呢？ 張 晶：從表面上理解來看是這樣的，實際上人工合成一個具有功能的這樣一個肝臟組織，應(yīng)該說在目前還是完全做不到的，應(yīng)該說是醫(yī)學發(fā)展的一個方向，因為肝臟組織非常復雜，它有很多的細胞，其中主要的細胞還有很多的間質(zhì)細胞，可能還有血管等等，那么很多組織，工程學家正在想方設(shè)法的來制造這樣一個人工的肝臟，但是現(xiàn)在呢離這個目標相差的還非常遠。我們現(xiàn)在所說的人工肝治療實際上它指的是一種機器，類似于我們常用的腎衰竭病人所做的腎臟透析的這樣一種機器，那么人工肝和血液透析它同樣都屬于血液凈化治療方法，只不過治療的目的不一樣，所針對的疾病也不一樣。人工肝實際上是指一種用機器來進行治療的這樣一種方法，并是把一個人造的肝臟生產(chǎn)出來然后再給病人移植過去，目前還做不到。 主持人：那我剛才那個比喻是不恰當啊。那么我們發(fā)展到一個什么樣的階段后，就要考慮自己是不是適用用人工肝這種方法來治療自己的肝病呢？ 張 晶：一般的來說，人工肝治療的適應(yīng)癥是比較明確的，比如說高度的黃疸，我們知道正常人的膽紅素水平是1mg/dl，如果超過正常值的10倍以上，比如說達到了10mg/dl，這個時候呢就說明肝臟的損傷非常嚴重，這是很主要的一個進行人工肝治療的一個指征，就是高度的黃疸，此外呢還有一些其他的指征，比如說凝血功能嚴重的障礙，我們知道所有的凝血因子啊，除了像鈣離子，組織因子這些，其他的凝血因子都是由肝細胞來合成的，那么當肝細胞被大量破壞的時候呢，人體的凝血功能會顯著的下降，表現(xiàn)為出血傾向，比如說淤點瘀斑或者是鼻衄，或者是齒齦出血，或者是消化道出血這樣一些表現(xiàn)。那么凝血功能嚴重低下的時候我們就需要來提高他的凝血功能，來緩解這個，來彌補肝臟功能的不足，這個時候那我們也同樣可以考慮進行人工肝治療，還有些其他的指征，比如說肝性腦病，病人由于肝功能衰竭出現(xiàn)昏迷這樣一些情況，或者是出現(xiàn)腎功能不全的情況，這些都可以考慮用人工肝來進行治療。 主持人：您剛才提到了一個叫凝血因子的這樣一個物質(zhì)，那凝血因子在我們血液凝固的過程中起到的是一個什么樣的作用呢？ 張 晶：凝血因子在血液凝固過程中的作用是非常重要的，一共有十幾種凝血因子，一旦激活凝血的過程以后呢，比如說受傷就能激活外凝途徑，外凝途徑一旦激活以后呢就會出現(xiàn)，先是出現(xiàn)血小板聚集，然后呢纖維蛋白原沉積，形成血凝塊，就出現(xiàn)一個止血的過程。如果沒有凝血酶原，沒有凝血因子的話，就不會形成血凝塊，血就不會止住。所以凝血因子的缺乏是非常嚴重的一種肝臟功能障礙的表現(xiàn)，它的后果也是比較嚴重的。 主持人：那就是我們的肝臟發(fā)展到肝衰竭這個階段的話，就會影響到這些因子的合成，或者是，然后就會影響到我們整個血管的凝血機制。 張 晶：對，嚴重的時候肝細胞破壞非常的嚴重，肝臟損傷非常嚴重的時候凝血因子一點功能也沒有，我們有一個指標叫做凝血酶原活動度，正常人的話大概在80%以上，嚴重的病人啊甚至是0，就是一點凝血功能也沒有。 主持人：那就是有一個小的傷口他就可能會一直出血不止。 張晶：對，對，或者有一些自發(fā)的出血。 主持人：那我們通過人工肝的話能夠緩解我們剛才提到的肝衰竭出現(xiàn)的一些癥狀，緩解整個疾病的病情，是嗎？ 張 晶：人工肝治療應(yīng)該說是一種輔助治療，或者說是過渡性的治療手段，它的種類呢也非常的多，那么針對不同病人的病情階段，或者病情的特點，我們會采用不同的人工肝的方法去治療。比如說像剛才我們所說的高度黃疸這種，這樣的病人我們可以采用血漿灌流吸附或者血漿置換，或者是MARS等等好幾種方法呢，都可以來處理呢這個高度黃疸，那么如果病人黃疸又高，同時凝血功能特別低的話，我們更愿意選擇血漿置換這種治療的方法，血漿置換那就是把病人的血液分離出來，把病人的血漿呢扔掉，紅細胞輸回去，同時呢我再給他補充正常人的新鮮冰凍的血漿，新鮮冰凍的血漿里呢就含有大量的凝血因子，還有一些白蛋白等有益的物質(zhì)，那么等于把病人的血漿置換了一遍，所以它叫血漿置換。那么通過這個治療呢，一方面把病人一些在肝臟衰竭的時候累積的一些毒素，比如說膽紅素等等都拋棄了，另一方面呢我給他補充了大量的正常人所需要的有益的物質(zhì)，同時也包括凝血因子，就會提高病人的凝血功能，對延緩病人疾病的進展是非常有好處的。 主持人：那人工肝這個治療方法的話，它是不是應(yīng)該也有一些分類或分型呢？ 張 晶：對，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前呢也成為一個專門的學科，那么也有很多廠家生產(chǎn)了很多不同類型的儀器，就目前的技術(shù)水平來講呢，人工肝主要分為兩類，一類是生物型人工肝，一類是非生物型人工肝。生物型人工肝它指的就是在機器里面有活的細胞或者組織就叫做生物型人工肝，人們希望呢通過這種活的細胞或組織來模擬正常人肝臟的功能，希望它能夠替代肝臟的全部功能。但是呢生物學人工肝由于在技術(shù)上的困難，目前還沒有普及，世界上到目前為止還沒有一臺真正的能夠用于臨床的生物型人工肝，那么現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的主要是非生物型人工肝，非生物型人工肝也分好多種，像剛才我提到的，比如說血漿置換（MARS）也叫做白蛋白透析，還有血漿灌流這些方法都是臨床上非常常用的，那么還有一些呢像腎臟透析有關(guān)的方法，比如說血液濾過，這些方法呢現(xiàn)在也逐步的應(yīng)用到肝臟病的治療中，還有一個最近比較新的，叫做血漿透析濾過，這個方法呢現(xiàn)在用的也比較多。 主持人：那我們?nèi)斯じ卧谡麄€這個治療過程當中，它是起到一個什么樣的作用，它大概的一個原理或者是機制是一個怎么樣的您能給我們的患者簡單闡述一下嗎？ 張 晶：人工肝的治療作用應(yīng)該說是一個非常積極的治療作用，但是說它療效呢也是有一定限制的，一般目前來講，普遍認為的肝移植是能夠真正的，徹底治愈肝衰竭的一種方法，但這是過去的觀點，目前呢認為通過人工肝的治療再加上合理的內(nèi)科治療，是有可能促進病人的這個肝臟的自發(fā)的恢復，從而達到治愈的目的，那么我們在國內(nèi)呢由于肝移植收到費用、技術(shù)、還有供肝來源等一些問題的限制，所以肝移植呢還是不能夠普遍開展，我們國內(nèi)大部分肝衰竭的病人還是通過內(nèi)科藥物和人工肝治療來進行的，從我們的經(jīng)驗來看呢人工肝治療的確挽救了很多病人的生命，一方面呢，一部分病人能夠通過人工肝治療能夠自發(fā)的恢復，我們都知道肝的再生能力是非常強的，比如說肝臟切掉一半，那么幾個月以后呢它就能完全長成一個新的肝臟，因此呢你通過適當?shù)闹委熑斯じ蔚妮o助治療以后呢，能夠促進肝臟的再生有助于病人的恢復，有一些病人完全就康復了，另外一部分病人，肝臟損傷的非常嚴重，那么不管用什么治療的方法，他也不可能肝臟再再生了，對于這樣的病人來說人工肝治療是能夠延長他們的生存期，那么對于這樣的病人來說，延長一個星期或者兩個星期，甚至更短的時間對他們來說都是非常重要的，因為在這段時間里他就有可能獲得一個供肝，來獲得一個重生的機會，所以人工肝呢有兩種，就是說作用吧，一種是橋梁作用，過渡到肝移植，另外一種呢就是起到治愈，能夠輔助疾病徹底恢復的這樣一個作用。 主持人：我們剛才談了談，就是人工肝的一些治療的一些基本的情況，那么我們?nèi)绾闻袛嘧约菏遣皇沁m合用人工肝這個方法來治療自己的肝衰竭或者是肝臟重癥肝炎的一個情況呢？ 張 晶：想你問的這個問題以前也有很多病人或者網(wǎng)友也問過這樣的問題，有的病人說我是肝硬化，醫(yī)生也說我是肝衰竭，我大量的腹水已經(jīng)好幾年了，反反復復總是出現(xiàn)這種情況我能不能做人工肝治療呢，實際上呢這種情況是不適合的，因為我們所說的人工肝治療的適應(yīng)癥所對應(yīng)的這種肝衰竭是指比較，發(fā)病比較急的這種，我們叫做重型肝炎，肝衰竭，是一個急性起病的嚴重疾病，像普通的肝硬化導致的這種終末期肝衰竭是不適合的，因為這種病人的肝臟呢經(jīng)過多年的病毒或者藥物或者是酒精的損傷，肝臟已經(jīng)很小，體積變小，細胞數(shù)呢也很少，肝臟的再生能力非常的差，這個時候呢即使做人工肝治療也不能夠促進肝臟的再生，所以呢也起不到應(yīng)有的療效，我們所指的呢肝衰竭是指急性肝衰竭適合人工肝治療，某一種原因比如說乙肝病毒的一個急性的發(fā)作，或者是某一種損傷肝臟的藥物，或者說急性的酒精性損傷等等，這些原因?qū)е赂闻K在短期內(nèi)大量的肝細胞壞死，這是后病情呢非常的危重，我們需要幫助病人呢度過這個急性期，另外呢這些病人的肝臟他的基礎(chǔ)還是比較好的，具有一定的再生能力，那么只有對這樣的病人我們才能通過人工肝取得比較好的效果，因此呢人工肝治療的適應(yīng)癥呢相對來說也是比較窄的，那么廣大的這種肝硬化肝衰竭的病人是不適合來做人工肝的，這些病人呢最終只能依靠肝移植來治愈自己的疾病。 主持人：人工肝一般是用于這個肝衰竭或者是重癥肝炎的這些肝硬化這些人群的治療，既然 能夠發(fā)展到這個肝硬化肝衰竭這個階段，肯定是既往會有一個肝病的一個病史，那么還有哪些其它的原因或者是一些因素，能夠影響到我們的肝臟或者是誘發(fā)我們的肝臟出現(xiàn)這些肝衰竭這些這種情況呢？ 張 晶：肝衰竭有急性的也有慢性的，像我們剛才說的這種肝硬化肝衰竭，它的在中國呢最 常見的原因還是乙肝病毒，還有丙肝病毒的感染是最常見的，那么急性的肝衰竭啊，就像我們所說的人工肝可以治療的這些急性肝衰竭，它的原因呢在我們國家第一位的仍然是乙肝病毒，啊，比如說在長期的乙肝病毒攜帶以后，突然出現(xiàn)了一個病毒的復制，然后呢引起肝臟的炎癥急性發(fā)作，或者是用抗病毒的藥物不適當?shù)耐Ｋ帉е虏《镜姆磸?，這時候呢都可能出現(xiàn)一個病毒所引起的急性肝衰竭，這是目前最主要的一個原因，但是隨著現(xiàn)在抗病毒治療還有乙肝病人這個依從性的增加，這種原因呢開始引起的肝衰竭，逐漸上升的因素呢就是藥物所引起的肝衰竭，我們看到的比較多的啊，比如說抗結(jié)核的藥物抗甲狀腺的藥物，還有一些呢是中藥，比如說治療皮膚疾病，治療骨關(guān)節(jié)疾病的中藥，目前在引起肝衰竭的病因當中呢呈一個上升的趨勢，這個也是非常重要的一個原因，此外第三個原因呢就是在國外比較多見的是酒精，啊，急性的酒精性的肝炎肝衰竭，一次大量的飲酒啊或者短期內(nèi)反復大量的飲酒啊可以引起急性的肝細胞損傷，也可以出現(xiàn)急性的肝衰竭，還有些少見的原因，比如說先天性的疾病像肝豆狀核變性，還有一些自身免疫性的疾病，比如說自身免疫性肝炎，這些疾病呢都可以以急性肝衰竭的方式起病，也就是說這些病人平時呢，不知道自己是有病的，也沒有任何的臨床表現(xiàn)，那么他一旦發(fā)病的時候就是以一個大量肝細胞壞死的形式來起病的，這種情況呢我們也都曾經(jīng)遇到，以上這幾個呢是最主要的引起肝衰竭的原因。 主持人：說到這里呢，我想我也應(yīng)該提醒我們的廣大網(wǎng)友，您如果是有肝病的話在這個平時用藥的時候一定要自己注意這個用藥一定要就是遵循，一定要經(jīng)過這個?？漆t(yī)生的這個允許，輕易地隨便的用藥是會加重自己肝臟的這個病情的，加重肝臟的負擔的，同時呢還有一個會誘發(fā)這個肝臟病情加重的一個因素就是飲酒，然后目前呢我國病毒性肝炎還是占一個比較大的一個比例，那么病毒性肝炎在這個治療過程當中，人工肝如何跟這個病毒性肝炎這個抗病毒治療如何結(jié)合呢？ 張 晶：病毒性肝炎的抗病毒治療呢是在慢性肝炎和病毒所引起的肝衰竭方面都是最主要的一個治療手段，對于慢性肝炎的病人來說抗病毒治療是針對病因的治療能夠取得比較好的療效，如果是病毒所引起的肝衰竭，那么這時候呢仍然要用抗病毒藥物，這是目前這幾年吧，比較大的一個進展就是說乙肝病毒陽性的急性肝衰竭的病人給予抗病毒治療認為能夠明顯的提高病人的生存率，那么這是屬于內(nèi)科的基本的針對病因的治療，那么人工肝的治療呢跟它并不矛盾，人工肝的治療呢它是一種輔助性的治療措施，比如說做血漿置換，或者做其他的治療我可能一周或者兩周做一次或者做兩次，那么它是根據(jù)病情來選擇的，那么抗病毒治療是一種基本治療，它倆并不互相矛盾，應(yīng)該說是相輔相成的。 主持人：前一段我們就是2010年的這個亞太肝病學會是在北京召開的，那么在這個亞太肝病學會上有沒有關(guān)于人工肝治療的一些前沿性的進展？ 張 晶：亞太肝病會議呢我也參加了，特別是人工肝治療的這一個部分也是我非常關(guān)心的一個領(lǐng)域，但是總的來講沒有特別大的進展，生物學人工肝比如說有HABTSIST這個系統(tǒng)，然后還有ELAD，還有幾個其他的正在研究的一些，還有荷蘭呀美國呀等等都有自己研究的生物人工肝系統(tǒng)，但是目前呢都沒有進入臨床，還是屬于在臨床實驗的階段，進展比較大的呢，應(yīng)該說是在肝細胞移植這個方面有一些進展，它也可以屬于人工肝臟這個這個大領(lǐng)域中的一個分支吧，就是說細胞一直來治療肝衰竭，在這方面的報道呢也比較多，有不少的專家做了這方面的研究。 主持人：您前面提到過就是肝衰竭的治療方法中人工肝是一個，另一個是這個肝移植，您剛才也提到了肝細胞移植，那肝移植和肝細胞移植是不是一個概念呢？ 張 晶：它倆是完全不同的概念，我們說肝臟移植呢是說整個器官的移植，比如說病人的肝臟通過手術(shù)要切除，然后呢把它換上一個正常人的正常的肝臟，這是最原始的方法，那么現(xiàn)在比較先進一點的方法，比如說半肝移植，有半個肝臟，有正常人的半個肝臟給這個病人，由于肝臟有再生的能力嘛，它也會長成一個新的肝臟，這種親體或者說叫做活體的移植現(xiàn)在呢也開展的越來越多了，那么還有一種方法呢叫輔助肝移植，我原來的肝臟不切除，那么我給它在腹腔里邊移植進去一小塊肝臟，起到一個輔助支持的作用來等待原來的肝臟再生，這個呢，個別的病人也會采用這種手術(shù)的方法來進行治療，那么總的來講啊他都是肝組織是完整的然后移植給病人，但是肝細胞移植完全不一樣，肝細胞移植現(xiàn)在用的比較多的啊，不如說是干細胞的移植，用病人自己的骨髓肝細胞，或者是血液中的肝細胞提純，提取出來以后呢在體外擴增，通過靜脈輸液這樣的方式呢，從靜脈再輸給病人，這些干細胞呢通過血液循環(huán)能夠在肝臟進行定植，然后呢形成新的細胞團發(fā)揮它的功能，但這方面呢也是處于研究階段，但是呢已經(jīng)顯示了比較好的前景，有些治療呢，有些臨床實驗研究顯示治療效果還是很理想的。 主持人：那么我們?nèi)斯じ卧谥委熯^程當中它會不會出現(xiàn)一些意外呢，比如說它會不會對我們?nèi)梭w造成一些不利于我們肝臟病情恢復的一些影響。 張 晶：任何治療都是有潛在的風險相伴隨的，但是呢醫(yī)生會很好的來控制這些情況，一方面呢看這個病人是不適合治療，就是說掌握這個病人的適應(yīng)癥，另一方面呢醫(yī)生還會判斷他有沒有禁忌癥，比如說我們要做人工肝治療的話，我們一般要求，病人近期內(nèi)沒有活動性的大出血啊，比如三天內(nèi)沒有活動性的大出血，否則的話呢你在治療的時候給予抗凝劑可能會誘發(fā)這個出血再次的發(fā)作，那么醫(yī)生都會考慮到各種各樣的情況，還有一些病人非常衰竭啊，我們說肝，重型肝炎是一種非常嚴重的疾病，有的病人平常血壓看起來還比較正常，但是一做人工肝的時候，只要體外循環(huán)一開始轉(zhuǎn)動，血壓就開始下降，這種情況也是非常多見的，那么醫(yī)生呢一方面在治療之前就要判斷這個病人適不適合能不能承受這個治療，另一方面的話在治療過程中也會非常嚴密的監(jiān)護，會使這個各種各樣的不良反應(yīng)可能性呢降到最低，但是，應(yīng)該說任何事情是沒有百分之百安全的，有的時候呢仍然會出現(xiàn)一些意外的情況，偶爾也是會有的，我們曾經(jīng)有比如說昏迷的病人，躁動的病人在治療的過程中由于躁動，把我們這個血漿置換的管路給給踹掉了，這樣的話病人一下就出現(xiàn)了一個失血，所以我們馬上就把這個管路給掐死了，掐閉了啊，但是仍然算是一個意外的事件吧，還有一些病人呢在治療的過程中出現(xiàn)血壓下降，或者是由于應(yīng)激的反應(yīng)出現(xiàn)血壓突然的升高，這種情況我們都遇到過，但一般來說我們都很好的處理呀，沒有發(fā)生嚴重的后果。 主持人：那個廣大網(wǎng)友對人工肝的治療方案可能還是不是特別了解，那么在人工肝這個治療前后，我們肝病患者，包括肝病患者的家屬應(yīng)該注意哪些問題呢？ 張 晶：首先我覺得應(yīng)該是對這個治療有一個正確的期望吧，一方面呢它有助于緩解病情，另一方面呢，它并不是說能夠直接徹底治愈的方法，尤其是比如說只做一次人工肝治療，有的時候療效呢看起來并不是很持久，因為人工肝治療的即刻療效是非常好的啊，做完以后馬上就會出現(xiàn)膽紅素的下降，凝血功能的恢復，但是呢，隨著這個治療效果的消失，那么各個指標又開始惡化了，那么這是很正常的現(xiàn)象，我們只是通過人工肝的治療呢來使肝臟呢這個負擔有所減輕，指標呢有一定程度的改善，渡過你一危險期啊，它本身并不直接來作用于肝臟，所以呢家屬呢應(yīng)該是對這個治療方法有一個正確的認識，既不要指望它一下子就把肝病治好，另一方面呢也不要特別的恐懼它，因為它也不是一個手術(shù)，風險呢相對來說還是很小的，而且呢對于如果是選擇的適應(yīng)癥合適的話，它對病人的好處呢還是非常顯而易見的。 主持人：今天呢我們大概談了談這個人工肝在這個肝衰竭治療當中的一些作用，您也為我們的廣大網(wǎng)友簡單介紹了一下人工肝還有人工肝的一些治療前后的一些注意事項，今天呢訪談就進行到這里，最后還是希望張主任能夠為我們的訪談做一個總結(jié)。 張 晶：簡單的來說啊急性肝功能衰竭是一種非常嚴重的疾病，那么人工肝治療呢是一種很有效的輔助治療的措施，在國內(nèi)呢目前能夠開展人工肝治療的醫(yī)院呢大約有一千多家，而且這個技術(shù)呢普遍應(yīng)用也得也有十余年的時間，應(yīng)該說在臨床應(yīng)用方面呢，醫(yī)生已經(jīng)積累了非常豐富的經(jīng)驗，那急性肝衰竭是個非常嚴重的疾病啊，它有可能威脅到病人的生命，總的來講急性肝衰竭的生存率也就在百分之四十到百分之六十之間，也就是說最終大約有一般的病人是不能存活的，我們作為從事人工肝這個治療的醫(yī)生呢我們非常希望能夠發(fā)展人工肝的這個技術(shù)，然后呢有合適的病人我們會積極的用這種技術(shù)呢去為大家服務(wù)，來拯救病人的生命，那么我希望通過今天的介紹，大家對人工肝呢有一點基本的了解2010年06月09日
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 （王介非）一、 定義 1、肝功能不全(hepaticinsufficiency): 當某些致病因素嚴重損傷肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否氏細胞）時，可引起肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞（變性、壞死、硬化）和肝功能（代謝、分泌、合成、解毒和免疫）的異常，進而出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙和腦病等病理過程或臨床綜合征。2、肝功能衰竭(hepaticfailure)：是肝功能不全最為嚴重的表現(xiàn)，即急速而嚴重的肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能的嚴重障礙而失代償，相繼出現(xiàn)以凝血機制障礙、高黃疸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性腦病)、腎功能衰竭（肝腎綜合征）等為主的一組臨床癥候群。二、病因在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如乙醇、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭。兒童肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病三、分類和診斷1、分類：根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可被分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。2、診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者。①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀。②短期內(nèi)黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40%，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現(xiàn)。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40%。四、發(fā)病機制與演變規(guī)律肝衰竭發(fā)生機制十分復雜，至今乃是研究的熱點。在肝衰竭發(fā)生發(fā)展的過程中，可觀察到最核心的事件是迅速而廣泛的大量肝細胞死亡，導致肝臟炎癥細胞浸潤與微循環(huán)障礙。肝衰竭發(fā)生機制與免疫損傷密切相關(guān)， “三重打擊” 假說基本上闡明了肝衰竭發(fā)生、發(fā)展的主要病理生理機制，也揭示了臨床上病情演變和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律?！叭卮驌簟奔僬f即：首先在任何因素作用下誘發(fā)免疫損傷，直接導致肝細胞死亡；免疫損傷以及局部肝細胞的死亡介導了局部炎癥反應(yīng)。第二步，局部炎癥反應(yīng)是一個重要的節(jié)點，一方面導致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。第三步，缺血缺氧性損傷，既能夠直接導致肝細胞死亡，也能夠促進內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。最后，肝臟解毒能力的降低、腸道屏障功能的障礙、免疫抑制等等，促進了內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，內(nèi)毒素血癥加速了肝細胞的死亡。然而，酒精、藥物或其它毒物等導致的初始肝損傷主要是這些化學結(jié)構(gòu)直接或間接的肝細胞毒性作用。因此，在肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程中，免疫損傷、缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥漸次登上舞臺，大力推動并加速了肝衰竭的進展。 “三重打擊” 假說能夠較為全面的概括肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的主要推動機制和病理生理的變化規(guī)律。從臨床觀察中提示肝衰竭隨著其病理生理變化存在4個時相：上升前期、上升期、平臺期、恢復期。在肝衰竭的上升前期機體承受的打擊以免疫損傷為主；在肝衰竭的上升期的初期階段，機體承受的打擊以免疫損傷加缺血缺氧性損傷為主；在肝衰竭的上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與對機體的沉重打擊；在肝衰竭的平臺期的中后期階段以及恢復期的早期，機體處于免疫抑制狀態(tài)，主要承受來自內(nèi)毒素血癥的壓力。五、危重肝病綜合救治策略危重肝病與急診的共同特點是病情急、重、變化快，處理不及時可直接危及生命。肝衰竭的復雜性、多變性使病情的變化難以預料，要想做到正確地判斷疾病所處的時相與對應(yīng)病理生理改變的因故關(guān)系不是件容易的事。但為了挽救生命，也為后續(xù)的進一步診斷與治療贏得時間，綜合救治策略的思維途徑、具體實施的步驟與程序，對搶救的成敗事關(guān)重大?？偨Y(jié)個人幾年來積累的經(jīng)驗與體會，歸納如下，供同道參考與借鑒。（一）診斷的思維由于引起肝衰竭錯綜復雜的病因與表現(xiàn)形式需要良好的思維途徑，才能不被表面現(xiàn)象迷惑，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓主要矛盾。只有正確認識到疾病病理生理改變的真諦而采取恰當?shù)闹委煷胧?。全面而有序的臨床觀察，主動而正確的信息分析，積極而細致的臨床觀察，有序而恰當?shù)闹委煷胧┦俏覀儜?zhàn)勝疾病的前提和保證。（二）疾病的認識各型肝衰竭患者的不可預測性和難治性的根本原因是臨床缺乏敏感、特異實驗指標、行之有效的針對性綜合評估體系和阻斷遏制治療手段。該疾病病情篤重，發(fā)展迅猛，絕大部分患者預后不良。因此，重視實時掌握疾病病理生理變化，深刻認識疾病演變規(guī)律，揭示肝衰竭發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機制，建立起一套行之有效的以遏制原發(fā)病進展和強化各器官功能支持及維護的內(nèi)科綜合治療措施是降低肝衰竭發(fā)病率和死亡率的希望所在，也是我們不可推卸的責任?；貞泿啄陙淼慕?jīng)驗，認為當我們每接一個病人時首先應(yīng)該從如下幾方面來認識疾?。?、一旦診斷為肝衰竭或肝衰竭趨勢的患者，因盡快轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，實施加強醫(yī)療措施。要及時了解病人的基本情況，判斷生命臟器功能，解除病因，做好生命器官功能的保護和支持。應(yīng)用危重病急救醫(yī)學中貢獻最大的生命器官功能支持的技術(shù)，為進一步診治原發(fā)病創(chuàng)造時間、條件與機會。2、詳細詢問病史和嚴密的體格檢查，掌握疾病所處的時相及當時一切病癥之間的因故關(guān)系和發(fā)生病理生理改變的可能機制，尋找正確的治療策略。3、通過現(xiàn)有的實驗室檢測手段和影像學技術(shù)，對肝細胞損傷的速度和程度、肝臟結(jié)構(gòu)的破壞、肝功能異常度、機體全面的免疫狀態(tài)、病毒復制度等方面來了解患者肝臟受到傷害的情況，以便明確疾病所處的位置，而給與恰當?shù)闹委煷胧?（三）整體的觀念I(lǐng)CU醫(yī)生的專業(yè)特點是以重癥醫(yī)學的整體觀念為指導，對危重病人的生命功能進行連續(xù)、動態(tài)、實時監(jiān)測和支持，實現(xiàn)早期診斷、早期干預、早期救治，提高危重病人的搶救成功率。病人轉(zhuǎn)入ICU后，由專人負責病人的目標治療管理，完成病人的監(jiān)測和治療，實行全方位的護理，進行生命器官功能支持，如呼吸、循環(huán)支持，腎臟保護，凝血功能障礙的治療，全身預防感染和抗感染治療，維持機體水、電解質(zhì)及酸堿平衡，進行營養(yǎng)支持等。 （四）時間的概念時間概念在危重病醫(yī)學中非常重要，其一、正確記錄病情發(fā)生、發(fā)展、惡化、好轉(zhuǎn)或改善的時間，有利于對疾病診斷、病情分析、療效判斷、預后評估做出精確的判斷。其二、時間就是生命，病情就是命令，當病情出現(xiàn)新的狀況時，一定要以最快的速度，最準確的判斷給予恰當而適宜的治療。其三、隨處有時間標志，有助于統(tǒng)一時間，尤其是對病情惡化與死亡的時間記錄時，一定要一致或統(tǒng)一，以避免不必要的糾紛。 （五）治療的策略 肝衰竭患者的特點是以肝功能衰竭為主的多臟器功能衰竭，疾病兇險，病情瞬息萬變，難以預料，不及時治療病死率極高達70%以上。是危重癥病人中病情最為復雜、最為嚴重的疾病之一。由于該疾病在發(fā)生、發(fā)展過程中病癥之間的因故關(guān)系難以辨別，再加上目前臨床上缺乏有效的干預靶點和治療方法，使得我們常?！巴∨d嘆”，也有把希望盲目寄托在“人工肝、肝移植”等治療手段上。近年來由于危重醫(yī)學知識的不斷深入學習和對肝衰竭病理機制認識的不斷完善，不再從肝衰竭的癥狀來考慮“保肝、降酶、退黃”等的被動治療策略，而是從肝衰竭各時相的病理生理改變角度思考治療策略。應(yīng)用危重癥醫(yī)學的理念和技能，結(jié)合肝衰竭“三重打擊”的疾病機制假說，考慮到肝衰竭所造成的全身其它生命器官傷害，強化以肝衰竭為主的全方位器官功能保護和支持的綜合治療策略?，F(xiàn)代的臨床醫(yī)學認為對肝衰竭來說，在疾病上升前期，病理改變是免疫炎性損傷為主，所以治療原則以免疫抑制治療，清除體內(nèi)種種毒素因子，對各器官功能加以保護和支持，以便穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的策略為主；在疾病上升期的初期階段，機體除了承受免疫損傷外，加以缺血缺氧性損傷為主，所以這一時期的治療原則應(yīng)以改善微循環(huán)，促進肝細胞再生為主，更重要的是要積極防治并發(fā)癥，特別要保護肺與腎臟；在疾病上升期的中后期階段，內(nèi)毒素血癥也開始參與，并對機體帶來沉重打擊，所以這時應(yīng)輔以免疫增強治療，并根據(jù)病情選擇抗感染治療，選擇恰當時機進行改善微循環(huán)治療和營養(yǎng)支持，積極治療各并發(fā)癥，在這時期疾病不得以控制，可考慮選擇人工肝、肝移植治療；如疾病得到控制轉(zhuǎn)入平臺期以促進肝細胞的再生與修復為主，加強營養(yǎng)全方位的支持，積極防治繼發(fā)感染所致的內(nèi)毒素血癥。1、一般治療與重癥監(jiān)護對于確診為肝衰竭的患者，盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)中嚴格臥床休息，密切觀察生命體征，做好消毒和隔離措施，避免醫(yī)院內(nèi)感染。動態(tài)監(jiān)測肝、腎功能、電解質(zhì)、凝血酶原時間、血糖等指標，準確判斷疾病所處的時相及病人整體狀況和對各臟器功能的評估，以此為基點，實施治療策略，組織治療方案?；杳曰颊呖山o予留置胃腸管，鼻飼流質(zhì)飲食，有利于保護胃粘膜，減少應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。疾病進展期應(yīng)限制高蛋白、高脂食物的攝入,保證適當熱量(10～30 kcal/kg)。病情進入平臺期，隨著胃腸道功能的逐漸恢復，可給適量含蛋白質(zhì)的食物, 提高熱供為(20～40kcal/kg),控制負氮平衡的發(fā)生。如不能應(yīng)用腸道營養(yǎng)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。可用100g～250g葡萄糖溶液1000～2000ml 靜滴,或三升袋配置如卡文的應(yīng)用?？勺们榧由倭康钠胀ㄒ葝u素以利糖的利用,補充多種維生素,維持水電解質(zhì)平衡,補充適量的鉀、鈉、鎂、磷等微量元素，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內(nèi)毒素血癥。選用還原型谷朧甘膚(GSH)、磷脂酸膽堿、甘草酸類及前列腺素El(PGE1)等藥物，以保護肝細胞和改善肝臟微循環(huán)，避免肝細胞的進一步壞死；選用肝細胞生長因子、復合輔酶類及胰島素一胰高血糖素等制劑，以促進肝細胞再生，有助于阻止疾病進一步惡化。多次輸注新鮮血漿,人體白蛋白,有助于糾正低蛋白血癥及增強免疫機能, 控制出血，促進肝細胞再生。2、特殊治療方案1）、針對病因治療或特異性治療：①對HBV DNA陽性的慢性肝衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[2]。對HBV DNA陽性的急性肝衰竭患者密切觀察其病原的變化情況，如在一個月內(nèi)自行陰轉(zhuǎn)就不必加用核苷類抗病毒藥物。② 對于藥物性肝衰竭，應(yīng)首先停用可能導致肝損害的藥物，給予N-乙酰半胱氨酸（NAC）、復合輔酶等藥物治療，有利于幫助肝細胞解毒，促進肝細胞的再生與修復。2）、免疫調(diào)節(jié)治療：免疫治療分階段進行，在肝衰竭的進展前期以免疫抑制治療為主，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑[3，4]。在肝衰竭的進展中后期以免疫增強治療為主，可酌情使用胸腺素α1、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑，為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥發(fā)揮一定的作用。3）、人工肝支持治療：人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。迄今為止，已經(jīng)研制出非生物型、生物型和組合型三種人工肝方法。而非生物型人工肝方法如：血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續(xù)性血液凈化療法（continuous blood purification，CBP）等已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[5]，但就提高生存率而言，均未得到肯定的、令人信服的證據(jù)。4）肝移植：原位肝移植(OLT)是治療進展期急性肝衰竭有效的方法，可提高肝衰竭患者生存率。但由于肝源的緊缺、價值的昂貴，尚不能作為常規(guī)的治療方法。3、肝衰竭并發(fā)癥的處理：肝衰竭常見并發(fā)癥有肝性腦病、消化道及其他重要臟器出血、嚴重感染、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝腎綜合征等。并發(fā)癥的發(fā)生與預后直接相關(guān)，因此，需密觀病情變化，早發(fā)現(xiàn)、積極防治并發(fā)癥的發(fā)生，對提高患者的生存率有著積極的意義。1）、肝性腦病及腦水腫的治療 急性與亞急性肝衰竭的上升期肝性腦病是以腦細胞中毒性損傷為主，治療策略為①預防、消除和抑制腸道有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收,用乳果糖口服或高位灌腸,酸化腸道,促進氨的排出,減少腸源性毒素吸收。②為昏迷患者提供安靜環(huán)境，減少刺激，給予高滲性脫水劑,如20%甘露醇或甘油果糖,但肝腎綜合征患者慎用。③酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡。視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇谷氨酸鈉(鉀)、精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等藥物降低血氨，改善大腦的能量代謝和糾正呼吸性或代謝性堿中毒。但在谷氨酸鈉(鉀)使用等堿性藥物前,應(yīng)先用VitC 3～5g ,iv ,同時加用MgSO4 、ATP。2）、出血的處理：①對于肝衰竭患者，維生素K缺乏可能加重凝血紊亂，因此推薦所有肝衰竭患者以經(jīng)驗性維生素K治療（10mg靜脈給藥）。②對高纖溶狀態(tài)的患者可給予氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。③ H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸可降低消化道出血的發(fā)生率。④對彌漫性血管內(nèi)凝血患者,可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子。3）、肝腎綜合征的處理：①酌情限制液體入量，24h入量不超過尿量加500～700ml，關(guān)注即時出入量平衡。②腎灌注壓不足者可應(yīng)用萬汶、白蛋白擴容可使用利尿劑。③急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫。④建議采用持續(xù)性而不是間歇性血液透析。4）、感染的處理：①肝衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②感染應(yīng)定期監(jiān)測培養(yǎng)，以早期發(fā)現(xiàn)潛在的細菌和真菌感染，以便根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果盡早選擇抗生素治療。③肝衰竭患者常見感染有自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等。④常見的病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。⑤一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)立即用藥，無培養(yǎng)結(jié)果首先根據(jù)經(jīng)驗選用強效抗菌素，一般選擇覆蓋革蘭陽性菌和格蘭陰性菌的廣譜抗生素(如三代頭孢菌素、碳青霉系列)，考慮為MRSA時首選萬古霉素，對耐萬古霉素的革蘭陽性球菌可選用替考拉寧、利奈唑胺等。⑥在應(yīng)用抗菌素前要留取所有標本，進行病原體培養(yǎng)及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果調(diào)整用藥。⑦定期檢查肺部CT、MRI以便能早期發(fā)現(xiàn)真菌感染，防治二重感染。4、國內(nèi)外治療的最新進展：1）、 生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能, 這一設(shè)想具有合理性，但是使這一設(shè)想付諸實施卻很困難。據(jù)最近的一個Meta一分析，把所有類型的肝支持裝置都包括進來加以分析，發(fā)現(xiàn)生物人工肝支持系統(tǒng)對急性肝衰竭治療無顯著療效。由于所有這些人工肝支持治療都還處于臨床試驗階段，其對急性肝衰竭患者的益處尚未得到設(shè)計精良的、大規(guī)模的RCT驗證，不能作為急性肝衰竭治療的標準方案。2）、肝細胞移植和干細胞移植：肝細胞移植(HT)是20世紀70年代發(fā)展起來的一種細胞工程技術(shù)。通過HT增加存活的或有功能的肝細胞數(shù)量，也可作為肝移植前或肝臟自身恢復的過渡措施。目前的動物實驗和初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明:少量的移植細胞通過體內(nèi)增殖可達到以下目的:先天性肝臟代謝缺陷的糾正、暫時的肝功能支持和受損肝實質(zhì)的替代等，但肝細胞移植治療急性肝衰竭還處于試驗階段，也無大規(guī)模臨床對照試驗研究報道。仍然需要解決一些技術(shù)上關(guān)鍵問題。如，肝細胞的理想來源，輸注的最佳肝細胞的數(shù)量，移植的最有效途徑，肝細胞的低溫貯藏技術(shù)等。目前國內(nèi)外還有干細胞移植進行肝衰竭方面的動物實驗和臨床報道，移植后沒有明顯的免疫排斥反應(yīng)，患者的肝功能得到明顯的改善，研究仍處在動物試驗階段?？傊?，HT和干細胞移植可能成為未來急性肝衰竭治療的一種有前途的方法。5、不良反應(yīng)及處理：肝衰竭患者往往存在腸衰竭，腸蠕動減少導致腸脹氣的發(fā)生率很高，乳果糖口服可能加重腸脹氣，故需謹慎，必要時可予多次灌腸以清除腸內(nèi)毒素，或使用微生態(tài)制劑改良腸道菌群。甘露醇及襻利尿劑的使用可能加重腎功能損害，需定期觀察腎功能的動態(tài)變化。6、院后建議：注意休息，清淡飲食，避免過度勞累和過量進食，定期復查肝功能（每1－3月）等指標的動態(tài)變化情況，掌握疾病轉(zhuǎn)歸的情況，以便達到治愈的目標。總之，對肝衰竭患者的治療策略，首先要患者所處的時相及當時主要存在的病理生理改變情況而實施綜合內(nèi)科治療方案。2010年04月01日6355
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郜玉峰主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 感染病科 肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝功能衰竭的診治指南為了適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組和中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組組織國內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國第一部《肝功能衰竭診療指南》中華醫(yī)學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組 聯(lián)合制定肝功能衰竭（liver failure）是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高。多年來，各國學者對肝衰竭的定義、分類、診斷和治療等問題不斷進行探索，但迄今尚無一致意見。2005年美國肝病學會發(fā)布了對急性肝衰竭處理的建議，國內(nèi)迄今尚無肝功能衰竭的診治指南為了適應(yīng)臨床工作需要，規(guī)范我國肝功能衰竭的診斷和治療，中華醫(yī)學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組和中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組組織國內(nèi)有關(guān)專家，制訂了我國第一部《肝功能衰竭診療指南》（以下簡稱《指南》）。一、肝功能衰竭的定義和病因（一）定義肝功能衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（二）病因在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。二、肝功能衰竭的分類和診斷（一）分類根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝功能衰竭可被分為四類：急性肝功能衰竭（ALF）、亞急性肝功能衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）和慢性肝功能衰竭（CLF）。（二）分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝功能衰竭和慢加急性（亞急性）肝功能衰竭可分為早期、中期和晚期。1．早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀； （2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動度（PTA）≤40％；（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。2．中期在肝功能衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和或明顯腹水；（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。3．晚期在肝功能衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者： （1）有難治性并發(fā)癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；（2）出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；（3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。 （三）診斷1. 臨床診斷肝功能衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等綜合分析而確定。（1）急性肝功能衰竭急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者[9]：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進行性加深；③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因；④肝臟進行性縮小。（2）亞急性肝功能衰竭起病較急，15日至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因者。 （3）慢加急性（亞急性）肝功能衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。（4）慢性肝功能衰竭在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦?。虎垩蹇偰懠t素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%。2. 組織病理學表現(xiàn)組織病理學檢查在肝功能衰竭的診斷、分類及預后判定上具有重要價值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應(yīng)特別注意。肝功能衰竭時（慢性肝功能衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死部位和范圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的范圍程度，可分為大塊壞死（壞死范圍超過肝實質(zhì)的2/3），亞大塊壞死（約占肝實質(zhì)的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死并破壞肝實質(zhì)結(jié)構(gòu)）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死病變。目前，肝功能衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關(guān)聯(lián)性尚未取得共識。3. 肝衰竭診斷格式肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。三、肝功能衰竭的治療（一）內(nèi)科綜合治療目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。包括一般治療和針對病因與發(fā)病機制的治療。（2）免疫調(diào)節(jié)治療目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應(yīng)證。其它原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α1（Tα1）等免疫調(diào)節(jié)劑。（3）促肝細胞生長治療為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1（PEG1）脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確認。（4）其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。3.防治并發(fā)癥：包括肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、感染以及出血等并發(fā)癥的處理。（二）人工肝支持治療1. 治療機制和方法人工肝是指通過體外的機械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。2. 適應(yīng)證（1）各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA在20％～40%之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達到肝功能衰竭診斷標準，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預。（2） 晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。3. 相對禁忌證（1）嚴重活動性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。4. 并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。（三）肝移植肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。肝移植有多種手術(shù)方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。1. 適應(yīng)證（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳；（2）各種類型的終末期肝硬化。2. 禁忌證（1）絕對禁忌證①難以控制的全身性感染；②肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④合并嚴重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤難以控制的精神疾病。（2）相對禁忌證①年齡大于65歲；②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾病；④膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖學異常。3. 移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療（1）HBV再感染HBV再感染的預防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術(shù)中和術(shù)后較長時間應(yīng)用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。 （2）HCV再感染目前對于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復發(fā)，尚無有效的預防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。編者按：由中華醫(yī)學會感染病學分會主辦的第十屆全國感染病學術(shù)會議暨第二屆全國感染科醫(yī)師大會將于2008年9月在杭州召開。本次大會將對國內(nèi)外感染病學的最新進展，新發(fā)傳染病防治對策等問題進行探討與交流。為此本版對由中華醫(yī)學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組聯(lián)合制定并于2006年8月公布的《肝功能衰竭診療指南》進行回顧。2010年01月13日8501
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孫澤群主任醫(yī)師 十堰市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 （一）內(nèi)科綜合治療原則：目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。1．一般支持治療(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。(2)加強病情監(jiān)護。(3)高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272 k(1500千卡)以上總熱量。(4)積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子。(5)注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和堿中毒。(6)注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生。2．針對病因和發(fā)病機制的治療(1)針對病因治療或特異性治療① 對HBV DNA陽性的肝功能衰竭患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可盡早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等。但應(yīng)注意后續(xù)治療中病毒變異和停藥后病情加重的可能。② 對于藥物性肝功能衰竭，應(yīng)首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙酰氨基酚中毒所致者，給予N 乙酰半胱氨酸(NAC)治療，最好在肝功能衰竭出現(xiàn)前即口服活性炭加NAC靜脈滴注。③ 毒蕈中毒根據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗可應(yīng)用水飛薊素或青霉素G。(2)免疫調(diào)節(jié)治療目前對于腎上腺皮質(zhì)激素在肝功能衰竭治療中的應(yīng)用尚存在不同意見。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒(嚴重酒精性肝炎)等是其適應(yīng)證。其他原因所致的肝功能衰竭早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，可酌情使用。為調(diào)節(jié)肝功能衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等并發(fā)癥，可酌情使用胸腺素α等免疫調(diào)節(jié)劑。(3)促肝細胞生長治療為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1(PEG1)脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進一步確認。(4)其他治療可應(yīng)用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌或內(nèi)毒素血癥；酌情選用改善微循環(huán)藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。3．防治并發(fā)癥(1)肝性腦?。孩?祛除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(HI)；② 限制蛋白飲食；③ 應(yīng)用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，以酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收；④ 視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸一門冬氨酸等降氨藥物；⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡；⑥ 人工肝支持治療(2)腦水腫：① 有顱內(nèi)壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合征患者慎用；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③ 人工肝支持治療(3)肝腎綜合征：① 大劑量襻利尿劑沖擊，可用呋塞米持續(xù)泵入；② 限制液體入量，24 h總?cè)肓坎怀^尿量加500～700 ml；③ 腎灌注壓不足者可應(yīng)用白蛋白擴容或加用特利加壓素(terlipressin)等藥物，但急性肝功能衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；④ 人工肝支持治療。(4)感染：① 肝功能衰竭患者容易合并感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態(tài)失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等；② 肝功能衰竭患者常見感染包括自發(fā)性腹膜炎、肺部感染和敗血癥等；③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌；④ 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗用藥，選用強效抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，同時可加服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑。盡可能在應(yīng)用抗生素前進行病原體分離及藥敏試驗，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時注意防治二重感染。(5)出血：① 對門脈高壓性出血患者，為降低門脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類藥物)；可用三腔管壓迫止血；或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療止血；內(nèi)科保守治療無效時，可急診手術(shù)治療。② 對彌漫性血管內(nèi)凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。(二)人工肝支持治療1．治療機制和方法人工肝是指通過體外的機械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換(plasma exchange，PE)、血液灌流(hemoperfusion，HP)、血漿膽紅素吸附(plasma bilirubin absorption，PBA)、血液濾過(hemofihration，HF)、血液透析(hemodialysis，HD)、白蛋白透析(albumin dialysis，AD)、血漿濾過透析(plas—madiafiltration，PDF)和持續(xù)性血液凈化療法(continuous blood purification，CBP)等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯(lián)合作用：伴有腦水腫或腎功能衰竭時，可選用PE聯(lián)合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時，可選用PBA 或PE；伴有水、電解質(zhì)紊亂時，可選用HD或AD(HI)。應(yīng)注意人工肝治療操作的規(guī)范化。生物型及混合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向，現(xiàn)正處于臨床研究階段。2．適應(yīng)證(1)各種原因引起的肝功能衰竭早、中期，PTA 在20%～40%之間和血小板> 50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達到肝功能衰竭診斷標準，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預。(2)晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。3．相對禁忌證(1)嚴重活動性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者(2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。(3)循環(huán)功能衰竭者(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。(5)妊娠晚期。4．并發(fā)癥人工肝治療的并發(fā)癥有過敏反應(yīng)、低血壓、繼發(fā)感染、出血、失衡綜合征、溶血、空氣栓塞、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。(三)肝移植肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。1．適應(yīng)證(1)各種原因所致的中晚期肝功能衰竭。經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療效果欠佳。(2)各種類型的終末期肝硬化。2．禁忌證(1)絕對禁忌證① 難以控制的全身性感染；② 肝外有難以根治的惡性腫瘤；③難以戒除的酗酒或吸毒；④ 合并嚴重的心、腦、肺等重要器官器質(zhì)性病變；⑤ 難以控制的精神疾病。(2)相對禁忌證① 年齡大于65歲；② 肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移；③ 合并糖尿病、心肌病等預后不佳的疾?。虎?膽道感染所致的敗血癥等嚴重感染；⑤ 人類免疫缺陷病毒(HIV)感染；⑥ 明顯門靜脈血栓形成等解剖學異常。3．移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療(1)HBV再感染HBV再感染的預防方案是術(shù)前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術(shù)中和后較長時間應(yīng)用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。(2)HCV再感染目前對于HCV感染患者肝移植術(shù)后肝炎復發(fā)，尚無有效的預防方法。移植后可酌情給予α干擾素和利巴韋林聯(lián)合抗病毒治療。2009年11月14日8030
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屠振華副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 肝功能衰竭的3種替代治療：肝移植、人工肝和肝細胞移植1.肝移植（包括活體肝移植）2.人工肝3.肝細胞移植肝移植是把整個肝臟換掉，清除乙肝病毒，存在手術(shù)風險，費用在40萬左右，但是可以根治乙肝和肝硬化。人工肝是把體內(nèi)的血液中的毒素通過血漿置換的方式過濾出來，但是不能合成肝臟的蛋白質(zhì)，每次費用約1萬，每周需要做好幾次?？梢宰鳛榧毙愿喂δ芩ソ叩闹С种委熁蚋我浦驳牡却诘倪^渡治療——直到急性肝功能恢復或行肝移植手術(shù)肝細胞移植不換肝臟，把一些新的肝細胞輸入到體內(nèi)。手術(shù)風險比較小，費用每次2萬，每年需要做好多次。但是過一段時間以后這些細胞也會被乙肝病毒傳染，導致肝功能進一步惡化。注：這幾種治療肝功能衰竭的方式里，通常藥物性肝炎和急性爆發(fā)性肝衰竭由肝細胞移植或人工肝治療的恢復概率要相對高一點，慢性乙肝的肝功能衰竭除非把肝臟整個換了，否則難以解決根本問題2009年05月13日10346
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