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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 王介非/上海市公共衛(wèi)生臨床中心重癥肝炎ICU科肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害, 導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙, 以致出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙和高黃疸、肝性腦病、腹水、嚴(yán)重消化道癥狀等為主的一組臨床癥候群。肝衰竭患者由于食欲明顯下降，吸收和消化不良占到80%以上, 加上以負(fù)氮平衡為特點(diǎn)的分解狀態(tài)，使蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)失調(diào)的加速，通常在發(fā)病的第五至第十日，肌肉的耗損就明顯的出現(xiàn)，營養(yǎng)狀況惡化明顯加重, 成為影響患者短期和長期生存率的一個(gè)明確危險(xiǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝衰竭的內(nèi)科綜合治療仍是其基本治療, 主要是支持性的, 目的是贏得肝細(xì)胞再生的時(shí)間。五年來我們在對肝衰竭患者的集中救治過程中體會(huì)到：在一定的情況下，對肝衰竭患者進(jìn)行有針對性的、合理的營養(yǎng)支持比藥更重要。因?yàn)闋I養(yǎng)支持不僅可以滿足能量的需求, 改善患者的營養(yǎng)狀態(tài), 而且可以促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)再生，改善肝臟功能, 可提高免疫力，增強(qiáng)肝對感染和毒素的抵抗力, 保護(hù)肝臟免遭進(jìn)一步損傷,降低并發(fā)癥的發(fā)生。因此，高度重視肝衰竭患者的營養(yǎng)支持, 以逐漸成為肝衰竭病救治中不可缺少的部分。歸納起來，我們清楚地認(rèn)識(shí)到引起肝衰竭患者營養(yǎng)不良的主要因素有食物攝入減少, 營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收不良, 營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多。肝衰竭患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)為 : ( 1) 糖代謝障礙表現(xiàn)為糖儲(chǔ)存降低、糖氧化降低、高胰島素血癥, 可有顯性糖尿病; ( 2) 脂肪代謝紊亂使脂肪酸和酮體的產(chǎn)生和利用發(fā)生障礙, 脂肪代謝因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障礙, 導(dǎo)致脂肪運(yùn)出受阻, 肝內(nèi)脂肪含量增加而致脂肪浸潤; ( 3) 蛋白質(zhì)代謝障礙表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)組織明顯消耗、氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)等。肝臟作為糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)素制造和利用的主要場所，在其功能嚴(yán)重受損時(shí)其各種生化代謝會(huì)發(fā)生障礙。如能充分而又適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充營養(yǎng)素對糾正營養(yǎng)素代謝紊亂具有良好作用。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的營養(yǎng)素缺乏，并實(shí)施合理補(bǔ)充對疾病的恢復(fù)有著十分必要的意義。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)具有腸外營養(yǎng)所沒有的多種優(yōu)點(diǎn)。如更加符合人體的生理狀況，能降低腸粘膜通透性，防止細(xì)菌易位，更好地保護(hù)腸粘膜屏障，方便、安全、經(jīng)濟(jì)。但由于絕大多數(shù)肝衰竭患者。但由于肝衰竭患者肝功能受損，存在消化功能障礙，導(dǎo)致飲食攝入不足和不易消化吸收而影響腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，因此，實(shí)施腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)補(bǔ)充成為糾正其營養(yǎng)不良的主要措施。因此，臨床選擇以腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)方式糾正其營養(yǎng)不良的效果會(huì)最好。當(dāng)我們在考慮對患者實(shí)施營養(yǎng)支持時(shí)，首先要對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價(jià)，目前常用的營養(yǎng)狀況綜合評估方法為SGA評估分級法。SGA評估分級法即：通過病史詢問、體格檢查、近期體重變化、消化道癥狀、進(jìn)食情況、人體測量 (身 高、體重、皮脂厚度、上臂肌圍等)以及實(shí)驗(yàn)室檢查(白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血膽固醇等)等參數(shù)，分為A級：營養(yǎng)良好；B級：輕一中度營養(yǎng)不良；C級：重度營養(yǎng)不良。其次選擇營養(yǎng)補(bǔ)充的組成與量。在為肝衰竭患者提供必需營養(yǎng)底物時(shí)必須考慮到盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)荷。對正常人來說營養(yǎng)供給量按25 ～35 kcal / ( kg·d) 計(jì)算，那么肝衰竭患者處于進(jìn)展初期時(shí)，患者的病理生理改變以炎癥壞死為主，消化道癥狀較重，主要選擇易消化的稀飯、面條、藕粉、、雞蛋清、牛奶、煮菜、煮水果、爛飯等，根據(jù)黃疽及并發(fā)癥等情況輔以適量植物油和鹽。提供熱卡應(yīng)適當(dāng)減量，為正常需要熱卡量的50%左右，同時(shí)可選用葡萄糖和氨基酸以主來補(bǔ)充足夠熱量。肝衰竭患者處于平臺(tái)期，逐漸補(bǔ)充適量的蛋白質(zhì)食物，如精瘦肉、魚肉等，并且根據(jù)病人的口味適當(dāng)調(diào)整。不夠部分加上腸外全營養(yǎng)素補(bǔ)充，即葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、復(fù)合維生素B、維生素C及微量元素等混合液，也可選擇卡文為基質(zhì)。提供的熱卡量為正常需要量的80%～100%。肝衰竭患者進(jìn)入恢復(fù)期后，要消除負(fù)氮平衡的現(xiàn)狀，要求觀察到肌肉萎縮的現(xiàn)象逐漸恢復(fù)。多數(shù)學(xué)者提倡為其提供的熱卡量控制在高出正常需求量的10%以內(nèi)。而且，脂肪提供非蛋白能源的比例應(yīng)較高。2010年04月01日
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王介非主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 重癥肝病科 1. 肝衰竭患者的飲食應(yīng)該注意哪些？肝衰竭患者的飲食根據(jù)不同的患者有所不同。最適合的飲食應(yīng)考慮到病情所處的階段和個(gè)體狀況，以及是否存在糖尿病、心臟病、高血壓、腎病等其他基礎(chǔ)疾病。肝衰竭患者處于急性期時(shí)：（1）胃腸道無明顯功能障礙，患者能耐受腸內(nèi)飲食，應(yīng)鼓勵(lì)患者口服為主，以維持胃腸道功能的完整性。并遵循以下原則：給予清淡、新鮮、多維生素、易消化的食物，以流質(zhì)和半流質(zhì)飲食為主，如稀飯、爛糊面。水果以蘋果、香蕉、橙子為主，忌桃子、葡萄、生番茄黃瓜等。水果可現(xiàn)榨成汁，少量分次飲用，每次食用量為七分飽。（2）胃腸道存在功能障礙而進(jìn)食不足，甚至禁食時(shí)，可選擇腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)原則：主張給予葡萄糖、中長鏈脂肪酸乳劑及支鏈氨基酸，補(bǔ)充多種維生素、電解質(zhì)、微量元素等全營養(yǎng)素，持續(xù)緩慢輸入。（3）保證每日1500千卡以上總熱量?；颊咂咸烟堑妮斪⒉灰顺^3～3.5mg/kg，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于180～200g；30%～35%的能量由脂肪提供，脂肪的補(bǔ)充劑量應(yīng)限于1g/(kgd)，蛋白質(zhì)用量應(yīng)根據(jù)病情需要，在血漿白蛋白過低、水腫、腹水時(shí)，需提高高蛋白質(zhì)用量，有條件者糾正血漿蛋白濃度到38～40g/L。盡可能維持機(jī)體的正氮平衡，以觀察到小腿肌肉不萎縮為度。肝衰竭患者進(jìn)入平穩(wěn)期和恢復(fù)期時(shí)：遵循適時(shí)、適當(dāng)、適量的原則，根據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)的情況和患者的飲食習(xí)慣將配置的營養(yǎng)膳食以6餐方式分配。以新鮮、易消化、多維生素、低脂及合理的糖類進(jìn)行混合。其中糖類要以多糖為主。如食欲差可以配置個(gè)體性流質(zhì)營養(yǎng)膳食，選擇粗細(xì)合適的吸管，囑患者吸入進(jìn)食，告之患者不能過于飽脹，進(jìn)食6～7分飽即可。通過每天的觀察，逐步根據(jù)病人對營養(yǎng)的需求改善營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)，逐漸增加腸內(nèi)進(jìn)食的量和品種。多食普通蛋白質(zhì)、高維生素飲食；多食粗糧，少食精米精面；多食新鮮蔬菜和水果。如瘦肉、豆制品、鮮魚和蛋奶等，青菜、芹菜、菠菜、西紅柿等，蘋果、香蕉、橙子、柑橘等，還要多食木耳、靈芝、香菇類真菌食品。因真菌類除含有蛋白質(zhì)、酶和礦物質(zhì)等外，還含豐富的多糖類，能顯著增加機(jī)體淋巴細(xì)胞數(shù)目及其戰(zhàn)斗力，從而增強(qiáng)機(jī)體免疫力。忌食羊肉、甲魚、海鮮和蟹等高蛋白并難以消化的食品。忌食煙酒和刺激性食品(如辛辣、油膩、熏烤品)。應(yīng)均衡營養(yǎng)，合理搭配。2. 肝衰竭患者能否進(jìn)補(bǔ)嗎？ 根據(jù)肝衰竭患者的體質(zhì)、疾病的進(jìn)程情況可給于適當(dāng)?shù)恼{(diào)理和進(jìn)補(bǔ)。肝衰竭患者處于疾病上升前期或上升期，中醫(yī)認(rèn)為此屬“濕熱”之邪內(nèi)蘊(yùn)所致，侵犯肝臟造成肝細(xì)胞壞死、肝功能減退，千萬不能進(jìn)補(bǔ)，否則助長“濕邪”留戀不去，病程遷延反復(fù)不愈，甚至?xí)又丶膊〉陌l(fā)展。但可適當(dāng)應(yīng)用九鹿回口服液、培菲康等菌群調(diào)節(jié)劑，也可應(yīng)用杜密克、大黃等保持大便通暢、促腸道毒素排泄?；蚝唵沃兴幗M合方，改善胃腸道功能，減輕內(nèi)毒素血癥。肝衰竭患者進(jìn)入恢復(fù)期，為增強(qiáng)體質(zhì)，可適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)，但不能盲目進(jìn)補(bǔ)，不能亂用各種保健營養(yǎng)補(bǔ)品。進(jìn)補(bǔ)可分為藥補(bǔ)和食補(bǔ)，肝衰竭患者最好以食補(bǔ)為主，加以中醫(yī)辨證后的調(diào)理，兩者互為補(bǔ)充，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。每次進(jìn)食不能太多，否則會(huì)影響胃腸消化功能，加重肝臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝病復(fù)發(fā)或加重病情。3. 肝衰竭患者能有性生活嗎？性功能是人體正常生理機(jī)能之一，性生活是正常夫妻生活的重要部分，只有健康和諧的性生活才能使夫妻關(guān)系更親密，婚姻更美滿。如果夫婦一方患有肝病，可直接影響夫妻性生活。那么一個(gè)肝衰竭患者在性生活方面應(yīng)注意些什么呢？肝衰竭患者處于上升前期或上升期：由于肝細(xì)胞破壞，體力不支，性欲降低，所以應(yīng)禁止一切性活動(dòng)以減少體力消耗，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)，否則會(huì)引起肝臟缺血、缺氧，加重病情。肝衰竭患者進(jìn)入恢復(fù)期：可適度進(jìn)行性生活，因?yàn)橐坏┓趴v性生活，仍有可能引起肝病暴發(fā)、復(fù)發(fā)。性生活怎樣才算適度呢？以不感疲勞為度，一般為青年人每周1～2次，中年人每1～2周1次，中年后期每月1～2次。如果性交后次日感到倦怠、腰酸乏力、食欲不振，休息也不能緩解即可認(rèn)為機(jī)體尚未得到完全的修復(fù)，應(yīng)減少或暫停性生活。另外應(yīng)注意的是性生活時(shí)的隔離和防護(hù)，乙肝患者的唾液、精液和陰道分泌物等可長期攜帶病毒，應(yīng)避免接吻、口交及防止月經(jīng)血污染而入口。最簡單有效的是對方注射乙肝疫苗。4. 什么是人工肝？人工肝適用于哪些人？人工肝到底是什么含義，恐怕很多人還不了解。其實(shí)，人工肝是血液凈化技術(shù)在嚴(yán)重肝衰竭患者中的支持性應(yīng)用。人工肝是在完全閉合的體外循環(huán)過程中，通過特制的纖維膜分子篩和吸附材料制作的血漿分離器、濾過器、吸附器等器材，采用濾過、置換、吸附、濃縮等組合方式，將血中的病因或有害物質(zhì)進(jìn)行有效的清除，再補(bǔ)充適當(dāng)?shù)哪蜃雍笾苯踊剌旙w內(nèi)，為病人提供了一個(gè)良好的有利于器官恢復(fù)正常功能的內(nèi)在環(huán)境，讓受傷的肝臟得以“休息”，使肝細(xì)胞得以修復(fù)和再生，幫助患者度過危險(xiǎn)期，為其他治療贏得救治原發(fā)病的時(shí)間和機(jī)會(huì)。因其以體外支持和功能替代為主，故又稱人工肝支持系統(tǒng)。人工肝分為：非生物型、生物型和混合型人工肝三種。2009年12月10日6294
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